2 (221)

88

Magdalena Sariusz-Skąpska

0    zachowania o największym natężeniu, wiążące się z największym stopniem zagrożenia, należące do drugiego krańca kontinuum [2].

Znane są różne modele tłumaczące zjawisko agresji u pacjentów. Axer i Beckett [3] odwołują się do koncepcji stresu i pojęcia oceny pierwotnej. Zakładają, że gdy pacjent oceni daną sytuację w kategoriach zagrożenia stopniowo narasta w nim napięcie, które ostatecznie znajduje ujście w agresywnym zachowaniu przynoszącym ulgę i odzyskanie równowagi. Duxbuiy [4] przedstawia trzy podstawowe modele zachowań agresywnych. W modelu „wewnętrznym” ryzyko zachowania agresywnego wiąże się wyłącznie ze zmiennymi indywidualnymi dotyczącymi osoby, w modelu „zewnętrznym” czynniki wyzwalające agresję opisywane są w kategoriach zmiennych środowiskowych. Trzeci model „osoba kontra sytuacja” uwzględnia zarówno zmienne indywidualne, jak i środowiskowe.

W ujęciu psychoanalitycznym agresja pacjentów jest traktowana jako forma oporu w terapii. W ujęciu poznawczym zachowania tego typu są uznawane za przejaw uaktywnienia się dysfunkcjonalnych schematów poznawczych czy tzw. agresywnego stylu atrybucyjne-go. Nijman [5] opisuje tu swoiste błędne koło, w którym uaktywnienie błędnych przekonań pacjenta dotyczących zagrożenia i tego, że ktoś chce go skrzywdzić, prowadzi do uruchomienia czynnej agresji. Jej konsekwencją staje się zastosowanie przez personel takich różnych środków zaradczych jak przymus bezpośredni czy leki sedatywne, co wtórnie utwierdza pacjenta w jego przekonaniach.

ŹRÓDŁA AGRESJI PACJEiNTÓW Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI

Analiza wyników dotychczasowych badań dotyczących agresji pacjentów psychiatrycznych - jej form

1    źródeł - wskazuje przede wszystkim na brak jednoznacznej i spójnej definicji samego pojęcia „agresja”, co znacząco utrudnia porównywanie wyników i wyciąganie z nich ogólniejszych wniosków. Dodatkową przeszkodą metodologiczną jest sposób operacjonalizacji zmiennych. Traktowanie pojęcia agresji jako zmiennej kategorialnej zakłada podział badanych na agresywnych i nie-agresywnych, jednak kryteria włączania do poszczególnych grup nie zawsze są jasno określone. Uznanie tej zmiennej za wymiar stwarza trudności w precyzyjnym pomiarze różnego stopnia jej nasilenia.

W zależności od podejmowanej tematyki można wyodrębnić dwie zasadnicze grupy badań:

-    analizy zajmujące się przeglądem czynników indywidualnych zwiększających ryzyko agresji („model wewnętrzny”);

-    analizy czynników związanych ze środowiskiem szpitalnym i personelem psychiatrycznym, które mogą wyzwalać agresję pacjentów („model zewnętrzny”).

Indywidualne czynniki ryzyka związane z pacjentem

Objawy psychopatologiczne. Większość badań z tego zakresu dotyczy związków między schizofrenią a zachowaniami agresywnymi. Zarówno sama natura schorzenia, wiążąca się z nim upośledzona kontrola emocjonalna, jak i obecność objawów wytwórczych są uznawane za czynniki sprzyjające zachowaniom agresywnym. Równocześnie wyniki badań nadal pozostają niejednoznaczne [6]. Choć zależność między objawami schizofrenii a zachowaniami agresywnymi nie jest jasna, zwraca się uwagę na fakt, że tego rodzaju zachowania tych chorych są najczęściej wyjaśniane ich objawami psycho-patologicznymi [7],

Objawy uboczne działania leków przeciwpsychotycz-nych. Niektórzy autorzy zakładają, że obok objawów psychopatologicznych sam rodzaj farmakoterapii i wszelkie wynikające z niej skutki uboczne - jak akatyzja - zwiększają napięcie u pacjentów i same w sobie mogą stanowić przyczynę agresji [8].

Wspó(występowanie zaburzeń z różnych osi. Za czynnik znacząco zwiększający ryzyko agresywnych zachowań pacjentów uznaje się współwystępowanie z zaburzeniami psychotycznymi zaburzeń osobowości szczególnie paranoidalnych i dyssocjalnych. Osobna grupa badań zajmuje się zależnością między zaburzeniami osobowości a agresją [9] i wskazuje na istnienie związków między tymi zmiennymi. Równocześnie jak ostrzega Freedman [10] do traktowania zaburzeń osobowości jako predyktora agresji należy podchodzić nader ostrożnie, gdyż korelacja wyników w skali psychopatii PCL-R autorstwa Hare’a z zachowaniami agresywnymi jest niska lub nie występuje w ogóle.

Płeć i wiek pacjenta. Choć wielu autorów podkreśla, że pacjenci płci męskiej są agresywni częściej i przejawiają bardziej niebezpieczne zachowania, są badania pokazujące, że w populacji pacjentów z zaburzeniami psychicznymi zachowania agresywne o różnym nasileniu występują w takiej samej formie u kobiet i u mężczyzn: Przegląd dotychczasowych wyników badań wskazuje, że w populacji młodszych pacjentów ryzyko agresji jest większe niż wśród osób starszych [lł].

Nadużywanie substancji. W szereg badań [7, 12, 13] wykazano, że nadużywanie substancji jest czynnikiem znacząco zwiększającym ryzyko agresywnych zachowań w populacji pacjentów. Jak zaznacza Soyka [14] u pacjentów chorych nae schizofrenię nadużywanie substancji sprzyja nie tylko przemocy, ale i zachowaniom samobójczym.

Wcześniejsze epizody agresji i przemocy. Wszyscy autorzy zajmujący się tą problematyką zgodnie podkreślają, że wcześniejsze epizody zachowań agresywnych stanowią bardzo istotny predyktor kolejnych epizodów tego typu. Według Solimana i Rezy [15] agresja ujawniana przez pacjentów wiąże się nie tylko z ich wcześniejszymi zachowaniami agresywnymi, ale także z próbami samobójczymi. Tłumaczą, iż zaburzona kontrola emocjonalna może uruchamiać agresję skierowaną tak przeciwko sobie, jak i przeciw innym.