DIAGNOSTYKA
Testy kliniczne
w korzeniowych bólach dolnego odcinka kręgosłupa
Mimo wprowadzenia licznych badań dodatkowych, takich jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa, testy
czynnościowe stanowią znaczne ułatwienie w procesie oceny zaburzeń funkcjonalnych. Ich dobra znajomość wraz z pra-
widłowym wykonaniem jest bezcenna dla postawienia odpowiedniej diagnozy. Testy kliniczne odgrywają także ogromną
rolę w różnicowaniu dolegliwości korzeniowych, co zwiększa trafność stosowanego leczenia.
wa kulszowa (ischias, ischialgia, nerwoból kulszowy,  korzonki ) Skrzyżowany objaw LasŁgue a (objaw LasŁgue a-Moutauda-
Rjest najczęściej występującym objawem korzeniowym dolnego -Martina, objaw Fajersztajna-Krzemickiego)
odcinka kręgosłupa. Ten niezwykle dokuczliwy ból charakteryzuje się Ból w chorej kończynie nasila się podczas unoszenia zdrowej
promieniowaniem w kierunku kończyny dolnej, na przebiegu nerwu kończyny dolnej (fot. 3).
kulszowego (n. ischiadicus). W większości przypadków ischialgia
spowodowana jest chorobą zwyrodnieniową krążka międzykręgo- Test opuszczania LasŁgue a
wego, w wyniku której dochodzi do wypukliny lub wpadnięcia jądra U pacjenta leżącego tyłem unosi się kończynę dolną do momentu
miażdżystego do kanału kręgowego, co powoduje ucisk na korzeń wystąpienia dolegliwości bólowych. Następnie terapeuta gwałtownie
nerwowy. Należy bezwzględnie pamiętać o innych niebezpiecznych odrywa dłonie od uniesionej kończyny (fot. 4). Powoduje to odru-
przyczynach, jak: nowotwory kręgosłupa, guzy kanału kręgowego, chowe napięcie mięśni grzbietu i pośladków. Dodatni test stwierdza
niedobór witaminy B wywołujący chorobę beri-beri, gruz
licze lub się po wystąpieniu dolegliwości bólowych, wskazuje to na patologię
ropne zapalenia kości czy dysfunkcje mięśnia gruszkowatego. odcinka lędz
wiowego kręgosłupa (m.in. stany zapalne, przepuklina
jądra miażdżystego, zmiany zwyrodnieniowe).
Objaw LasŁgue a
Dodatni objaw LasŁgue a wskazuje na bolesność uciskową pni Różnicujący test LasŁgue a
nerwowych podczas ich rozciągania. Wykonuje się go, unosząc Wskazuje na różnicę pomiędzy rwą kulszową a patologią stawu
kończynę dolną chorą w trzech dowolnych pozycjach (fot. 1). biodrowego. U pacjenta leżącego tyłem określa się kąt, do jakiego
Pojawiający się podczas unoszenia ostry ból w okolicy krzyżowej, uniesienie kończyny nie sprawia bólu. Następnie ponawia się test,
promieniujący wzdłuż kończyny dolnej, świadczy o ucisku korzeni gdy kończyna osiągnie granicę bólu, zgina się ją w stawie kolanowym.
(w ischialgii korzenie L5 i S1). Objaw LasŁgue a może występować W przypadku rwy kulszowej po zgięciu w stawie kolanowym objawy
do kąta 70�, powyżej tego kąta mówi się o innej przyczynie niż ucisk. bólowe powinny złagodnieć lub całkowicie ustąpić. W patologii
Wykonując test w pozycji siedzącej, stwierdza się agrawację bólów stawu biodrowego ból pozostaje lub nasila się (fot. 5).
 jeżeli pacjent podczas unoszenia kończyny dolnej nie pochyla się
do tyłu, objaw LasŁgue a jest niepewny. Izometryczny test różnicujący objaw LasŁgue a
Wykonuje się po stwierdzeniu dodatniego objawu LasŁgue a. Pa-
Objaw Wartenberga cjent, leżąc tyłem, unosi kończynę dolną do momentu wystąpienia
Jest odmianą objawu LasŁgue a z tą różnicą, że unosząc kończynę bólu, w tej pozycji naciska piętą na dłoń badającego przez około
chorą, dodatkowo rotujemy ją na zewnątrz (fot. 2). 10 sekund (fot. 6). Gdy podczas ucisku nie występują dolegliwości
1a 1b 1c
Fot. 1 a, b, c. Trzy rodzaje pozycji unoszenia kończyn
Streszczenie badania podmiotowego. Liczna grupa postępowanie zwiększa znacznie sku-
Diagnostyka w przypadku korzeniowych standardowych badań w postaci testów teczność kompleksowego leczenia.
