1. Zapoznanie się z podstawowymi pojęciami dotyczącymi zapalenia pęcherzyka żółciowego

Pęcherzyk żółciowy (zwany też woreczkiem żółciowym) - gruszkowaty narząd służący do magazynowania i zagęszczania żółci do czasu, aż będzie potrzebna do trawienia pokarmu.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego - Cholecystitis występuje z powodu:
- zastoju żółci spowodowanego zatkaniem przez kamień przewodu pęcherzykowego lub szyi pęcherzyka

- rozciągnięcia ściany pęcherzyka i w następstwie jej niedokrwienie

- zakażenia zastoinowej żółci przez bakterie

Objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

• ból zlokalizowany w okolicy prawego podżebrza z promieniowaniem do pleców, najczęściej dolnego kąta łopatki

• ból palpacyjny w prawym podżebrzu nasilający się podczas głębokiego wdechu lub przy uderzaniu w łuk żebrowy prawy

• stany podgorączkowe lub gorączka

• żółtaczka występuje w około 20% przypadków (oznacza współistnienie schorzenia przewodu żółciowego wspólnego (kamień lub zapalenie)

• podniesione biochemiczne markery stanu zapalnego (CRP, leukocytoza)

• tkliwość i sztywność mięśniowa.

Wycięcie pęcherzyka żółciowego - Cholecystectomia

W trakcie ostrych objawów chorobowych wymagana hospitalizacja, ścisła dieta, podawanie leków przeciwbólowych i rozkurczowych oraz antybiotyków. Po ustąpieniu ostrych objawów choroby wdraża się leczenie operacyjne czyli cholecystektomię klasyczną lub cholecystektomię laparoskopową.

2. Cholecystektomia laparoskopowa a cholecystektomia klasyczna

Zabieg operacyjny polega na usunięciu kamieni wraz z pęcherzykiem żółciowym. Cholystektomię można wykonać metodą tradycyjną i laparoskopową. Cholecystektomia laparoskopowa jest skuteczną i bezpieczną metodą, aczkolwiek w niektórych sytuacjach klinicznych nadal konieczne jest wykonanie klasycznego zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego Metoda tradycyjna polega na klasycznym chirurgicznym rozcięciu powłok brzucha długości 10 - 15cm w linii pośrodkowej lub w okolicy podżebrza prawego oraz wycięciu pęcherzyka żółciowego. Tą metodą bezwzględnie należy wykonać cholecystektomię w przypadku raka pęcherzyka żółciowego. Pozostałe wskazania to:

• ciąża I i II trymestr,

• zapalenie trzustki,

• ciężka niewydolność krążenia,

• zapalenie otrzewnej,

• nadciśnienie wrotne,

• marskość wątroby,

• ciężkie zaburzenia krzepnięcia.

W cholecystektomii laparoskopowej dostęp do pęcherzyka uzyskuje się przez 4 wkłucia, którymi wprowadza się układ optyczny oraz narzędzia. Dzięki temu w minimalnym stopniu zaburzona zostaje czynność przewodu pokarmowego, a niedrożność porażenna ustępuje przed upływem 24 h od operacji. Zmniejszyły się też znacznie dolegliwości pooperacyjne i skrócił czas pobytu w szpitalu i rekonwalescencji.

Wskazania:

• objawowa kamica pęcherzyka żółciowego,

• otyłość, jest to związane przede wszystkim z gorszą tendencją do gojenia ran a także skłonności do powstawania przepuklin brzusznych u osób otyłych. Rany operacyjne, powstałe przy technice laparoskopowej są niewielkie, co zmniejsza ryzyko infekcji
  a także umożliwia wcześniejszą mobilizację pacjentów, zapobiegając powikłaniom zakrzepowo zatorowym,

• Wcześniejsze zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej nie stanowią przeciwwskazania do wykonania cholecystektomii laparoskopowej, pod warunkiem, że nie doszło do powstania zrostów wewnątrzotrzewnowych oraz zaburzenia anatomii trójkąta Calota. Jest to obszar anatomiczny, którego boki tworzą: od góry wątroba, od strony przyśrodkowej przewód żółciowy wspólny oraz od dołu przewód pęcherzykowy. Stanowi on ważny punkt orientacyjny podczas zabiegu wycięcia pęcherzyka żółciowego, mówiący o najczęstszym położeniu tętnicy pęcherzykowej

Klasyfikacja pacjentów opiera się na:

• wywiadzie,

• badaniu przedmiotowym,

• badaniu ultrasonograficznym,

• badaniach laboratoryjnych.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu

1. Pielęgniarka dokonuje pomiaru masy ciała i wzrostu po czym w porozumieniu
   z lekarzem prowadzącym kieruje pacjenta na konsultację anestezjologiczną.

