DSCN8140

■HgmBESRMemRl

C»4G DALSZY

mm

EKG 15-19 Na początek chcemy, abyś popatrzył na odprowadzenie aVL.

| Widać w nim patologiczne obniżenie odcinka ST, o którym wspominaliśmy już kilka razy. Zwróć uwagę, że w odprowadzeniu I leż występuje obniżenie ndćinkf ST, chociaż nie jest ono zbyt duże. Nawet gdyby nie było uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany dolnej, powinieneś podejrzewać zawat ściany dolnej, zwłaszcza jeśli obraz kliniczny wskazuje na świeże niedokrwienie. Uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach II, ni i aVF ułatwia jednak tozpoznanie AMI ściany dolnej. Uniesienie odcinka ST jest też widoczne w odprowadzeniach Vj do wskazując na zajęcie ściany bocznej.

3

EKG 15-19 Zmiany związane z zawałem prawej komory, o których mówili-1 śmy przy okazji omawiania zapisu 15-17, są widoczne również w tym zapi-I sie, ale wyrażone w znacznie mniejszym stopniu. Uniesienie odcinka ST I w odprowadzeniu Ul jest większe niż w odprowadzeniu II. Widać małe I uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu V j i prawidłowy odcinek ST I w odprowadzeniu V₂. W odprowadzeniu V₂ występuje jednak inne niepokojące zjawisko: zwiększony stosunek R:S. Może to świadczyć o zawale ściany tylnej. Pamiętaj, że zawały ściany dolnej, tylnej, bocznej i prawej komory' często występują w różnych kombinacjach. Po raz kolejny pomocny byłby zapis z dodatkowych odprowadzeń. W wyborze właściwej strategii postępowania diagnostycznego i terapeutycznego przydatna byłaby też korelacja z obrazem echokardiograficznym i stanem klinicznym pacjenta.

PAMIĘTAJ:

W zespole Wolffa, Parkinsona i White a (WPW) w odprowadzeniach znad ściany dolne) mogą występować zalamki Q, dające obraz pseudozawału. Zawsze oceniaj całość zapisu oraz stan kliniczny pacjenta.

ROZDZIAŁ 4 S • ŚWIEŻY ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO

EKG 15-20 W tym zapisie także występują zmiany odpowiadające zawałowi dolno-bocznemu. Widać uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach U. III, aVF i V3 do V6 oraz lustrzane zmiany w odprowadzeniach I i aVL.

Niektórzy z Was mogą zadawać sobie pytanie, czy nie jest to przypadkiem obraz zespołu WPW z falą delta w odprowadzeniach kończy nowych i w odprowadzeniu Vj. No cóż, kilka argumentów przemawia przeciwko rozpoznaniu preekscytacji w tym EKG. Po pierwsze, odstęp PO jest prawidłowy. Może on jednak być prawidłowy u około 12% pacjentów z cechami preekscytacji, a więc nie wyklucza tej możliwości. Drugą i bardziej istotną obserwacją jest to, że zespoły QRS nie są poszerzone. Preekscytacja wywołuje falę delta, która powoduje poszerzenie zespołu QRS. To właśnie dlatego zespół WPW należy zawsze brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej szerokich zespołów QRS.

W przypadku zespołu WPW obraz pseudozawału Występuje najczęściej w odprowadzeniach znad ściany dolnej. Jest to spowodowane ujemną falą delta w tych odprowadzeniach, a nie zawałem. W prezentowanym zapisie widać zawal dolno-boczny z opóźnieniem zwrotu ujemnego, a nie zespół WPW z obrazem pseudozawału.

Poruszyliśmy temat zespołu WPW, aby wystawić na próbę Twój sposób i myślenia o EKG. Bierz pod uwagę różne możliwości i wykorzystuj posiadaną wiedzę, aby Twoje interpretacje kliniczne były słuszne. Innym przydatnym narzędziem jest badanie podmiotowe. Ten pacjent został przyjęty z gniotącym bólem w klatce piersiowej, a to czyni bardzo prawdopodobnym rozpoznanie I świeżego zawału dołno-bocznego.