CHOROBY NERWOWO-MI
ÅšNIOWE
Choroby nerwowo-mięśniowe -
procesy chorobowe, które
uszkadzajÄ… strukturalnie lub
czynnościowo jeden z
elementów jednostki
ruchowej: neuron ruchowy,
nerw, płytkę nerwowo-
mięśniową lub włókno
mięśniowe.
Klasyfikacja chorób nerwowo-
mięśniowych
żð Miopatie  procesy toczÄ…ce siÄ™ w samym
mięśniu (także w tkance międzymięśniowej)
żð Zaburzenia transmisji  procesy wynikajÄ…ce z
patologii płytki nerwowo-mięśniowej
żð Zanik neurogenny mięśni  proces wtórny do
zmian patologicznych w neuronie ruchowym
(nerwie obwodowym lub komórce rogu
przedniego rdzenia)
Cechy charakterystyczne chorób
nerwowo-mięśniowych
żðOsÅ‚abienie mięśni (niedowÅ‚ady symetryczne,
dotyczące głw. mm. ksobnych)
żðZaniki mięśniowe
żðObniżone napiÄ™cie mięśni
żðMÄ™czliwoÅ›c
żðOsÅ‚abienie lub brak odruchów Å›ciÄ™gnistych
żðPrzykurcze
żðBól
Badania diagnostyczne w
chorobach nerwowo-mięśniowych
żðEMG
Zapis mięśniowy: skrócone, niskie i
wielofazowe potencjały czynnościowe,
wysiłkowe zjawisko interferencji
patologicznej.
Zapis neurogenny: potencjały czynnościowe
wydłużone; zapis wysiłkowy prosty (złożony z
pojedynczych oscylacji). Wykonujemy
badanie ENG.
Badania diagnostyczne w chorobach
nerwowo-mięśniowych-c.d.
żð Biopsja mięśnia (mikroskop Å›wietlny,
elektronowy,barwienia immunocytochemiczne).
Różnicowanie procesów zapalnych (nacieki limfocytarne)
od zwyrodnieniowych (rozproszone zwyrodnienie i
regeneracja , rozszczepienie włókien w miopatiach,
przerost tk. tłuszczowej i łącznej-w dystrofiach, zanik
prosty włókien w odnerwieniu)
inwazyjnośc badania; mały wycinek; ograniczona liczba
badanych mięśni; niepowtarzalnośc
żð Badania biochemiczne: surowicy (CPK-N do 50j.
największe wartości w mioglobinurii: do 30000j., w
dystrofiach do 3000j, w zapaleniu wielomięśniowym;
transaminazy, GGTP );
Badania diagnostyczne w chorobach
nerwowo-mięśniowych-c.d.
żð Badania biochemiczne : moczu (mioglobinuria),
mięśnia i in. tkanek (defekty metaboloczne np.
w glikogenozach, lipidozach)
żð Badania obrazowe nieinwazyjne (NMR-ocena
zmian w strukturze mięśnia).
żð Genetyka molekularna
Dystrofie mięśniowe sprzężone z
chromosomem X = Dystrofinopatie.
żð Dystrofia Duchenne a (DMD)
żð Dystrofia Beckera (BMD)
żð Mutacja w genie dla dystrofiny znajdujÄ…cym siÄ™ na
krótkim ramieniu chromosomu X (Xp21); /delecja,
duplikacja lub mutacja punktowa/
żð 1/3 przypadków to nowe mutacje, reszta: wystÄ™powanie
rodzinne, pełna ekspresja genu; dziedziczenie recesywne
sprzężone z chrom.X.
żð CzÄ™stoÅ›c wystÄ™powania: 1 na 3500 urodzonych chÅ‚opców.
żð PoczÄ…tek objawów: 3-4 r.ż.
żð NiezrÄ™czny chód, tendencja do padania.
żð Symetryczne zajÄ™cie mięśni obrÄ™czy miednicznejÄ…ð
barkowej
 DMD i BMD
żð Przerost prawdziwy lub rzekomy mięśni Å‚ydek
żð Przykurcze stawowe (ok. 8-9 r.ż.): staw skokowy,
biodrowy, kolanowy, Å‚okciowy.
żð Skrzywienie krÄ™gosÅ‚upa.
żð 10-14 r.ż.: unieruchomienie, spadek wydolnoÅ›ci
oddechowej (poranne bóle głowy, zmęczenie w ciągu
dnia)
żð Ok.20 r.ż. : niewydolnoÅ›c oddechowa=mechaniczna
wentylacja
żð UpoÅ›ledzony rozwój umysÅ‚owy
żð Zmiany w EKG (skrócenie PQ, zaÅ‚amka R, tachykardia
zatokowa)
żð Zmiany w echokardiografii: kardiomiopatia przerostowa
lub rozstrzeniowa, fala zwrotna mitralna.
