Wykład 11. 20.12.2007.

Temat: Mechanizmy starzenia, znaczenie i mechanizmy kacheksji w nowotworach,

apoptoza- znaczenie w chorobach o charakterze zapalnym, długowieczność.

Dygresja 1. Rolą lekarza wet. jest przedłużanie życia. W wielu przypadkach jednak, jeżeli rozpoznajemy, że choroba nowotworowa jest nieuleczalna, przy dyskusji z właścicielem podejmujemy decyzję: albo możemy przedłużać życie i wtedy postępowanie przeciwnowotworowe i przeciw kacheksji jest konieczne albo usypiamy pacjenta. Tym się różnimy od medycyny ludzkiej, w której przedłużanie życia w chorobach nowotworowych, które kończą się śmiercią odbywa się za wszelką cenę. W przypadkach zwierząt zwłaszcza gospodarskich podejmujemy często decyzję o wyeliminowaniu z hodowli lub uśpieniu zw.

Kacheksja (zły, ubogi stan) - wyniszczenie organizmu z powodu choroby nowotworowej lub przewlekłej, zakaźnej. Przyczyną zejść śmiertelnych w wielu nowotworach nie jest sam nowotwór, ale wyniszczenie - kacheksja. Obligatoryjne jest dzisiaj postępowanie w chorobach nowotworowych, polegające na przywróceniu apetytu albo zachowaniu poziomu metabolitów, potrzebnych do podtrzymania podstawowego metabolizmu na takim poziomie, żeby ten organizm wtedy, kiedy jest w stanie progresywnej choroby nowotworowej (gdzie zużycie składników energetycznych idzie na proces nowotworowy, gdzie równocześnie substancje toksyczne uwalniane przez nowotwór powodują anoreksję czyli hamowanie apetytu)[?]. Przeciwstawianie się kacheksji = przedłużanie życia w chorobie nowotworowej. W stanie kacheksji może być tracone 80% masy ciała, ma to katastrofalne skutki dla przeżycia, dla samej walki z procesem nowotworowym. Utrata masy to nie tylko kwestia tego, że organizm ginie, ale kwestia utraty potencjału naprawczego, potencjału obronnego w stosunku do ch. nowot. Największa utrata masy ciała występuje przy nowotworach żołądka, trzustki, płuc i prostaty. Niewielka utrata masy ciała - nowotwory gruczołu piersiowego, mięsaki. Największa utrata masy ciała wyst. na początku choroby nowotworowej i dlatego tak ważne jest utrzymanie apetytu i masy ciała. Zwiększa to przeżywalność zwierzęcia, przy optymalnym metabolizmie zdolności obronne są o wiele większe. Im większe wyniszczenie w ch. nowot. tym większa jest śmiertelność i gorsza prognoza. Przeżywalność nowotworów u ludzi jest niewspółmiernie większa wówczas, jeżeli chorobie nowotworowej nie towarzyszy wyniszczenie. Np. są przypadki białaczek u ludzi, którym nie towarzyszy wyniszczenie, chorzy przeżywają długie lata i nie widać, że są chorzy, ich przeżywalność jest o wiele większa. Jeśli wyniszczenie sięga 80% często jest decyzja o eutanazji, nie jest to nasza propozycja (lekarzy wet.), ale to kwestia rozważań z właścicielem zwierzęcia. Jeżeli w chorobie nowotworowej zwłaszcza tej ze śmiertelnym skutkiem nigdy nie jest tak, że mówimy iż osobnik zostanie wyleczony. Natomiast naszą rolą jest przedłużać życie. Przedłużanie życia w śmiertelnej chorobie nowotworowej to jest właśnie zapobieganie kacheksji, bo wtedy ten osobnik może być utrzymany przy życiu.

Objawy kacheksji:

- w osoczu krwi rośnie poziom mleczanów,

- pojawia się oporność na insulinę, objawy cukrzycy II typu (nie cukrzyca). Poziom insuliny w osoczu krwi jest wysoki, poziom glukozy jest podwyższony, natomiast nie ma wychwytu glukozy w tkankach odbiorczych (w mięśniach i tk. tłuszczowej).

