ISSN 1731-8971
PREWENCJA
i REHABILITACJA
kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
nr 1 (7)
2005
PREWENCJA
i REHABILITACJA
Spis treści
1 Rehabilitacja lecznicza ZUS w 2004 r.
 Grzegorz Krupa
6 Zasiłki chorobowe
 Hipolit Piętka
12 VI Międzynarodowy Kongres  Urazy przy Pracy, Prewencja, Rehabilitacja, Odszkodowania
 Rzym 2004
 Jan Rzepecki
17 VIII robocze spotkanie uczestników europejskiej sieci instytucji ubezpieczeń społecznych dla zdrowia
 Helsinki 2005
 Alicja Barwicka
20 Rola prewencji w chorobie wieńcowej
 Beata Snarska
25 W Konstancinie&
 Anna Serafińska
27 Wydarzenia, opinie  2005
 Anna Sójka
Rehabilitacja lecznicza ZUS w 2004 r.
Od 1996 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych realizuje program re-
habilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej, kierujÄ…c ubez-
pieczonych na turnusy organizowane przez ośrodki rehabilitacyjne,
z którymi współpracuje. Niżej omówiono efekty programu rehabilita-
cji leczniczej w 2004 r.
O programie
Program rehabilitacji leczniczej w ramach pre-
wencji rentowej ZUS skierowany jest do osób:
q ubezpieczonych w ZUS q w wieku produkcyjnym
q aktualnie czasowo niezdolnych do pracy, ale rów-
nocześnie rokujących powrót do pracy po zakończe-
niu rehabilitacji.
Od 1996 r. programem rehabilitacji leczniczej w ZUS
są objęci ubezpieczeni ze schorzeniami narządu ruchu
i układu krążenia; w 2001 r. rozszerzono ofertę o rehabi-
litację leczniczą w schorzeniach układu oddechowego,
a w 2004 r.  o rehabilitacjÄ™ leczniczÄ… w schorzeniach
psychosomatycznych.
Program rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji
rentowej ZUS  poza rehabilitacjÄ… fizycznÄ…  obejmuje
Sanatorium uzdrowiskowe Energetyk w Inowrocławiu.
rehabilitacjÄ™ psychologicznÄ…, edukacjÄ™ zdrowotnÄ…, na-
Fot.: A. Serafińska
ukę zasad zdrowego żywienia oraz promocję zdrowia,
która jest jednym z głównych celów Narodowego Pro-
Miejscowości, w których znajdują się ośrodki re-
gramu Zdrowia na lata 1996-2005.
habilitacyjne współpracujące z ZUS w 2004 r. przed-
stawia poniższa mapka.
Podstawa prawna
Ustka
Kołobrzeg
Zakład Ubezpieczeń Społecznych realizuje za-
Sopot
Dziwnówek
Gołdap
dania w zakresie prewencji rentowej na podstawie
Kamień Pom.
Szczecin
art. 55, 57 i 69 ustawy o systemie ubezpieczeń spo-
Augustów
Połczyn
Å‚ecznych z dnia 13 paz
dziernika 1998 r. (Dz.U. nr 137,
OÅšRODEK REHAB. SCHORZEC

Ciechocinek
PSYCHOSOMATYCZNYCH
Wieniec
Bydgoszcz
poz. 887 z póz
n. zm.).
Inowrocław
OÅšRODEK REHAB. UKA
. ODDECHOWEGO
Puszczykowo
Gorzów Wlkp.
Zadania w zakresie kierowania ubezpieczonych Konstancin
OÅšRODEK REHAB. UKA
. KR
ŻENIA
Gościm
na rehabilitacjÄ™ leczniczÄ… w ramach prewencji ren-
OÅšRODEK REHAB. NARZ
DU RUCHU
towej oraz udzielania zamówień na usługi rehabili-
Cieplice Lublin
OÅšRODEK AMBULATORYJNEJ
Wrocław
REHAB. NARZ. RUCHU
tacyjne realizowane sÄ… na podstawie rozporzÄ…dze-
Opole
Szczawno
nia Rady Ministrów z dnia 12 paz
dziernika 2001 r. Katowice
Busko
LÄ…dek
Polanica
w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania Rzeszów
Kraków
Rymanów
Iwonicz
przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabi-
Muszyna
Ustroń
litację leczniczą oraz udzielania zamówień na usłu-
Szczawnica
gi rehabilitacyjne (Dz.U. nr 131, poz. 1457).
Wykonał: R. Perzyński
Współpraca ZUS
Ośrodki rehabilitacyjne w tym czasie pozostawiły
z ośrodkami rehabilitacyjnymi
do dyspozycji Zakładu łącznie 61 806 miejsc. Szcze-
W 2004 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych w ra- gółowe dane dotyczące liczby miejsc w ośrodkach
mach prewencji rentowej współpracował z 41 krajo- rehabilitacyjnych w podziale na rodzaje schorzeń
wymi ośrodkami rehabilitacyjnymi. przedstawia tabela 1.
PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005 1
Tabela 1
Miejsca pozostawione do dyspozycji ZUS przez ośrodki rehabilitacyjne w 2004 r. według rodzaju schorzenia
Rodzaj schorzenia Liczba miejsc w turnusie A
ączna liczba miejsc wynikająca z umów
NarzÄ…d ruchu 3 000 42 000
NarzÄ…d ruchu w systemie ambulatoryjnym 325 4 550
Układ krążenia 850 11 900
Układ oddechowy 300 3 200
Schorzenia psychosomatyczne 26 156
Razem 4 501 61 806
y
ródło: Dane Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Centrali ZUS.
Skierowania na rehabilitację orzecznik powinien też rozważyć w przypadkach,
gdy: q orzeka o przedłużeniu okresu pobierania
Na rehabilitację leczniczą kierowani są ubezpie- zasiłku chorobowego q orzeka o okolicznościach
czeni zagrożeni całkowitą lub częściową niezdol- uzasadniających przyznanie świadczenia rehabili-
nością do pracy albo pobierający rentę okresową, tacyjnego lub q orzeka o niezdolności do pracy do
rokujący odzyskanie zdolności do pracy w wyniku celów rentowych.
prowadzenia rehabilitacji, wobec których lekarz Skierowanie osoby ubezpieczonej do ośrodka
prowadzący leczenie wystawił zaświadczenie o cza- rehabilitacyjnego sporządza komórka prewencji, re-
sowej niezdolności do pracy oraz sporządził wniosek habilitacji i świadczeń rzeczowych oddziału ZUS na
o rehabilitacjÄ™ leczniczÄ…1. podstawie wydanego przez lekarza orzecznika ZUS
O potrzebie rehabilitacji orzeka lekarz orzecznik orzeczenia o potrzebie rehabilitacji leczniczej.
ZUS. Może to uczynić w przypadku, gdy kontroluje W 2004 r. do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności wpłynęły 6922 wnioski o rehabilitację leczniczą2 od
do pracy z powodu choroby oraz wystawiania lekarzy prowadzÄ…cych leczenie, natomiast lekarze
zaświadczeń lekarskich  gdy lekarz prowadzący orzecznicy w tym samym czasie wydali 62 090 orze-
leczenie sporządził wniosek o rehabilitację. Potrze- czeń o potrzebie rehabilitacji (co stanowi spadek
bę przeprowadzenia rehabilitacji leczniczej lekarz o około 14,5% w stosunku do 2003 r.).
Wykres 1
Wnioski o rehabilitacjÄ™ leczniczÄ…, orzeczenia o potrzebie rehabilitacji
i ubezpieczeni skierowani na rehabilitacjÄ™ leczniczÄ… w latach 1996-2004
80 000
76 042
75 124
67 987
73 906
70 000
72 834
62 090
Liczba wniosków
60 000
o rehabilitacjÄ™
57 055
60 212
leczniczÄ…
57 485
53 471
50 000
46 345
43 319
49 132
42 071 Liczba orzeczeń
37 375
40 000 o potrzebie
40 851
rehabilitacji
29 538
34 153
30 000
25 157
Liczba
18 235
20 000 ubezpieczonych
13 591 16 206
18 194
skierowanych
7 843
8 697
12 444
na rehabilitacjÄ™
6 922
10 000
leczniczÄ…
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
y
ródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS ( Informacja o realizacji spraw związanych z rehabilitacją ...  druk Z9 ).
1 2
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 12 paz
dziernika Dane dotyczące liczby wniosków o rehabilitację, liczby
2001 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania orzeczeń o potrzebie rehabilitacji oraz liczby ubezpieczonych
przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitację lecz- skierowanych na rehabilitację leczniczą pochodzą z  Informacji
niczą oraz udzielania zamówień na usługi rehabilitacyjne (Dz.U. o realizacji spraw związanych z rehabilitacją leczniczą, przyznawa-
nr 131, poz. 1457). niem świadczeń, pokryciem kosztów leczenia z zakresu stomato-
2 PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005
Wykres 2
Skutkiem tak znacznego spadku orzeczeń
Struktura ubezpieczonych
o potrzebie rehabilitacji leczniczej jest mniejsza niż
poddanych rehabilitacji leczniczej ZUS w 2004 r.
w 2003 r. liczba osób skierowanych na rehabilita- według rodzaju schorzenia
cję leczniczą. W 2004 r. skierowano do ośrodków
Układ oddechowy
rehabilitacyjnych współpracujących z ZUS 60 212
Układ krążenia
5,86%
Schorzenia
ubezpieczonych, co w stosunku do 2003 r., kiedy to 18,75%
psychosomatyczne
skierowano 75 124 osoby, stanowi spadek o blisko
0,27%
19,5% (wykres 1).
NarzÄ…d ruchu
(w systemie
Populacja ubezpieczonych
ambulatoryjnym)
poddanych
7,95%
rehabilitacji leczniczej
RehabilitacjÄ™ leczniczÄ… w ramach prewencji ren-
towej ZUS w 2004 r. ukończyło 53 245 osób, z tego
rehabilitacjÄ™ w zwiÄ…zku ze schorzeniami:
NarzÄ…d ruchu
q narządu ruchu  35 766 osób,
67,17%
q układu krążenia  9985 osób,
q układu oddechowego  3121 osób,
q psychosomatycznymi3  144 osoby,
q narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym  wencji rentowej ZUS w tym samym czasie było tylko
4229 osób. 18 632 (34,99%).
Przedstawione wyżej dane ilustruje wykres 2. Trwałą tendencję można zauważyć w odniesieniu
do miejsca zamieszkania. Od pięciu lat udział ubez-
W grupie ubezpieczonych poddanych rehabili- pieczonych poddanych rehabilitacji leczniczej w ra-
tacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS mach prewencji rentowej zamieszkałych w miastach
w 2004 r. większość stanowili mężczyz
ni. Wśród nie był niższy od 70%. W 2004 r. na 53 245 ubezpie-
53 245 ubezpieczonych, którzy ukończyli rehabili- czonych poddanych rehabilitacji 38 857 osób miesz-
tację, było ich 34 613 (65,01%). Natomiast kobiet kało w mieście (72,98%); na wsi mieszkało 14 388
poddanych rehabilitacji leczniczej w ramach pre- ubezpieczonych (27,02%).
