DSC00653 (8)

ró/-Pę((a -Atitotostm (KJOSKBUCH)..........

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.............................................doręczono:*

a)    adresatowi,

b)    adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* ■ dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznej Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

f)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

(imię i nazwisko innego odbiorcy niż adresat)

0)Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w:* /placówce pocztowej.........

b)    jednostce Policji**............

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

Dat*

ul^akt

Rodzaj P^rze

o czym umieszczono zawiadomieniefw skrzynce do doręczania korespondenci/- na dr^ adresata* ■ lub innym widocznym miejscu*.

(Sj) Przesyłki nie doręczono, gdyż: a) adresat odmówił przyjęcia*

V yz innych przyczyn* *!iC odtbmyp, ^ ............................

(podać jakie)    """'""'II

* Zaznaczyć właściwe.

U W postępowaniu karnym.

&IKOg25

Pokwitowanie odbioru w

postępowaniu karnym.

MM..M L

(Data i podpis 4

Potwierdzarr dzisiejszym pod adreset

ydajacet