- rośnie lipoliza, poziom trójglicerydów podnosi się,

- spada aktywność lipazy lipoproteinowej. Pierwsza, śródbłonkowa lipaza lipoproteinowa - na poziomie mięśni i tkanki tłuszczowej, w śródbłonku naczyń - z frakcji transportowych lipoprotein (frakcji VLDL) odszczepia trójglicerydy i uwalnia z nich kwasy tłuszczowe, które są przesuwane do tkanek. Druga, tzw. hormonalnie zależna lipaza lipoproteinowa jest w tkankach docelowych (mięśniach i tk. tłuszczowej) i pod wpływem enzymów katabolicznych (glikokortykoidów) lipaza powoduje przesuwanie trójglicerydów z tk. tłuszczowej do osocza (w odwrotną stronę). I taki stan mamy w śródbłonku naczyń, w przypadku zaburzeń (spadku) aktywności lipazy lipoproteinowej. Wtedy transport trójglicerydów do tkanek zmniejsza się.

- rośnie lipogeneza wątrobowa - dochodzi do stłuszczenia wątroby (objaw zbliżony do głodzenia),

- spada synteza białek w mięśniach, zmienia się obrót białka.

Trzy przyczyny kacheksji w nowotworach:

1. Niedożywienie z powodu anoreksji (aspekt metaboliczny, trujący produktów komórek nowotworowych) - substancje toksyczne i ból. Rozprzestrzeniający się w tkance nowotwór powoduje ucisk na okoliczne tkanki i podrażnienie zakończeń nerwowych, co powoduje zjawiska bólowe. Ekspansja na okoliczne tkanki wywołuje ból. Zjawisko bólu i uwalnianych substancji toksycznych powoduje anoreksję.

2. Współzawodnictwo o metabolizm (metaboliczne). Komórki nowotworowe odznaczają się prostym typem glikolizy beztlenowej, ale zużywają potężne ilości glukozy. Glikoliza beztlenowa (3 ATP) jest o wiele mniej efektywna niż glikoliza w warunkach tlenowych (39 ATP). Komórki nowotworowe rozmnażają się intensywnie, wobec tego zużycie przez nie metabolitów jest bardzo duże. Stąd konkurencja: to co ma służyć organizmowi, służy kom. nowotworowym. To współzawodnictwo o substraty metaboliczne powoduje, że zdrowe tkanki tracą.

3. Krążące czynniki humoralne - w warunkach nowotworzenia, zwiększone ilości Il-1, Il-6, INF χ, LIF, TNF α - tumor necrosis factor, najważniejszy, kachektyna, produkt wytwarzany przez makrofagi, komórki śródbłonka, a także przez niektóre komórki nowotworowe. Komórka zapalna, a zwłaszcza stransformowana nowotworowo, jak i makrofag, który usiłuje walczyć z każdą stransformowaną komórką, produkują w nadmiarze TNF α (mistrz stanów zapalnych i wyniszczenia). TNF α może także niszczyć niektóre kom. nowotworowe pod warunkiem, że je rozpozna. Sztucznie podany do układu krążenia TNF α zablokuje napęd przyjmowania pokarmu, zmieni anabolizm w kierunku katabolizmu i rozpocznie się utrata masy ciała. Może powodować wstrząs. A zatem jest to czynnik endogenny, pochodzący z własnych makrofagów, które doprowadzają do utraty apetytu i wyniszczenia. Blokowanie TNF α to przywracanie apetytu, jest to perspektywa w sensie leczniczym zapobiegania kacheksji. Czynniki proteolityczne, np. jeden z mechanizmów nowotworzenia, w którym metaloproteinazy rozkładają podścielisko, żeby zrobić przestrzeń dla proliferujących, stransformowanych komórek i dla pączkujących naczyń krwionośnych; produkty tej proteolizy czy lipolizy są czynnikami, które hamują przyjmowanie pokarmu i w ten sposób dochodzi do kacheksji.