Wykres 3
Struktura ubezpieczonych poddanych rehabilitacji leczniczej ZUS w 2004 r.
według miejsca zamieszkania i płci
Mężczyz
ni
40 000
35 000
Kobiety
30 000
24 466
25 000
20 000
15 000
10 147
14 391
10 000
4 241
5 000
0
Miasto WieÅ›
y
ródło: Dane Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Centrali ZUS.
logii, szczepień ochronnych i zaopatrzenia w przedmioty ortope- Najliczniejszą grupę wśród ubezpieczonych pod-
dyczne oraz rozliczaniem kosztów badań zawartości alkoholu,
danych rehabilitacji leczniczej w 2004 r. stanowiły
środków odurzających lub substancji psychotropowych w organi-
osoby w wieku 41-50 lat. Ubezpieczeni z tej grupy
zmie  druk Z9  Departament Statystyki Centrali ZUS.
wiekowej stanowili 43,68% ogółu rehabilitowanych
3
Rehabilitację w zakresie schorzeń psychosomatycznych
w ramach prewencji rentowej. Drugą w kolejności najlicz-
włączono do programu rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji
rentowej w drugiej połowie 2004 r. niejszą grupę tworzyły osoby pomiędzy 51 a 60 rokiem
PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005 3
życia. Stanowiły one 33,77% ogółu rehabilitowanych. Analiza rodzaju schorzeń, które były przyczyną
Następne według liczebności grupy rehabilitowanych skierowania ubezpieczonych na rehabilitację leczni-
tworzyły osoby w wieku: 31-40 lat (15,15%), 21-30 lat czą w 2004 r. jednoznacznie wskazuje, że najczęst-
(6,74%), 61 lat i więcej (0,46%) oraz 20 lat i mniej (0,20%). szą przyczyną rehabilitacji były schorzenia narządu
Szczegółowe dane przedstawia tabela 2. ruchu, a wśród nich zapalenie krążka międzykręgo-
Podobne tendencje można zauważyć, rozpatru- wego  M51. Zapalenie krążka międzykręgowego
jąc populację ubezpieczonych poddanych rehabilita- stanowiło podstawę rehabilitacji u ponad 21,50%
cji leczniczej według płci. Zarówno wśród kobiet, jak ubezpieczonych poddanych rehabilitacji leczniczej
i wśród mężczyzn najliczniej reprezentowaną grupę narządu ruchu (7893 osób, tj. 22,07% rehabilitowa-
tworzyły osoby w wieku 41-50 lat. Jednakże udział nych było w systemie stacjonarnym oraz 726 osób
procentowy mężczyzn w tej grupie wiekowej (nieco w systemie ambulatoryjnym, co stanowi 17,17%
podnad 40%) jest mniejszy niż kobiet (około 50%). tych ubezpieczonych). Drugą chorobą, która była
przyczyną rehabilitacji 20% ogółu ubezpieczonych
Tabela 2
rehabilitowanych w schorzeniach narzÄ…du ruchu
Struktura ubezpieczonych
były zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Chorobę
poddanych rehabilitacji leczniczej ZUS w 2004 r.
według wieku i płci tę odnotowano u 7883 osób rehabilitowanych (w tym
7206 osoby poddane były rehabilitacji w trybie sta-
Wiek Rehabili-
Mężczyz
ni Kobiety cjonarnym i 677 osób w trybie ambulatoryjnym).
ubezpieczonych towani
W schorzeniach układu krążenia najczęściej
20 lat i mniej 0,20 0,25 0,11
odnotowywano przewlekłą chorobę niedokrwienną
21-30 6,74 7,45 5,40
serca  I25. Według rozpoznania dokonywanego
31-40 15,15 15,46 14,58
każdorazowo w ośrodku rehabilitacyjnym przewle-
41-50 43,68 40,72 49,19
kła choroba niedokrwienna serca w blisko 50% była
51-60 33,77 35,48 30,59
przyczynÄ… skierowania na rehabilitacjÄ™ leczniczÄ…
61 lat i więcej 0,46 0,64 0,13
schorzeń układu krążenia (4767 przypadków, co
Ogółem 100,00 100,00 100,00
stanowi 47,74%). Wśród schorzeń układu krążenia
odnotowano również dużą liczbę zachorowań na
y
ródło: Dane Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Centrali ZUS.
dusznicę bolesną  I20. Według danych ośrodków
Średni wiek ubezpieczonych poddanych reha- rehabilitacyjnych 2187 ubezpieczonych wymagało
bilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej rehabilitacji ze względu na to schorzenie.
ZUS w omawianym czasie wyniósł blisko 46,0 lat. Wśród schorzeń układu oddechowego naj-
Dane te nie odbiegają od wyników z lat poprzed- częściej występowały dwa: dychawica oskrzelowa
nich. Różnice wieku osób poddanych rehabilitacji  J45 oraz inne przewlekłe zaporowe choroby płuc
kształtują się w zależności od miejsca zamiesz-  J44. W 2004 r. 1442 rozpoznania w ośrodkach
kania i płci (wykres 4). O ile różnice średniego rehabilitacyjnych wskazywały jako przyczynę re-
wieku kobiet i mężczyzn wynosiły 0,2 roku, o tyle habilitacji dychawicę oskrzelową  J45 (co stanowi
między ubezpieczonymi zamieszkałymi w mieście 46,20% ubezpieczonych poddanych rehabilitacji
a ubezpieczonymi zamieszkałymi na wsi różnica ta układu oddechowego), natomiast inne przewlekłe
wynosi 1,0 rok  odpowiednio 46,0 lat w mieście zaporowe choroby płuc  J44 zostały stwierdzone
i 45,0 lat na wsi. w 1106 przypadkach, co stanowi 35,44% ubez-
Średni wiek ubezpieczonych poddanych rehabilitacji leczniczej ZUS w 2004 r. według miejsca zamieszkania i płci
46,40 Mężczyz
ni
46,20
46,00
Kobiety
45,80
46,31
45,60
46,13
45,40
45,20
45,33
45,15
45,00
44,80
44,60
Miasto WieÅ›
y
ródło: Dane Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Centrali ZUS.
4 PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005
pieczonych rehabilitowanych z powodu schorzeń Ubezpieczonym skierowanym na rehabilitację
układu krążenia). leczniczą Zakład Ubezpieczeń Społecznych refundo-
W grupie schorzeń, w których ubezpieczeni od wał koszty dojazdu do i z ośrodka prowadzącego re-
niedawna są poddawani rehabilitacji w ramach habilitację. Wydatkowano na ten cel 2 381 347,69 zł.
prewencji rentowej, w schorzeniach psychoso- Zakład poniósł również koszty opłaty miejscowej
matycznych, wiodące są inne zaburzenia lękowe za ubezpieczonych przebywających na rehabilitacji
 F41. Wystąpiły one, według danych ośrodków re- w niektórych ośrodkach rehabilitacyjnych na łączną
habilitacyjnych, u 39 ubezpieczonych, co stanowi kwotę 1 900 203,28 zł.
27,08% ubezpieczonych poddanych rehabilitacji Razem na realizacjÄ™ programu rehabilitacji lecz-
w tej grupie schorzeń. Dość często u ubezpie- niczej w ramach prewencji rentowej ZUS w 2004 r.
czonych występowały schorzenia reakcji na ciężki wydatkowano kwotę 79 710 571,99 zł.
stres i zaburzenia adaptacyjne  F43, zaburzenia
depresyjne nawracajÄ…ce  F33 oraz inne zabu-
Efekty rehabilitacji leczniczej
rzenia nerwicowe  F48. Wszystkie one oscylujÄ…
w ramach prewencji rentowej ZUS
w granicach 13%.
Najczęściej występujące u ubezpieczonych pod- Po upływie 1 roku od zakończenia rehabilitacji
danych rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji leczniczej Zakład corocznie opracowuje analizę
rentowej ZUS choroby (z uwzględnieniem numeru efektywności prowadzonej rehabilitacji w ramach
statystycznego) z podziałem na rodzaj schorzenia prewencji rentowej ZUS. Na podstawie analizy
przedstawia tabela 3. danych o ubezpieczonych, skierowanych na re-
Tabela 3
Ubezpieczeni poddani rehabilitacji leczniczej ZUS
według rodzaju schorzenia i numeru statystycznego choroby (w %)
Schorzenia NarzÄ…d ruchu w systemie
Narząd ruchu Układ krążenia Układ oddechowy
psychosomatyczne ambulatoryjnym
numer numer numer numer numer
statystyczny statystyczny statystyczny statystyczny statystyczny
choroby razem choroby razem choroby razem choroby razem choroby razem
podsta- podsta- podsta- podsta- podsta-
wowej wowej wowej wowej wowej
M51 22,07 I25 47,74 J45 46,20 F41 27,08 M51 17,17
M47 20,15 I20 21,90 J44 35,44 F43 13,89 M47 16,01
G54 9,17 I10 14,46 J42 4,97 F33 12,50 G54 12,93
T93 8,29 I11 9,04 J41 2,56 F48 12,50 T93 6,12
T92 4,18 I70 0,92 J60 1,12 F32 11,81 T92 4,09
M50 3,41 I21 0,60 D86 0,93 F45 7,64 M50 3,88
S82 2,85 I42 0,51 J43 0,77 F06 2,78 S83 3,76
M17 2,28 E78 0,30 B90 0,74 F34 2,78 S82 2,91
S83 2,12 I48 0,28 A15 0,48 F38 1,39 M23 2,58
M16 2,05 E11 0,27 J37 0,48 F44 1,39 M17 2,36
Razem 76,57 Razem 96,02 Razem 93,69 Razem 93,76 Razem 71,81
Pozostałe 23,43 Pozostałe 3,98 Pozostałe 6,31 Pozostałe 6,24 Pozostałe 28,19
Ogółem 100,00 Ogółem 100,00 Ogółem 100,00 Ogółem 100,00 Ogółem 100,00
y
ródło: Dane Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Centrali ZUS.
Koszty rehabilitacji leczniczej habilitację leczniczą, określony został procent
ubezpieczonych, którzy nie pobierali żadnych
Zakład Ubezpieczeń Społecznych w 2004 r. wy- świadczeń z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
dał na rehabilitację leczniczą 75 429 021,02 zł, co a tym samym odzyskali możliwość podjęcia pracy
daje średni koszt programu rehabilitacji leczniczej zarobkowej.
w ramach prewencji rentowej ZUS na jednego ubez- Efektywność prowadzonych przez Zakład działań
pieczonego w wysokości około 1416,50 zł przy śred- w zakresie realizacji programu rehabilitacji leczniczej
niej długości turnusu rehabilitacyjnego 23,5 dnia. za lata 1997-2002 przedstawia tabela 4.
PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005 5
Tabela 4
rehabilitacji leczniczej. Na podstawie analizy da-
Ubezpieczeni, którzy w pierwszym roku po rehabilitacji
nych o ubezpieczonych, skierowanych na rehabili-
nie pobierali świadczeń z FUS
tację leczniczą w 2000 r., określony został procent
%
ubezpieczonych, którzy w dwa lata po ukończeniu
ubezpieczonych, którzy w pierwszym roku
rehabilitacji leczniczej nie pobierali żadnych świad-
Lata
po zakończeniu rehabilitacji
czeń z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, a tym
nie pobierali świadczeń z FUS*
samym odzyskali możliwość podjęcia pracy zarob-
1997 35,8
kowej (tabela 5).
