PB170175

ma

9_Obrazowanie przewodu pokarmowego

Listo kontrolna:

Ororoby przełyku

183

I Wolne powietrze wewnątrz jamy otrzewnej oraz nie-f drożność najłatwiej jest uwidocznij na zdjęciu rentge-• nowskim u pacjenta stojącego łup ułożonego na lewym boku z równoległym przebiegiem promienia X. Rzadko spotykane powietrze w przestrzeń* zaotrzewnowej oraz przyczyną niedrożności mechanicznej zwykle łatwiej jest uwidocznij w tomografii komputerowej. Wolny płyn najszybciej diagnozujemy na podstawie badania USG. Pamiętaj jednak, że nie zawsze najdroższe badanie daje najbardziej istotne informacje!

9.3 Choroby przełyku

Choroby przełyku

•    Czy pacjent dławi się lub kaszle podczas jedzenia lub picia?

•    Czy pokarm blokuje się gdzieś w przełyku podczas jedzenia?

•    Czy zostało połknięte ciało obce?

•    Czy pacjent uskarża się na uczucie ucisku w gardle, cofanie się niestrawionego pokarmu lub nieprzyjemny oddech?

■ Czy połykanie sprawia pacjentowi ból?

• Czy przez dłuższy czas dokuczała pacjentowi zgaga?

[ Kiedy befsztyk nie przeć i w dół zbyt łatwo...

Jack Wiggle (lat 86) zgłasza się - zakładu radiologii na badania z powodu problemów > Sykaniem. Dławi jj_ę i dość często i ma uczucie uci ■    >. gardle, wnuki sitary

się na nieprzyjemny zapach z jego ust. Przyprowadź jednego z wnuków, aby pomógł mu podczas badań Paul ma okazję przyjrzeć się po raz pierwszy w życiu s/tucc fiuoroskopii - dynamicznemu baduniu rentgenowskiemu pozwalającemu otrzymać ..żywe** obrazy przewodu pokarmowego. Doktor Llcwcllyn. nieugięty specjał i na I „starej szkoły" w diagnostyce przewodu pokarmowego, przygląda się bacznie Paulowi podczas przygotowań l do badania. Dane kliniczne uzyskane od lekarza kie-I rającego pana Wigglc i rozmowa z pacjentem, a także z młodym człowiekiem, który mu towarzyszy - mc dały I I wyraźnych wskazówek co do przyczyny dolegliwości

I# podejrzeniu czynnościowych zaburzeń pofyfcąri, f metodą z wyboru jest badanie wideofluorostopoa* • {skopia pod ekranem z zapisem). Tego typu badani* dokumentuje nam różne etapy bardzo złożony i aktu połykania w różnych płaszczyznach {ryc. 9.|) Jeżeli zaburzenia są spowodowane na przykład na-prawidłową relaksacją mięśnia pierścieńno gafdfdwr

go. można rozważyć ■    .>• / loksyny boiulinowej.

Inne spostrzeżenia. j<ii :... przykład nieprawidłowa praca języka. wiotko:.- podniebienia miękkiego lub zatrzymywanie się pokuitnu w zachyłku gruszkowa tjrm. mogą dopomóc innym specjalistom w wyuczę-ru danego pacjenta odpowiedniej d(a niego techniki połykania.

Paul przygląda się zdjęciu radiologicznemu klatki piersiowej oraz górnej części jamy brzus/nej, które zostało wy-looattc tuż przed rozpoczęciem badania (i nic wykazało istitnych nieprawidłowości > Rozpoczynając badanie, prosi jmci Wigglc. aby wypił jeden, nie w iclki łyk zawiesiny ha-• przy gląda sic dokładnie, jak przemieszcza aię ona « dół przełyku. Następnie prosi pacjenta o wypicie kolej-n:;. większej porcji i wykonuje zdjęcia radiologiczne prw-łjbih dwóch projekcjach zarówno całkowicie wypełni* >-bcjo środkiem cieniującym, jak rów nież z zastosowaniem podwójnego kontrastu dla dokładnego uwidocznienia rzeźby błony śluzowej. Nagle zobaczył zwężony fragment przełyku - zawahał się i wykonał zdjęcia w powiększeniu, osiowane na len właśnie odcinek (ryc. 9 10).

4 Jak jest Twoja diagnoza?

Uchyłki przełyku to ograniczone uwypuklenia błony ślu-towej i pndśluzowcj przełyku z niewielką lub nieobecną warstwą mięśniową. Dzielimy je na uchyłki z pociągania

I Przypadek Jacka Wiggl.
1	l.
1	n

Ryc. 9.10 Rycina przedstawia diagnostycy nr zdjęci* rentgenowskie pacjenta, wykonane w traka* skopa przełyku rawietasa barytową. Czy są widoczne jakieś nieprawidłowości’

I Rreerkilewy akt połykania

a

tO-l-tłOMI*.'

iwy*

rH głośni*

kWw*

P'«V

\

X

Ryc 9-9 tbk przebiega prawidłowy akt połykania a Łyk środka cieniującego jest przytrzymywany i formowany pomiędzy językiem a podniebieniem miękkim, b Język wraz z podniebieniem miękkim unoszą się, przesuwając pokarm do części ustnej gardła. W trakcie tego procesu podniebienie miękkie uszczelnia połączenie z częśoą nosową gardła, zapobiegając wnikaniu pokarmu do niej c Pokarm kieruje się grzbietowo i w kierunku dolnym, przy jednoczesnym zamfcnręou wejścia do krtani przez nagłośnię, d Podniebienie miękkie obniża ią

jeszcze bardziej, a mięsień piorścienno-gardlowy ulega relaba-cji, aby umożliwić pasaż pokarmu, e Gdy kęs pożywienia miot już mięsień pierśocnno-gardłowy. podstawa języka oraz podniebienie miękkie ponownie się unoszą. I Kiedy kęs pozyme nia przedostanie się do części piersiowej przełyku, podstawa języka przesuwa się ku przodowi, nagłośnia się unosi i krtań powraca do swojej pozycji wyjściowej (za: Richard M. Gore. Marc S. Levine. Igor Laufer, eds. 7*xtbook ot Gastrointtsma Radratogy Philadelphia: WB Saunders, 1994.).

| Uchyłek

Ryc-9.1 la To zdjęcie boczne procesu potykanie ukazuje sten po prz*jściu zawiesiny barytowe) do przełyku. Podniebienie rnękkie jest przyciśnięte do grzbietowej części ściany gardła (czarna strzałka), przez co zapobiega przedostawaniu się pokarmu do jamy nosowej. Podstawa języka (duża biała strzałka) przesunięta jest ku górze i ku tyłowi; nagłośnia (małe białe strzałki) zamyka szczelnie wejście do krtani. Łyk zawiesiny barytowej przedostaje się do proksymalnej części przełyku W okolicy fałdu nagłośni jest widoczny uchyłek (gwiazdka), rozciągający się w kierunku bocznym od podstawy języka

b W przypadku uchyłku Zenkera, głównym pytaniem zadanym przez chirurga będzie pytanie o szerokość szyi uchyłka (doza strzałka). Zarówno przełyk, jak • tchawica tronie strzałki) zostały przemieszczone w beomku brzusznym, c Inną typową lokalizacją dla uchyłków z wypchnięcia jest dy-stałny odcinek przełyku

d Uchyłki z pociągania zwykłe umiejscawiają uę na poziomie wnęki płuca i są zazwyczaj konsekwencją zapalenia węzłów chłonnych Śi0dp**nu.