Folia Cardiol.
2004, tom 11, supl. A, A8 A19
Copyright � 2004 Via Medica
ISSN 1507 4145
3. Metody diagnostyczne
w rehabilitacji kardiologicznej
" zalecenie unikania większego wysiłku na co
3.1. Elektrokardiogram
najmniej 12 godzin przed badaniem,
Standardowy 12-odprowadzeniowy elektrokar- " wstępne krótkie badanie kliniczne,
diogram należy wykonywać: " zapoznanie pacjenta z procedurami badania,
 u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem każ- " pouczenie pacjenta o konieczności natych-
dego etapu rehabilitacji i po jego zakończeniu; miastowego zgłoszenia dolegliwości, mogą-
 u wybranych pacjentów w trakcie realizacji cych pojawić się w trakcie badania (ból
poszczególnych etapów w przypadku: w klatce piersiowej, duszność, zawroty gło-
" destabilizacji obrazu klinicznego, wy, zaburzenia widzenia i inne),
" pogorszenia tolerancji wysiłku. " sportowe ubranie,
" umieszczenie elektrod:
Piśmiennictwo  przygotowanie skóry (zmniejszenie
Gibbons R.J., Chatterjee K., Daley J. i wsp. ACC/AHA/ oporności i poprawa adhezyjności),
/ACP-ASIM guidelines for the management of patients  lokalizacja elektrod:
with chronic stable angina: a report of the American " z kończyn górnych  na tylnej lub
College of Cardiology/American Heart Association przedniej powierzchni klatki piersiowej,
Task Force on Practice Guidelines (Committee on the możliwie blisko stawów barkowych,
Management of Patients With Chronic Stable Angina). " z kończyn dolnych  na tylnej lub
J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33: 2092 2197. przedniej powierzchni tułowia, poniżej
linii pępkowej,
" przedsercowe  w miejscach typowych
3.2. Elektrokardiograficzna
dla V1 V6.
próba wysiłkowa
W przypadku rehabilitacji próby wysiłkowe wy-
Podstawą bezpiecznego wykonania elektrokar- konuje się bez odstawienia przyjmowanych przez
diograficznej próby wysiłkowej jest wnikliwa anali- pacjenta leków.
za stanu klinicznego pacjenta, przestrzeganie prze- Protokół badania wysiłkowego należy dobierać
ciwwskazań bezwzględnych oraz rozpatrzenie tak, aby czas trwania próby wysiłkowej wynosił 6
ewentualnych przeciwwskazań względnych do ob-  15 min  w zależności od etapu rehabilitacji.
ciążenia chorego wysiłkiem fizycznym. W przypadku wykonywania próby wysiłkowej
Do próby wysiłkowej kwalifikuje lekarz, odpo- na bieżni ruchomej u pacjentów z przewidywaną
wiadając jednocześnie za przebieg i interpretację dobrą tolerancją wysiłku najczęściej stosuje się pro-
wyników badania. tokół Bruce a, natomiast u osób z niską tolerancją
wysiłku  zmodyfikowany protokół Naughtona.
Warunki konieczne do wykonania badania W przypadku próby na cykloergometrze bada-
 zgoda pacjenta; nie rozpoczyna się najczęściej od obciążenia
 przeszkolony personel; 25 W i zwiększa się je co 2 lub 3 min o kolejne 25 W.
 nadzór lekarski; U pacjentów z przewidywaną niską tolerancją wysił-
 wyposażenie techniczne (patrz rozdział 2.3); ku (np. u chorych z niewydolnością serca) obciąże-
 odpowiednie warunki klimatyczne w pracowni nie można zmieniać co 1 min o 12,5 W. U pacjentów
(dobra wentylacja, temp. 20 23�); z dobrą tolerancją wysiłku można stosować próby
 przygotowanie pacjenta, obejmujące:  szybkie , rozpoczynające się od obciążenia 20 W,
" zalecenie spożycia lekkiego posiłku 2 3 go- zwiększanego co 1 min o kolejne 20 W.
dziny przed wysiłkiem, Bardziej przydatne mogą być testy typu ramp,
" zakaz picia kawy, mocnej herbaty, palenia których istotą jest najczęściej szybka zmiana
tytoniu w dniu badania, obciążenia (np. co 20 30 s), co umożliwia równo-
A8 www.fc.viamedica.pl
Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej
mierny wzrost wykonywanej pracy, dobrze kore- rodzaju próby, jednak dotychczas są one mało roz-
lujący ze wzrostem zużycia tlenu. Obciążenia pro- powszechnione.
gramuje się indywidualnie, najczęściej na podsta- Przykładowe protokóły stopniowane na bieżni
wie testu próbnego, tak aby czas trwania wysiłku ruchomej różnych rodzajów prób przedstawiono
wynosił około 10 min. Pacjenci dobrze tolerują tego w tabelach 3.1 3.6.
