Masoneria15 1918 0002 01
I Diraftore
-
II sottoscritto .
(Surname and. chHstiafT |ara«) ,
ofessiohe -
alificatidn) ]
Reski en za abituale e domicilio
—it addresi) ^'T';
:ritto
Nazionalitl , .
!, w* fohbfrej l$ (f&fciJl
. i (remanent aaaressj - !‘ 7 ■ •■[I /n -Sr? n V ^ ' / I
' ^ 'Residenza alla dato della presente richiesta R&tót-Via-&. Vnbu^x. /U°ćji> ^ *
1 (Temporary tddrtw) # j. I |
Tel.
degli atti riguardartti
Mil) <t- • OAMS0
fi sottoscritto si jjrtpćgna a rispera/gle normę che tutelancr il d/nJ ij dKfersi/ d
impdgna
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