1998 44,6
Tabela 5
1999 44,1
Ubezpieczeni, którzy w drugim roku po rehabilitacji
2000 39,7
nie pobierali świadczeń z FUS
2001 37,4
%
2002 32,2
ubezpieczonych, którzy w drugim roku
Lata
po zakończeniu rehabilitacji
* A
ącznie z ubezpieczonymi, którzy pobierali bezpośrednio
nie pobierali świadczeń z FUS
po rehabilitacji zasiłek chorobowy przez co najwyżej 20 dni.
y
ródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS (cykliczne 2000 50,9
opracowanie pt.  Ubezpieczeni poddani rehabilitacji leczniczej
w ramach prewencji rentowej ZUS...  dotyczÄ…ce lat 1997-2002, y
ródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS ( Informa-
Waszawa 1999-2004). cja o ubezpieczonych po upływie dwóch lat od zakończenia reha-
bilitacji leczniczej, której zostali poddani w 2000 roku w ramach
prewencji rentowej ZUS , Warszawa 2004).
W 2004 r. po raz pierwszy opublikowano wyniki
badań dotyczących efektywności rehabilitacji lecz-
Grzegorz Krupa
niczej ubezpieczonych, poddanych rehabilitacji
Departament Prewencji i Rehabilitacji
w 2000 r., po upływie dwóch lat od zakończenia
Zasiłki chorobowe
W dniu 17 grudnia 2004 r. Sejm RP uchwalił Obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu pod-
ustawę o zmianie ustawy o świadczeniach pienięż- legają:
nych z ubezpieczenia społecznego w razie choro- r pracownicy,
by i macierzyństwa oraz niektórych innych ustaw, r członkowie rolniczych spółdzielni produkcyj-
która następnie została ogłoszona w Dzienniku nych i spółdzielni kółek rolniczych,
Ustaw nr 10 z 2005 r., pod pozycją 71. Ustawa ta r osoby odbywające służbę zastępczą.
weszła w życie z dniem 8 lutego 2005 r. Dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu pod-
W niniejszym artykule zostaną omówione za- legają:
sady nabywania i utraty prawa do zasiłku choro- r osoby wykonujące pracę nakładczą,
bowego. r osoby wykonujÄ…ce pracÄ™ na podstawie umowy
agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy
o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem
Kto podlega
cywilnym stosuje siÄ™ przepisy dotyczÄ…ce zlecenia
ubezpieczeniu chorobowemu?
oraz osoby z nimi współpracujące,
Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadcze- r osoby prowadzące pozarolniczą działalność
niach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego oraz osoby z nimi współpracujące,
w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity: r duchowni,
Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267)  zwana dalej ustawą r osoby wykonujące odpłatnie pracę na pod-
 określa zasady ustalania prawa do zasiłków, ich stawie skierowania do pracy w czasie odbywania
wysokości oraz zasady wypłaty zasiłków dla wszyst- kary pozbawienia wolności lub tymczasowego
kich osób podlegających ubezpieczeniu chorobowe- aresztowania.
mu określonemu w ustawie z dnia 13 paz
dziernika Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. w przypadku
1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. powstania niezdolności do pracy przewiduje nastę-
nr 137, poz. 887 ze zm.). pujące rodzaje świadczeń:
6 PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005
r zasiłek chorobowy, szego dnia ubezpieczenia chorobowego. Prawo,
r świadczenie rehabilitacyjne, o którym mowa, przysługuje:
r zasiłek wyrównawczy, q absolwentom szkół lub szkół wyższych, któ-
r zasiłek macierzyński, rzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub
r zasiłek opiekuńczy. przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu
90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania
dyplomu ukończenia studiów wyższych, tj. od daty
Prawo do wynagrodzenia
podanej w świadectwie ukończenia szkoły lub dyplo-
za czas niezdolności do pracy
mie ukończenia studiów wyższych,
oraz prawo do zasiłku chorobowego
q jeżeli niezdolność do pracy została spowodo-
Zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy pracownik za- wana wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
chowuje prawo do wynagrodzenia za czas nie- q ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają
zdolności do pracy łącznie za 33 dni w roku ka- wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiąz-
lendarzowym. Od 34. dnia niezdolności do pracy kowego ubezpieczenia chorobowego; do 10-letnie-
w roku kalendarzowym pracownikowi przysługuje go okresu ubezpieczenia zalicza się także okresy
prawo do zasiłku chorobowego. Te 33 dni wlicza obowiązkowego ubezpieczenia społecznego przed
się do okresu zasiłkowego, tj. 182 lub 270 dni 1 stycznia 1999 r., które uprawniało do świadczeń
(o których mowa w art. 8 i 9 ustawy z dnia 25 czerw- pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie
ca 1999 r.), na równi z dniami, za które wypłacono choroby i macierzyństwa, niezależnie od tego, jak
świadczenia. długo trwały przerwy między okresami ubezpiecze-
W przypadku gdy nieprzerwana niezdolność do nia (do 10-letniego obowiązkowego ubezpieczenia
pracy z powodu choroby przypada na przełomie ro- chorobowego nie zalicza się okresu urlopu wycho-
ku kalendarzowego, a w dniu 31 grudnia pracownik wawczego i bezpłatnego),
ma prawo do wynagrodzenia na podstawie art. 92 q posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubez-
Kodeksu pracy, to od 1 stycznia pracownikowi temu pieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończe-
przysługuje, tak jak dotychczas, wynagrodzenie. nia kadencji.
Okres 33 dni, za które w nowym roku kalendarzo- Ustawa przewiduje również prawo do zasiłku cho-
wym przysługuje wynagrodzenie, liczy się ponownie robowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia cho-
od 1 stycznia. robowego, w przypadku gdy niezdolność do pracy
Okres 33 dni niezdolności do pracy, o którym mo- trwa bez przerwy co najmniej 30 dni i jeżeli powstała:
wa wyżej, ustala się sumując poszczególne okresy  nie póz
niej niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu
niezdolności do pracy w roku kalendarzowym, nawet ubezpieczenia chorobowego,
jeśli między nimi występują przerwy i jeśli pracownik  nie póz
niej niż w ciągu 3 miesięcy od ustania
w danym roku kalendarzowym był zatrudniony u wię- tytułu ubezpieczenia chorobowego w razie choroby
cej niż jednego pracodawcy. zakaz
nej, której okres wylęgania jest dłuższy niż
Jeżeli w ciągu roku kalendarzowego pracownik 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobo-
podejmie dodatkowe zatrudnienie, do okresu 33 dni we ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni
niezdolności do pracy, w którym zachowuje prawo od początku choroby. Wówczas w zaświadczeniu
do wynagrodzenia, wliczone zostają również okresy lekarskim o czasowej niezdolności do pracy (druk
wypłaty tego wynagrodzenia przed podjęciem do- ZUS ZLA) lekarz leczący, w polu 13, zamieszcza kod
datkowego zatrudnienia. literowy  E .
Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres po
ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku choro- ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli
bowego: osoba niezdolna do pracy:
 po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpie- q posiada ustalone prawo do emerytury lub renty
czenia chorobowego  w razie podlegania obowiąz- z tytułu niezdolności do pracy,
kowo temu ubezpieczeniu, q kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła
 po upływie 180 dni nieprzerwanego ubez- działalność zarobkową,
pieczenia chorobowego  gdy jest ubezpieczony q nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpie-
dobrowolnie. czenia (30 lub 180 dni wymaganego ubezpieczenia),
Do wymienionych wyżej okresów ubezpieczenia q jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych,
chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpie- zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przed-
czenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie emerytalnego.
przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres nie-
bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odby- zdolności do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia
waniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało po wy-
niezawodowego. czerpaniu prawa do zasiłku chorobowego.
Ustawa przewiduje również przypadki, w których W myśl ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. zasiłek
prawo do zasiłku chorobowego przysługuje od pierw- chorobowy nie przysługuje za okresy niezdolności
PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005 7
do pracy, w których ubezpieczony  na podstawie jest za każdy dzień orzeczonej niezdolności do pracy
przepisów o wynagradzaniu  zachowuje prawo do z powodu choroby. W przypadku gdy niezdolność
wynagrodzenia. Okresy te wliczane są do okresu do pracy spowodowana została gruz
licą, zasiłek
zasiłkowego. chorobowy przysługuje nie dłużej niż przez okres
Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy nie- 9 miesięcy (270 dni).
zdolności do pracy przypadające w czasie: Na równi z niezdolnością do pracy z powodu
 urlopu bezpłatnego, choroby traktuje się niemożność wykonywania
 urlopu wychowawczego, pracy:
 tymczasowego aresztowania lub odbywania q w wyniku decyzji wydanej przez właściwy or-
kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypad- gan albo uprawniony podmiot na podstawie przepi-
ków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpie- sów o zwalczaniu chorób zakaz
nych albo o zwalcza-
czenia chorobowego osób wykonujących pracę na niu gruz
licy,
podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania q z powodu przebywania w:
kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresz-  stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwyko-
towania. wego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego,
Wymienionych wyżej okresów niezdolności do  stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej
pracy, w których zasiłek nie przysługuje, nie wlicza w celu leczenia uzależnienia od środków odurzają-
się do okresu zasiłkowego. cych lub substancji psychotropowych.
Zasiłek chorobowy nie przysługuje ubezpieczo- Do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie nie-
nemu będącemu pracownikiem, odsuniętemu od przerwane okresy niezdolności do pracy spowodo-
pracy z powodu podejrzenia o nosicielstwo zaraz- wane tą samą chorobą lub różnymi chorobami. Do
ków choroby zakaz
nej, jeżeli nie podjął proponowa- okresu tego wlicza się również okresy niezdolności
nej mu przez pracodawcÄ™ innej pracy niezabronionej do pracy spowodowane tÄ… samÄ… chorobÄ…, gdy
takim osobom, odpowiadającej jego kwalifikacjom przerwa między okresami niezdolności do pracy nie
zawodowym lub którą może wykonywać po uprzed- przekracza 60 dni.