bólów krzyża ma podstawowe znaczenie czynnościowych ułatwia ocenę zabu-
dla właściwego rozpoznania, jak i plano- rzeń narządu ruchu, różnicowanie, jak Słowa kluczowe: testy kliniczne, rwa kul-
wania leczenia. Skutkiem niewłaściwej i zmniejszenie ryzyka popełnienia błędu, szowa, nerw kulszowy, objaw LasŁgue a,
diagnozy będzie z
le ukierunkowane w wyniku czego uzyskuje się znaczną bóle krzyża
leczenie i gorsze rokowanie. Ustalenie poprawę ostatecznego leczenia. Zlecenie
prawidłowego rozpoznania rozpoczyna badań obrazowych powinno być zależne Key words: clinical tests, sciatica, nerve
się od szczegółowego wywiadu oraz od wyniku powyższych testów. Takie ischiadic, LasŁgue s sign, low back pain
12 REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2009
DIAGNOSTYKA
bólowe lub są znacznie mniejsze, wskazuje to na inną przyczynę i w tej pozycji wykonuje się silny bierny wyprost grzbietowy stopy
bólu niż ucisk korzeni. w stawie skokowym górnym (fot. 11). Występowanie bólu podczas
wyprostu potwierdza ucisk korzeni nerwowych (L4 -S1), brak bólu
Pseudo-LasŁgue (przykurcz prostowników biodra lub/oraz zgi- wskazuje na inną przyczynę.
naczy kolana)
Nierzadko unosząc kończynę dolną wyprostowaną w stawie kola- Objaw Thomsena
nowym (podczas testu LasŁgue a), pacjent zgłasza silne ciągnięcie Bada się go u pacjenta leżącego przodem. Staw kolanowy zgina się
pod kolanem lub/i wzdłuż tylnej powierzchni uda  nie jest to ból w przedziale od 90� do 120� przy wyprostowanej grzbietowo stopie
promieniujący (fot. 7). Świadczy to najczęściej o skróceniu mięśni (fot. 12). O podrażnieniu nerwu kulszowego świadczy bolesność
prostowników biodra lub/i mięśni zginaczy kolana. Kąt w takich powyżej dołu podkolanowego stwierdzona palpacyjnie.
przypadkach wynosi 40-80�. Sytuacja ta często towarzyszy dyslor-
dozie lędz
wiowej, rzadziej hiperlordozie. Test Kerniga (objaw Kerniga, objaw Turyn)
Test Kerniga potwierdza silne podrażnienie nerwu kulszowego.
Objaw udowy LasŁgue a Badanego leżącego tyłem prosi się o zgięcie kończyny dolnej w sta-
Test przeprowadza się u pacjenta leżącego przodem. Terapeuta wie kolanowym i biodrowym. W pierwszej fazie terapeuta próbuje
zgina kończynę dolną w stawie kolanowym, jednocześnie prostu- biernie wyprostować staw kolanowy, w drugiej robi to sam pacjent
jąc w stawie biodrowym (fot. 8). Jeżeli pod wpływem naciągnięcia (fot. 13). Wystąpienie dolegliwości bólowych w obu fazach świadczy
nerwu udowego podrażnione będą korzenie L3 i L4, wystąpią do- o wypadnięciu jądra miażdżystego, procesie zapalnym, nowotworach
legliwości bólowe na przedniej stronie uda w okolicy krzyżowej kręgosłupa. Objawy rwy kulszowej mogą nasilić się również u pacjenta
(tzw. rwa udowa). Podczas wykonywania testu wyklucza się ból leżącego tyłem po uniesieniu głowy (objaw Kerniga) lub biernym
stawu biodrowego, przykurcz mięśnia prostego uda lub mięśnia grzbietowym zgięciu palucha (objaw Turyn) przez badającego. Przed
biodrowo-lędz
wiowego. badaniem należy wykluczyć krwawienie podpajęczynówkowe oraz
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Objaw kulszowy Gowersa
Silne zgięcie grzbietowe stopy pacjenta leżącego tyłem wywołuje Objaw Bonneta (objaw mięśnia gruszkowatego)
ból na przebiegu nerwu kulszowego (fot. 9). Objaw ten ocenia się, przywodząc i rotując do wewnątrz kończynę dolną
pacjenta zgiętą w stawie kolanowym i biodrowym w leżeniu tyłem
Objaw Larreya (fot. 14, s. 16). Przez napięcie w ten sposób nerwu kulszowego sąsiadu-
Szybkie przejście z pozycji leżącej do siadu prostego wzmaga ner- jącego z mięśniem gruszkowatym zwiększają się dolegliwości bólowe,
woból kulszowy (fot. 10). poprzedzone pojawieniem się dodatniego objawu LasŁgue a. Świadczy
to o tzw. rwie kulszowej mięśnia gruszkowatego.
