PB170172

176

9_Obrazowanie przewodu pokarmowego

wolujących tworzenie się ziaminiaków. jak na przykład histopłazmoza). irzuStk* (przewlekle zapalenie);

•    Narządy wowneir/ne posiadające iw iaiło - szczególnie w św ietle pęcherzyka Żółciowego (kamienie żółciowe) lub jego ścianie (..pęcherzyk porcelanowy**);

•    Węzły chłonne - bardzo często w obrębie krezki. Szczególne znaczenie ma dystrybucja gazów- jelitowych oraz grubość ścian jelita. Powietrze w jelicie cienkim jest rzadko widywane u zdrowych dorosłych. Natomiast niusi byc ono w idoczne u noworodków- i małych dzieci. Żołą-dek i jelito grube zawierają różną ilość pow ietrza. Różnice w wielkości i strukturze rzeźby błony śluzowej (fałdy okrężne jelita czczego lub Kcrcknnga jelita krętego, lub haustry jelita grubego) powodują, że rozróżnienie jebią cienkiego i grubego jest stosunkow o proste. Jakiekolwiek powietrze znajdujące się poza światłem przewini u pokarmowego jest patologią i powinno być sprawdzone z uwzględnieniem wywiadu pacjenta - jeżeli niedawno został przeprowadzony zabieg operacyjny, wolne powietrze może być /.wiązane z jego wykonaniem. W takiej sytuacji najlepiej jest porównać zdjęcie z wykonanymi poprzednio u tego samego pacjenta (jeżeli są dostępne), aby upewnić się. Ze w olne pow ietrze nie jest znaleziskiem nowym lub jego Ilość nie zwiększa się.

Grubość ścian jelita ocenia się. obserwując odległość między dwiema sąsiadującymi pętlami. Grubość ścian zwiększa się w procesach zapalnych lub niedokrwiennych jelita. Jeżeli dostrzegamy gaz w obrębie ściany jelita (najczęściej w formie pęcherzyków przypominających sznury pereł lub pasm), należy niezwłocznie wdrożyć dalszą diagnostykę. Mimo że istnieje łagodne schorzenie zwane pneumaittsis infesłinatis. charakteryzujące się obecnością powietrza w ścianach jelita, to jednak objaw ten może być także związany ze stanem zagrożenia życia, jak na przykład zawałem jelita lub ciężkim stanem zapalnych - co zawsze należy wykluczyć.

Należy zwrócić uwagę na ilość i rozmieszczenie mas kałowych w pętlach jelita grubego. Pacjenci z. długotrwałym zaparciem mogą uskarżać się na ostre bóle brzucha.

Dlaczego należy poświęcić tyle uwagi przeglądowemu zdjęciu jamy brzusznej u pacjenta z bólem brzucha?

Obszary leżące bezpośrednio pod przeponą są szczególnie ważne w konfrontacji z objawami klinicznymi powietrze widziane pod prawa kopułą przepony (ponad i naokoło wątroby) leży z definicji wewnątrzotrzewnowe. Oczywiście wolne powietrze w jamie otrzewnej dociera także pod lewą kopułę przepony, lecz powietrze w obrębie żołądka i zagięcia śledzionowego okrężnicy może to maskować

-    w ten sposób nie pozwalać na odróżnienie z rzeczywistym wolnym powietrzem, pozostawiając zbyt dużo miejsca na popełnienie błędu. Z tego właśnie powodu, jeżeli pacjent me może stać. zdjęcie jamy brzusznej wykonujemy. układając pacjenta całkow icie na jego lewym boku

—    wówczas całe potencjalne wolne powietrze uniesie się ku górze, umiejscawiają; się między przeponą i wątrobą. Zanim wykonamy zdjęcie, należy pozostawić pacjenta w tej pozycji przez co najmniej 5 minut, aby dać czas wolnemu powietrzu na przemieszczenie się w obręb prawego górnego kwadnmta jamy brzusznej.

Widzę nieprawidłowo

- co powinienem teraz zrobić?

Najpierw- należy zastanowić > ■, < /y spostrzeżonaBap^. widłowość może być klinic/mc Kminu dla danego pa; j;-,. ta; przyjrzyj się zdjęciu raz jeszc/c w kontekście wjw. chorobowego oraz objawów klinicznych.

