NIEDOCZYNNOŚĆ
KORY NADNERCZY
Diagnostyka Laboratoryjna
HIPOKORTYZOLEMIA
" Stężenie kortyzolu w surowicy “!
" Wydzielanie wolnego kortyzolu lub 17OHCS w moczu dobowym “!
" Stężenie ACTH w osoczu
" Test z Synacthenem  ocena rezerwy wydzielniczej kory nadnerczy
" Krótki test stymulacji Synacthenem
" Test rezerwy nadnerczowej z Synacthenem depot
" Aktywność Reninowa Osocza (ARO) ę!
" Przeciwciała przeciwnadnerczowe: miano 21 ą- hydroksylaza (CYP21A2) i
przeciwciała przeciw składnikom cytochromów (CYP11A i CYP17)
Hipokortyzolemia
" Przyczyny:
1. Pierwotna niedoczynność kory (uszkodzenie
kory nadnerczy)
2. Wtórna niedoczynność kory (uszkodzenie
przysadki)
" TYPY niedoczynności:
A. Ostra  przełom nadnerczowy
B. Przewlekła (ch. Addisona)
Kliniczna manifestacja niedoczynności kory nadnerczy występuje
przy utracie więcej niż 90% komórek kory obu nadnerczy
Przełom nadnerczowy  ostra
niewydolność
Znaczący niedobór kortyzolu
Przyczyny:
- Uraz
- DIC w sepsie (wylew krwi)
- Przewlekła niedoczynność kory nadnerczy w sytuacjach
stresowych
Objawy:
" Objawy wstrzÄ…su
" Zaburzenia wodno-elektrolitowe
" Odwodnienie, hiperkaliemia, hiponatremia, KORTYZOL “!
" Hipoglikemia
Pierwotna niedoczynność
przewlekła  ch. Addisona
" Przyczyna: przewlekły proces zapalny lub
rozrostowy
" Objawy pojawiajÄ… siÄ™ stopniowo:
1. Niedobór kortyzolu/mineralokortykosteroidów
Najczęściej (80-90%) proces
autoimmunologiczny
" Ogólne osłabienie, szybkie męczenie
(Adrenalitis)
" Chudnięcie, wymioty, brak apetytu
" Podciśnienie ortostatyczne
" Hiponatremia, hiperkaliemia, hipoglikemia
" Badania laboratoryjne: “! kortyzol, “! wydalanie 17-OHCS z moczem,
Ä™! ACTH, “! Na i Ä™! K (bo wazopresyna - ADH Ä™!)
Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe
(autoimmune polyglandular syndromes - APS)
współwystępowaniem zaburzeń endokrynologicznych
typu niedoczynności UWARUNKOWANA
GENETYCZNIE
" APS I (mutacja w genie AIRE w locus 21q22.3)
niedoczynność nadnerczy + tarczycy + przytarczyc
+ kandidiaza + Å‚ysienie plackowate
+ zespół złego wchłaniania (ZZW)
" APS II:
niedoczynność nadnerczy + tarczycy
+ przedwczesne wygasanie czynności jajników
+ bielactwo + cukrzyca t. 1
+ gastritis + celiakia + anemia
PRZYCZYNY-c.d.:
" Adrenoleukodystrofia (ABCD1)
" Adrenomieloneuropatia
" Choroby spichrzeniowe (hemosyderoza, amyloidoza)
" Wrodzona niedoczynność kory nadnerczy
 Z hipogonadyzmem hipogonadotropowym
 Z dystrofią mięśniową
Objawy kliniczne:
" Niedoczynność pierwotna  ­ðACTH Ä™! MSH
" ciemnienie skóry
" i błon śluzowych
Hiperpigmentacja = kliniczny objaw
odróżniający chorobę Addisona od wtórnej
niedoczynności kory nadnerczy
jeden z najwcześniejszych objawów*
* intensywniejszy w
obrębie skóry
wystawionej na działanie
światła słonecznego
*intensywne zabarwienie
znamion skórnych,
liczne czarne lub
ciemnobrÄ…zowe plamy
na skórze (piegi)
* przebarwienie
brodawek
sutkowych
*przebarwienie
świeżych blizn
* intensywny w miejscach ucisku
przez odzież, w zgięciach