nim przeszkoleniu. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy orze-
Zgodnie z art. 15 ustawy zasiłek chorobowy nie czonej niezdolności do pracy, za które przysługuje
przysługuje za cały okres niezdolności do pracy, je- wynagrodzenie i zasiłek chorobowy. Do okresu
żeli niezdolność ta spowodowana została w wyniku tego wlicza się także okresy, w których brak jest
umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnio- prawa do zasiłku chorobowego z przyczyn okreś-
nego przez tego ubezpieczonego. Okoliczności te lonych w art. 14-17 ustawy, tj.:
stwierdza się na podstawie prawomocnego orzecze- q gdy ubezpieczony będący pracownikiem, od-
nia sądu. sunięty od pracy w wyniku decyzji wydanej przez
Natomiast ubezpieczonemu, którego niezdolność właściwy organ albo uprawniony podmiot na podsta-
do pracy spowodowana została nadużyciem alkoho- wie przepisów o zwalczaniu chorób zakaz
nych bÄ…dz

lu, zgodnie z art. 16 ustawy, zasiłek chorobowy nie o zwalczaniu gruz
licy, z powodu podejrzenia o nosi-
przysługuje za okres pierwszych 5 dni tej niezdol- cielstwo choroby zakaz
nej  nie podjÄ…Å‚ proponowa-
ności. W tych przypadkach na druku zaświadczenia nej mu przez pracodawcę innej pracy niezabronionej
lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy (druk takim osobom, odpowiadającej jego kwalifikacjom
ZUS ZLA) lekarz leczący, w polu 13, wpisuje kod lite- zawodowym lub którą może wykonywać po uprzed-
rowy  C . nim przeszkoleniu,
Ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej q jeżeli niezdolność do pracy spowodowana
niezdolności do pracy pracę zarobkową albo wyko- została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wy-
rzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny kroczenia popełnionego przez ubezpieczonego;
z celem tego zwolnienia, zgodnie z art. 17 ustawy, dowodem stanowiÄ…cym podstawÄ™ do odmowy
traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres wypłaty zasiłku chorobowego jest w tym przypadku
niezdolności do pracy objęty tym zwolnieniem. wyrok sądu,
Ubezpieczony traci również prawo do zasiłku, gdy q gdy niezdolność do pracy spowodowana zo-
ma miejsce sfałszowanie zaświadczenia lekarskiego. stała nadużyciem alkoholu  za okres pierwszych
5 dni tej niezdolności do pracy; zaświadczenie le-
karskie w takim przypadku, w polu 13, zawiera kod
Okresy wypłaty
literowy  C ,
zasiłku chorobowego
q w razie wykonywania w okresie orzeczonej
Zgodnie z art. 8 znowelizowanej ustawy o świad- niezdolności pracy zarobkowej lub wykorzystywania
czeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z celem
w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy tego zwolnienia,
przysługuje przez okres trwania niezdolności do pra- q w przypadku sfałszowania zaświadczenia le-
cy, nie dłużej jednak niż przez 182 dni i wypłacany karskiego.
8 PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005
Wysokość zasiłku chorobowego niezdolności do pracy, jednakże za okres nie dłuższy
niż 6 miesięcy poprzedzających datę porodu, bez ko-
Wysokość zasiłku chorobowego wynosi: nieczności składania przez pracownicę zaświadcze-
r 80% podstawy wymiaru zasiłku, nia lekarskiego stwierdzającego stan ciąży w okre-
r 70% podstawy wymiaru zasiłku za okres poby- sie niezdolności do pracy.
tu w szpitalu, Zasiłek chorobowy za okres dłuższy niż 6 mie-
r 100% podstawy wymiaru zasiłku, jeżeli niezdol- sięcy może być wyrównany do wysokości 100%
ność do pracy: podstawy wymiaru, na wniosek pracownicy, po udo-
q przypada w okresie ciąży, kumentowaniu przez nią okresu trwania ciąży.
q powstała wskutek poddania się niezbędnym Zasiłek chorobowy przysługuje za każdy dzień
badaniom lekarskim przewidzianym dla kandyda- niezdolności do pracy, nie wyłączając dni wolnych
tów na dawców komórek, tkanek i narządów lub od pracy.
poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecz-
i narządów, nego w razie choroby i macierzyństwa finansowane
q powstała wskutek wypadku w drodze do pracy są ze środków Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
lub z pracy,  z funduszu chorobowego. Jednakże, jeżeli przy-
w tym także za okres pobytu w szpitalu. czyną niezdolności do pracy jest wypadek przy pra-
Podstawą do wypłaty zasiłku chorobowego cy lub choroba zawodowa, zasiłek chorobowy oraz
w wysokości 100% podstawy wymiaru z tytułu nie- świadczenie rehabilitacyjne za okres tej niezdolności
zdolności do pracy przypadającej na okres ciąży jest finansowane są z funduszu wypadkowego, a ich wy-
zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do sokość wynosi 100% podstawy wymiaru.
pracy z kodem literowym  B lub odrębne zaświad- Jeżeli niezdolność do pracy wynika z póz
niej-
czenie stwierdzające stan ciąży. szych następstw zaistniałych w stanie zdrowia
Podstawę do wypłaty zasiłku chorobowego w związku z wcześniej stwierdzonym wypadkiem
w wysokości 100% podstawy wymiaru z tytułu nie- przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy albo
możności wykonywania pracy wskutek poddania się chorobą zawodową, zasiłek chorobowy przysługu-
niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla je w wysokości 100% podstawy wymiaru. Związek
kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów tej niezdolności do pracy z wypadkiem przy pracy,
oraz niezdolności do pracy wskutek poddania się w drodze do pracy lub z pracy albo chorobą zawo-
zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów dową powinien zostać potwierdzony przez lekarza
stanowi dodatkowe zaświadczenie wystawione przez zaświadczeniem lekarskim wystawionym na zwy-
lekarza na zwykłym blankiecie. kłym blankiecie.
Jeżeli przyczyną niezdolności do pracy jest wypa- Jeśli występują okoliczności uprawniające do
dek w drodze do pracy lub z pracy, zasiłek chorobo- zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy
wy w wysokości 100% podstawy wymiaru wypłaca wymiaru, a zasiłek przysługuje z więcej niż jednego
się na podstawie potwierdzających tę przyczynę tytułu, zasiłek chorobowy przysługuje w tej wysoko-
dokumentów, sporządzonych zgodnie z odrębnymi ści z każdego z tych tytułów.
przepisami.
W przypadku gdy zaświadczenie lekarskie obej-
Podstawa wymiaru
muje nie tylko okres pobytu w szpitalu, ale także
zasiłku chorobowego
okres niezdolności do pracy przypadający po wypi-
saniu ubezpieczonego ze szpitala, należy przyjąć, Przepisy ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r.
że pobyt w szpitalu przypada na czas od pierwszego ujednoliciły okres, z którego ustala się podstawę
dnia okresu objętego zaświadczeniem lekarskim wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego
przez okres odpowiedni do liczby dni pobytu w szpi- pracownikom.
talu, podanej w polu 11 formularza ZUS ZLA. Zgodnie z nowym brzmieniem art. 36 ustawy
Wynagrodzenie wypłacane na podstawie art. 92 o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia spo-
Kodeksu pracy z tytułu niezdolności do pracy z po- łecznego w razie choroby i macierzyństwa podsta-
wodu choroby przysługuje w wysokości co najmniej wa wymiaru zasiłku chorobowego, przysługującego
80% lub 100% podstawy jego wymiaru także za ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, ustala-
okres pobytu w szpitalu. na jest z uwzględnieniem wynagrodzenia wypłaco-
W przypadku gdy po okresie niezdolności do nego za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprze-
pracy spowodowanej chorobą, za który zasiłek cho- dzających miesiąc, w którym powstała niezdolność
robowy został wypłacony w wysokości 70% lub 80% do pracy.
podstawy wymiaru, pracownica urodziła dziecko, Jeżeli niezdolność do pracy powstanie przed
przysługuje jej wyrównanie zasiłku chorobowego do upływem 12 miesięcy zatrudnienia u danego pra-
wysokości 100% podstawy wymiaru. Wyrównanie to codawcy, podstawę wymiaru zasiłku chorobowe-
powinno zostać wypłacone z urzędu za okres trwania go stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie
PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005 9
za pełne miesiące kalendarzowe ubezpieczenia. chorobowy w tych przypadkach wynosi 100% pod-
Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego nie pod- stawy jego wymiaru. Zasady uznawania zdarzeń za
lega waloryzacji. Zasada ta dotyczy również za- wypadek w drodze do pracy lub z pracy, wypadek
siłku chorobowego przysługującego za okres do przy pracy oraz za chorobę zawodową określają od-
270 dni w razie niezdolności do pracy spowodo- rębne przepisy.
wanej gruz
licą. W zaświadczeniu lekarskim o czasowej nie-
Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego ustala zdolności do pracy z powodu choroby, lub poby-
się z uwzględnieniem wysokości wynagrodzenia tu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej,
uzyskanego u płatnika składek w okresie nieprze- informacje o okolicznościach mających wpływ na
rwanego ubezpieczenia chorobowego, w trakcie prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość
którego powstała niezdolność do pracy, po odli- podaje się z zastosowaniem następujących kodów
czeniu potrąconych przez pracodawcę składek na literowych:
ubezpieczenia emerytalne, rentowe oraz na ubez- kod  A  oznacza niezdolność do pracy powstałą
pieczenie chorobowe, finansowanych ze środków po przerwie nieprzekraczającej 60 dni, spowodowa-
pracownika. ną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdol-
ności do pracy przed przerwą,
kod  B  oznacza niezdolność do pracy przypa-
Dokumentowanie prawa
dającą w okresie ciąży,
do zasiłków chorobowych
kod  C  oznacza niezdolność do pracy spowo-
Przy ustalaniu prawa do zasiłków i ich wysokości dowaną nadużyciem alkoholu,
dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność do kod  D  oznacza niezdolność do pracy spowo-
pracy z powodu choroby, konieczność osobistego dowaną gruz
licÄ…,
sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny, kod  E  stosuje się, zgodnie z art. 7 pkt. 2
pobyt w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r., w przypadku
są zaświadczenia lekarskie. niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu
Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdol- ubezpieczenia chorobowego, gdy niezdolność do
ności do pracy z powodu choroby lub pobytu w sta- pracy trwa bez przerwy co najmniej 30 dni i powsta-
cjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, konieczno- ła nie póz
niej niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytu-
ści osobistego sprawowania przez ubezpieczonego łu ubezpieczenia chorobowego  dotyczy on choro-
opieki nad chorym członkiem rodziny jest wystawia- by zakaz
nej, której okres wylęgania jest dłuższy niż
ne na druku ZUS ZLA, według wzoru określonego 14 dni, lub innej choroby, której objawy ujawniają
w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku
z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych choroby. Zasiłki chorobowe w tych przypadkach
zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wypłaca wyłącznie oddział ZUS.
wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia W przypadku niezdolności do pracy objętej koda-
lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza mi  A ,  B ,  C ,  D i  E pole 13 na druku zaświad-
orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych czenia lekarskiego ZUS ZLA lekarz leczący wypełnia
(Dz.U. nr 65, poz. 741). obowiÄ…zkowo. Na pisemny wniosek ubezpieczonego
Zgodnie z ż 3 wymienionego rozporządzenia w zaświadczeniu lekarskim nie umieszcza się kodu
zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności  B i  D .
do pracy wystawia się na okres od dnia, w którym Zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema
przeprowadzono badanie, lub od dnia bezpośrednio kopiami:
następującego po dniu badania. q oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawia-
Zaświadczenie to może być wystawione na jący zaświadczenie przesyła, w ciągu 7 dni od dnia
okres 3 dni poprzedzających dzień badania, jeżeli wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do tere-
wyniki badania wskazują, że ubezpieczony w tym nowej jednostki organizacyjnej ZUS,
okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy. Na- q pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego
tomiast w przypadku badań przeprowadzanych otrzymuje ubezpieczony, który, zgodnie z art. 62
przez lekarza psychiatrę, zaświadczenie lekarskie ustawy, zobowiązany jest w ciągu 7 dni doręczyć ją
może być wystawione na okresy wcześniejsze niż płatnikowi zasiłków.