Tabela 3.1. Protokół Bruce a
Stopień Czas fazy Prędkość V Prędkość V Nachylenie I Wartość
[min] [mph]* [km/h] [%] obliczona pośrednio
VO2 MET
[ml/min-1/kg-1]
1 3 1,7 2,7 10,0 16,3 4,6
2 3 2,5 4,0 12,0 24,7 7,1
3 3 3,4 5,5 14,0 35,6 10,2
4 3 4,2 6,8 16,0 47,2 13,5
5 3 5,0 8,0 18,0 60,3 17,2
6 3 5,5 8,8 20,0 71,3 20,4
*V [mph]  prędkość wyrażona w milach na godzinę
Tabela 3.2. Protokół Bruce a zmodyfikowany
Stopień Czas fazy Prędkość V Prędkość V Nachylenie I Wartość
[min] [mph]* [km/h] [%] obliczona pośrednio
VO2 MET
[ml/min-1/kg-1]
1 3 1,7 2,7 0 8,1 2,3
2 3 1,7 2,7 5 12,2 3,5
3 3 1,7 2,7 10,0 16,3 4,6
4 3 2,5 4,0 12,0 24,7 7,1
5 3 3,4 5,5 14,0 35,6 10,2
6 3 4,2 6,8 16,0 47,2 13,5
7 3 5,0 8,0 18,0 60,3 17,2
*V [mph]  prędkość wyrażona w milach na godzinę
Tabela 3.3. Protokół Cornella
Stopień Czas fazy Prędkość V Prędkość V Nachylenie I Wartość
[min] [mph] [km/h] [%] obliczona pośrednio
VO2 MET
[ml/min-1/kg-1]
1 2 1,7 2,7 0,0 8,1 2,3
2 2 1,7 2,7 5,0 12,2 3,5
3 2 1,7 2,7 10,0 16,3 4,6
4 2 2,1 3,4 11,0 20,3 5,8
5 2 2,5 4,0 12,0 24,7 7,1
6 2 3 4,8 13,0 30,4 8,7
7 2 3,4 5,5 14,0 35,6 10,2
8 2 3,8 6,1 15,0 41,2 11,8
9 2 4,2 6,8 16,0 47,2 13,5
10 2 4,6 7,4 17,0 53,6 15,3
11 2 5 8,0 18,0 60,3 17,2
www.fc.viamedica.pl A9
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
Tabela 3.4. Protokół Naughtona zmodyfikowany
Stopień Czas fazy Prędkość V Prędkość V Nachylenie I Wartość
[min] [mph]* [km/h] [%] obliczona pośrednio
VO2 MET
[ml/min-1/kg-1]
1 1 1 1,6 0 6,2 1,8
2 2 2 3,2 0 8,9 2,5
3 2 2 3,2 3,5 12,2 3,5
4 2 2 3,2 7,0 15,6 4,5
5 2 2 3,2 10,5 19,0 5,4
6 2 2 3,2 14,0 22,4 6,4
7 2 2 3,2 17,5 25,8 7,4
*V [mph]  prędkość wyrażona w milach na godzinę
Tabela 3.5. Przykładowy protokół typu ramp wzorowany na protokóle Bruce a: BSU/Bruce Ramp (Ka-
minsky) przystosowany dla pacjentów o przewidywanej niskiej i średniej tolerancji wysiłku
Stopień Czas [min:s] Prędkość V [mph]* Prędkość V [km/h] Nachylenie I [%]
1 00:00 1,7 2,7 0
2 00:20 1,7 2,7 1,3
3 00:40 1,7 2,7 2,5
4 01:00 1,7 2,7 3,7
5 01:20 1,7 2,7 5
6 01:40 1,7 2,7 6,2
7 02:00 1,7 2,7 7,5
8 02:20 1,7 2,7 8,7
9 02:40 1,7 2,7 10
10 03:00 1,8 2,9 10,2
11 03:20 1,9 3,1 10,2
12 03:40 2,0 3,2 10,5
13 04:00 2,1 3,4 10,7
14 04:20 2,2 3,5 10,9
15 04:40 2,3 3,7 11,2
16 05:00 2,4 3,9 11,2
17 05:20 2,5 4,0 11,6
18 05:40 2,5 4,0 12
19 06:00 2,6 4,2 12,2
20 06:20 2,7 4,3 12,4
21 06:40 2,8 4,5 12,7
22 07:00 2,9 4,7 12,9
23 07:20 3,0 4,8 13,1
24 07:40 3,1 5,0 13,4
25 08:00 3,2 5,1 13,6
26 08:20 3,3 5,3 13,8
27 08:40 3,4 5,5 14
28 09:00 3,5 5,6 14,2
29 09:20 3,6 5,8 14,4
30 09:40 3,7 6,0 14,6
31 10:00 3,8 6,1 14,8
32 10:20 3,9 6,3 15
33 10:40 4,0 6,4 15,2
34 11:00 4,1 6,6 15,4
35 11:20 4,2 6,8 15,6
36 11:40 4,2 6,8 16
37 12:00 4,3 6,9 16,2
A10 www.fc.viamedica.pl
Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej
Tabela 3.6. Zalety i wady niektórych testów na bieżniach ruchomych
Protokół Zalety Wady
Bruce a Najczęściej stosowany Niefizjologiczny, duże przyrosty
obciążenia, słaba korelacja
mocy z VO2
Bruce a zmodyfikowany Często stosowany Wolny przyrost obciążenia do
12 min badania, a następnie
 jak powyżej
Cornella Równomierny wzrost Rzadko stosowany, co utrudnia
obciążenia w 2-minutowych porównywanie wyników badań
interwałach
Naughtona zmodyfikowany  A
agodny , przyrosty obciążenia Protokół kończy się na niskim
o 1 MET, szczególnie przydatny obciążaniu (7,4 MET)
u pacjentów z niską tolerancją wysiłku
Typu ramp Dobra korelacja obciążenia Mało rozpowszechniony
z VO2 zarówno przy niskich,
jak i wyższych obciążeniach
Tabela 3.7. Protokół stopniowany ( wolny ) 25 W/2 /25 W
Stopień Czas fazy [min] Obciążenie [W] Wartość obliczona pośrednio
VO2 [ml/min-1/kg-1] MET
1 2 25 7,0 2,0
2 2 50 12,3 3,5
3 2 75 17,5 5,0
4 2 100 22,8 6,5
5 2 125 28,0 8,0
6 2 150 31,5 9,0
7 2 175 35,0 10,0
8 2 200 38,5 11,0
9 2 225 43,8 12,5
10 2 250 49,0 14,0
Podano wartości przybliżone dla masy ciała 70 kg
Protokół testu na cykloergometrze  patrz Maksymalną dla danego wieku częstotliwość ryt-
tab. 3.7 mu serca oblicza się w przybliżeniu według wzoru:
Przybliżony koszt energetyczny (ekwiwalent
220  wiek
energetyczny MET) w czasie obciążania na cyklo-
ergometrze [W] w zależności od masy ciała bada- lub według nowej formuły:
nego przedstawiono w tabeli 3.8.
208  0,7 � wiek.
