96 97 (15)

96 UKAZY I USZKODZENIA SPORTOWE

Z badań De Palmy wynika, że po 50 r. ż. jedna na 4 osoby jest dotknięta jakiegoś stopnia uszkodzeniem stożka rotatorów (częściej mężczyźni i częściej kończyna dominująca u pracujących fizycznie).

Do osłabienia i w końcu do przerwania stożka rotatorów dochodzi zawsze na podłożu sumujących się przeciążeń i mikrourazów powodujących zwyrodnienie niedokrwionego obwodowego odcinka stożka (tzw. strefa krytyczna).

Naturalnie, do uszkodzenia stożka dochodzi łatwiej w chorobach ogólnou-strojowych, jak gościec, dna, czy stawy neurotroficzne. Wspomnieć trzeba też o uszkodzeniach jatrogennych, np. miejscowe wstrzykiwanie glikokortykoste-roidów. Zdaniem Neera i Mudge'a w części przypadków czynnikiem uszkadzającym są wady wrodzone. Do konfliktu podbarkowego może też dojść z powodu niestabilności barku (tzw. zespół martwego barku, inaczej podwichnięcia przedniego, wg Rowe i Zarinusa).

Uszkodzenie stożka rotatorów spowodowane może być podwichnięciem czy zwichnięciem stawu ramiennego, odłamaniem guzka większego kości ramien-nej oraz zmianami typu zużycia w obrębie końcowego odcinka stożka.

Jak już wspomniano, do większości uszkodzeń stożka rotatorów u ludzi starzejących się dochodzi na podłożu tzw. zespołu przedwczesnego zużycia w obrębie tzw. strefy krytycznej stożka. Z momentem osłabienia strefy krytycznej (ścieńczenie, wydłużenie, przetarcie, rozerwanie) dochodzi do zaburzenia centrowania głowy kości ramiennej w panewce stawu. W następstwie tego m. naramienny zamiast obracać ramię wobec ustalonej w panewce głowy kości ramieniowej pociąga tę ostatnią ku górze w tzw. górny staw ramienny. Owo przemieszczenie kości ramiennej powoduje dalsze upośledzenie ukrwienia prowadzące w końcu do zmian zwyrodnieniowych. W ten sposób równolegle do postępującego uszkodzenia strefy krytycznej trwa cykl błędnego koła*.

|^a    .■    M mdnrinhianinum

M. nadgrzebieniowy M. podgrzebieniowy

M. obły mniejszy

+ Zdaniem Lefferta i Rowe'a do uszkodzenia stożka rotatorów może też dochodzić u młodych zdrowych sportowców (np. hokeiści w 3 i 4 dekadzie życia).

Ryc. 2.24. Stożek rotatorów: a - od przodu; b - od tyłu.

Niekiedy patologia jest tak zaawansowana, że dochodzi do bezpośredniego styku i ocierania się głowy kości ramiennej z wyrostkiem barkowym, co uwidacznia się wgłębieniem wyrostka i wygładzeniem guzka większego kości ra-miennej. W bezpośredniej styczności ze stożkiem rotatorów położone jest ścięgno długiej głowy m. dwugłowego ramienia, to też często jest ono także objęte procesem chorobowym - zapalenie, zmiany typu zużycia, podwichnięcie czy zwichnięcie lub przerwanie.

Uszkodzeniu stożka rotatorów może też towarzyszyć idiopatyczne, zarastające zapalenie torebki stawu ramiennego. W tym miejscu należy wspomnieć

0    nierzadkich jatrogennych uszkodzeniach stożka rotatorów, kiedy to z powodu tzw. manipulacji czy „uruchamiania” zamrożonego stawu ramiennego (nierzadko w znieczuleniu) dochodzi do uszkodzenia przedniej komponenty stożka rotatorów - m. subscapularis. Do uszkodzeń tych dochodzi z reguły przy próbie rotacji zewnętrznej odwiedzionego ramienia*.

Objawy

Wspólnymi elementami uszkodzeń stożka rotatorów są: brak czynnego odwodzenia ramienia przy zachowanym odwodzeniu biernym (jeśli nie doszło do tzw. odruchowego „zamrożenia” stawu), zanik mm. nadgrzebieniowego

1    podgrzebieniowego, krepitacje oraz osłabienie siły mięśniowej, uniemożliwienie czynności sportowych czy pracy fizycznej połączonej często z unoszeniem ramion ku górze oraz zaburzenia rytmu łopatkowo-ramiennego**.

Ból!

Ryc. 2.25. Tak zwana krytyczna strefa m. nadgrzebieniowego. w której dochodzi do zapalenia i uszkodzenia (a); b - ścięgno zdrowe o wolnym poślizgu; c - ścięgno chore, obrzęknięte, o poślizgu utrudnionym; w ramce - ewolucja choroby.

* Uraz może włączyć się w wyżej przedstawiony cykl chorobowy w każdej fazie. Co więcej - w zaawanso-wanym stanie chorobowym zupełnie błahy uraz może spowodować przerwanie stożka rotatorów.

** Co się tyczy częstego współistnienia złogów wapniowych, to - ponieważ złogi te najczęściej stwierdza się między 25 a 50 r. ż., zaś uszkodzenie stożka rotatorów występuje głównie po 50 r. ż. - nie podlega dyskusji, że złogi wapniowe poprzedzają przerwanie stożka rotatorów.