3 dni przed badaniem  w razie stwierdzenia lub q drugą kopię wystawiający zaświadczenie prze-
podejrzenia zaburzeń psychicznych ograniczają- chowuje przez okres 3 lat.
cych zdolność ubezpieczonego do oceny własnego Kody literowe wpisuje się na oryginale i obu
postępowania. kopiach zaświadczenia lekarskiego, a numery sta-
Obowiązujące postanowienia ustawy z dnia tystyczne  ustalone według Międzynarodowej Sta-
25 czerwca 1999 r. nie przewidują stosowania kodów tystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowot-
w odniesieniu do absencji spowodowanej wypad- nych  tylko na oryginale i na drugiej kopii.
kiem w drodze do pracy lub z pracy, wypadkiem przy Zaświadczenie lekarskie wystawiane jest jedynie
pracy albo choroby zawodowej. Miesięczny zasiłek na druku ZUS ZLA. W razie zagubienia zaświadcze-
10 PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005
nia lekarskiego lekarz, który je wydał  na wniosek Podmioty wypłacające
ubezpieczonego  sporządza wypis z kopii tego za- zasiłki chorobowe
świadczenia.
W odniesieniu do ubezpieczonego, któremu Prawo do zasiłków ustalają oraz zasiłki te wypłacają:
orzeczenie o niezdolności do pracy wydawane q płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe,
jest na okres powyżej 30 dni, lekarz leczący przed którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego
wydaniem takiego zaświadczenia ocenia jedno- więcej niż 20 ubezpieczonych  swoim ubezpieczo-
cześnie, czy stan zdrowia uzasadnia potrzebę nym w czasie trwania ubezpieczenia,
przeprowadzenia rehabilitacji leczniczej. W razie q oddziały ZUS:
wystąpienia takiej potrzeby wypełnia stosowny  ubezpieczonym, których płatnicy składek zgła-
wniosek. szają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż
Zaświadczenie lekarskie zawiera informacje iden- 20 ubezpieczonych,
tyfikujące ubezpieczonego, któremu zostało ono  ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą
wystawione, jego płatnika składek, wystawiającego działalność i osobom z nimi współpracującym,
zaświadczenie lekarskie i jego miejsce wykonywania  ubezpieczonym będącym duchownymi,
zawodu oraz:  osobom uprawnionym do zasiłków za okres
q okres orzeczonej czasowej niezdolności po ustaniu tytułu ubezpieczania chorobowego.
do pracy, w tym okres pobytu w stacjonarnym
zakładzie opieki zdrowotnej, numer statystyczny
Okres przejściowy
choroby ustalony według Międzynarodowej Sta-
tystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdro- Zgodnie z art. 12 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r.
wotnych, kody literowe, o których mowa w art. 57 zasiłki chorobowe, do których prawo powstało przed
ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r., i wskazania dniem wejścia w życie ustawy, wypłaca się na warun-
lekarskie, kach i w wysokości określonych w przepisach dotych-
q okres zwolnienia od wykonywania pracy czasowych, za cały okres nieprzerwanej niezdolności do
z powodu konieczności sprawowania osobistej pracy, tj.:
opieki nad chorym członkiem rodziny, datę uro- q w wysokości 100% podstawy wymiaru od
dzenia członka rodziny i jego stosunek pokre- 91. dnia nieprzerwanej niezdolności do pracy, także
wieństwa z ubezpieczonym. jeżeli 91. dzień niezdolności do pracy przypada po
Zaświadczenie lekarskie jest poufne. wejściu w życie ustawy,
Zakład Ubezpieczeń Społecznych prowadzi re- q w dotychczasowej wysokości, mimo że niezdol-
jestr zaświadczeń lekarskich, zawierający informacje, ność do pracy powstała wskutek poddania się nie-
o których mowa wyżej. zbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kan-
Wystawiający zaświadczenia lekarskie są obowią- dydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz
zani do zawiadamiania terenowej jednostki organi- zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów,
zacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, która q przez okres zasiłkowy określony przed zmianą
wydała druki zaświadczeń lekarskich, o każdym ustawy, tj.:
przypadku zagubienia, zaginięcia lub kradzieży dru-  z możliwością przedłużenia okresu zasiłkowe-
ków zaświadczeń lekarskich. go po upływie podstawowego okresu zasiłkowego,
Zaświadczenie lekarskie ubezpieczony jest jeżeli ubezpieczony rokuje odzyskanie zdolności
obowiązany dostarczyć, nie póz
niej niż w ciągu do pracy, maksymalnie do 270 dni, a w przypadku
7 dni od daty jego otrzymania, płatnikowi zasił- gruz
licy  do 360 dni, nawet jeżeli podstawowy okres
ków (zgodnie z art. 62 ustawy z dnia 25 czerwca zasiłkowy upływa po wejściu w życie ustawy,
1999 r.).  przez okres nie dłuższy niż 365 dni  w przypad-
Ubezpieczony, którego płatnik składek zgłasza do ku pracowników mających prawo do rocznego okresu
ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubez- zasiłkowego, o ile nadal pozostają w stosunku pracy.
pieczonych, obowiązany jest dostarczyć zaświad- Jeżeli po wejściu w życie ustawy z dnia 17 grudnia
czenie lekarskie, w ciągu 7 dni od daty jego otrzyma- 2004 r. w niezdolności do pracy wystąpi przerwa, po
nia, płatnikowi składek; płatnik składek przekazuje je przerwie zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości
niezwłocznie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, i przez okres przewidziany znowelizowanymi przepi-
podając datę dostarczenia tego zaświadczenia przez sami. Oznacza to m.in.: q brak prawa do zasiłku cho-
ubezpieczonego. robowego w wysokości 100% podstawy wymiaru za
Niedopełnienie obowiązku, o którym mowa okres niezdolności do pracy trwającej nieprzerwanie
wyżej, powoduje obniżenie o 25% wysokości dłużej niż 90 dni q brak uprawnień do przedłużenia
zasiłku przysługującego za okres od 8. dnia orze- okresu zasiłkowego na okres dalszych trzech miesięcy
czonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia q brak prawa do rocznego okresu zasiłkowego.
zaświadczenia lekarskiego, chyba że niedostar-
Hipolit Piętka
czenie zaświadczenia nastąpiło z przyczyn nieza-
Departament Świadczeń Krótkoterminowych
leżnych od ubezpieczonego.
PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005 11
VI Międzynarodowy Kongres 
Urazy przy Pracy, Prewencja, Rehabilitacja,
Odszkodowania  Rzym 2004
Przy końcu ubiegłego roku w Rzymie odbył się
VI Międzynarodowy Kongres  Urazy przy Pra-
cy, Prewencja, Rehabilitacja, Odszkodowania.
Organizatorem i gospodarzem kongresu był
WÅ‚oski Instytut Ubezpieczenia Wypadkowego
(INAIL). Znaczna część referatów wygłoszonych podczas spo-
tkania dotyczyła wyzwań, jakie globalizacja gospodarki świa-
towej, liberalizacja handlu i zmiany form zatrudnienia stawiajÄ…
systemom prewencji, rehabilitacji i odszkodowań.
iędzynarodowe kongresy  urazy przy pracy, Jak już wspomniano, organizatorem i gospoda-
M prewencja, rehabilitacja, odszkodowania mają rzem kongresu był Włoski Instytut Ubezpieczenia Wy-
już swoją tradycję1, gdyż odbywają się  co 2 lata  od padkowego (INAIL), który  będąc instytucją publiczną
1993 r. Prewencja, rehabilitacja i odszkodowania są  prowadzi całokształt spraw związanych z realizacją
podstawowymi zadaniami nowoczesnego ubezpiecze- zadań ubezpieczenia wypadkowego, tj. prewencją,
nia wypadkowego, dlatego też spotkania te pełnią rolę rehabilitacją oraz wypłatą odszkodowań. Należy pod-
światowych kongresów ubezpieczenia wypadkowe- kreślić, iż Włochy mają długoletnie tradycje w zakre-
go. VI Międzynarodowy Kongres  Urazy przy Pracy, sie ubezpieczenia wypadkowego  INAIL obchodził
Prewencja, Rehabilitacja, Odszkodowania odbył się w 1998 r. 100-lecie swojej działalności.
w dniach od 30 listopada do 3 grudnia 2004 r. i wzięło Oprócz gospodarzy na kongresie najliczniej re-
w nim udział około 700 uczestników z 40 państw ze prezentowane były Niemcy, USA, Kanada i Australia.
wszystkich kontynentów. Stronę polską reprezentowała jedynie 3-osobowa
delegacja Centralnego Instytutu Ochrony Pracy.
Przedstawiciele Instytutu wygłosili następujące
referaty: Bożena Kurkus-Rozowska   Telepraca
 szansa i obowiązek dla ludzi niepełnosprawnych ,
Małgorzata Pęciłło   Zarządzanie procesowe ja-
ko narzędzie wspomagania decyzji pracodawców
w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz Jan
Rzepecki   Nowy system ubezpieczenia wypadko-
wego w Polsce .
Tematyka obrad obejmowała trzy bloki (grupy) te-
matyczne: q modele zapobiegania zagrożeniom za-
wodowym w krajach rozwiniętych i rozwijających się
q różnorodne formy zatrudnienia jako odpowiedz
na
określone potrzeby słabszej kategorii pracowników
oraz q globalizacja i przemieszczanie się kapitału
Widok na Bazylikę i plac Świętego Piotra.
Fot.: J. Rzepecki
a wraz z nim ryzyka zawodowego  od gospodarki
przemysłowej do gospodarki opartej na wiedzy: in-
nowacja, organizacja pracy, przenoszenie produkcji
1
Pierwsze dwa kongresy odbyły się w 1993 i 1995 r. w Izraelu,
za granicÄ™. W trakcie sesji plenarnych i tematycz-
kolejne: w 1997 r. w Monachium, w 1999 r. w Toronto oraz w 2001 r.
w Adelajdzie (Australia). nych wygłoszono 220 referatów.