Intensywność badań wysiłkowych U chorych z niską tolerancją wysiłku testy na
i nadzór nad pacjentem cykloergometrze należy rozpoczynać od jazdy bez
Preferuje się próby submaksymalne do 15. punk- obciążenia, trwającej 1 3 min. Wszystkie testy po-
tu według skali Borga lub ograniczone objawami winny kończyć się 1 3-minutowym wysiłkiem bez
(symptom limited), z wyjątkiem wczesnych okresów obciążenia. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia odczy-
rekonwalescencji w różnych jednostkach kardio- nów wazowagalnych, szczególnie u pacjentów nie-
logicznych omówiono w rozdziale 5. W tych sytuacjach wysportowanych.
stosuje się próby submaksymalne do 13 punktu we- Obserwację pacjenta i monitorowanie zapisu
dług skali Borga lub do 70% przewidywanej maksy- EKG należy kontynuować przez co najmniej 5 min po
malnej częstotliwości rytmu serca (tab. 3.9). zaprzestaniu wysiłku, ponieważ w niektórych przy-
www.fc.viamedica.pl A11
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
Tabela 3.8. Koszt energetyczny wysiłku na cykloergometrze [MET]
Masa ciała [kg] Koszt energetyczny [MET] w zależności od obciążenia [W]
50 W 75 W 100 W 125 W 150 W 175 W 200 W
50 5,1 6,9 8,6 10,3 12,0 13,7 15,4
60 4,3 5,7 7,1 8,6 10,0 11,4 12,9
70 3,7 4,9 6,1 7,3 8,6 9,8 11,0
80 3,2 4,3 5,4 6,4 7,5 8,6 9,6
90 2,9 3,8 4,8 5,7 6,7 7,6 8,6
100 2,6 3,4 4,3 5,1 6,0 6,9 7,7
Tabela 3.9. Skala odczuwanego obciążenia wy-  niewydolność serca znacznego stopnia (IV kla-
siłkiem według Borga
sa wg klasyfikacji NYHA);
 z
le kontrolowane nadciśnienie tętnicze;
614
 ostre zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzia
7 Minimalny 15 Ciężki
lub osierdzia;
816
 istotne zwężenie zastawki aortalnej (pole <
9 Bardzo lekki 17 Bardzo ciężki
< 0,75 cm2, gradient > 70 mm Hg);
10 18
 kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem dro-
11 Lekki 19 Maksymalny
gi odpływu;
12 20
 tętniak rozwarstwiający aorty;
13 Umiarkowany
 ostra zatorowość płucna;
 zakrzepica żylna kończyn dolnych;
 inne ostre i/lub niewyrównane schorzenia nie-
padkach dopiero wówczas mogą pojawić się cechy nie- kardiologiczne (np. choroby gorączkowe, niewy-
dokrwienia mięśnia sercowego i zaburzenia rytmu. dolność nerek, niewyrównana cukrzyca, tyre-
Pacjent może opuścić pracownię, gdy ustąpiło otoksykoza, zaburzenia wodno-elektrolitowe).
uczucie zmęczenia i inne dolegliwości, a jego stan Indywidualnie należy rozważyć ryzyko wyko-
kliniczny i zapis EKG są zbliżone do wyjściowego. nania badania wysiłkowego, jeśli występują:
 zwężenie zastawki aortalnej średniego stopnia;
 kardiomiopatia przerostowa bez zwężenia drogi
Wskazania do wykonania
odpływu;
elektrokardiograficznej próby wysiłkowej
 blok przedsionkowo-komorowy II stopnia;
 element oceny ryzyka incydentu sercowego
 niepełnosprawność fizyczna i/lub psychiczna;
 patrz tab. 3. 14;
 tętniak aorty odcinka piersiowego;
 kwalifikacja chorego do odpowiedniego mo-
 zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jego
delu treningu rehabilitacyjnego  patrz roz-
ekwiwalent.
dział 4.1;
 ocena efektów zastosowanej terapii;
Bezwzględne wskazania do przerwania
 ocena efektów rehabilitacji, ułatwiająca ustale-
próby wysiłkowej
nie dalszego postępowania i określenie możli-
 prośba chorego o przerwanie badania;
wości podjęcia aktywności w życiu codziennym
 narastający ból dławicowy;
i zawodowym  patrz rozdział 6.
 objawy ze strony ośrodkowego układu nerwo-
wego (zawroty głowy, zasłabnięcie, ataksja);
Przeciwwskazania do wykonania
 sinica lub bladość skóry;
elektrokardiograficznej próby wysiłkowej
 osiągnięcie założonego stopnia zmęczenia (nie
 brak zgody pacjenta;
więcej niż 15 16 pkt w skali Borga);
 ostry zawał serca (poniżej 4 dni);
 osiągnięcie limitu tętna;
 niestabilna dławica piersiowa (poniżej 2 dni od
 wzrost wartości ciśnienia skurczowego >
ostatniego bólu wieńcowego);
> 230 mm Hg i/lub rozkurczowego > 120 mm Hg;
 symptomatyczne zaburzenia rytmu;
 spadek wartości ciśnienia skurczowego >
 blok przedsionkowo-komorowy III stopnia bez
> 10 mm Hg w stosunku do ciśnienia przy po-
zabezpieczenia stymulatorem;
przednim obciążeniu;
A12 www.fc.viamedica.pl
Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej
 groz
ne zaburzenia rytmu serca  częstoskurcz Fox S.M., Naughton J.P., Haskell W.L. Physical activity
komorowy, wieloogniskowe pobudzenia przed- and the prevention of coronary heart disease. Ann.
wczesne komorowe lub pobudzenia jednoognisko- Clin. Res. 1971; 3: 404 432.
we gromadne e" 3, częstoskurcz nadkomorowy; Gibbons R.J., Balady G.J., Beasley J.W. i wsp. ACC/AHA
 blok przedsionkowo-komorowy i/lub inna bra- guidelines for exercise testing: a report of the Ameri-
dyarytmia lub blok odnogi pęczka Hisa; can College of Cardiology/American Heart Associa-
 uniesienie odcinka ST > 1 mm w odprowadze- tion Task Force on Practice Guidelines (Committee
niach bez patologicznego załamka Q (z wyjąt- on Exercise Testing). J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30:
kiem odprowadzeń V1 i aVR); 260 311.
 obniżenie odcinka ST poziomego lub skośne- Kaminsky L.A., Whaley M.H. Evaluation of a new stan-
go w dół > 2 mm; dardized ramp protocol: the BSU/Bruce Ramp proto-
 techniczne trudności w monitorowaniu EKG col. J. Cardiopulm. Rehab. 1998; 18: 438 444.
lub ciśnienia tętniczego. Morris C.K., Myers J., Froelicher V.F. i wsp. Nomogram
based on metabolic equivalents and age for assessing
Wynik elektrokardiograficznej aerobic exercise capacity in men. J. Am. Coll. Cardiol.
próby wysiłkowej 1993; 22: 175 182.
