larsen0844

844 II Anestezjologia ogólna

4.4.3    Podawanie doustne, pod.językowe i doodbytnicze

Resorpcja opioidów po podaniu doustnym jest u chorych po operacji różna, uwarunkowana w pewnym stopniu opóźnionym opróżnianiem się żołądka. U wielu chorych po resorpcji w jelicie cienkim występuje efekt pierwszego przejścia, w wątrobie zmniejszający dostępność biologiczną leku (por. opisy poszczególnych leków). Dlatego też doustne podawanie opioidów we wczesnym okresie pooperacyjnym jest niewłaściwe.

Po podjęzykowym podaniu leku jego dostępność biologiczna jest także ograniczona; jego działanie rozpoczyna się po 2-3 godz., co we wczesnym okresie pooperacyjnym jest też mało korzystne.

Po podaniu doodbytniczym dostępność biologiczna jest większa niż po podaniu doustnym, ale wchłanianie leku może być opóźnione, co bezpośrednio po operacji ogranicza również ten sposób podawania.

4.4.4    Podawanie przezskórne

Opioidy lipofilne. np. fentanyl, mogą być podawane przez skórę w formie plastra (TTS Fentanyl, Durogesic). Wchłanianie zależy od ukrwienia skóry, dlatego jest bardzo zróżnicowane. Różne są także początek działania i stężenie leku we krwi. Natychmiastowe opanowanie bólu za pomocą plastra zawierającego fentanyl jest niemożliwe. W leczeniu bólu pooperacyjnego stosowanie plastra fentanylowego jest przeciwwskazane z powodu trudności w dawkowaniu i groźby wystąpienia „późnej” depresji oddechowej.

5 Analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA)

5.1 Wprowadzenie

Analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA -patient-controlled analgesia) polega na pozajelitowym podawaniu opioidów za pomocą pompy infu-zyjnej przez samego pacjenta i na jego żądanie. Pomysł ten opiera się na założeniu, że tylko pacjent może ocenić intensywność bólu i siłę działania leku przeciwbólowego, którym jest leczony. Przy tym sposobie leczenia bierze się także pod uwagę większą różnorodność odczuwania bólu pooperacyjnego i działania opioidów niż przy tradycyjnym sposobie podawania, dzięki czemu leczenie jest bardziej skuteczne.

5.2    Zasada działania

Autoterapia opioidami odbywa się za pomocą pompy infuzyjnej sterowanej mikroprocesorem. Gdy pacjent odczuwa ból wymagający leczenia, naciska (np. dwukrotnie) przycisk uruchamiający pompę i otrzymuje zaprogramowaną przez lekarza dawkę opioidu. Lek może zostać podany dożylnie, domięśniowo, podskórnie lub zewnątrzoponowo. Nowe wstrzyknięcie jest możliwe po upływie ustalonego czasu refrakcji, co pozwala uniknąć przedawkowania leku. Niektóre pompy są zaopatrzone w dodatkowe urządzenie kontrolujące czas reakcji albo maksymalną dawkę na godzinę; przeważnie istnieje również połączenie z drukarką dokumentującą sposób leczenia.

Zaleca się zaznajomienie pacjentów z działaniem pompy najpóźniej w dniu poprzedzającym operację.

5.3    Zalety

Pacjenci akceptują ten sposób leczenia prawdopodobnie dlatego, że powierza się im kontrolę nad bólem. W badaniach Lehmanna 70,8% chorych wolało ten sposób analgezji niż wcześniej stosowaną u nich konwencjonalną metodę leczenia bólu pooperacyjnego; tylko 10% wybrało nadzór pielęgniarski; trudności w' obsługiwaniu urządzenia zgłaszało 13,5% chorych.

Personel pielęgniarski także akceptuje PCA (nierzadko po okresie sceptycyzmu i oporów), ponieważ nie musi decydować o podawaniu analgetyku. Ponadto ten sposób leczenia bólu ułatwia pracę na oddziale.

5.4    Wybór leku

i sposobu podawania

W leczeniu bólu metodą PCA najczęściej stosowane są morfina i petydyna, a w dalszej kolejności fentanyl, alfentanyl, buprenorfina, nalbufina, tra-madol i inne. Wydaje się, że wybór leku nie odgrywa tu istotnej roli. Ponieważ nie ma ustalonych przeciwbólowych stężeń progowych dla poszczególnych analgetyków, leczenie musi być ustalone