12 PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005
Ceremonii otwarcia kongresu dokonał dyrektor w zakresie uregulowań prawnych w wymienionych
INAIL, Vinzenzo Mungari, który wskazał na budzący krajach.
niepokój fakt, iż każdego dnia na świecie ma miejsce W trakcie pierwszego dnia obrad odbyło się
3000 śmiertelnych wypadków przy pracy. Zwrócił 17 sesji tematycznych dotyczących m.in. takich pro-
także uwagę na ekonomiczny aspekt występowania blemów, jak: q rola partnerów społecznych q nowe
urazów przy pracy, podkreślając, że społeczne kosz- rozwiązania w polityce bhp q wyzwania i przyszłe
ty tych wypadków wynoszą we Włoszech 3% PKB, co strategie dla inspekcji pracy q narażenie na substan-
odpowiada stracie 170 mln dni roboczych. Podobne cje oraz czynniki niebezpieczne q bezpieczeństwo
wskaz
niki można także znalez
ć w opracowaniach w transporcie q doświadczenia z 6 krajów z zaist-
Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa i Zdrowia w niałych wypadków przy pracy q szkolenia q modele
Pracy z Bilbao. Mungari podkreślił ponadto, iż  jeśli prewencji q choroby zawodowe q systemy ubezpie-
uda się ograniczyć liczbę urazów przy pracy  moż- czenia wypadkowego q aspekty prawne.
liwe będzie uzyskanie zmniejszenia liczby procesów
sądowych o odszkodowania oraz kosztów stałych
drugim dniu kongresu podczas sesji plenar-
i w efekcie przeznaczenie większych środków na in- Wnej, poświęconej różnorodnym formom za-
westowanie w infrastrukturę, badania i innowacje. trudnienia jako odpowiedzi na określone potrzeby
słabszej kategorii pracowników, Hans Horst Konko-
ierwszego dnia podczas sesji plenarnej, po - lewsky, dyrektor Europejskiej Agencji Bezpieczeń-
Pświęconej modelom zapobiegania zagrożeniom stwa i Zdrowia Pracy w Bilbao, wygłosił referat do-
zawodowym w krajach rozwiniętch i rozwijających tyczący nowych wyzwań dla prewencji w warunkach
się, referat wprowadzający w imieniu gospodarzy zróżnicowania siły roboczej. Charakteryzując to
poprzedniego kongresu w Adelajdzie wygłosiła zróżnicowanie w odniesieniu do krajów członkow-
Keith Brown. W swoim wystąpieniu  stanowiącym skich UE, zwrócił uwagę na trzy zjawiska polegające
niejako ogniwo łączące poprzedni kongres, który na: q starzeniu się siły roboczej q wzroście udziału
miał miejsce w 2001 r. w stolicy Południowej Austra- kobiet wśród ogółu pracujących oraz q imigracji
lii, z obecnym  przedstawiła wyniki, jakie przyniosło pracowników do państw UE.
poprzednie spotkanie. Podzieliła się ponadto reflek- Wśród imigrantów znajdują się zarówno pracow-
sjami dotyczącymi kierunków zmian i doskonalenia nicy o wysokich kwalifikacjach, jak i robotnicy niewy-
systemów prewencji, rehabilitacji i odszkodowań kwalifikowani, którzy pracują w trudnych warunkach.
w warunkach zmian w gospodarce światowej, poja- Ponadto w krajach UE wzrasta udział zatrudnionych
wiania się nowych form zatrudnienia oraz stosowa- w usługach, co  na skutek kontaktów z klientami,
nia nowoczesnych technologii komunikowania się. pacjentami itd.  może prowadzić do zagrożenia
Timothy Walker, dyrektor Brytyjskiej Inspekcji Pra- stresem lub przemocÄ… w miejscu pracy.
cy (HSE), uwydatnił  narastający w Wielkiej Brytanii, Występuje też zjawisko tzw. ruchomego czasu
a także w innych krajach Unii Europejskiej (UE)  pro- pracy co powoduje wydłużanie czasu pracy i zwięk-
blem robotników imigrujących. Wskazał, iż wzrost szanie obciążenia pracowników pracą zmianową
roli tej grupy pracowników jest jedną z konsekwencji i nocną. Następuje także wzrost intensywności pracy
zmian następujących w ciągu ostatnich 30 lat w struk- we wszystkich krajach UE.
turze zatrudnienia. T. Walker omówił realizację progra- Obserwuje się ponadto tendencję do zwiększania
mu podjętych przez HSE prac, których istotna część elastyczności zatrudnienia polegającej na wzroście
dotyczy narażenia na wypadki przy pracy i choroby udziału pracowników  dorywczych oraz zatrudnio-
zawodowe wśród pracowników zagranicznych. Prace nych czasowo w ramach kontraktu. Warunki pracy
te uwzględniają także ocenę działań podejmowanych tych zatrudnionych, zwłaszcza pracowników fizycz-
zarówno przez HSE, jak i inne agendy rządowe, w celu nych, są na ogół gorsze niż zatrudnionych na stałe.
zapewnienia lepszego przepływu informacji skierowa- W organizacji pracy następują zmiany związane
nych do pracowników zagranicznych, a dotyczących z pracą zespołową, decentralizacją zadań pomoc-
m.in. zrozumienia przez nich podstawowych zasad niczych, rozszerzeniem zakresu pracy na danym
bhp. T. Walker wskazał na potrzebę ścisłej współpracy stanowisku, rotacją na stanowiskach, jak i rotacją
między partnerami społecznymi w celu ograniczenia międzywydziałową, zarządzaniem wiedzą, telepra-
liczby urazów przy pracy i chorób zawodowych wśród cą, pracą w sieci, nowymi wzorcami godzin pracy.
tej grupy pracowników. Zmiany te mają na celu poprawę efektywności za-
Ximena C. R. Gonzales, dyrektor Instytutu Ubez- rządzania lub organizacji i jakości pracy. Jednakże
pieczeń Społecznych w Chile, przedstawiła analizę nie zawsze towarzyszy im poprawa warunków pracy.
porównawczą w zakresie ustawodawstwa dotyczą- Wprost przeciwnie, niektóre innowacje doprowadzi-
cego zagrożeń zawodowych na przykładzie wybra- ły do zwiększenia intensywności pracy i w efekcie
nych krajów Ameryki A
acińskiej (Chile, Argentyny, do zwiększenia obciążenia obowiązkami. Telepraca
Kolumbii, Meksyku oraz Kostaryki). Koncentrując się i praca w sieci umożliwiają wykonywanie różnych
na zagadnieniach prewencji, rehabilitacji i odszkodo- zadań w domu, co może wiązać się z nowymi ro-
wań, wykazała najważniejsze różnice i podobieństwa dzajami ryzyka. W zakładach pracy obserwuje się
PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005 13
ogromny wzrost zakresu informacji i systemów in- temat pomocy, ustawodawstwa, miejsc pracy itp.
formatycznych, a także szybkie zmiany stosowanych Centrum telefoniczne czynne jest od poniedział-
technologii obejmujące również sieci komputerowe ku do soboty. Oferuje ono informacje w formie
i elektroniczną wymianę danych. Często powodują odbieranego drogą słuchową biuletynu, który za-
one pojawianie się nowych rodzajów ryzyka w miej- wiera podsumowanie najważniejszych wydarzeń,
scu pracy. przydatne informacje, a także różne stałe pozycje.
Z centrum telefonicznym Superabile łączyć się
można poprzez bezpłatny numer (800 810 810).
Od marca 2001 r., tj. od poczÄ…tku funkcjonowania
centrum telefonicznego, udzielonych zostało oko-
ło 205 000 odpowiedzi (z których 92,8% natych-
miast).
W 2002 r. w ramach systemu Superabile stwo-
rzono portal internetowy2, www.superabile.it,
którego celem jest dostarczanie w sieci informacji
i porad w zakresie integracji osób niepełnospraw-
nych, co stanowi nowość nie tylko we Włoszech.
Superabile został opracowany jako magazyn w sie-
ci, jest aktualizowany kilka razy dziennie i zawiera
informacje oraz artykuły tematyczne, a także zwraca
uwagę na określone problemy związane z niepeł-
nosprawnością. Ponadto system ten oferuje usługi
Palazzo di Congresso, w którym odbywał się VI Międzynarodowy Kongres  Urazy przy
i dostęp do obszarów tematycznych podłączonych
Pracy, Prewencja, Rehabilitacja, Odszkodowania.
Fot.: J. Rzepecki
do centrum telefonicznego. Daje w ten sposób
możliwość uczestnictwa w różnego rodzaju forach
W ramach sesji plenarnej drugiego dnia kon- i czatach, stając się również centrum spotkań, które
gresu referat wygłosił także Alfredo Violante, który umożliwiają określenie, a także wyartykułowanie
 na podstawie włoskich doświadczeń  poruszył tych niewyrażonych do tej pory potrzeb osób nie-
tematykę poprawy reintegracji osób poszkodo- pełnosprawnych i osób, które im oferują profesjo-
wanych w wypadkach przy pracy. Wskazał, iż nalną pomoc oraz wartościowe odpowiedzi. Obec-
w ostatnich latach INAIL opracował nowe globalne nie ten w pełni dostępny portal odwiedza dziennie
podejście do problemu osób niepełnosprawnych, około 5000 osób, które korzystają z niego średnio
mające na celu spełnienie potrzeb tych osób przez 11 minut.
w zakresie dostępu do informacji i ich integracji Stephen Adler (Izrael), podsumowując sesję
w szybko zmieniającym się społeczeństwie plenarną drugiego dnia kongresu, poruszył m.in.
i w świecie produkcji. Punktem wyjścia wystą- kwestię ekonomiczną rehabilitacji. Wskazał, iż na-
pienia było stwierdzenie, iż obecnie dostępne kłady na rehabilitację są opłacalne ekonomicznie,
są ogromna wiedza i doświadczenie dotyczące ale tylko do określonego poziomu. Mimo to odniósł
niepełnosprawności, którymi można dzielić się się krytycznie do stosowania tutaj rachunku eko-
on line, doskonalić system wymiany informacji nomicznego, podkreślając, iż rehabilitacja osób
itp. Mając to na uwadze, INAIL utworzył Sistema poszkodowanych w wypadkach stanowi przede
Superabile. Superabile stanowi w pełni dostępne wszystkim obowiązek moralny państw i społe-
zintegrowane centrum kontaktowe (telefoniczne czeństw.
i portal internetowy). System ten jest adresowany Po zakończeniu sesji plenarnej drugiego dnia
do osób niepełnosprawnych, pracowników socjal- kongresu odbyły się sesje tematyczne poświęcone
nych oraz instytucji, dostarczając informacji bez- takim zagadnieniom, jak: q schorzenia mięśniowo-
płatnie bądz
po minimalnym koszcie. Superabile szkieletowe zwiÄ…zane z pracÄ… q dom jako miejsce
stanowi również integralny, innowacyjny środek pracy i telepracy q nowe perspektywy i wyzwania
służący przekazywaniu informacji, komunikacji w poszerzonej UE q kwestie ergonomiczne q młodzi
oraz działalności szkoleniowej. Ponadto może pracownicy q aspekty prawne q integracja osób
oferować swoim użytkownikom różnego rodzaju niepełnosprawnych q jakość życia w miejscu pracy
usługi realizowane przez INAIL, co w każdym q rola władz lokalnych w bhp q zagadnienia zdrowia
przypadku pozostaje nadrzędnym celem tego q sprawy kobiet q stres w pracy q imigranci i bhp
sposobu integracji społecznej. q uciążliwe czynności q ustawodawstwo o rehabili-
Działalność centrum telefonicznego Superabi- tacji q bezpieczeństwo pracy w szkołach, na stadio-
le jest adresowana do ogółu opinii publicznej i tych nach i w sporcie.
osób, które preferują tradycyjny sposób dostępu
2
do informacji. Umożliwia uzyskanie bezpośrednich
Portal internetowy jest dostępny jedynie w języku włoskim
odpowiedzi z pierwszej ręki oraz poradnictwo na (przyp. Autora).
14 PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005
nikacyjnych zapoczątkowała proces radykalnych
zmian społecznych, tworząc nowy globalny podział
pracy. ZachodzÄ…ce procesy stwarzajÄ… jednak za-
grożenie, iż sprawy bhp mogą być marginalizowa-
ne, co stanowi wyzwanie dla rządów poszczegól-
nych państw. Jedną z najważniejszych reperkusji
integracji ekonomicznej i procesów liberalizacji
handlu w odniesieniu do bhp jest harmonizacja
systemu norm obowiÄ…zujÄ…cych w tej dziedzinie.
