DSC00661 (9)

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.............................................doręczono;*

a)    adresatowi,

b)    adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrz^

Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

f)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

...........................................................(imię i nazwisko innego odbiorcy niż adresat)    h

21.06.2014

2)    Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w *

akt: VDsl74IU

/^placówce pocztowej................F%JnPost02*952 Wajszawas-uLWieffea^ P^a-Autctowa-^OK-RU

b)    jednostce Policji**....................•••••.......................................................................t .

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego................................/....Rodzaj przesyłki; odpis decy;

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji adresata* - lub innym widocznym

3)    Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a) adresat odmówił przyjęcia*    _____ /T

-feCs innych przyczyn*.....................................,✓.......................

* Zaznaczyć właściwe.    nn i in

** W postępowaniu karnym.    U 3. LI i. iOH

MS/K Og 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.    V;