Złe nawyki żywieniowe, które mają znaczenie w rozwoju choroby nowotworowej, mogą być przyczyną nowotworów - wzrost ilości tłuszczu w pokarmie, spadek ilości włókna, węglowodanów w pokarmie.

Dobre nawyki żywieniowe - dbałość o obecność w diecie polinienasyconych kwasów tłuszczowych (tzw. wit. FF), wiesiołek ( tam są N3 polinienasycone kw. tł. - kw. linolenowy) Ważne dla przyszłych matek: EPA i DHA - są to dwa wielonienasycone kwasy tłuszczowe, zawarte w wątróbkach sardynek, oleju lnianym. Są bardzo ważne w organogenezie w okresie płodowym. W fosfolipidy błon komórkowych neuronów wbudowywane są albo wielonienasycone kw. tł. serii N6 (kwas linolowy, kwas arachidonowy) albo wielonienasycone z serii N3 dokoza- czy eikozapentaenowy. Udowodniono doświadczalnie, że matki, które w okresie ciąży spożywają dietę z dodatkiem kwasu EPA i DHA będą miały potomstwo o 20 lat dłużej oporne na zmiany arteriosklerotyczne. Kwasy te są wbudowywane w błony neuronalne noworodka- błony dzięki temu są bardziej elastyczne, przepuszczalne dla metabolitów. Im błona jest bardziej sztywna tym trudniej jest z niej usunąć zbędne metabolity, podlega szybszym zmianom o charakterze miażdżycowym.

Anoreksja, współzawodnictwo metaboliczne oraz krążące czynniki humoralne powodują, że dochodzi do kacheksji. Tak więc w kacheksji postępowanie mające na celu przywrócenie apetytu jest niezmiernie ważne.

Przykład powodu kacheksji w nowotworach u zwierząt na podłożu anoreksji: podawanie cytostatyków typu winkrystyna, winblastyna, cis-platyna powoduje uczucie nudności u zwierząt, zaburzenia wydzielania gruczołów przewodu pokarmowego. Skutek jest taki, że po 2-3 seriach podawania cytostatyków pies traci apetyt bo kojarzy na zasadzie warunkowania, że podanie leku spowodowało u niego nudności, zaburzenia trawienne. Wobec tego samo przyjęcie leku hamuje u niego apetyt. Jedną z metod postępowania w czasie podawania cytostatyków jest stosowanie środków rozluźniających, środków o charakterze uspokajającym takim aby zwierzę nie wytworzyło sobie anoreksji na zasadzie odruchowej.

Apoptoza- każdy proces nowotworowy wiąże się z zahamowaniem tego procesu. Jednym z ważnych mechanizmów nowotworowych jest pobudzenie aktywności białek antyapoptotycznych, głównie bcl2, bcxl. Jest niezmiernie ważnym procesem w okresie embriogenezy np. powstawanie przestrzeni międzypalcowych, wytwarzanie torebek stawowych. Pourodzeniowo: inwolucja gruczołu mlekowego, cykliczne zmiany ciałka żółtego, zmiany w endometrium macicy w okresie poporodowym, wymiana powierzchownych warstw naskórka.

Niekontrolowany, nadmierny rozrost komórek w procesie zapalnym jest związany z zaburzeniem apoptozy np. w niektórych stanach zapalnych stawów obserwujemy narośla kostne, przerost torebki stawowej, egzostozę na kościach; zmiany na zastawkach w sercu, obliteracja naczyń krwionośnych.

Każda komórka w organizmie ma trzy możliwości: dzielić się; różnicować się do określonej funkcji,; ulec apoptozie.

Apoptoza jest jednym z pięciu rodzajów śmierci:

• Jest procesem kontrolowanym, programowanym, aktywnym, fizjologicznym.

• Zachowana jest w nim integralność błon komórkowych.