Większość zwapnień spotykam eh w obrębie jamy br&a/. ncj nie ma znaczeniu klinicznego dla stanu pacjenta. v... jątkiem są zwapnienia zaobserwowane w rzucie tr/utą, i sugerujące przewlekle zapalenie) oraz moczowudu ll;i.i,, nerkowa). Połączenie objawów klinicznych oraz wywija u danego pacjenta często może naprowadzić na doaiinuji ev problem kliniczny.

Wolne powietrze w obrębie jamy otrzewnej jev hrao istotnym spostrzeżeniem i wskazuje na perforację przesz du pokarmowego (można wykryć nawet kilka miUiefa-powietrza!). Lecz uwuga: możemy to również ziokw. wowae u pacjentów po niedawno przebytej operacji brzusznej - sytuacja częsta w warunkach szpitalnych. Ją już wspomniano, niezbędne jest dokładne por^ąą z poprzednimi zdjęciami pooperacyjnymi - jeżeli ąibnię nc aby upewnić się. że nic jest to rzecz nowa i nic imną W razie wątpliwości dobrym zwyczajem jest zatekfonoa* nic do lekarza prowadzącego, to często wyjaśnia kucnie wątpliwe i pozwala ustalić dalszą diagnostykę lub cu<r_r tualną interwencję chirurgiczną. Nie stawiaj więc wszynkkb od razu w pogotowiu, bez wyraźnej konieczności; Powietrze w przestrzeni zaotr/rwnowej jest zaws/c patok-gią. W takiej sytuacji bardzo wyraźnie widać kontury notk nadnerczy oraz mięśni biodrowo-lęd/w-iowych- Pnwoden może być perforacja /mitrzewnow ego odcinka jelita (dwu-nastnica. część okrężnicy i odbytnica) lub przcmieszcżctucią pow u-irza ze śródpicnia w przypadku odmy śiódpienimq. Analiza rozmieszczenia powietrza w przewodzie p». karmowym może być pomocna w postawieniu diagnozy w kilku sytuacjach.

Wypełniony pow ictrzcm. rozdęty żołądek jest e/ę«c po resuscytacji i może wskazywać na wcześniejszą nieprawidłową intubację Pamiętajcie, że napomknięcie o Ukta znalezisku lekarzowi kierującemu nic wymaga drtrap wysiłku, a można bardzo ulżyć pacjentowi, zakładając tu sondę nosowo-żołądkową.

Szerokie, wypełnione powietrzem pętle jelita cktikkpi wskazują na zaburzenia perystaltyki i mogą być spowodowane częściową lub całkowita niedrożnością porażennj lub mechaniczną.

Zróżnicowania między niedrożnością porażenną jj. lita a mechaniczną można najłatwiej dokonać Im • przez osłuchanie pacjenta. Brak słyszalnej perpui-tyki najprawdopodobniej jest wynikiem niwłrozflok por.iżennej (lub też niezwykle nasilonej niedrożnoło mechanicznej), podczas gdy bardzo nasilone, wyio-kotonowe odgłosy sugerują niedrożność mechania ną. Pamiętai. ze nawet radiolog(ł) może rozwgjyt wyciągnięcie stetoskopu od czasu do czasu, jeżeli to pomoże w postawieniu prawidłowej diagnozy

Pętle jelita cienkiego, rozdęte, wypełnione płynem - ran wane także pętlami wartowniczymi (rye. 9.2e) -na charakter zaburzeń W przypadku przeszkody media tucznej perystahyka jelitowa nadal jest obecna i probp przepchnąć treść jelitową poza niedrożne miejsce Onok

w\«yc/nfl pę«la warto.' ukazuje wyraźne ro/grani-cKitie powiewa i treści p;- -j na różnych wysokościach, jtaaiętc. wypełnione pow u trzem pętle jelitowe znajdują rzec/, jasna, proksymolnic w .stosunku do przeszkody, ponieważ powietrze w dysuilnych odcinkach jest z czasem wchłaniane.

jeżeli problem z peryslaliyką jest związany z jej porażeniem lub też niedrożne jelito nic ma sil już. dalej walczyć, poziomy płynu są widoczne zwykle na tej samej wysokości mówimy na taką niedrożność „adynamiczna". Aby Mobserwnwać potencjalne różnice w wysokości pozio-litów płynu, pacjent powinien pozostawać nieruchomo w opisywanej wcześniej pozycji przez co najmniej kilka minut. Odgłosy perystaltyki jelit przestają być słyszalne. BstKnalnic poszerzone, wypełnione'powietrzem ódcin-li jelita grubego mogą świadczyć o megacoloii ioxJcum siwirożttości mccliunk/ncj jelita grubego wywołanej tuta lab skręcie jelita (obrócenie się pętli jelita na jego bertę). Im dłużej trwa dany problem, tym bardziej mogą bjćpcwerzone jelita.