Powinien się składać z danych i pomiarów umoż- Myers J., Buchanan N., Walsh D. i wsp. Comparison of the
liwiających jego pełną interpretację oraz zaprogra- ramp versus standard exercise protocols. J. Am. Coll.
mowanie treningu. Dane te powinny obejmować: Cardiol. 1991; 17: 1334 1342.
 rodzaj urządzenia obciążającego (cykloergometr Recommendations by the Working Group on Cardiac Re-
lub bieżnia), protokół i czas trwania próby; habilitation of the European Society of Cardiology.
 częstotliwość rytmu serca, ciśnienie tętnicze Long-term comprehensive care of cardiac patients.
 spoczynkowe, w trakcie wysiłku, z uwzględ- Eur. Heart J. 1992; 13 (supl. C): 1C 45C.
nieniem wysiłku maksymalnego; Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special
 ocenę wydolności w MET (VO2) lub watach; emphasis on developing countries: report of a WHO
 przyczynę przerwania wysiłku; Committee. World Health Organ. Tech. Rep. Ser.
 subiektywną ocenę stopnia zmęczenia według 1993; 831: 1 122.
skali Borga  w chwili maksymalnego wysiłku; Tanaka H., Monahan K.D., Seals D.R. Age-predicted max-
 stopień nasilenia bólu wieńcowego  jeżeli imal heart rate revisited. J. Am. Coll. Cardiol. 2002;
wystąpił; 37: 153 156.
 analizę zapisu EKG: przemieszczenie i prze-
bieg odcinka ST, liczba i rodzaj odprowadzeń,
3.3. Badanie spiroergometryczne
w których wystąpiły zmiany oraz czas ich utrzy-
Pomiar wymiany gazowej w czasie próby wy-
mywania się po wysiłku;
siłkowej (spiroergometria) jest precyzyjnym narzę-
 częstotliwość rytmu serca, wartość ciśnienia
dziem umożliwiającym ocenę wydolności fizycznej
tętniczego oraz obciążenie, przy których odcinek
oraz pozwalającym na różnicowanie przyczyn jej
ST obniżył się o 1 mm, jeżeli test zakończono
niskiego poziomu.
przy bardziej nasilonych cechach niedokrwienia;
 ocenę występowania zaburzeń rytmu serca: ich
Wskazania do wykonania
liczba i jakość oraz związek z wysiłkiem;
badania spiroergometrycznego
 kliniczną interpretację testu.
 ocena wydolności i wyników terapii chorych
z przewlekłą niewydolnością serca, w przypad-
Piśmiennictwo
ku których rozważa się transplantację serca;
Borg G.A. Psychophysical bases of perceived exertion.
 pomoc w różnicowaniu  sercowej lub  płuc-
Med. Sci. Sports Exerc. 1982; 14: 377 381.
nej przyczyny duszności wysiłkowej lub ni-
Fleg J.L., Pina I.L., Balady G.J. i wsp. Assessment of func-
skiej wydolności  przy niejasnym jej pocho-
tional capacity in clinical and research applications: An
dzeniu;
advisory from the Committee on Exercise, Rehabilita-
 ocena wydolności u pacjentów ze wskazaniami
tion, and Prevention, Council on Clinical Cardiology,
medycznymi, u których subiektywna ocena
Am. Heart Assoc. Circulation 2000; 102: 1591 1597.
wydolności jest niewiarygodna;
Fletcher G.F., Balady G.J., Amsterdam E.A. i wsp. Exer-
 określenie intensywności treningu fizycznego
cise standards for testing and training: a statement for
jako części kompleksowej rehabilitacji kardio-
healthcare professionals from the American Heart As-
logicznej.
sociation. Circulation 2001; 104: 1694 1740.
www.fc.viamedica.pl A13
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
Tabela 3.10. Parametry wentylacyjne analizowane w badaniu spiroergometrycznym
Parametr Skrót Jednostki
Szczytowe zużycie tlenu PeakVO2 [l/min], [ml/min 1/kg 1]
Szczytowe wydalanie dwutlenku węgla PeakVCO2 [l/min], [ml/min 1/kg 1]
Równoważnik metaboliczny MET* MET 1/1
Wentylacja minutowa VE [l/min]
Wentylacyjny próg anaerobowy VAT [ml/min 1/kg 1], %peakVO2
Równoważnik oddechowy (RQ = VCO2/VO2) RQ 1/1
Ekwiwalent wentylacyjny dla CO2 VE/VCO2 1/1
Ekwiwalent wentylacyjny dla O2 VE/VO2 1/1
*Za jednostkę 1 MET (metaboliczny ekwiwalent) przyjęto zużycie tlenu przez 40-letniego mężczyznę o masie ciała 70 kg
w spoczynku, w pozycji siedzącej; odpowiada ono wielkości 3,5 ml/min 1/kg 1
Tabela 3.11. Parametry spiroergometryczne różnicujące przyczyny niskiej wydolności fizycznej
Parametr Przyczyna niskiej wydolności
Sercowa Płucna
VO2max Osiągalny lecz niski Nieosiągalny
PeakVO2 Niski Niski
VAT Osiągalny lecz niski Rzadko osiągalny
VEmax < 50% uzyskanej MVV > 50% uzyskanej MVV
MVV (maximal voluntary ventilation)  dowolna maksymalna wentylacja minutowa
Protokóły badań  patrz rozdział 3.2  punkt odejścia krzywej relacji VCO2/VO2
Na podstawie ciągłego pomiaru wentylacji oraz (V-slope) w kierunku VCO2;
stężenia tlenu i dwutlenku węgla we wydychanym  punkt przecięcia się krzywych VCO2 i VO2
powietrzu należy oznaczyć parametry umieszczo- (RQ = 1,0)  obecnie rzadziej stosowany.
ne w tabeli 3.10.