• Niszczenie niepotrzebnych komórek

• Proces obronny

• Nie indukuje zapalenia, jest procesem szybkim, cichym i bez śladów

• rozkładem ciałek apoptotycznych zajmują się makrofagi, które usuwają wszystkie składniki komórkowe- nie ma śladu po apoptozie

Nekroza:

• proces bierny, przypadkowy, niekontrolowany, patologiczny

• szkodliwa dla otoczenia

• przebiega bez udziału enzymów eżektorowych

• wiąże się z pękaniem błon komórkowych

• powolne usuwanie komórek

• indukuje reakcję zapalną

• pozostają po niej ślady

• pozostają po niej resztki toksyczne, które wzbudzają odpowiedzi cytokinowe

Induktorami apoptozy są:

1. fizjologiczne: rodzina TNFalfa- ligandy fas, TNF, CD95; wapń (nadmiar), usunięcie czynników troficznych np. niedobór glukozy, czynników wzrostu.

2. chemiczne: wolne rodniki, glutaminian w CUN, H2O2,

3. biologiczne: wirusy, hipertermia, stan utrzymującej się gorączki, białka szoku cieplnego

4. toksyny: etanol, aflatoksyna, beta-amyloid (często wytwarzany w chorobach neurodegeneracyjnych),

5. terapeutyczne: glikokortykoidy np. heksametazon, cis-platyna, bleomycyna, deoksyrubicyna, promieniowanie gamma- leki przeciwnowotworowe.36:31

Inhibitory apoptozy:

1. fizjologiczne: czynniki wzrostu-EGF, IGF: pewne cytokiny

2. biologiczne: wirusy o działaniu transformującym np. papilloma viridae- wirusy powodujące brodawczycę, wirus ospy krów

3. farmakologiczne: inhibitory kalpainy, inhibitory proteaz cysteinowych (Kaspaz-enzymy wykonawcze apoptozy), fenobarbital.

Geny włączone w regulację apoptozy:

1. induktory apoptozy: geny supresorowe- p53, c-myc, białka bax, bclx forma krótka, c-fos, Bad

2. supresory apoptozy (napędzają neoplazję): bcl2, bclx forma długa.

Apoptoza oczyszcza tkanki, narządy z dysfunkcyjnych białek. Jest 20 razy szybsza od mitoz. Tak samo jak dla życia ważne są enzymatyczne układy podtrzymujące metabolizm, życie komórki czy wejście w podziały komórkowe równie ważne jest utrzymywanie grupy enzymów, które są odpowiedzialne za zniszczenie komórki. Żeby komórki żyły muszą mieć wbudowane w swój program genetyczny mechanizmy śmierci. Aby organizm mógł przeżyć musi być zachowana w komórkach przewaga procesów życiowych nad programami, które uruchamiają śmierć.

Na rozpoczęcie procesu apoptozy mają wpływ takie czynniki jak: uszkodzenie DNA, gen p53, wolne rodniki, aberracje cyklu komórkowego, aberracje metaboliczne, sygnały zewnątrzkomórkowe:

• fizyczne: promieniowanie uV, promieniowanie RTG, ciepło

• chemiczne

Proces apoptozy odbywa się przy udziale enzymów, które noszą nazwę kaspaz. Jest ich w sumie 12. apoptoza odbywa się na dwóch zasadniczych drogach:

1. na drodze receptorowej, zewnątrzpochodnej, w której receptory TNFalfa, CD95 na powierzchni komórek są włączane wówczas kiedy działa nadmiar promieniowania uV albo zakażenie wirusowe pobudzają ww receptory i przez szereg cząsteczek adaptorowych, dodatkowych doprowadza do aktywacji kaspazy 8. Droga receptorowa w swojej funkcji wykonawczej, egzekucyjnej apoptozy ma kaspazę 8.

2. na drodze mitochondrialnej- mitochondriom jest ważnym generatorem śmierci. Sygnały wewnątrz tego organellum np. nadmierna ilość wytwarzanych RFT- reaktywnych form tlenu jest sygnałem do uwalniania z mitochondriów enzymów cytochromu p450, który uruchamia wewnątrzkomórkową drogę śmierci. Wykonawcą tej drogi jest kaspaza 3.