Test Bragarda (Goldflama)
Po stwierdzeniu dodatniego objawu LasŁgue a, unosi się wolno Test Milgrama
bolesną kończynę dolną do momentu wystąpienia bólu. Następnie Badamy u pacjenta leżącego tyłem. Poleca się, aby pacjent uniósł obie
opuszcza się kończynę do poziomu, w którym ustępują dolegliwości, kończyny dolne, wyprostowane w stawach kolanowych, utrzymał
2 3 4 5
6 7 8 9
10 11 12 13
Fot. 2. Objaw Wartenberga; fot. 3. Skrzyżowany objaw LasŁgue a; fot. 4. Test opuszczania LasŁgue a; fot. 5. II faza różnicującego testu LasŁgue a; fot. 6. Izometryczny
test różnicujący objaw LasŁgue a; fot. 7. Pseudo-LasŁgue; fot. 8. Objaw udowy LasŁgue a; fot. 9. Objaw kulszowy Gowersa; fot. 10. Objaw Larreya; fot. 11. Test Bragarda;
fot. 12. Objaw Thomsena; fot. 13. Test Kerniga
14 REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2009
DIAGNOSTYKA
je tak długo jak to możliwe, na wysokości od 5 do 10 cm (fot. 15, s. 16).
Jeżeli pacjent odczuje ból przed upływem 30 sekund, oznacza
to wzrost ciśnienia wewnątrzoponowego na skutek wypadnięcia
jądra miażdżystego dolnego odcinka kręgosłupa.
Test chodzenia na piętach lub palcach
Pacjenta prosi się, aby wykonał kilka kroków na piętach, a następnie
na palcach (fot. 16, s. 16). Problemy z poruszaniem się na piętach
świadczą o ucisku korzeni L4 i L5, natomiast na palcach o ucisku
korzenia S1. Różnicowania wymaga uszkodzenie ścięgna Achillesa
(piętowego).
Objaw Hoovera
Służy do wykrywania symulacji ze strony dolegliwości bólowych
dolnego odcinka kręgosłupa. Prosi się pacjenta leżącego tyłem,
aby uniósł rzekomo bolącą kończynę dolną, podczas gdy pod piętę
drugiej kończyny terapeuta podkłada rękę (fot. 17, s. 16). W przy-
padku rzeczywistej rwy kulszowej pacjent nie podniesie kończyny,
równocześnie wywierając silny nacisk piętą drugiej kończyny
na kozetkę. Jeśli pacjent będzie symulował, uniesie kończynę bez
podpierania się piętą, narzekając na ból.
Test Valsalvy dla lędz
wiowego odcinka kręgosłupa
Badamy pacjenta w pozycji siedzącej z tułowiem pochylonym
do przodu. Pozycja ta stymuluje wzrost ciśnienia brzusznego,
podobnie jak przy oddawaniu stolca. Wystąpienie promieniującego
bólu do kończyny dolnej może świadczyć o przemieszczeniu jądra
miażdżystego w lędz
wiowym odcinku kręgosłupa.
Objaw Duchenne a
Ocenia uszkodzenia korzeni nerwowych. Pacjent leży tyłem, badający
chwyta jedną ręką piętę, natomiast palcem wskazującym drugiej
ręki uciska w kierunku grzbietowym I kość śródstopia, następnie
prosi chorego o zgięcie podeszwowe stopy (fot. 18, s. 16). W przy-
padku uszkodzenia korzenia S1 chory nie może przeciwstawić się
uciskowi palca, ponieważ z powodu niedowładu mięśni dochodzi
do supinacji stopy.
Objaw kulszowy Neriego
Podczas wykonywania swobodnego skłonu w przód z opuszczonymi
kończynami górnymi, chora kończyna dolna zgina się w stawie
kolanowym (fot. 19, s. 16).
Objaw karkowy Neriego
Jeżeli podczas silnego biernego lub czynnego przodozgięcia głowy
pacjenta leżącego tyłem lub w pozycji stojącej (fot. 20, s. 16) wystąpią
znaczne dolegliwości bólowe wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego, jest
to objaw charakterystyczny dla korzeniowej postaci rwy kulszowej.
Objaw Dejerine a
Występuje, gdy podczas kaszlu, kichania, śmiechu itp. wzmagają się
bóle krzyża z promieniowaniem do kończyn dolnych. Czynności
tego rodzaju podnoszą ciśnienie żylne, a co za tym idzie  ciśnie-
nie płynu mózgowo-rdzeniowego. Wskazuje to na korzeniowe
pochodzenie bólu.
Objaw Naffzigera
Polega na ucisku żył szyjnych w pozycji leżącej lub stojącej. Poja-
wiający się ból na przebiegu nerwu kulszowego świadczy o uszko-
dzeniach korzeni nerwowych. Według Dowżenko ból ujawnia się
szybciej, gdy najpierw uniesie się kończynę dolną chorą do granicy
bólu, następnie uciśnie żyły szyjne.