Jim wypróbujmy nabytą wiedzę na pierwszym pacjencie.

| Przypadek Malitty Ston»grave

^c. 9.3 Przyjrzyj 4* dokładnie *<Jjędu radiologicznemu jamy brzusznej pacjentki Co od razu ptzyćąga twoją uwagę?

9.2 Pacjent z ostrymi bólami brzucha

[Lista kontrolna:

• Czy zdjęcie zostało wykonane u pacjenta w po/ycji i stojącej, czy wykonane poziomym promieniem u pacjenta ułożonego na lewym boku?

{* Czy jest widoczne pow i otrze poza obrębem | przewodu pokarmowego?

|* Czy powietrze w przewodzie pokarmowym jest rozmieszczone prawidłowo? i * Czy są obecne ..pętle wartownicze" z poziomami płynów o zróżnicowanych wysokościach?

| • Czy są widoczne charakterystyczne zwapnienia?

Bunt w brzuchu

fcnunsdjcy znaleźli Mclissc Stoncgravc (lat 51) bc/siW K leżącą na parkow ej ławce. Przechodzień spostrzegł ją leżącą na boku. zwijającą się i wołającą pomocy Pa-medycy usłyszeli, że uskarża się na silne bóle brzucha. Na izbie przyjęć pobliskiego szpitala rozpoczęto rutynową. dokładną diagnostykę. Założono sondę żołądkową Ł powodu wymiotów. Giufeng przeglądała właśnie jakieś dosyć nudne przypadki, gdy technik radiologii Tomas/ przyniósł jej do oceny zdjęcia pani Słonegra-\e. Giufeng włożyła zdjęcie klatki piersiowej pacjentki do negatoskopu. ale nie spostrzegła nieprawidłowości i odłożyła je na bok. Przyczyny płucne takich dolegliwości bólowych (jak na przykład zapalenie segmentów podslawnych) nie były widoczne. Następnie powiesiła zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej i rozpoczęła szczegółową ocenę (ryc. 93).    _ *♦ Jaka jest Twoja diagnoza?

Wolne powietrze w Obrębie jamy otrzewnej: W przypadku obecności takiego objawu należy wziąć pod uwagę perforagę narządów przewodu pokarmowego posiadających światło, jak na przykład żołądka, dwunastnicy (w chorobie wrzodowej), jelita grubego (na przykład w zapaleniu uchyłków), lub stan po urazie (ryc. 9.4) Może to być jednakże powietrze zalecające w obrębić jamy brzusż-nej po uprzednim zabiegu chirurgicznym, które może być widoczne przez kilka dni. a nawet tygodni po operacji.

Powietrze w przestrzeni zaotrzewnowej: Powietrze

w przestrzeni zaotrzewnowej widzimy rzadko, na przykład

w perforacji zaotrzew nowych odcinków jelita - dwunastnicy. okrężnicy czy odbytnicy (ryc. 93) Może się również pojawiać w ciężkich zakażeniach mikroorganizmami wytwarzającymi gaz. tak jak w zgorzelinowym odmiednic/-kowym zapaleniu nerek u pacjentów z cukrzycą.

Powietrze w śdanach przewodu pokarmowego: Powietrze w ścianach przewodu pokarmowego można zaobserwować w pncumaiosu intesimaBs (ryc. 9.6o. bk czyli w łagodnym, przebiegającym bezpbjawowo schorzeniu hd> w późnym stadium niedokrwienia jelit (ryc. 9.6c) przebiegającym / silnymi bólami brzucha. W skrajnych przypadkach powietrze może dotrzeć precz żyły krezkowe aż do układu żyt wtórnych wątroby (ryc. 9*4). Dawniej zwykło to być traktowane jako signum mati iminis. złowieszczy objaw świadczący o niepomyślnym kierunku rozwoju choroby. W czasach wszechobecnej tomografii komputerowej objaw len jest o wiele częściej spotykany i na szczęście nicprzy noszący tak złq prognozy.