Obraz0 4

518 Choroby narządu płciowego żeńskiego

Morfologia. Histologicznie CIN/SIL/dysplazja obejmuje zaburzenia różnicowania i dojrzewania komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego, co manifestuje się zmianami morfologii komórek (zmiany cytologiczne) i zaburzeniami budowy architektonicznej nabłonka (adas, str. 278). Stopień wewnątrznabłonkowej neoplazji (CIN) zależy od ich nasilenia. Zmiany o małym nasileniu odpowiadają CIN I, o średnim - CIN II, a o dużym - CIN Ul.

Klinika. Kobiety z CIN najczęściej nie mają objawów. Zmiany tego typu można zaobserwować w badaniu kolposkopowym lub wykryć badaniem cytologicznym, ale ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie oceny histopatologicznej.

Rak szyjki macicy

W szyjce macicy występują dwie najważniejsze postacie raka inwazyjnego: rak plaskonabionkowy — głównie w części pochwowej szyjki macicy, gruczolakorak w kanale szyjki macicy.

Rak płaskonabłonkowy

Rak plaskonabionkowy jest najczęstszym typem histologicznym raka szyjki macicy (ok. 85% przypadków). Występuje w każdym wieku, ale szczyt zachorowań notuje się między 40. a 45. r.ż. Rozwój raka poprzedza zwykle obecność neoplazji wewnątrznabłonkowej (CIN).

Epidemiologia. Rak szyjki macicy jest szóstym co do częstości występowania nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce, a współczynnik umieralności z jego powodu w Polsce należy do najwyższych w Europie. W Ameryce Północnej i krajach Europy Zachodniej współczynniki zachorowalności i umieralności na raka inwazyjnego szyjki macicy uległy w ostatnich 20 latach zdecydowanemu obniżeniu. Było to możliwe dzięki wprowadzeniu na szeroką skalę przesiewowych populacyjnych badań cytologicznych (patrz też rozdział 7).

Etiopatogcneza. Do głównych czynników ryzyka związanych z aktywnością seksualną należą:

przetrwałe zakażenie HPV wysokiego ryzyka, wcześnie rozpoczęte życie płciowe, liczni partnerzy seksualni,

partner utrzymując)' upiy-cLtitiu iwiiUłAty    ^ iicznyini

Ponadto do czynników ryzyka należą również: palenie papierosów, doustne środki antykoncepcyjne.

choroby infekcyjne przekazywane drogą płciową (inne niż HPV), czynniki immunologiczne.

Silna korelacja między zachowaniami seksualnymi a pojawieniem się CIN lub raka szyjki macicy wskazuje na rolę czynnika zakaźnego w patogenezie tego raka. Udowodniono, że jest nim wirus brodawczaka ludzkiego HPV (ryc. 25.5). Spośród około 100 znanych typów HPV w onkogenezie tego nowotworu mają znaczenie tzw. wirusy wysokiego ryzyka, do których należą m.in. typy 16, 18, 31 i 33. Natomiast typy 6 i 11 występują w kłykcinach.

Ryc. 25.5. Obraz cytologiczny komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego z cechami infekcji HPV.

Należy jednak zwrócić uwagę, że HPV nie jest jedynym czynnikiem decydującym o rozwoju raka szyjki macicy. Wiadomo, że zakażenie tym wirusem stwierdza się u znacznego odsetka kobiet, a tylko u niektórych z nich rozwinie się rak. Wiele dodatkowych czynników (np. palenie papierosów, doustne środki antykoncepcyjne, czynniki immunologiczne, nosicielstwo określonych zmutowanych genów) może wpływać na to, czy infekcja HPV zostanie przez organizm zwalczona, czy pozostanie w formie latentnej, czy doprowadzi i zmian wewnątrznabłonkowych i progresji do raka inwazyjnego.

7 punktu widzenia patogenezy istnieją dwie postacie raka płaskonabłonkowego.

w rtipn^/ę'rf'1 TO O lOOAołoccu (r^\r OAD/    ,r.łl,!oU V\—r-l    '1---

i.--“ J. -J - - Z -.y --.V . . —-J ^    './)    UOUHWiO-

wo. Najpierw występuje faza rozrostu wewnątrznabłonkowego (CIN), która trwa ok. 7-10 lat (czasem dłużej), po niej -występuje faza wzrostu naciekającego, początkowo

w postaci ograniczonej (mikroinwazja), pożmej zaawansowanej. Druga postać, zwa-