Blokada kaspaz lub mutacje ich genów zapobiegają apoptozie. Kaspazy są to cysteinowe proteazy, które mają w miejscu aktywnym cysteinę i tną zawsze substraty z asparaginą. Na powierzchni komórek, które są przeznaczone do zniszczenia przez apoptozę musi się pojawić przynajmniej jeden z wymienionych związków: fosfatydyloseryna (w kompleksie fosfolipidów), składnik dopełniacza C1q, beta-globulina lub trombospondyna. Substancje te są wskaźnikiem dla makrofagów lub komórek otaczających („pół oficjalne” fagocyty), że komórka jest przeznaczona do zniszczenia. Usunięcie komórek apoptotycznych na ogół wpływa na zapalenie w zależności od kontekstu: może hamować zapalenie, modulować żerność makrofagów, istotnie zmieniać odpowiedzi immunologiczne. Bardzo ważny jest proces apoptozy wówczas gdy przedłużające się zapalenie z procesu obronnego staje się patologicznym uszkadzającym. W każdym długo trwającym procesie zapalnym jeżeli nie zostanie uruchomiony proces apoptozy to prowadzi to do zmian o charakterze patologicznym, wytwórczym ze skutkami ograniczającymi czynność komórek, nawet doprowadzającymi do zejść śmiertelnych. W tym przypadku pobudzenie apoptozy jest niezwykle ważne. 50min 50 s.

- Grozne komórki układu imunnologicznego mogą być usunięte z miejsca zapalenia w skutek apoptpzy. Imunnologiczny układ komórkowy i humoralny może być niebezpieczny jeśli nie zostanie odpowiednio szybko usuniety na drodze apoptozy. W długotrwajacym zapaleniu wazne jest ze z aktywowanych makrofagów zmniejsza się wydzielanie TNF alfa ( powoduje wstrząs) , oczyszczenie komórek biorących udział w zapaleniu - zapobieganie wtornej martwicy ( komorki które mogą spowodowac wtorna martwice sa usuwane a drodze apoptozy) , jeśli proces apoptozy wyciszony rozwija się proces martwicy. Przestawienie makrofagów na produkcje TGF beta1 ( przeciwzapalna)—supresjonuje zapalnie.

SUBSTRATY DLA KASPAZ

1. nukleazy CAD - kaspaza działając na nukleze rozkłada dna

2. jądrowe laminy- białka jądra -- przestrzenna struktura jądra

3. fodryna i gelsolina---białka cytoszkieletu—rozkład powoduje fragmentacje cytoplazmy

4. kinaza PAK 2 - aktywowana przez białko p21.

Jest ponad 100 substratów dla kaspaz. Apoptoza ma 3:

1)indukcyjna

2)wykonawcza

3)fragmentacji

Do białek regulujących apoptoze należą białka proapoptotyczne i antyapoptotyczne (rodzina Bcl2—nazwa od chłoniaka komórek B w którym ekspresja białka antyapoptotycznego odpowiedzialnego za apoptoze była nadmierna ).

Antyapoptotyczne------ Bcl2, Bclx1

Proapoptotyczne- BAX, BAK, BIT, BIK

ANOIKIS—śmierć komórek w skutek utraty kontaktu z błoną podstawną .( komorki nabłonka wielowarstwowego np.keratynocyty)

Na powierzchni komórki są receptory FasL, TNF alfa, CD95(mogą być aktywowane przez czyniki chemiczne , biologiczne, fizyczne). ---receptory aktywacji apoptozy przy drodze zewnątrz komórkowej. Dochodzi do aktywacji kaspazy 8 poprzez cząsteczkę adapterową , nastepnie aktywacja kaspazy 3 i proces apoptozy.

Droga mitochondrialna--- uruchamiana gdy stres w mitochondrium(np.RFT) powoduje rozluźnienie błon mitochondrialnych i uwolnienie enzymów cytochromu P450 , one aktywują Kaspaze 9 , kaspaza 9 aktywuje kazpaze 3 która jest głownym enzymem wykonawczym apoptozy.

Jakie czynniki aktywują apoptozę (wybrane z folii)

-stres retikulum endoplazmatycznego

-wzrost uwalnianych jonów wapnia do cytoplazmy

-glikokortykoidy

CHOROBY

1. Zmniejszona apoptoza

- rak, choroby autoimmunologiczne, infekcje wirusowe, oporności na chemotaksje, choroby limfoproliferacyjne.