Konieczność sprostania konkurencji na globalnym
rynku powoduje, iż niezbędne jest wdrażanie odpo-
wiednich systemów zarządzania bhp, co przynosi
przedsiębiorstwom wymierne korzyści w postaci
racjonalizacji działań w zakresie bhp oraz mini-
Sesja dotycząca nowych perspektyw i wyzwań w rozszerzonej UE. Od lewej:
malizacji strat związanych z możliwymi skutkami
G. Dounias (Grecja), B. Pabst (Niemcy), U. Raschke (Niemcy), G. Ortolani (WÅ‚ochy),
A. Jotti (Włochy), J. Rzepecki (Polska). zaniedbań lub niewłaściwych decyzji w procesie
Fot.: J. Rzepecki
zarządzania. Ponadto wzrasta presja konsumentów
na te jednostki gospodarcze, które nie dotrzymują
Podczas sesji tematycznej dotyczącej nowych warunków stosowania dostatecznych standardów
perspektyw i wyzwań w rozszerzonej UE Bernhard w dziedzinie społecznej i ochrony środowiska.
Pabst (Niemcy) scharakteryzował systemy ubezpie- Powoduje to opracowywanie przez wiele przed-
czenia wypadkowego w starych i nowych krajach siębiorstw dobrowolnych kodeksów zachowań,
UE. Wskazał, iż w starych krajach UE systemy ubez- co odgrywa ważną rolę w dziedzinie bhp. Nowy
pieczenia wypadkowego dzielą się, w zależności od rodzaj wymuszonej konkurencji międzynarodowej,
sposobów finansowania, m.in. na systemy: sprawia, że krajowe systemy bhp są coraz bar-
q oparte na modelu bismarckowskim i finanso- dziej szczegółowo badane pod kątem ich wkładu
wane przez składki, zarządzane przez partnerów w konkurencyjność poszczególnych państw.
społecznych (Niemcy, Austria, Luksemburg, Francja, Jedną z konsekwencji procesów globalizacji
WÅ‚ochy); gospodarki jest stopniowe odchodzenie od trady-
q oparte na modelu Beveridge a i finansowane cyjnego zatrudnienia długoterminowego i powsta-
z podatków (Wielka Brytania, Irlandia); wanie nowych jego form. Referat plenarny Michaela
q zarządzane przez prywatne firmy ubezpiecze- Quinlana z Australii dotyczył globalnej ekspansji
niowe (Belgia, Finlandia, Portugalia); zatrudnienia okresowego i dorywczego3 oraz jego
q skandynawskie, mieszane systemy (Dania, aspektów prawnych. Autor referatu podkreślił, iż
Szwecja). gwałtowny rozwój tej formy zatrudnienia w krajach
W nowych krajach UE po 1990 r. następowało uprzemysłowionych stwarza szereg problemów
stopniowe wypieranie dotychczasowych ujednoli- z punktu widzenia bhp, w zwiÄ…zku z czym usta-
conych systemów ubezpieczenia wypadkowego, wodawcy stają wobec licznych wyzwań. Przepro-
opartych na modelu radzieckim, poprzez systemy wadzona analiza wyników prac badawczych oraz
zachodnie. W ramach tych zmian adoptowano uregulowań prawnych dotyczących zatrudnienia
bÄ…dz
system bismarckowski (np. Polska, Litwa, Sło- okresowego i dorywczego, a także związanych
wacja), bÄ…dz
system ubezpieczenia prywatnego z nim warunków bhp w Australii, Ameryce Północnej
(np. Czechy). B. Pabst podkreślił, iż wybór mode- i Europie wykazała, iż w 80% tej formie zatrudnienia
lu bismarckowskiego przez niektóre nowe kraje towarzyszą gorsze warunki pracy, co stwarza szereg
UE jest nawiązaniem do prawnych tradycji sięgają- problemów związanych z prewencją i wskazuje na
cych okresu przedwojennego. Kontynuację proble- konieczność podjęcia odpowiednich działań usta-
matyki poruszonej przez B. Pabsta stanowił referat wodawczych. W grupie zatrudnionych okresowo
autora niniejszego artykułu, który scharakteryzował i dorywczo występowały także problemy dotyczące
nowy  obowiązujący od 2003 r.  system ubezpie- odszkodowań oraz opłacania składek.
czenia wypadkowego w Polsce. W trakcie trzeciego dnia kongresu odbyły się
sesje tematyczne dotyczące takich zagadnień, jak:
odczas sesji plenarnej trzeciego dnia kongresu, q komunikacja i bhp q sprawy bhp q zagrożenia
P poświęconej globalizacji i przemieszczaniu ryzy- psychospołeczne q małe i średnie przedsiębiorstwa
ka, przedstawiciel Międzynarodowej Organizacji
3
Jako zatrudnionych okresowo i dorywczo (ang. precarious
Pracy (MOP), Alberto Lopez Valcarcel z Hiszpanii,
employment) należy rozumieć samozatrudniających się podwy-
przedstawił wpływ globalizacji na bezpieczeństwo
konawców (łącznie z przemieszczającymi się lub pracującymi
i zdrowie w miejscu pracy. Podkreślił, iż globaliza-
w domu), zatrudnionych na okres czasowy (w tym na wezwanie),
cja gospodarki wraz z towarzyszÄ…cym jej rozwojem
pracowników wypożyczonych oraz zatrudnionych w ramach kon-
nowych technologii informatycznych i telekomu- traktów terminowych.
PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005 15
q krajowe rozwiązania w zakresie urazów przy pra- krajach stale wzrastają. W tym kontekście, w od-
cy q globalizacja, okresowe i dorywcze zatrudnie- niesieniu do Polski, niepokój budzi obserwowane
nie q interdyscyplinarne podejście do rehabilitacji, szczególnie od 2004 r. zmniejszanie się nakładów
prewencji i odszkodowań q krajowe rozwiązania na tzw. prewencję rentową, a zwłaszcza nikłe na-
w zakresie bhp. kłady na prewencję wypadkową. Na 2005 r. zapla-
nowano bowiem w Polsce wydatki na prewencjÄ™
odsumowując VI Międzynarodowy Kongres wypadkową w wysokości zaledwie 1 250 tys. zł, co
P  Urazy przy Pracy, Prewencja, Rehabilitacja, stanowi około 0,03% wydatków z funduszu wypad-
Odszkodowania, należy stwierdzić, iż znaczna kowego, podczas gdy np. we Francji i Niemczech
część referatów wygłoszonych podczas obrad wydatki te sięgają setek milionów euro, co stanowi
dotyczyła wyzwań, jakie globalizacja gospodarki od 4,6% do 8% ogółu wydatków z ubezpieczenia
światowej, liberalizacja handlu, pojawianie się wypadkowego.
nowych form zatrudnienia oraz stosowanie no- Tendencje dotyczÄ…ce zmian struktury i form
woczesnych technologii stawiają systemom pre- zatrudnienia obserwuje się także w naszym kraju.
wencji, rehabilitacji i odszkodowań. Na podstawie Szczególny niepokój budzi fakt, iż pracodawcy
wspomnianych wystąpień sformułować można  w celu obniżenia kosztów pracy przez ograni-
następujące wnioski: czenie konieczności realizacji obowiązków wyni-
r globalizacja gospodarki światowej wpływa kających z zapewnienia warunków bhp, z których
na wzrost znaczenia rachunku kosztów zarówno muszą się wywiązywać w stosunku do pracowni-
w działalności instytucji ubezpieczeniowych, jak ków zatrudnionych na podstawie umowy o pracę
i przedsiębiorstw, powodując, iż zdolność do po-  wynajmują jednoosobowe firmy (pracowników
dejmowania decyzji w zakresie prewencji, rehabi- samozatrudniajÄ…cych siÄ™) lub zlecajÄ… wykony-
litacji i odszkodowań znajduje się pod stałą presją wanie prac w ramach telepracy w ramach umów
gospodarczą, zmierzającą w kierunku obniżenia cywilnoprawnych.
kosztów pracy i zapewnienia konkurencyjności Problemy i wyzwania dotyczące urazów przy
produkowanych towarów i usług oraz przyciągania pracy, stojące przed systemami prewencji, re-
inwestycji; habilitacji i odszkodowań, jako nadal aktualne
r współczesne systemy prewencji i odszko- będą zapewne poruszane podczas kolejnego
dowań odnoszą się głównie do dużych zakładów kongresu, który odbędzie się w czerwcu 2006 r.
pracy i standardowych zawodów, podczas gdy w Hongkongu.
często poza zasięgiem tych systemów znajduje się
Jan Rzepecki
rosnąca liczba osób odchodzących od pracy w peł-
Centralny Instytut Ochrony Pracy
nym wymiarze czasu pracy, pracujÄ…cych w domu
(telepraca), zleceniobiorców, pracowników kon-
traktowych, samozatrudniających się oraz małych
zakładów pracy.
treści wygłoszonych podczas kongresu refera-
Ztów wynika, iż tendencja do obniżania kosz-
tów przez instytucje ubezpieczeniowe dotyczy
wyłącznie kwestii odszkodowań i jest znacznie
silniejsza w USA, Kanadzie i Australii niż w krajach
Unii Europejskiej.
W większości krajów UE obowiązują ogólno-
krajowe systemy ubezpieczenia wypadkowego,
obejmujące większość sektorów gospodarki.
W USA, Kanadzie i Australii systemy ubezpieczenia
wypadkowego znajdujÄ… siÄ™ natomiast w gestii po-
szczególnych stanów lub prowincji, co dodatkowo
tworzy wewnątrzkrajową presję na obniżkę kosz-
tów w celu zwiększenia konkurencyjności4. Ten-
dencji tej nie obserwuje siÄ™ natomiast w stosunku
do nakładów na świadczenia rzeczowe z ubezpie-
czenia wypadkowego, tj. prewencjÄ™ i rehabilitacjÄ™.
Wprost przeciwnie, nakłady te w wymienionych
4
W poszczególnych stanach lub prowincjach USA, Australii
i Kanady obowiązują zróżnicowane wysokości świadczeń pienięż-
nych z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
16 PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005
VIII robocze spotkanie uczestników
europejskiej sieci instytucji
ubezpieczeń społecznych
dla zdrowia  Helsinki 2005
W dniach 27-28 stycznia 2005 r. w Helsinkach odbyło się ko-
lejne spotkanie uczestników sieci europejskich instytucji ubez-
pieczeń społecznych dla zdrowia (European Network of So-
cial Insurance Institution for Heath  ENSIfH) poświęcone pro-
blematyce promocji zdrowia w programach prewencyjnych.