2. W przeddzień zabiegu pielęgniarka informuje pacjenta o przewidywanej godzinie rozpoczęcia zabiegu, instruuje go o zasadach i celowości przygotowania fizycznego do zabiegu operacyjnego:

• Przygotowanie pola operacyjnego - ogolenie skóry 2 godziny przed zabiegiem, od przepony do spojenia łonowego na sucho, każde skaleczenie to dodatkowe wrota zakażenia

• Paznokcie u rąk i nóg w czasie zabiegu powinny być pozbawione lakieru

• Niezbędne jest dokonanie wieczornej dokładnej toalety całego ciała (a jeśli to możliwe, także toalety porannej) ze szczególnym uwzględnieniem miejsca planowanego cięcia chirurgicznego

• Osoby, które mają długie włosy, powinny je na okres zabiegu spleść w jeden warkocz

• Należy zdjąć wszystkie metalowe ozdoby - obrączkę, pierścionki, kolczyki, bransolety, naszyjniki, spinki do włosów itd., wyjąć/usunąć sztuczne protezy zębowe, okulary, szkła kontaktowe, nie wolno nakładać na twarz żadnego makijażu

• Pielęgniarka wydaje choremu szpitalną bieliznę osobistą, którą poleca założyć rano w dniu zabiegu przed przewiezieniem na blok operacyjny

• Pielęgniarka informuje chorego, że w dniu zabiegu powinien pozostać na czczo, w przeddzień nie powinien pokarmy stałe przyjmować do 16 a płynne przyjmować do godziny 20

• Jeżeli pacjent ma ograniczoną zdolność samoopieki, pielęgniarka pomaga mu
  w przygotowaniu fizycznym

• Pielęgniarka wyjaśnia choremu, w jaki sposób zostanie przetransportowany na salę zabiegową bloku operacyjnego oraz wyjaśnia zgonie ze swoją wiedzą
  i kompetencjami wszelkie interesujące pacjenta kwestie związane z okresem zabiegu. W uzasadnionych przypadkach kieruje pacjenta z nurtującymi go pytaniami do lekarza proeadzącego bądź dyżurnego.

3. W dniu zabiegu pielęgniarka:

• Podaje choremu leki i płyny infuzyjne w rodzaju, dawce, drodze i godzinie podania określone przez anestezjologa i dokumentuje wykonanie zabiegu (premedykacja)

• Sprawdza czy chory założył szpitalna bieliznę osobistą (w razie potrzeby pomaga pacjentowi ją założyć), sprawdza czy zdjął wszelkie zbędne elementy garderoby wg wytycznych udzielonych mu poprzedniego dnia oraz czy skóra wokół planowanego cięcia chirurgicznego jest pozbawiona owłosienia

• Zakłada choremu pasek - tasiemkę identyfikacyjną (z jego imieniem, nazwiskiem oraz nazwą oddziału)

• Wpisuje do karty gorączkowej chorego umowny symbol oznaczający dzień zabiegu oraz wykreśla „doby pozabiegowe”

• Na kończyny dolne zakłada opaskę uciskową (bandażuje bandażem elastycznym)
  w ramach profilaktyki zakrzepowo - zatorowej

• Zakłada drogę żylną

• Transportuje pacjenta na bok operacyjny w pozycji leżącej na wyraźny sygnał drogą telefoniczną z bloku operacyjnego wzywającego chorego do zabiegu

• Przekazuje chorego wraz z jego dokumentacją medyczną członkom zespołu medycznego z bloku operacyjnego w miejscu oznaczonym linią ciągłą na bloku operacyjnym, udziela różnych uwag dotyczących chorego np. informuje
  o niemożności zdjęcia/wyjęcia protez zębowych przez pacjenta (co może utrudniać intubację dotchawiczą)

Przygotowanie sali na powrót pacjenta z bloku operacyjnego:

• Zmiana bielizny pościelowej na czystą

• Ogrzanie lóżka termoforem

• Przygotowanie butli z tlenem, maski o dużym przepływie

• Postawienie w zasięgu łóżka ligniny, miski nerkowatej, kubka z wodą

Opieka nad pacjentem po zabiegu

Dwie pielęgniarki odbierają pacjenta wraz z jego dokumentacją medyczną, wysłuchują od członków zespołu bloku operacyjnego istotnych uwag dotyczących chorego (np. znaczny wzrost RR w czasie zabiegu)