 DMD i BMD  kryteria
rozpoznania.
żð Stan kliniczny
żð Sposób dziedziczenia
żð Miogenne EMG
żð Miogenna biopsja ( postÄ™pujÄ…ce zwyrodnienie i
ubytek włókien, różna średnica włókien, znaczny
rozplem tk. Å‚Ä…cznej, ogniskowy ubytek
sarkolemmy)
żð Bardzo wysoka aktywnoÅ›c CPK (200-500x przed
10r.ż.; 2-60x u dorosłych)
żð Obraz rtg. koÅ›ci dÅ‚ugich: zwężenie jamy
szpikowej, przerost warstwy korowej
 DMD i BMD - leczenie
żðBrak leczenia przyczynowego
żðSteroidy w dawce 0,3-0,7 mg/kg.m.c.
żðDieta bogatobiaÅ‚kowa
żðKarnityna
żðUsprawnianie
Poradnictwo genetyczne !
10-15% nosicielek genu DMD ma objawy
kliniczne (od poronnych do ciężkich)
Dystrofia twarzowo-Å‚opatkowo-
ramieniowa.
żð Dziedziczenie autosomalne dominujÄ…ce z prawie peÅ‚nÄ… penetracjÄ…
genu
żð Gen na chromosomie 4 (4q35)
żð CzÄ™stoÅ›c wystÄ™powania: 1/20000 urodzeÅ„
żð PoczÄ…tek 7-17 r.ż.
żð Obraz kliniczny:
1. Osłabienie mięśni twarzy (nieumiejętnośc gwizdania, nadymania
policzków, zaciskania powiek, wymawiania samogłosek, grube
wargi = usta  tapira )
2. Osłabienie obręczy barkowej (niemożnośc uniesienia kk.gg. do
góry, odstawanie łopatek,  tarasowanie )
3. Osłabienie obręczy miednicznej lub grupy mięsni piszczelowych.
 Dystrofie miotoniczne
żð NajczÄ™stsza postac dystrofii (1-5/100 000);
żð Schorzenie wielonarzÄ…dowe o dziedziczeniu autosomalnym
dominujÄ…cym z blisko 100% penetracjÄ… genu;
żð Gen zlokalizowano na chromosomie 19; produktem genu jest
miotonina;
żð Charakterystyczny rozkÅ‚ad niedowÅ‚adów (twarz, mięśnie skroniowe,
żwacze, MOS, odsiebne mięśnie kk.gg. i dd.Ä…ð ch. Steinerta, lub
mięśnie proksymalneÄ…ð dosiebna dystrofia miotoniczna)
żð Objaw miotoniczny: przetrwaÅ‚y skurcz mięśnia po czynnym skurczu
lub bodz
cu mechanicznym;
żð A
ysienie;
żð Zacma;
żð Zaburzenia endokrynologiczne;
żð Uszkodzenie serca, pÅ‚uc, watroby;
żð Zaburzenia osobowoÅ›ci, niskie IQ
Dystrofie obręczowo-kończynowe
żð Dziedziczenie atosomalne recesywne lub dominujÄ…ce;
żð OsÅ‚abienie mięśni obrÄ™czy biodrowej i barkowej z
zanikami, często selektywnymi (np. przywodziciele w/w
stawów);
żð PoczÄ…tek choroby: 2-40 r.ż.;
żð Duża heterogennoÅ›c postaci klinicznych nawet w tej
samej rodzinie;
żð Znacznie podwyższone wartoÅ›ci CPK w postaciach
recesywnych, nieznacznie  w dominujÄ…cych.
 Miopatie
Wrodzone
Nabyte
żð NiepostÄ™pujÄ…ce: defekt w
żð Zapalne: podÅ‚oże autoimmuno-
rozwoju mięśnia na różnych
logiczne ;
stadiach miogenezy. Uogólniona
wiotkośc, mierne sołabienie i 1. Zapalenie skórno-mięśniowe
szczupłośc mięśni , dysmorfizm
2. Zapalenie wielomięśniowe
kostny. Różny sposób
3. Wtrętowe zapalenie mięśni
dziedziczenia; produkty genów-
białka kontrolujące miogenezę.
Charakterystyczny obraz
mięśniaÄ…ð rozpoznanie na post.
biopsji.
żð Metaboliczne=postÄ™pujÄ…ce:
defekt enzymatyczny, zmiany
wielonarządowe, ciężki,
postępujący przebieg.
Zapalenie skórno-mięśniowe
żð Zmiany zapalne w skórze i mięśniach o podÅ‚ożu
autoimmunologicznym;
żð 1-7/ 1 mln ludnoÅ›ci;
żð Wiek: okres pokwitania lub ok.40 r.ż.