U chorych ze schorzeniami kardiologicznymi Różnicowanie przyczyn niskiej
maksymalne zużycie tlenu (VO2max) jest trudne do wydolności fizycznej
uzyskania i potencjalnie niebezpieczne. Dlatego Jednym z podstawowych wskazań do wyko-
wykorzystano pojęcie szczytowego zużycia tlenu nania badania spiroergometrycznego jest możliwość
(peak VO2), starając się, aby wysiłek trwał tak dłu- ustalenia przyczyny niskiej wydolności fizycznej.
go, aż zostanie przekroczony próg wentylacyjny lub W tabeli 3.11 przedstawiono wartości wybranych pa-
osiągnięty 15 16 punkt w subiektywnej skali zmę- rametrów badania w przypadku występowania ser-
czenia według Borga  patrz rozdział 3.2. cowych lub płucnych schorzeń ograniczających
wydolność fizyczną.
Wentylacyjny próg anaerobowy (VAT)
Jest to parametr wykorzystywany do dawkowa- Klasyfikacja wydolności fizycznej na
nia obciążeń treningowych, który można wyznaczyć podstawie szczytowego zużycia tlenu
w badaniu spiroergometrycznym za pomocą kilku Wydolność fizyczną określa się za pomocą
metod: VO2max  w praktyce rehabilitacyjnej peakVO2
 punkt, w którym następuje wzrost ekwiwalen- (tab. 3.12).
tu wentylacyjnego dla tlenu (VE/VO2) przy bra- Wartości peakVO2 oraz VAT w badaniu, w któ-
ku wzrostu ekwiwalentu wentylacyjnego dla rym chory uzyskał odpowiedni stopień zmęczenia,
dwutlenku węgla (VE/VCO2); są nie tylko najbardziej dokładnym sposobem oce-
 punkt, w którym systematyczny wzrost stężenia ny wydolności fizycznej, ale mają także istotne zna-
tlenu w powietrzu wydechowym (PETO2) nastę- czenie jako pojedynczy parametr prognostyczny
puje bez spadku ciśnienia parcjalnego dwutlen- u chorych z niewydolnością serca. Biorąc pod uwagę
ku węgla w powietrzu wydechowym (PETCO2); wartości peakVO2 oraz VAT, Weber i wsp. wyszcze-
A14 www.fc.viamedica.pl
Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej
Tabela 3.12. Wartości należne peakVO2 i przeliczenie na MET w grupach wiekowych mężczyzn i kobiet
Wiek [lata] Mężczyz
ni Kobiety
VO2 [ml/min 1/kg 1] MET VO2 [ml/min 1/kg 1] MET
20 29 43 ą 7,2 12 36 ą 6,9 10
30 39 42 ą 7,0 12 34 ą 6,2 10
40 49 40 ą 7,2 11 32 ą 6,2 9
50 59 36 ą 7,1 10 29 ą 5,4 8
60 69 33 ą 7,3 9 27 ą 4,7 8
70 79 29 ą 7,3 8 27 ą 5,8 8
Tabela 3.13. Klasyfikacja niewydolności aerobowej chorych z niewydolnością serca według Webera i wsp.
Klasa Niewydolność aerobowa PeakVO2 VAT
[ml/min 1/kg 1] [ml/min 1/kg 1]
A A
agodna lub jej brak > 20 > 14
B A
agodna do umiarkowanej 16 20 11 14
C Umiarkowana do ciężkiej 10 16 8 11
D Ciężka 6 10 5 8
E Bardzo ciężka < 6 < 4
gólnili 5 klas niewydolności u chorych z niewydol- Working Group on Cardiac Rehabilitation & Exercise
nością serca (tab. 3.13). Physiology and Working Group on Heart Failure of
the European Society of Cardiology. Recommenda-
Piśmiennictwo tions for exercise testing in chronic heart failure pa-
Fleg J.L., Pina I.L., Balady G.J. i wsp. Assessment of func- tients. Eur. Heart J. 2001; 22: 37 45.
tional capacity in clinical and research applications: An
advisory from the Committee on Exercise, Rehabilita-
3.4. Sześciominutowy test marszu
tion, and Prevention, Council on Clinical Cardiology,
American Heart Association. Circulation 2000; 102: Sześciominutowy test marszu (6MWT, 6-mi-
1591 1597 nute walk test) jest miarodajną, powtarzalną i tanią
Fletcher G.F., Balady G.J., Amsterdam E.A. i wsp. Exer- metodą oceny wydolności fizycznej i jednym z ele-
cise standards for testing and training: a statement for mentów oceny funkcji motorycznych. Mimo swej
healthcare professionals from the American Heart As- prostoty wykazuje korelację liniową z pomiarem
sociation. Circulation 2001; 104: 1694 1740. szczytowego zużycia tlenu (peakVO2). Ma on rów-
Gibbons R.J., Balady G.J., Beasley J.W. i wsp. ACC/AHA nież wartość prognostyczną w ocenie chorobowo-
guidelines for exercise testing: a report of the Ameri- ści i śmiertelności w grupie chorych z przewlekłą
can College of Cardiology/American Heart Associa- niewydolnością serca, zwłaszcza jeśli przebyty dy-
tion Task Force on Practice Guidelines (Committee stans wynosi poniżej 300 m. Wartość referencyjna
on Exercise Testing). J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30: 6-minutowego dystansu według Gibbonsa i wsp.
260 311. wynosi 698 ą 96 m.
Morris C.K., Myers J., Froelicher V.F. i wsp. Nomogram Badanie wykonuje się w przypadku braku tech-
based on metabolic equivalents and age for assessing nicznych możliwości przeprowadzenia testu wysił-
aerobic exercise capacity in men. J. Am. Coll. Cardiol. kowego na bieżni lub cykloergometrze lub istnie-
1993; 22: 175 182. nia przeciwwskazań do wykonania.
Myers J., Buchanan N., Walsh D. i wsp. Comparison of the Test polega na swobodnym marszu, w dogodnym
ramp versus standard exercise protocols. J. Am. Coll. dla badanego tempie, tak by przeszedł on jak najdłuż-
Cardiol. 1991; 17: 1334 1342. szy dystans w ciągu 6 minut. Badanie przeprowadza
Weber K.T., Janicki J.S., McElroy P.A. Determination of się na oznakowanym 20 30-metrowym korytarzu. Na
aerobic capacity and the severity of cardiac and cir- wynik testu składają się: wyrażony w metrach dy-
culatory failure. Circulation 1987; 76: 40 45. stans, jaki badany przeszedł w wyznaczonym czasie,
www.fc.viamedica.pl A15
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
opis samopoczucia chorego oraz stopień jego zmę- Piśmiennictwo
czenia według skali Borga. Przed rozpoczęciem Standardy postępowania dotyczące wybranych zagadnień
i po zakończeniu marszu zaleca się dokonanie elektrokardiologii nieinwazyjnej. PTK. Piotrowicz R.
w pozycji siedzącej pomiarów tętna i ciśnienia tęt- (red.). Elektrofizjologia i Stymulacja Serca 1998; 5
niczego. (supl. II).