Opieka pielęgniarska nad chorym w bezpośrednim okresie po zabiegu operacyjnym powinna się skupić na kilku ważnych elementach:

1. kontrola świadomości chorego

2. monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (do 2 godzin optymalnie co 15 minut, później wg wytycznych lekarza) - tętno, RR, oddech, ilość wydalanego moczu (do 6-8h, jak nie - cewnikowanie), ocena barwy skóry i błon śluzowych, tzw. powrotu kapilarnego i temperatury ciała pacjenta

3. obserwacja rany operacyjnej, czystość opatrunku, obserwacja ilości i jakości treści, jaka może wydobywać się z założonych drenów. Najczęściej po cholecystektomii pacjent ma założony dren Redona. Nadmierny wyciek treści krwistej z drenu Redona może oznaczać brak prawidłowej hemostazy (całokształt mechanizmów zapobiegających wypływowi krwi z naczyń krwionośnych a zarazem zapewniających jej przepływ w układzie krwionośnym), a obecna w nim treść żółciowa - brak prawidłowego zaopatrzenia przewodu pęcherzykowego, uszkodzenie dróg żółciowych. Jeżeli w trakcie zabiegu wykonuje się przegląd przewodu żółciowego wspólnego i usuwa się z niego kamienie (choledochotomia) pacjent ma założony dren Kehra, tzw. T - dren, nazwa wiąże się z jego kształtem

4. podawanie choremu zleconych leków i płynów infuzyjnych

5. dbanie o ogólny komfort chorego

6. dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u pacjenta oraz podawanych leków i płynów infuzyjnych

7. w razie konieczności szybkie informowanie lekarza o zmieniającym się stanie chorego

8. dbanie o czystość ciała pacjenta po zabiegu operacyjnym, pomoc w zaspakajaniu potrzeb fizjologicznych, dbanie o czystość bielizny osobistej i pościelowej chorego

9. pielęgniarka zgodnie ze swoją wiedzą i kompetencjami wyjaśnia choremu i jego rodzinie wszelkie interesujące ich kwestie związane z okresem pooperacyjnym,
   w uzasadnionych przypadkach kieruje ich do lekarza

	Metoda klasyczna	Metoda laparoskopowa
Rana pooperacyjna	Cięcie w nadbrzuszu Dren Rozległa blizna pooperacyjna	Niezauważalne uszkodzenie ciągłości tkanek powłok brzusznych
Dolegliwości bólowe	W I i II dobie dotyczą prawie wszystkich, podawane są narkotyczne leki p/bólowe (morfina dolargan), później tramal, pyralgine i.v. lub i.m.	Kilkanaście procent skarży się na bóle barków
Powikłania oddechowe	Oddechy bardzo płytkie, powierzchowne - > zapalenie płuc	Bardzo rzadko
Usprawnianie chorego	11 -14 dni chory przebywa w oddziale, często wymaga zabiegów fizykoterapeutycznych	2-3 doby i pacjent wychodzi do domu

Obserwacje chorych operowanych obiema metodami pozwalają stwierdzić, że operowanie metodą laparoskopową zmniejsza dolegliwości bólowe w przebiegu pooperacyjnym, umożliwia szybsze uruchamianie chorych i ich wcześniejszy powrót do normalnej aktywności fizycznej po zabiegu, daje lepszy efekt kosmetyczny w postaci niewielkich blizn. Wczesne uruchamianie, wczesne doustne żywienie, przyczyniając się do szybkiego przywrócenia czynności przewodu pokarmowego oraz krótszy pobyt szpitalny.

Zalecenia dla pacjenta po zakończeniu leczenia szpitalnego

Przeprowadzony zabieg operacyjny nie zwalnia chorego z zachowania zaleceń dietetycznych dlatego też wskazane jest aby przez okres minimum kilku (optymalnie kilkunastu) tygodni,
a w niektórych przypadkach na stałe chory przestrzegał określonych zasad:

• We wczesnym okresie pooperacyjnym przeciwwskazane jest spożywanie tłustego mięsa, jaj, ostro przyprawionych potraw, alkoholu, gazowanych napojów i mocnej kawy. W miarę upływu czasu dietę można stopniowo rozszerzać.

• Należy ograniczać podaż tłuszczu w zakresie ilościowym i jakościowym - głównie tłuszczów pochodzenia zwierzęcego.

• Zaleca się spożywanie posiłków często, w małych porcjach, tak aby zapobiec zastojowi żółci w drogach żółciowych.

• Pożądany jest umiarkowany wysiłek fizyczny, który będzie pobudzał procesy przemiany materii i zapobiegał otyłości.

---