żð Zmiany skórne czÄ™sto wyprzedzajÄ… objawy mięśniowe
Øð Zaczerwienienie twarzy (motyl)
Øð ObrzÄ™k i zaczerwienienie powiek
Øð Czerwona otoczka okoÅ‚opaznokciowa
Øð Zaczerwienienie wyprostnej powierzchni palców, Å‚okci i kolan
Øð Zaczerwienienie na klatce piersiowej
żð TkliwoÅ›c mięśni
żð OsÅ‚abienie mięśni dosiebnych
żð TrudnoÅ›ci z poÅ‚ykaniem (30%)
żð Opadanie gÅ‚owy
Zapalenie skórno-mięśniowe  c.d.
żð Bóle stawowe
żð GorÄ…czka
żð Włóknienie pÅ‚uc
żð Zapis miogenny w EMG
żð Wzrost poziomu CPK i innych enzymów mięśniowych
żð Biopsja mięśnia: nacieki limfocytarne (B) wokół naczyÅ„,
hiperplazja śródbłonka włośniczek,
wewnątrzwłośniczkowe złogi IgG i IgM
żð Zespół paraneoplazmatyczny (u ludzi starszych)
żð Leczenie: steroidy, ew. leki immunosupresyjne
Zapalenie wielomięśniowe
żð Proces autoimmunologiczny (samodzielne schorzenie
lub towarzyszÄ…ce innym schorzeniom
autoimmunologicznym : chor. Crona, kolagenozy, miastenia,
sarkoidoza, kandydoza)
żð OsÅ‚abienie miÄ™sni obrÄ™czy, poÅ‚ykowych, karku.
żð Objawy pozamięśniowe: bóle stawowe, obj. Reynauda,
rzadko gorączka, zwłóknienie płuc.
żð Ok.. 10-krotny wzrost aktywnoÅ›ci CPK.
żð Hist.-pat.: nacieki z limfocytów T, brak zmian w
naczyniach
Przyczyny nagłych zaostrzeń w
przebiegu choroby:
żð Infekcje górnych dróg oddechowych
żð Zaburzenia hormonalne: poród, połóg, (zwiÄ…zek z
cyklem menstruacyjnym), nadczynność tarczycy
żð Duży wysiÅ‚ek fizyczny
żð Podanie leków wpÅ‚ywajÄ…cych niekorzystnie na funkcjÄ™
płytki nerwowo-mięśniowej: neomycyna,
erytromycyna, streptomycyna, aminoglikozydy,
sulfonamidy, fenytoina, diazepam, bð-blokery,
miorelaksanty, znieczulenie ogólne z użyciem środków
kuraropochodnych
19
Diagnostyka miastenii
żð Badanie neurologiczne
+ wywiad chorobowy
+zjawisko apokamnozy
żð Próba farmakologiczna (Polega na dożylnym podaniu 10
mg. edrofonium, który jest inhibitorem acetylocholinesterazy o
bardzo szybkim i krótkotrwałym działaniu. W przypadku istnienia
zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej następuje widoczna
poprawa funkcji zajętych mięśni. Jest to jednak test niespecyficzny,
stąd ograniczona wartość diagnostyczna tej próby)
20
Diagnostyka miastenii - c.d.
żð Elektrofizjologiczna próba miasteniczna (Polega na
drażnieniu nerwu prądem o częstotliwości 3 Hz, a póz
niej tzw.
bodz
cem tężcowym o częstotliwości 30 Hz i ocenie odpowiedzi z
mięśnia unerwionego przez ten nerw. W przypadku istnienia
zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej uzyskujemy potencjały,
których amplituda stopniowo obniża się. Istotny jest spadek
amplitudy odpowiedzi piÄ…tej w stosunku do amplitudy odpowiedzi
pierwszej. Jeśli przekracza 15% mówimy o zaburzeniach
przekaz
nictwa nerwowo-mięśniowego).
żð Badanie pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG)
żð Badania immunologiczne
+ przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny (AChRAB)
wykrywane są u ok.85% chorych z uogólnioną postacią MG i tylko u
55% pacjentów z postacią oczną choroby
+ przeciwciała przeciw grasicy, przeciw mięśniom prążkowanym,
przeciw komórkom tarczycy i przeciwjądrowe
21
Diagnostyka miastenii - c.d.
żð Badania radiologiczne - TK Å›ródpiersia
* u 75% pacjentów z MG stwierdza się nieprawidłowości grasicy
* ok. 70% spośród w/w ma przetrwałą grasicę lub jej przerost
* w 15-25% przypadków występują nowotwory grasicy: grasiczaki,
raki.