 Lewada
Charakterystyczny dla próby  Lewady jest znaczny wysiłek ze strony
terapeuty. U pacjenta leżącego tyłem unosi się w górę obie kończyny
dolne wyprostowane w stawach kolanowych, dobrze jest ustabilizować
REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2009 15
DIAGNOSTYKA
Piśmiennictwo
postawę ciała, opierając kolano na kozetce. A
atwiejszym sposobem
1. Buckup K.: Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni. Wyd. III,
wykonywania  Lewady jest uniesienie wyprostowanych kończyn
PZWL, Warszawa, 2007.
górnych pacjenta na wysokości stawów łokciowych, co powoduje
2. Dowżenko A., Członkowska A., Wald I. (red.): Neurologia kliniczna. PZWL,
grzbietowe zgięcie lędz
wiowego odcinka kręgosłupa (fot. 21). Ból
Warszawa 1980.
występujący podczas tej próby świadczy o zaburzeniach odcinka
3. Dziak A.: Postępowanie diagnostyczne w bólach krzyża.  Rehabilitacja
lędz
wiowego kręgosłupa.
Medyczna , 5, 4, 2001, s. 9-22.
4. Fiodorenko-Dumas Ż., Baściuk I., Bogut B., Dumas I.: Kinezyterapia w praktyce
Nachlasstest (test złagodzenia)
fizjoterapeuty. Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław 2009.
Jest to test różnicujący dolegliwości lędz
wiowe i krzyżowo-biodro- 5. Herman E.: Diagnostyka chorób układu nerwowego. Wyd. V, PZWL, War-
we. U pacjenta leżącego przodem zgina się staw kolanowy, dążąc, szawa 1982.
6. Jeżewska E.: Zespół bólowy rwy kulszowej. PZWL, Warszawa 1958.
w miarę możliwości, aby piętą dotknąć do pośladka. Następnie prosi
7. Lisowski J., Hagner W.: Rwa kulszowa mięśnia gruszkowatego  włączenie
się pacjenta, aby w końcowej fazie ruchu próbował wyprostować
metody poizometrycznej relaksacji oraz autorelaksacji mięśnia gruszkowa-
podudzie wbrew oporowi nadawanemu przez terapeutę (fot. 22).
tego do postępowania terapeutycznego w przebiegu leczenia.  Kwartalnik
Bóle w stawach krzyżowo-biodrowych, bez korzeniowego promie-
Ortopedyczny , 2, 2006, s. 128-133.
niowania, świadczą o zmianach zwyrodnieniowych, wraz z niewy-
8. Malanga A., Nadler F.: Leczenie zachowawcze bólów krzyża.  Medycyna
dolnością więzadłową. Korzeniowe promieniowanie przemawia
Praktyczna , 6, 2000, s. 135-159.
za uszkodzeniem krążka międzykręgowego.
9. Nicpoń K.W., Harat M., Landowski J.: Cechy kliniczne nerwobólu kulszowego
i jego podłoże anatomiczne.  Ból , 3, 2, 2002, s. 7-12.
Podsumowanie 10. Rakowski A.: Kręgosłup w stresie. Wyd. V, GWP, Gdańsk 2008.
Informacje pozyskane w wyniku wykonywania testów klinicznych 11. Walaszek R. (red.): Masaż z elementami rehabilitacji. Rehmed, Kraków,
2003.
uzupełniają dane diagnostyczne konieczne do zaplanowania prawi-
12. Walaszek R., Kasperczyk T., Magiera L.: Diagnostyka w kinezyterapii
dłowego kompleksowego leczenia. Pomagają ustalić konieczność
i masażu. Biosport, Kraków 2007.
wykonywania badań obrazowych, wykluczają lub znacznie zmniej-
szają ryzyko błędnej diagnozy. Ma to ogromny wpływ na trafność, PRZEMYSA
AW ZDUNEK
a co za tym idzie skuteczność leczenia. q� NZOZ PROVITA w Bolesławcu
14 15 16a 16b
18a 18b 18c
Fot. 14. Objaw Bonneta; fot. 15. Test Milgrama;
fot. 16. a, b. Test chodzenia na piętach i palcach;
19 20a 20b
fot. 17. Objaw Hoovera u symulującego pacjenta,
fot. 18. Objaw Duchenne a: pozycja wyjściowa,
fizjologia, patologia; fot. 19. Objaw kulszowy Neriego;
fot. 20. Dwie pozycje wykonania testu;
fot. 21 a, b. Górna i dolna  Lewada ; fot. 22. Test
złagodzenia
17
21a 21b 22
16 REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2009
fot. Archiwum autora