larsen0319

319

15. Ocena przedoperacyjna i wybór postępowania anestezjologicznego

u kobiet. Jeśli wartości są niższe, należy przed operacją wyjaśnić przyczynę odchyleń od normy.

►    Jeśli planowany jest duży zabieg operacyjny, z możliwością utraty większej ilości krwi, należy wcześniej wyrównać obniżone stężenie hemoglobiny.

►    Niedokrwistość małego stopnia (11—12 g/dl hemoglobiny) nie wymaga korekcji przed operacją, ponieważ przetoczenie krwi w takich przypadkach nie poprawna rokowania w okresie okolooperacyjnym.

►    Przedoperacyjne uzupełnienie erytrocytów u pacjentów z przewlekłą niedokrwistością współistniejącą z poważnymi schorzeniami serca, płuc lub zaburzeniami czynności naczyń mózgowych, jest wskazane, gdy stwierdza się następujące pierwotnie wywołane przez niedokrwistość objawy: duszność, kołatanie serca, zawroty głowy, dłużej utrzymującą się tachy-kardię lub dusznicę bolesną.

►    W przypadku rozpoznania anemii sierpowato-krwinkowej należy przed poważnym zabiegiem zmniejszyć za pomocą transfuzji wymiennej zawartość nieprawidłowych HbS do ilości mniejszej niż 40%. Alkalizacja krwi pacjenta może mieć korzystny wpływ na hemolizę.

►    Przy napadowej nocnej hemoglobinurii uzupełnienie erytrocytów' może nastąpić jedynie za pomocą przemywanych koncentratów krwinek czerwonych. Wystąpienia hemolizy można uniknąć stosując kortykosteroidy.

►    Niedokrwistości leczone splenektomią często ustępują w krótkim okresie po operacji. Na ogól rozwija się jednak trombocytoza, która może być profilaktycznie leczona kwasem acetylosalicylowym.

Nadkrwistość (polłcytemia). Nadkrwistość zwiększa ryzyko znieczulenia i samej operacji z powodu wzmożonej skłonności do powstawania zakrzepów oraz krwawienia. Przedoperacyjna korekcja policytemii powinna zmniejszyć ryzyko okołoope-racyjne. Za górną bezpieczną granicę przyjmuje się wartość hematokrytu 57% u mężczyzn i 54% u kobiet. Wartości przekraczające te granice powinny zostać skorygowane przed operacją.

Leukocyty. Leukocytoza albo leukopenia bez towarzyszących objawów występuje rzadko. Z tego powodu ich znaczenie dla znieczulenia ogólnego i zabiegu operacyjnego nie jest dobrze znane, określanie liczby leukocytów należy jednak do rutynowych badań przedoperacyjnych.

►    Pacjenci ze schorzeniami układu krwiotwórczego lub poddani terapii lekami cytostatycznymi, z liczbą granulocytów < 1000/pl - mają w istotny sposób osłabioną odpowiedź układu immunologicznego, z liczbą poniżej 500/pl -są zagrożeni infekcjami i posocznicą. Przed operacją należy odstawić leki, których zażywanie nie jest niezbędne, aby uniknąć ich ewentualnego szkodliwego działania na funkcje leukocytów. Tiopental, methohexital, eto-midat, ketamina, midazolam, diazepam i halo-tan naruszają prawdopodobnie funkcję granulocytów i dlatego należy ich unikać. Podczas operacji powinno się zwrócić szczególną uwagę na absolutną sterylność i aseptyczne postępowanie. Na czas pooperacyjny należy zaplanować umieszczenie pacjenta w pomieszczeniu odizolowanym. Przy liczbie granulocytów obojętnochłonnych < 500/pl należy wdrożyć profilaktykę antybiotykową.

►    Liczba granulocytów > 100 000/pl oznacza zwykle ostrą białaczkę lub przewlekłą białaczkę szpikową. Zachodzi wówczas również niebezpieczeństwo zatoru leukocytarnego, któremu towarzyszy zamknięcie małych naczyń krwionośnych, włącznie z włośniczkami. Podwyższoną liczbę leukocytów można obniżyć, ale tylko przejściowo, poprzez leukoforezę. Przed operacją liczba leukocytów nie powinna być większa niż 75 000-100 000/pl.

3.1.2 Układ krzepnięcia krwi

Małopłytkowość bez objawów towarzyszących występuje przed operacją tylko u 5 na 100 000 pacjentów. Dlatego rutynowe określanie liczby płytek krwi u chorych, u których nie występują kliniczne objawy małopłytkowości, nie jest uzasadnione, nie wpływa ono bowiem na postępowanie anestezjologiczne i chirurgiczne. Patologiczne zmiany czasu trombinowego i czasu kefalinowego (PTT), a także czasu krwawienia i stężenia fibry-nogenu w osoczu występują również bardzo rzadko u pacjentów bez towarzyszących objawów klinicznych. Dlatego też rutynowa ocena układu krzepnięcia przed operacją nie jest uzasadniona. Badania układu krzepnięcia powinny być wykonywane przede wszystkim wtedy, gdy badanie przedmiotowe i wywiad wskazują na istniejące zmiany patologiczne, a także gdy stan układu krzepnięcia ma znaczenie dla postępowania anestezjologicznego.