22
Leczenie miastenii
żðFarmakologiczne:
* Objawowe - leki cholinergiczne (inhibitory
AChE):
+ pirydostygmina (Mestinon, Brostagin)
+ ambenonium (Mytelaza)
+ polstygmina
* Immunosupresyjne - steroidy:
+ prednisolon (Encorton)
+ Solu-Medrol
- immunoglobuliny i.v. (Sandoglobulina)
- plazmafereza
23
-
Leczenie miastenii - c.d.
żðOperacyjne - tymektomia
* wskazania do tymektomii: grasiczak; miastenia uogólniona z
brakiem reakcji na leki objawowe, miastenia oczna z brakiem reakcji
na leki objawowe; każdy dorosły chory z miastenią uogólnioną,
niezależnie od zmian w badaniu obrazowym śródpiersia
* najlepsze efekty ma tymektomia wykonana w pierwszych 2 latach
trwania choroby
* wiek nie jest przeciwskazaniem do leczenia operacyjnego
24
Zespół miasteniczny Eatona-Lamberta
LEMS
żð WystÄ™puje w dwóch postaciach: nabyty defekt autoimmunologiczny
lub wrodzony zesp.miasteniczny LEMS
żð Postać nabyta:
üð WystÄ™puje gÅ‚w. u ludzi starszych (mężczyzn po 40 r.ż.)
üð W 60-70% towarzyszy mu drobnokomórkowy rak odoskrzelowy pÅ‚uc
üð J.t. nabyte zaburzenie autoimmunologiczne, w którym blok transmisji
nerwowo-mięśniowej o charakterze presynaptycznym spowodowany jest
zablokowaniem kanałów wapniowych (VGCC) w zakończeniach nerwu
ruchowego przez swoiste p-ciała (anty-VGCC) co doprowadza do defektu
uwalniania Ach
üð Objawy miastenopodobne: mÄ™czliwość mięśni najbardziej wyrażona na
początku ruchu i stopniowo słabnie w miarę jego trwania; dotyczy głw.
odcinków proksymalnych kk.dolnych, jest symetryczna
üð Brak zajÄ™cia mięśni ocznych
üð Brak objawów opuszkowych i oddechowych
üð Obecność objawów wegetatywnych (suchość w jamie ustnej, ortostatyczne
spadki ciśnienia, obniżenie potliwości, impotencja)
üð Zniesienie odruchów gÅ‚Ä™bokich, gÅ‚w. kolanowych
üð Charakterystyczy zapis EMG:niska amplituda pierwszego potencjaÅ‚u i
torowanie potężcowe
25
Zespół miasteniczny Eatona-Lamberta
LEMS  c.d.
żð Postać wrodzona:
üðCzÄ™stość wystÄ™powania 1:500 000
üðOsÅ‚abienie i nużliwość mięśni gaÅ‚koruchowych,
opuszkowych i kończynowych od urodzenia lub
wczesnego dzieciństwa;
üðWystÄ™powanie rodzinne
üðDekrement odpowiedzi w EMG i brak AChRAB w
surowicy
üðDefekt przekaz
nictwa nerwowo-mięśniowego ma
charakter pre-, post- lub synaptyczny
26
Zatrucie jadem kiełbasianym
żð Toksyna wytwarzana przez zarodniki paÅ‚eczki
jadu kiełbasianego (Clostridum botulinum), które
mogą zanieczyszczać żywność uprawianą w
glebie lub ryby; w warunkach beztlenowych w
ranach skażonych bakteriami lub zarodnikami;
lub w czasie zaparcia w przewodzie
pokarmowym niemowląt, które spożyły lub
wdychały zarodniki; w przewodzie pokarmowym
dorosłych w bezkwaśności żołądka, po zabiegach
chirurgicznych czy leczeniu antybiotykami
27
Zatrucie jadem
kiełbasianym- c.d.
żð Toksyna uszkadza koÅ„cowe gaÅ‚Ä…zki cholinergiczne zakoÅ„czeÅ„ nerwowych
(czas potrzebny na regeneracje po pojedynczej ekspozycji na toksynÄ™
wynosi kilka miesięcy)
żð W EMG: b.niska amplituda odpowiedzi na bodziec supramaksymalny i
torowanie potężcowe nawet do 400%
żð Objawy: suchość i bolesność jamy ustnej i gardÅ‚a, zaburzenia ostroÅ›ci
widzenia, dwojenie, nudności, wymioty, zmniejszona potliwość, porażenie
ruchów gałek ocznych, symetryczny zstępujący niedowład twarzy, gardła,
kończyn i mięśni oddechowych.
żð Nasilenie objawów różne u różnych pacjentów
żð Leczenie: podanie antytoksyny (preparat z surowicy koÅ„kiejÄ…ðmożliwość
powikłań, np.. Wstrząsu anafilaktycznego lub chlorowodorku guanidyny
(pobudza uwalnianie Ach z zaoszczędzonych włókien nerwowych)
28