2.Zwiększona apoptoza

- neurodegeneracyjnych, ciężki zespółniedoborów immunologicznych immunologicznych koni, uszkodzenia ishemiczne, choroby toksyczne, AIDS, syndromy mielodysplastyczne,

GOJENIE RAN

--naprawa, reperacja-przywraca ciągłość anatomiczna i fizjologiczna tkanki. Nie przywraca niestety funkcji. DO połowy ciązy ssaki maja pełne właściwości regeneracyjne. Reperacja to zupełnie co innego niż regeneracja. Naprawa to gojenie—uzupełnienie ubytków tkanką łączną , a regenareacja szczatkowa ma miejsce w nabłonkach. ( komórki mięśniowe można regenerować , nerwowe też można regenerować—w mięśniach komórki satelitowe.)

Gojenie ran.(naprawa, reperacja)

Zjawisko powszechne, ma za zadanie przywrócenie ciągłości fizjologicznej i anatomicznej tkanki. Każde uszkodzenie tkanki miękkiej kończy się uzupełnieniem ubytku, ale rzadko przywróceniem funkcji. Zwolnienie reperacji może być spowodowane przez: głodzenie, niedożywienie, niedobory białka, niedobór Wit C, starość, zimno (wzrost temperatury o 10st.C powoduje dwukrotne przyspieszenie gojenia ran).

Płód jest w stanie odtworzyć swoje uszkodzone lub usunięte narządy przed zakończeniem organogenezy. Później, czyli od 2 połowy ciąży posiada jedynie możliwość reperacji. Częściowa regeneracja ma miejsce w komórkach nabłonkowych, w przewodzie pokarmowym i naskórku.

Ostatnie badania dowodzą, że komórki mięśniowe i neuronu (komórki ,,konserwatywne`') mogą się regenerować. Grupa komórek otaczających I i II komorę mózgu ma cechy komórek macierzystych. Stamtąd izoluje się komórki, które są w stanie odtwarzać neurony. W komórkach mięśniowych, teoretycznie niezdolnych do regeneracji znaleziono kom satelitowe (profesora recenzja na ten temat). Z tych komórek z mięśnia czworogłowego lub pośladkowego izolowano komórki satelitowe, następnie namnażano i w wszczepiano w niedomykający się zwieracz pęcherza moczowego u suk, które cierpiały na (i tu niespodzianka) na nietrzymanie moczu u sukokazało się , że sukom udawało się trzymać mocz. Regeneracja w okresie pourodzeniowym jest stłumiona, ale istnieje ,,potencjalna możliwość'' regeneracji.

Etapy regeneracji.

1. Faza skrzepliny.

2. Faza zapalne.

3. Faza fibroblastyczna.

4. Faza remodelowania.

Przejście tych faz jedna w druga polega na tym, że określone komórki (keratynocyty, fibroblasty, monocyty) w poszczególnych fazach gojenia zmieniają rodzaj wytwarzanych związków, zmieniając przez to skład ziarniny komórki.

 

1. Skrzeplina pojawia się natychmiast po uszkodzeniu tworząca. Tworząca się fibryna jest czynnikiem zabezpieczającym przed krwawieniem, a po drugie tworzy tzw. Tymczasową macierz. W jej skład wchodzą fibryna, fibronektyna, tenastyna i trombospondyna. Macierz daje podstawę do tego, aby dalsze komórki biorące udział w procesie gojenia mogły się aktywować i przyczyniać do postępującego gojenia. 2 typ tkanki pojawiający się na tym etapie to macierz wczesnej ziarniny. Występuje ona po trzech dniach od urazu. Różni się tym od m. tymczasowej, że przez keratynocyty wytwarzany jest kwas hialuronowy, przy jednoczesnym spadku fibryny, fibronektyny jako składników krzepnięcia. W kolejnym etapie tworzenia się tkanki ziarninowej w miejscu zranienia, 7 dni po urazie w miejsce kwasu hialuronowego zaczyna się pojawiać kolagen I i III. Jednocześnie zaczyna się angiogeneza, vascularyzacja uszkodzonego miejsca. Najpierw komórki śródbłonka muszą ulec aktywacji, później migracji, tworzą się rurki z łączących komórek śródbłonka, dołączają się do tego perycyty(komórki otaczające śródbłonek), dochodzi do odtworzenia błon podstawowych i tworzą się naczynia. Tu musi działać w dużych ilościach VEGF, TGFβ jako czynniki pobudzające te elementy. Ziarnina zatem w szczycie gojenia ran jest dobrze unaczyniona, jest dobrze unaczyniona, z dużą zawartością miofibroblastów, makrofagów oraz tzw. Luźną macierzą zbudowaną z kolagenu i fibronektyny, małą ilością kwasu hialuronowego (im jest go więcej, tym tkanka ziarninowa jest mniej dojrzała.)