stawowych: Å‚okcie, kolana, palce rÄ…k
*hiperpigmentacja łoża
paznokcia i płytki
paznokciowej, linii na dłoni,
śluzówek jamy ustnej i dziąseł
Wtórna niedoczynność kory
" Guzy przysadki (> 1 cm)
" Uszkodzenie pooperacyjne, po radioterapii
" Limfocytarne zapalenie przysadki
" Udar przysadki
zespół Sheehana
" Zahamowanie przysadki po leczeniu farmakologicznymi dawkami
glukokortykoidów
" Histiocytoza X, sarkoidoza, hemochromatoza
(uszkodzenie przysadki lub podwzgórza)
" Obraz kliniczny: jak w ch. Addisona lecz mniej nasilone objawy, brak
hiperpigmentacji
" Badania lab.:“! kortyzol,“!ACTH “! MSH
DA
UGOTRWAA
Y NIEDOBÓR HORMONÓW KORY
NADNERCZY WSKUTEK NIEDOBORU - ACTH
Badania laboratoryjne:
" Niedokrwistość, limfocytoza, eozynofilia
" ­ð TSH
" ­ð Ca
" Hipoglikemia (OGTT)
" ­ð K Å»ð Na
" Å»ð Na również we wtórnej n.k.n.  bo ­ð ADH
Rozpoznanie:
Kortyzol < 110 nmol/l (5 ug/dl)
17OHCS < 6,1 umol/24 h (2,2 mg/24h)
" ACTH + kortyzol rano
" Å»ð kortyzolu (<5 mg/dl) + ­ð ACTH (> 60 pg/ml)
NIEDOCZYNNOŚĆ K.N. PIERWOTNA
" Å»ð kortyzolu (<5 mg/dl) + Å»ð ACTH (<20 pg/ml)
NIEDOCZYNNOŚĆ K.N. WTÓRNA
BADANIA CZYNNOÅšCIOWE
W NIEWYDOLNOÅšCI KORY
NADNERCZY ACTH (20-60 ng/l)
Testy stymulacyjne
" Krótki test z ACTH (Synacthenem) = test rezerwy nadnerczowej
" można wykonać o każdej porze dnia, niekoniecznie na czczo
(0,25 mg = 1 amp. podaje siÄ™ i.v. lub i.m. krew na kortyzol pobiera siÄ™ po 30 i 60 min.
lub 0,po 30 i 60 min.)
Analiza:
Zdrowi: Prawidłowa rezerwa nadnerczowa 2-3 ę! stęż. Kortyzolu pomiędzy 30 a 60 min
>18 µg% lub Ä™! o 7µg% wartoÅ›ci wyjÅ›ciowej
>18 µg/dl  wykluczenie pierwotnej niedoczynnoÅ›ci
>21,6 µg/dl  wykluczenie wtórnej niedoczynnoÅ›ci
Niedostateczny wzrost rezerwy nie różnicuje pierwotnej i
wtórnej niewydolności
BADANIA CZYNNOÅšCIOWE
W NIEWYDOLNOÅšCI KORY NADNERCZY
Test stymulacji z Synacthenem Depot- rzadko wykonywany!
różnicowanie pierwotnej i wtórnej niedoczynności kory nadnerczy
" Synacthen Depot (ACTH prol.) podaje siÄ™ i.m. 1mg (100µg/kg) przez
2-3 kolejne dni.
" Krew na oznaczenie kortyzolu pobiera się w 12 godz.po każdej
iniekcji.
" DZM na 17-OHCS
Wynik prawidłowy:
" 2-3 x Ä™! poziomu kortyzolu od 2 doby testu
" W pierwotnej niedoczynnoÅ›ci kory nadnerczy kortyzol < 25µg% i
brak wzrostu 17-OHCS w moczu
" We wtórnej (przysadkowej) niedoczynności ę! poziomu kortyzolu od
2-3 doby testu, Ä™!17-OHCS w DZM (2-3x)
BADANIA CZYNNOÅšCIOWE
W NIEWYDOLNOÅšCI KORY NADNERCZY
Test z kortykoliberynÄ… CRH ocena rezerwy przysadkowej w zakresie
ACTH, przy podejrzeniu wtórnej niedoczynności kory nadnerczy.
" W pierwotnej niedoczynności nadnerczy
poziom ACTH rośnie szybko i wyraz
nie
" We wtórnej (uszkodzenie przysadki)
nie wzrasta, lub wzrasta z opóz
nieniem przy uszkodzeniu podwzgórza
(do różnicowania niedoczynności drugorzędowej od trzeciorzędowej)
Test z metopironem
test do oceny rezerwy przysadkowej w zakresie ACTH (zablokowanie
sterydogenezy nadnerczowej pobudza wzrost ACTH spowodowany
spadkiem stężenia kortyzolu)