Powtórzenie testu daje zwykle lepszy wynik
(efekt  uczenia się ) oceniany na około 6%.
3.6. Echokardiografia
Piśmiennictwo Przezklatkowe spoczynkowe
Bettencourt P., Ferreira A., Dias P. i wsp. Predictors of badanie echokardiograficzne
prognosis in patients with stable mild to moderate U każdego chorego podczas I etapu rehabili-
heart failure. J. Card. Failure 2000; 6: 306 313. tacji kardiologicznej powinno się wykonywać
Gibbons W.J., Fruchter N., Sloan S., Levy R.D. Reference przez-klatkowe badanie echokardiograficzne.
values for a multiple repetition 6-minute walk test in W rehabilitacji przebiegającej bez powikłań badanie
healthy adults older than 20 years. J. Cardiopulm. Re- to powinno być powtórzone po 6 miesiącach, a na-
hab. 2001; 21: 87 93. stępnie wykonywane raz na 1 2 lata. U pacjentów
Hamilton D.M., Haennel R.G. Validity and reliability of z upośledzoną czynnością lewej komory badanie
the 6-minute walk test in a cardiac rehabilitation po- należy powtórzyć pod koniec II etapu rehabilita-
pulation. J. Cardiopulm. Rehab. 2000; 20: 156 164. cji. Badanie trzeba wykonywać częściej w przypad-
Sharma R., Anker S.D. The 6-minute walk test and prog- ku szybkiego postępu choroby, pojawienia się no-
nosis in chronic heart failure  the available evidence. wych dolegliwości lub zmian w badaniu przedmio-
Eur. Heart J. 2001; 22: 445 448. towym, takich jak:
 stwierdzenie po raz pierwszy klinicznych ob-
jawów niewydolności serca;
3.5. Ambulatoryjne 24-godzinne
 podejrzenie płynu w worku osierdziowym;
monitorowanie EKG
 uniesienie odcinka ST w czasie testu wysiłko-
Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie wego.
EKG powinno się wykonać:
 u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem Przezprzełykowe badanie
kolejnego etapu rehabilitacji; echokardiograficzne
 u wybranych pacjentów: U niektórych pacjentów poddawanych rehabi-
" jako badanie kontrolne efektów postępowa- litacji kardiologicznej przezklatkowe spoczynkowe
nia podjętego na podstawie wyniku badania badanie echokardiograficzne wymaga uzupełnienia
wstępnego, o badanie przezprzełykowe.
" w przypadku destabilizacji obrazu kliniczne- Wskazania do tego badania zawarto w odpo-
go z wystąpieniem dolegliwości i objawów wiednich standardach PTK.
zdefiniowanych w standardach PTK jako
wskazania do wykonania badania holterow- Echokardiografia obciążeniowa
skiego. Echokardiografię obciążeniową (wysiłkową lub
Standardowa analiza powinna uwzględniać: farmakologiczną) wykonuje się u pacjentów zgod-
 ocenę częstotliwości rytmu; nie z zaleceniami i standardami PTK.
 ocenę zaburzeń rytmu; Wybór metody obciążenia nie jest jednoznacz-
 ocenę przemieszczenia odcinka ST. nie określony.
Pożądana jest analiza zmienności rytmu za- Echokardiografię farmakologiczną wykonuje
tokowego. Analiza LF/HF może być pożytecznym się szczególnie u pacjentów z chorobami naczyń
wskaz
nikiem efektywności treningów. Prawidło- obwodowych, nieprawidłowościami ortopedyczny-
wo przeprowadzona rehabilitacja ruchowa powin- mi, chorobami neurologicznymi oraz innymi współ-
na spowodować przesunięcie równowagi współ- istniejącymi schorzeniami uniemożliwiającymi ba-
czulno-przywspółczulnej, doprowadzając do prze- danie wysiłkowe.
wagi nerwu błędnego  spadek wartości LF/HF.
Użyta do badania aparatura, sposób wykonania Piśmiennictwo
rejestracji, analiza zapisu, interpretacja wyniku po- Hoffman P. Echokardiografia przezprzełykowa. Kardiol.
winny być zgodne ze standardami PTK. Pol. 2001; 55: 173 175.
A16 www.fc.viamedica.pl
Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej
Standardy Echokardiografii Klinicznej Sekcji Echokar- Piśmiennictwo
diografii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. 2003 European Society of Hypertension  European So-
Kardiol. Pol. 1999; 51: 173 187. ciety of Cardiology guidelines for the management of
Szwed H. Echokardiografia wysiłkowa w chorobie arterial hypertension  Guidelines Committee. J. Hy-
niedokrwiennej serca. Kardiol. Pol. 2001; 54: 458 461. pertens. 2003; 21: 1011 1053.
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.
Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Nad-
3.7. Pomiary ciśnienia tętniczego krwi
ciśnienie Tętnicze 2000; 4: B1 B34.
 tradycyjny, domowy i całodobowy
The Seventh Report of the Joint National Committee on
Tradycyjne pomiary ciśnienia tętniczego wyko- Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
nuje się za pomocą manometru rtęciowego, który High Blood Pressure  the JNC Report. JAMA 2003;
nadal uważa się za urządzenie najdokładniejsze i re- 289: 2560 2572.
ferencyjne. Pierwszy pomiar ciśnienia powinien być
wykonany na obu ramionach, a następne na ramieniu,
3.8. Badanie radiologiczne
na którym stwierdzono wyższe wartości ciśnienia.
