larsen1369

50. Ginekologia 1369

Znieczulenie. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym; możliwe też jest połączenie płytkiego znieczulenia ogólnego z ciągłym znieczuleniem zewnątrzoponowym. Koniecznie należy założyć kilka kaniul dożylnych o dużej s'rednicy w celu ewentualnego szybkiego wyrównania wolemii. Indywidualnie, zależnie od stanu pacjentki może zaistnieć potrzeba założenia centralnego cewnika dożylnego i kaniuli dotętniczej. W sytuacji dużej rozległości procesu nowotworowego anestezjolog powinien się liczyć z dużą utratą krwi. Wobec często długiego czasu trwania operacji, a tym samym możliwos'ci wychłodzenia pacjentki, powinna ona w okresie pooperacyjnym przebywać na oddziale intensywnej terapii. Dotyczy to zwłaszcza osób w podeszłym wieku lub w stanie ciężkim.

Powikłania. Najważniejsze, związane z operacją powikłania jatrogenne to ciężkie krwawienia, a także mechaniczne uszkodzenia jelit, pęcherza i moczowodów.

11 Rak jajnika

U pacjentek przez dłuższy okres nie występują dolegliwości, dlatego większosC z nich przychodzi do szpitala w zaawansowanym stadium choroby, często z uogólnionym procesem nowotworowym, masywnym wodobrzuszem (przesięk) i wysiękiem opłucnowym. W przypadku dużych wysięków opłucnowych należy wziąć pod uwagę zaburzenia wentylacji. Niekiedy bywa konieczne przedopera-cyjne odbarczenie opłucnej. W leczeniu operacyjnym usuwa się jajniki i możliwie wszystkie widoczne części guza.

12 Laparoskopia

Zabiegi laparoskopowe w obrębie podbrzusza i miednicy mniejszej są w ginekologii postępowaniem standardowym (tab. 50.2). Szczegóły tej procedury - zob. rozdz. 48.

Jamę brzuszna wypełnia się ok. 3 l C0₂; ciśnienie śródbrzuszne poniżej 19 mmHg zwykle wystarcza, by osiągnąć oczekiwany stopień rozciągnięcia jamy brzusznej. Po wystarczającym wypełnieniu jamy brzusznej gazem, dalszy dopływ C0₂ jest re-

Tabela 50.2 Częste wskazania do laparoskopii ginekologicznej

-    Diagnostyka schorzeń ginekologicznych

-    Podwiązanie jajowodów

-    Zabiegi rekonstrukcyjne jajowodów

-    Endometrioza

-    Usunięcie ciąży ektopowej

-    Aspiracja i resekcja torbieli jajników

-    Resekcja mięśniaków

gulowany automatycznie w zależności od zaprogramowanego wcześniej ciśnienia śródbrzusznego.

Znieczulenie. Znieczuleniem z wyboru jest znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą i zwiotczeniem mięśni (zob. też rozdz. 48), ponieważ in-suflacja C0₂ mogłaby upośledzać samoistne oddychanie, a rozdęcie brzucha byłoby nieprzyjemne dla pacjentki. W wybranych przypadkach (dotyczy to zarówno pacjentki, jak i operatora) określone zabiegi, np. podwiązanie jajowodów [zabieg niedozwolony w Polsce - przyp. wyd.], można wykonać w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Pacjentki mogą odczuwać jednak bóle barków.

Przy wykonywaniu znieczulenia ogólnego można stosować typowe sposoby znieczulenia, takie jak TIVA, znieczulenie złożone czy znieczulenie wziewne, także mieszaniną podtlenku azotu. Re-mifentanyl, przeciętnie w dawce 0,25 pg/kg/min, może także znaleźć zastosowanie do znieczulenia laparoskopii ginekologicznej, najlepiej w połączeniu ze środkiem hipnotycznym, np. desfluranem w stężeniu odpowiadającym MAC_awakc albo z pro-pofolem w dawce 2-3 mg/kg/godz. Przy skojarzeniu remifentanylu z desfluranem powrót wentylacji samoistnej i otwierania oczu następuje średnio po ok. 6,5 min, przy skojarzeniu z propofolem -ok. 3 min później.

Wybór środka zwiotczającego. Do laparoskopii wymagane jest wystarczające zwiotczenie mięśni w celu ułatwienia przeprowadzania zabiegu oraz uniknięcia kaszlu i ucisku. Wybór środka zwiotczającego mięśnie jest podyktowany przede wszystkim oczekiwaną długością trwania zabiegu. Przy laparoskopiach trwających bardzo krótko można zastosować miwakurium.

Działania niepożądane laparoskopii zarówno hemodynamiczne, jak i oddechowe, a także powikłania zostały przedstawione w rozdz. 48.