37283 soc 5

110 ANTONINA OSTROWSKA

popłatnym. Natomiast pacjentami lekarzy - uprzednio przewyższającymi ich często swoim statusem społecznym - coraz częściej stawali się przedstawiciele niższych warstw społecznych.

Szczególnie wiele tych przemian, a także komplikacji z pozoru prostej relacji („lekarz leczy, a pacjent poddaje się leczeniu”) obserwujemy jednak w społeczeństwach zachodnich w ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat. Ukazują to zarówno badania empiryczne, jak i analiza modeli teoretycznych poświęconych analizie tej relacji (Ostrowska 1981,1990).

t Jeżeli za punkt wyjścia przyjąć znany model Parsonsa (opublikowany dokładnie właśnie 50 lat temu), zwraca uwagę ukladność i ład społeczny, który z niego wyziera. W funkcjonalnym modelu systemu społecznego wszystkie jego elementy - a więc także role pacjenta i lekarza - są częścią składową sprawnego mechanizmu opartego o umiejętności, profesjonalizm, obiektywizm i dobrą wolę lekarzą oraz pełną gotowość pacjenta do podporządkowania się wymogom leczenia. Analizując tę relację, Bloom (1963) i Fox (1977) wskazywali na dominację profesjonalną lekarza nad pacjentem jako niezbędny warunek dla stworzenia właściwej i satysfakcjonującej obie strony relacji terapeutycznej. Szasz i Hollender (1956) rozwinęli następnie ten model, wskazując, że wzajemne relacje lekarza i pacjenta muszą przebiegać różnie w zależności od kondycji pacjenta i jego zdolności do aktywnego uczestniczenia w terapii. Wyróżnili oni trzy typy takich relacji: aktywność - wśpołpra^oddziaływania lekarza na biernego, np. nieprzytomnego pacjenta), kierowanie - współpraca (oddziaływania na pacjenta świadomie, ale biernie poddającego się terapii, np. w przypadkach chorób ostrych) oraz obopólne uczestnictwo (pomaganie pacjentowi, aby mógł sobie pomóc sam (choroby przewlekle, psychoterapia). Pokazali tym samym, że relacja ta polega nie tylko na oddziaływaniu lekarza na podporządkowanego mu pacjenta, ale w pewnych sytuacjach wymaga partnerstwa i współpodmiotowości. Nadal jednak ich propozycja mieściła się w paradygmacie funkcjonalnym, a więc zakładała niezbędność istnienia fachowej dominacji lekarza i podporządkowania pacjenta dla osiągnięcia wspólnego celu, jakim jest przywrócenie go do zdrowia i zdolności pełnienia normalnych ról społecznych.

Inną propozycję, wyrastającą z krytyki Parsonsa, przedstawili socjologowie kierujący się założeniami teorii konfliktu. Freidson (1960, 1970) wskazywał, że na wzajemne zachowania lekarza i pacjenta mają wpływ ich miejsca w strukturze społecznej i wzajemne pozycje, jakie w niej w stosunku do siebie zajmują. Wskazywał także na różnice interesów pacjenta i lekarza w różnych kontekstach sytuacyjnych, w jakich relacja ta przebiega. Dominująca pozycja lekarza nad pacjentem nie jest wymogiem funkcjonalnym, ale wynika z faktu, że kontroluje on dostęp do wszystkich świadczeń systemu medycznego, które inaczej nie są dostępne dla pacjenta. Inspirowane tym samym podejściem teoretycznym prace Waitzkina (1983) oraz Navarro (1976) wskazywały także na konflikt interesów lekarza i pacjenta - przede wszystkim konflikt między korzyściami materialnymi lekarzy a wymogami dobrego zdrowia pacjentów. Tym też tłumaczyli fakt. że system medycyny faworyzuje bogatszych pacjentów. Wskazywali ponadto, że współpraca i właściwa komunikacja z lekarzem nie jest dostępna dla osób niewykształconych, biednych i nieprzystosowanych społecznie. McKinley (197.5) sugerował, że w celu sprawowania i zachowania kontroli nad przebiegiem relacji z pacjentami lekarze kultywują ideologię niedostępności wiedzy medycznej dla innych, a zatem niemożności oceny ich działalności profesjonalnej poza własnym środowiskiem.

Przedstawiciele reprezentujący perspektywę interakcjonizmu symbolicznego (Sudnow 1967, Scheff 1972) wskazywali na relacje pacjent - lekarz jako na system wzajemnych negocjacji. Pacjent posiada własną wizję, percepcję swojego problemu, swoje cele, oczekiwania, a czasem żądania, które nie muszą być zgodne z oferowaną przez lekarza kliniczną koncepcją diagnozy i terapii. Poprzez wzajemne negocjacje „strony” dopracowują się wspólnej definicji problemu i ustalenia optymalnego dla obu stron rozwiązania. Lekarz musi mi.eć poczucie, że jego zalecenia są uzasadnione wiedzą i praktyką medyczną, a pacjent, że otrzymał to, co leży w jego interesie - zarówno pod względem fizycznym jak i psychicznym. Pozycja lekarza jest tu jednak także niemal zawsze dominująca; kontroluje on przebieg badania i zestaw dostępnych, alternatywnych terapii, a poza tym ma możliwości dokonywania wyboru tych spośród wyartykułowanych przez pacjenta potrzeb czy oczekiwań, które mogą zostać zaspokojone.

Przesunięcie ciężaru gatunkowego relacji pacjent - lekarz z biernego poddania się autorytetowi medycznemu w kierunku aktywnej, negocjacyjnej postawy pacjenta dostrzegającego swoje zróżnicowane interesy zdrowotne zbliża zaprezentowaną wyżej perspektywę do ideologii konsumeryzmu. Rozpatruje ona relację pacjent - lekarz przede wszystkim z punktu widzenia interesów konsumenta usług medycznych (Gallagher 1976), a bazuje na wzrastającej dokumentacji empirycznej wskazującej na coraz częściej pojawiającą się aktywną postawę pacjentów w stosunku do opieki medycznej i ich oczekiwanie, że uczestniczyć będą w decyzjach zarezerwowanych uprzednio dla lekarzy (Cassel 1986). Jako konsumenci opieki medycznej chcą pacjenci dokonywać świadomych wyborów na rynku dostępnych usług medycznych - wyborów zgodnych z ich stylami życia i kontekstem sytuacyjnym choroby. Koncepcja ta zrywa więc z ignorancją. apatią i uzależnieniem pacjenta. Lekarz jest tu doradcą, partnerem i wspóldecydentem. Hasło „lekarz wie lepiej" nie znajduje już tym samym pełnego uzasadnienia. Główne założenia konsumeryzmu można więc przedstawić następująco: dobre zdrowie wymaga raczej aktywnej postawy niż biernego stosowania się do zaleceń lekarza; relacje pacjent - lekarz są pewnym zorganizowanym systemem zachowań, których konsument powinien się nauczyć, aby móc efektywnie negocjować usługi. Aktywny pacjent, czyli konsument, musi więc