larsen0858

858 II Anestezjologia ogólna

10 Przezskórna

stymulacja elektryczna nerwów (TENS)

Stosując przezskórną stymulację elektryczną nerwów (TENS - transcutaneous electrical nerve sti-mulation) bezpośrednio po operacji po obydwu stronach cięcia operacyjnego umieszcza się sterylne elektrody połączone ze stymulatorem nerwów. Stymulator wytwarza prąd, który jest odczuwany przez pacjenta jako wibracja lub łaskotanie. Częstotliwość stymulacji wynosi 80-90 Hz, a czas trwania impulsu co najmniej ISO ps. Amplitudę zmienia się aż do wystąpienia mrowień.

U niektórych pacjentów metoda TENS wywołuje analgezję, chociaż jej mechanizm nie jest wyjaśniony. Uważa się, że dochodzi do modulowania bodźców nocyceptywnych na poziomie rdzenia kręgowego, uwalniania endorfin, uczynnienia odruchów hamujących w pniu mózgu albo do efektu placebo.

Podsumowując, można stwierdzić, że wyniki leczenia bólu pooperacyjnego za pomocą przezskór-nej stymulacji elektrycznej nerwów są mało zadowalające, a metoda ta nie znajduje szerszego zastosowania.

11 Leczenie bólu w sytuacjach szczególnych

11.1 Ciąża i poród

W okresie wczesnej ciąży wszystkie leki powinny być stosowane ze ścisłych wskazań w jak najmniej-' szych dawkach i jak najkrócej. W miarę możliwości nie powinno się używać także nieopioidowych analgetyków, np. kwasu acetylosalicylowego, indo-metacyny. paracetamolu i pochodnych pirazolonu.

-    Jeśli jest konieczne zastosowanie kwasu acetylosalicylowego, jego dawka nie powinna przekraczać 1 g/dobę. Najpóźniej tydzień przed porodem lek powinien być odstawiony, ponieważ zwiększa ryzyko krwawienia i przedłuża poród. W ostatnim okresie ciąży można zamiast kwasu acetylosalicylowego zastosować paracetamol.

-    Indometacyna może prowadzić do zamknięcia przewodu Botalla i dlatego nie powinna być stosowana w ciąży.

-    Pochodne pirazolonu mogą wywoływać agra-nulocytozę i również nie powinny być stosowane w ciąży.

-    Opioidy, mimo że nie stwierdzono ich niekorzystnego działania we wczesnej ciąży, powinny być stosowane z ostrożnością. W zaawansowanej ciąży mogą być podawane przez krótki czas. Nie ma dostatecznych danych dotyczących dłuższego podawania opioidów, dlatego leki te należy stosować ostrożnie.

Stan przed rzucawkowy Kwas acetylosalicylowy w' małych dawkach być może działa w gestozie profilaktycznie, jednak zdania na ten temat są podzielone.

Położnictwo. W silnych bólach stosowana jest często petydyna. Nie wpływa ona na kurczliwość macicy, jednak przechodzi przez łożysko i powoduje nawet w dawkach terapeutycznych zahamowanie oddechu i aktywności noworodka. Depresję oddechową noworodka można odwrócić podaniem naloksonu. Należy jednak przy tym pamiętać, że petydyna jest dłużej eliminowana u noworodka niż u matki.    z

W położnictwie może być także stosowana pen-tazocyna. Nie ma ona wyraźnego wpływu na kurczliwość macicy. Pentazocyna także przechodzi przez łożysko.

11.2 Uzależnienie od leków i narkotyków

11.2.1 Opiaty

U osób uzależnionych od opiatów istnieje zjawisko tolerancji na euforyzujące i analgetyczne działanie opioidów. Odczuwanie bólu może być natomiast normalne lub nasilone (np. z powodu lęku przed brakiem opiatów). Odstawienie opiodów w bezpośrednim okresie pooperacyjnym prowadzi m.in. do niepożądanych objawów' ze strony układu krążenia oraz do zmian metabolicznych. Stanów tych należy unikać.

Leczenie bólu pooperacyjnego powinno z jednej strony nie dopuszczać do głodu narkotycznego, z drugiej zaś musi być skuteczne. Głód narkotyczny zwalcza się podawaniem długo działającego opioidu - metadonu, a ból leczy się za pomocą środków nieopioidowych lub krótko działających opioidów, takich jak fentanyl, piry-tramid i in.