klatki piersiowej
Do pomiaru ciśnienia tętniczego coraz częściej
używa się aparatów półautomatycznych i automa- Wraz z upowszechnieniem dostępu do echokardio-
tycznych. Zaleca się aparaty, za pomocą których grafii oraz burzliwym rozwojem nowoczesnych technik
ciśnienie mierzy się na ramieniu, a nie na przedra- obrazowania, takich jak: rezonans magnetyczny, tomo-
mieniu. Spośród aparatów automatycznych powin- grafia komputerowa, badanie radioizotopowe, znaczenie
no się używać tylko tych modeli, które uzyskały diagnostyczne badań radiologicznych klatki piersiowej,
rekomendację towarzystw naukowych. a tym samym zastosowanie ich w rehabilitacji kardiolo-
Pomiary domowe wzbudzają coraz większe za- gicznej uległo w ostatnich latach zmniejszeniu. Badanie
interesowanie ekspertów, lekarzy i pacjentów. Gru- to jednak dzięki swojej dostępności pozostaje nadal pod-
pa robocza ds. pomiarów ciśnienia Europejskiego stawową metodą dostarczającą cennych informacji na
Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego uznaje ich temat wielkości serca, dużych naczyń, przepływu płuc-
wartość usługową i naukową na równi z całodobową nego oraz obecności płynu w jamie opłucnej.
rejestracją ciśnienia tętniczego. W celu aktualnej
kontroli ciśnienia lub ustalenia rozpoznania nadci- Piśmiennictwo
śnienia pomiary domowe powinno się wykonywać Gibbons R.J., Chatterjee K., Daley J. i wsp. ACC/AHA/
przez co najmniej 3 kolejne dni, 4 razy dziennie (rano, /ACP-ASIM guidelines for the management of patients
w południe, wieczorem, przed snem). with chronic stable angina: a report of the American
Przewagą automatycznego całodobowego po- College of Cardiology/American Heart Association
miaru ciśnienia nad pomiarami domowymi jest moż- Task Force on Practice Guidelines (Committee on the
liwość oceny wartości ciśnienia tętniczego w nocy. Management of Patients With Chronic Stable Angina).
Wartości ciśnienia uzyskane w pomiarach całodo- J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33: 2092 2197.
bowych znacznie lepiej niż wyniki pomiarów trady-
cyjnych korelują z występowaniem powikłań narzą-
3.9. Badania laboratoryjne
dowych nadciśnienia.
Najczęściej stosuje się pomiary co 20 min Zakres badań laboratoryjnych mających zastosowa-
w ciągu dnia (7:00 23:00) oraz co 30 min w nocy nie w rehabilitacji kardiologicznej obejmuje oznaczanie:
(23:00 7:00). Podział ten jest arbitralny i wydaje się,  morfologii, glukozy (ewentualnie test doustne-
że lepiej jest zaprogramować częstość pomiarów na go obciążenia glukozą), stężenia kreatyniny,
podawane przez pacjenta okresy snu i czuwania. elektrolitów, kwasu moczowego, profilu lipido-
Całodobowy automatyczny pomiar ciśnienia tęt- wego (cholesterol całkowity, cholesterol frak-
niczego jest wskazany w następujących sytuacjach: cji LDL i HDL, triglicerydy);
 podejrzenie nadciśnienia białego fartucha lub  ALAT, CPK  u osób leczonych statynami;
efektu białego fartucha;  TSH  u pacjentów leczonych amiodaronem;
 nadciśnienie oporne na leczenie;  INR  u chorych leczonych antykoagulantami;
 nadciśnienie napadowe;  homocysteiny, fibrynogenu, PAI-1, insuliny,
 hipotonia ortostatyczna; insuliny po obciążeniu glukozą, CRP  u pa-
 kontrola terapii hipotensyjnej; cjentów wysokiego ryzyka;
 nadciśnienie graniczne z obecnością zmian na-  hemoglobiny glikowanej (HbA1c)  u chorych
rządowych. na cukrzycę.
www.fc.viamedica.pl A17
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
Piśmiennictwo niego modelu rehabilitacji, decyduje o formie zabez-
Balady G.J., Ades P.A., Comoss P. i wsp. Core compo- pieczenia procesu rehabilitacji, a także stanowi bar-
nents of cardiac rehabilitation/secondary prevention
dzo ważną wskazówkę w ocenie możliwości podję-
programs. A statement for healthcare professionals
cia przez chorego pracy zawodowej.
from the American Heart association and the Ameri-
Do grupy niskiego ryzyka można jedynie zali-
can Association of Cardiovascular and Pulmonary Re-
czyć pacjentów spełniających wszystkie wymienio-
habilitation. Circulation 2000; 102: 1069 1073.
ne powyżej kryteria ryzyka niskiego, natomiast
Giannuzzi P. Saner H, Bj�rnstad P. i wsp. Secondary Pre-
obecność już jednej z wymienionych cech wysokie-
vention Through Cardiac Rehabilitation. Position Pa-
go ryzyka powoduje zakwalifikowanie chorego do
per of the Working Group on Cardiac Rehabilitation
grupy wysokiego ryzyka.
and Exercise Physiology of the European Society of
Chorzy niezakwalifikowani ani do grupy niskie-
Cardiology. Eur. Heart J. 2003; 24: 1273 1278.
go, ani wysokiego ryzyka obciążeni są ryzykiem
umiarkowanym (tab. 3.14).
3.10. Kompleksowa ocena ryzyka
zdarzeń sercowych
Piśmiennictwo
American Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rozpoczęcie kompleksowej rehabilitacji kar-
Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation
diologicznej musi być poprzedzone wnikliwą oceną
and Secondary Prevention Programs: Promoting
ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych. Ma ona
Health & Preventing Disease. Wyd. 3. Champaign, IL.
umożliwić dokonanie wyboru względnie bezpiecz-
Human Kinetics; 1999.
nego, a zarazem i skutecznego programu rehabili-
Poloński L., Rybicki J. Rehabilitacja w dobie kardiologii
tacji ruchowej. W stratyfikacji ryzyka zdarzeń ser-
inwazyjnej. Kardiol. Pol. 2003; 58: 511 514.
cowych uwzględnia się wyniki badania podmiotowe-
go, przedmiotowego i badań dodatkowych.
Proponowany model kompleksowej klasyfika-
3.11. Ocena jakości życia
cji ryzyka wiąże się w większym stopniu z progno-
Jakość życia (QoL, quality of life) jest szerokim
zowaniem chorobowości i śmiertelności sercowej
pojęciem obejmującym:
niż ze specyficznym ryzykiem zdarzeń sercowych
prowokowanych wysiłkiem. Niemniej ryzyko zda-  zdrowie fizyczne;
rzeń sercowych jest jednym z najważniejszych ele-  stan psychiczny;
mentów decydujących o kwalifikacji do odpowied-  społeczne relacje osoby z otoczeniem.