2. W odpowiedzi zapalnej czynniki krzepnięcia, czynnik Hegemana uruchamia odpowiedź zapalną i wytwarza metabolity kwasu arachidowego. Obecnie czynniki krzepnięcia (Hegemana, trombima) są czynnikami chemotaktycznymi dla neutrofili, które pojawiają się do 24h w ranie i ją oczyszczają, nieco później makrofagi (!!najważniejsze komórki decydujące o tym, aby rana była oczyszczona, produkują czynniki wzrostu takie jak: TGF, FGF, IGF, pobudzają fibroblasty do wytwarzania kolagenu. Ponadto makrofagi zmieniają fibroblasty morfotycznie w miofibroblasty, które powodują kurczenie rany, utrzymują reakcje zapalną w początkowym stadium gojenia.!!). Czynnikami pobudzającymi makrofagi są hipoksja oraz wzrost stężenia kwasu mlekowego w ranie.

3. Gdy keratynocyty i fibroblasty zostaną silnie pobudzone czynnikami wzrostu przez makrofagi do wytworzenia kolagenu, wtedy jest szczyt rozwoju włókien tkanki (które zespaja ranę) i czynniki wzrostu pobudzające proliferację naczyń krwionośnych. Tkanka jest w tym momencie obrzękowa. Ponieważ kapilary są niedojrzałe, ziarnina może wystawać ponad rany, zależnie od przepuszczalności nowotworzących się naczyń. Im większa przepuszczalność, tym większa objętość ziarniny. W miarę jak przybywa kolagenu, przybywa także innych glikozoaminoglikanów siarkowych. wraz z kolagenem uwalniane są do ziarniny (z keratynocytów i fibroblastów) inne protoglikany, takie jak siarczan heparanu, siarczan dermatanu, siarczan hondreoityny, które faworyzują łączenie się fibroblastów innych komórek obecnych po to, aby zasklepiać ranę. W miarę jak zaczyna się ten proces, równocześnie postępuje proces supresji naczyń. Blizna zaczyna być coraz bardziej blada.

4. Istota blizny, która tworzy się w miejscu uszkodzenia jest to, że z czasem przemiany kolagenu doprowadzają do tego, że jest ona mechanicznie niewspółmiernie silniejsza od otaczających ją tkanek, dzięki temu, że kolagen przechodzi określone zmiany w miejscu blizny.

Kolagen jest białkiem syntetyzowanym w rybosomach. Główne aminokwasy go budujące to: glicyna(co trzeci aminokwas) i zależnie od typu może być dużo proliny lub lizyny. Do jego powstawania niezbędna jest witamina C (ściślej do hydroksylacji proliny lub lizyny). Najpierw tworzone są pojedyncze łańcuchy. W ER następuje hydroksylacja proliny i lizyny, co prowadzi do łączenie się tych łańcuchów. W ten sposób powstaje prokolagen. Od niego następnie odłączana jest część globularna i powstaje tropokolagen, które ulega samoczynnie polimeryzacji do kolagenu I i III. Typ IV i V kolagenu jest wówczas, gdy nieodszczepiana jest część globularna. Kolagen jest tym mocniejszy im więcej wytworzy się mostków dwusiarczkowych (to odbywa się w dalszym procesie dojrzewania)

4

---