Tabela 3.14. Model stratyfikacji ryzyka zdarzeń sercowych
Czynnik ryzyka Ryzyko
Małe Umiarkowane Duże
Funkcja skurczowa Brak istotnej dysfunkcji Umiarkowana dysfunkcja Istotnie upośledzona
lewej komory LVEF e" 50% LVEF = 36 49% LVEF Ł 35%
Złożona arytmia Nieobecna w spoczynku Obecna w spoczynku
komorowa oraz podczas wysiłku oraz podczas wysiłku
Cechy niedokrwienia Nieobecne Obniżenie odcinka ST Obniżenie odcinka ST
w wysiłkowym EKG e" 1 mm a Ł 2 mm > 2 mm
Wydolność fizyczna e" 7 MET 5 6,9 MET < 5 MET
> 100 W 75 100 W < 75 W
Reakcja hemodynamiczna Prawidłowa Brak przyrostu lub spadek
na wysiłek SBP lub HR wraz ze
wzrostem obciążenia
Dane kliniczne Niepowikłany zawał Zawał serca lub zabieg
serca, CABG, PCI powikłany wstrząsem, nie-
wydolność serca, nawroty
niedokrwienia po leczeniu
inwazyjnym
LVEF (left venricular ejection fraction)  frakcja wyrzutowa lewej komory serca, SBP (systolic blood pressure)  skur-
czowe ciśnienie tętnicze, HR (heart rate)  częstotliwość rytmu serca, CABG (coronary artery bypass grafting)  po-
mostowanie aortalno-wieńcowe, PCI (percutaneous coronary intervention)  przezskórna interwencja wieńcowa
A18 www.fc.viamedica.pl
Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej
Zainteresowanie QoL w opiece zdrowotnej wy- " międzyludzkie (np. wsparcie społeczne,
nika m.in. z faktu, że ilościowa ocena zawarta we interakcje z innymi osobami),
wskaz
nikach biochemicznych i/bądz
fizjologicznych " społeczne (np. satysfakcja z pracy, sytuacji
 jako tylko wartość względna  nie wskazuje na materialnej, pozycji społecznej);
samopoczucie pacjenta i jego przekonanie o własnej  wyznaczniki obiektywne:
wartości oraz zdolności do funkcjonowania w co- " stan zdrowia (wyniki badań medycznych),
dziennym życiu. " obraz kliniczny i rozpoznanie kardiologiczne,
Zagadnienie oceny QoL staje się coraz bardziej " status społeczno-ekonomiczny (mieszkanie,
istotne wraz ze zwiększającą się liczbą pacjentów praca, dochody),
przewlekle chorych, którym zapewnienie optymal- " kontakty społeczne (ilość i jakość).
nego samopoczucia wymaga coraz większych nakła- Oceniając wpływ rehabilitacji na QoL pacjen-
dów finansowych, nie zawsze chętnie akceptowa- tów ze schorzeniami kardiologicznymi, należy
nych przez pozostałą część społeczeństwa. To uwzględniać:
z kolei rodzi potrzebę stworzenia precyzyjnych me-  rodzaj oferty rehabilitacyjnej  np. tylko rehabi-
tod pozwalających ocenić różne formy postępowa- litacja fizyczna, mimo występowania u chorych
nia leczniczego i rehabilitacyjnego w aspekcie ich znaczących problemów psychicznych i socjalnych;
wpływu na parametry QoL, a także zweryfikować  kryterium rozumienia  znaczenie przypisy-
osiągnięte korzyści w zależności od poniesionych wane przez pacjenta rehabilitacji w obniżeniu
kosztów. ryzyka choroby;
Oceniając QoL, można uwzględniać:  kryterium zaangażowania w proces rehabilitacji;
 subiektywną percepcję dobrego samopoczucia;  systematyczność kontynuowania rehabilitacji
 satysfakcję z życia i codziennego funkcjonowania; przez pacjenta;
 ogólny poziom satysfakcji;  wsparcie rodziny.
 objawy choroby;
 obraz własnego ciała; Metody oceny jakości życia
 życie seksualne; Najbardziej powszechnymi metodami oceny
 pracę lub szkołę; QoL są kwestionariusze oraz skale analogowe (typu
 stosunki międzyludzkie;  papier-ołówek ). Są to sposoby proste i łatwe do
 czas wolny (rekreację), stosowania.
czyli w innym ujęciu Do metod przydatnych w kardiologii należy
 stopień spełnienia ważnych dla człowieka potrzeb. zaliczyć:
Brak jednolitego ujęcia QoL wynika z jednej stro-  Cardiac Follow-up Questionnaire;
ny ze stosowania nieprecyzyjnych, wieloznacznych  kwestionariusz SF-36;
pojęć, z drugiej zaś  stosunku do zagadnienia QoL  Nottingham Health Profile (może być wykorzy-
(np. medycznego lub psychosocjalnego). stany przy ocenie efektów rehabilitacji kardio-
Z punktu widzenia rehabilitacji kardiologicznej logicznej  efekty odległe);
najbardziej przydatna wydaje się następująca defi-  Skala Samooceny (do badania lęku i depresji).
nicja:  Jakość życia to dobre samopoczucie, satys- Istnieje ponadto wiele skal przeznaczonych do
fakcja z życia i pozytywna ocena ogólnego funkcjo- oceny wybranych wskaz
ników wchodzących
nowania . w strukturę pojęcia QoL, które mogą być stosowa-
Natomiast za wyznaczniki QoL, zwane również ne w zależności od zainteresowań i kierunku poszu-
czynnikami QoL można przyjąć: kiwań zespołów badawczych.
 wyznaczniki subiektywne:
" fizyczne (np. sprawność, występowanie do- Piśmiennictwo
legliwości), Tylka J. Jakość życia w odniesieniu do rehabilitacji kardio-
" psychiczne (np. lęk, depresja, obraz siebie), logicznej. Rehabilitacja Medyczna 2002; 6: 52 56.
www.fc.viamedica.pl A19