Gospodarzem spotkania była fińska instytucja ubezpieczeń
społecznych KELA.
brady w Helsinkach stanowiły kontynuację czestnicy spotkania przedstawili informacje
O wcześniejszych spotkań: w Bonn (maj 1999 r.), U odnośnie bieżącej realizacji zadań w zakresie
Reykjaviku (marzec 2000 r.), Florencji (listopad działań prewencyjnych w reprezentowanych przez sie-
2001 r.), Barcelonie (czerwiec 2002 r.), Osuchowie bie krajowych instytucjach ubezpieczeń społecznych
(grudzień 2002 r.), Sztokholmie (wrzesień 2003 r.) oraz plany w tym zakresie na najbliższą przyszłość.
oraz Linzu (maj 2004 r.). W związku z przyjęciem do realizacji przez większość
Uczestnikami omawianych obrad byli przedstawi- krajów europejskich  Strategii powrotu do pracy  za-
ciele instytucji ubezpieczeń społecznych z Niemiec, proponowanej przez Komisję Europejską  w okresie
Szwecji, Szwajcarii, Finlandii i Polski. Zakład Ubezpie- ostatniego półrocza w Szwecji, Niemczech i Finlandii
czeń Społecznych reprezentowała Alicja Barwicka  nastąpiły istotne zmiany w przepisach dotyczących
wicedyrektor Departamentu Prewencji i Rehabilitacji. obowiązków instytucji ubezpieczeń społecznych na polu
Spotkanie prowadził kierujący siecią instytucji ubez- prewencji, promocji zdrowia i rehabilitacji.
pieczeń społecznych dla zdrowia dr Gregor Breucker, Szczególnie interesujące zapisy prawa odnotowa-
z niemieckiej instytucji ubezpieczeń BKK1, natomiast go- no w Szwecji. Z uwagi na ciągle wysoki odsetek pra-
ściem honorowym był dr Eero Lahtinen  naczelny lekarz cowników czasowo niezdolnych do pracy, wprowa-
w Ministerstwie Spraw Socjalnych i Zdrowia Finlandii. dzono tam prawny obowiÄ…zek przeprowadzania spo-
Obrady podzielono na cztery części, poświęcone tkań (tzw. case meetings) z osobą niezdolną do pracy
odrębnym zagadnieniom. Ich tematy brzmiały: z powodu choroby  już po 14 dniach niezdolności
1. Przedstawienie przez uczestników spotkania do pracy. Spotkanie ma na celu określenie rokowania
informacji na temat aktualnego stanu realizacji zadań odnośnie możliwości odzyskania zdolności do pracy,
w zakresie działań prewencyjnych, ze szczególnym ewentualnie podjęcie działań w zakresie rehabilitacji
uwzględnieniem promocji zdrowia. leczniczej lub zawodowej. Inicjatorem rozpoczęcia
2. Omówienie wyników konferencji, zorganizowa-  negocjacji co do powrotu zdolności do zarobkowa-
nej w początkach stycznia 2005 r. w Helsinkach przez nia jest instytucja ubezpieczenia społecznego.
Światową Organizację Zdrowia (WHO), poświęconej ak- Przepis prawa przewiduje także podjęcie przez pra-
tualnym problemom związanym z zapobieganiem scho- codawcę działania, takiego jak wyżej wymienione, jeśli:
rzeniom psychosomatycznym i propozycjom rozwiązań q pracownik jest nieobecny w pracy co najmniej
w zakresie prewencji rentowej w tej grupie schorzeń. 4 tygodnie  nawet jeśli korzysta w części ze zwolnienia
3. Przedstawienie stanu przygotowań do wydania lekarskiego, a w części z urlopu wypoczynkowego,
wspólnej publikacji, zawierającej  Krajowe Profile . q był nieobecny w pracy z powodu choroby (na-
4. Rozwój sieci i jej dalsze zadania. wet poniżej 14 dni), ale co najmniej sześciokrotnie
w ciÄ…gu roku,
1
Betriebskrankenkasse (Zakładowa Kasa Chorych).
q takie wskazania widzi lekarz zakładowy.
PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005 17
niemieckich specjalistów zakład pracy powinien być
miejscem, w którym pracownik może zdobyć wiedzę
m.in. na temat czynników ryzyka chorób układu
sercowo-naczyniowego, znaczenia właściwego od-
żywiania się itp.
W ostatnim półroczu udoskonalono organizację
sieci krajowych oraz międzynarodowych instytucji
realizujÄ…cych zadania w zakresie promocji zdrowia.
Uczestnikami niektórych z wymienionych sieci są
również przedstawiciele polskich przedsiębiorstw
i organizacji. Zakres działania poszczególnych
grup jest określany w planach na dany rok ka-
lendarzowy i koordynowany przez wspólnego dla
Sobór Uspieński  jeden z największych kościołów grekokatolickich w Europie.
kilku sieci moderatora działań. Najważniejszym
Fot.: A. Barwicka
zadaniem odrębnych grup roboczych jest zawsze
promocja zdrowia. Programy sÄ… finansowane
W spotkaniu, o którym mowa, poza osobą zainte- z funduszy ubezpieczeń oraz dotowane centralnie
resowanÄ… uczestniczÄ…: lekarz prowadzÄ…cy leczenie, i przez samorzÄ…dy.
lekarz orzecznik, specjalnie przeszkolony pracownik Podobne działania szkoleniowo-edukacyjne  pro-
administracyjny i pracodawca. wadzone we współpracy z pracodawcami i połączo-
W sytuacjach tego wymagajÄ…cych, po przeprowa- ne z konsekwentnie egzekwowanym obowiÄ…zkiem
dzeniu rehabilitacji zawodowej, zespół pracowników poddania się, w każdym medycznie uzasadnionym
socjalnych ma za zadanie znalezienie pracy osobie przypadku, rehabilitacji leczniczej lub zawodowej
ubezpieczonej na rynku pracy.  przyniosły w ostatnim roku wymierne oszczędności
Wprowadzenie powyższych regulacji prawnych w wypłatach świadczeń z ubezpieczenia społeczne-
było poprzedzone przeprowadzeniem w szwedzkiej go w Finlandii.
instytucji ubezpieczeń społecznych, w ciągu ostat- Od kilku lat priorytetem programów rehabilitacji
nich 2 lat, szkoleń dla kadry administracyjnej i leka- leczniczej prowadzonych w ramach działań prewen-
rzy. Przyjęto założenie, że wydatki z tytułu przedłuża- cyjnych KELA jest rehabilitacja lecznicza w scho-
jącej się absencji chorobowej, wynoszące w 2002 r. rzeniach psychosomatycznych, ponieważ odsetek
95 mln euro, zostaną ograniczone do końca 2007 r. orzeczeń o niezdolności do pracy w tej grupie scho-
do 46 mln euro. rzeń jest ciągle wysoki  wynosi 11%. Zaniepokoje-
Z kolei w Niemczech zmiany w przepisach nie budzi też wzrost, w stosunku do lat ubiegłych,
prawa instytucji ubezpieczeń społecznych  BKK liczby osób, które w 2004 r. otrzymały orzeczenie
oraz HVBG2  przewidują znaczne zwiększenie o długotrwałej niezdolności do pracy. Przyczyną jest
intensywności współpracy z pracodawcami w za- niewątpliwie zwiększenie w populacji obywateli Fin-
kresie działalności edukacyjnej i szkoleniowej od- landii odsetka osób po 60 roku życia oraz rosnące
nośnie możliwości działań prewencyjnych i dbałości bezrobocie (obecnie 7,7%).
o zachowanie zdrowia w środowisku pracy. W opinii Przedstawiciel Szwajcarii przedstawił aktualną
sytuację w zakresie realizacji zadań dotyczących
promocji zdrowia, z uwzględnieniem odrębnych roz-
wiązań dla poszczególnych kantonów. Poinformował
między innymi, iż zależnie od potrzeb zdrowotnych
społeczności lokalnych, tematy zajęć z zakresu pro-
mowania zdrowia dotyczÄ… konkretnej grupy zagad-
nień  tak podczas realizacji programów rehabilitacji
leczniczej i zawodowej, jak i podczas szkoleń organi-
zowanych dla pracodawców.
W Szwajcarii od lat dominujÄ…cÄ… przyczynÄ… choro-
bową niezdolności do pracy są zaburzenia i następ-
stwa urazów narządu ruchu.
Przedstawiając stan realizacji zadań w zakre-
sie prewencji rentowej, wypadkowej i niektórych
zdrowotnych świadczeń rzeczowych przez Zakład
Plac Senatu  z pomnikiem cara Aleksandra II, który ustanowił Helsinki stolicą.
Fot.: A. Barwicka Ubezpieczeń Społecznych (Polska), podkreślono
społeczne i zdrowotne efekty stosowanych działań,
z uwzględnieniem wyników rehabilitacji leczniczej.
2
Szczególnie zaakcentowano możliwość przekazania
Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften
(instytucja zajmujÄ…ca siÄ™ ubezpieczeniem wypadkowym). osobom ubezpieczonym, w trakcie prowadzonej
18 PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005
Zgłoszono takie problemy, jak:
q różnorodność rozwiązań organizacyjnych
 w poszczególnych krajowych instytucjach
ubezpieczenia społecznego  dotyczących dzia-
łalności w zakresie prewencji, promocji zdrowia
i rehabilitacji,
q częste zmiany zapisów prawa, powodujące,
że przygotowany materiał staje się częściowo nie-
aktualny,
q niezrozumiałe wymagania edytorskie,
q trudności w dotarciu do odpowiedniej literatury
fachowej.
Uczestnicy spotkania postanowili, że zakończona
Nadbrzeże portowe w Helsinkach.
praca, przed oddaniem jej do druku, zostanie prze-
Fot.: A. Barwicka
kazana do oceny i uwag ekspertowi Komisji Europej-
skiej, Richardowi Enealsowi, z irlandzkiej instytucji
rehabilitacji leczniczej, wiedzy na temat dbałości ubezpieczenia społecznego.
o zdrowie i odpowiedzialności za jego stan, czynni-
czestnicy sieci zobowiÄ…zali siÄ™ do zaintereso-
ków ryzyka w środowisku pracy, czynników ryzyka
tzw. chorób cywilizacyjnych itp. U wania zadaniami w zakresie promocji zdro-
wia, podejmowanymi w ramach działań prewen-
a początku stycznia 2005 r. w Helsinkach Świa- cyjnych, instytucji ubezpieczeń społecznych
N towa Organizacja Zdrowia zorganizowała kon- krajów członkowskich Unii Europejskiej (innych
ferencję naukową poświęconą aktualnym proble- niż reprezentowane w sieci) a zwłaszcza krajów
mom zapobiegania schorzeniom psychosomatycz- przyjętych do UE po 1 maja 2004 r. Postanowio-
nym i propozycjom rozwiązań w zakresie prewencji no zwrócić się przede wszystkim do właściwych
rentowej w tej grupie schorzeń. instytucji Estonii, Czech, Węgier, Hiszpanii, a po-
W spotkaniu  poza przedstawicielami WHO i Ko- nadto Norwegii  państwa Europejskiego Obszaru
misji Europejskiej  wzięło udział około 300 naukow- Gospodarczego.
ców z różnych krajów świata oraz 50 europejskich
ministrów zdrowia. Ustalono, że liczba zachorowań
na choroby psychiczne i psychosomatyczne wzrosła
w ostatnich latach we wszystkich krajach europej-
skich (w Polsce liczba orzeczeń o niezdolności do
pracy z wymienionych powodów stanowiła 16,4%
wszystkich orzeczeń o niezdolności do pracy wyda-
nych dla celów rentowych w 2002 r.).
W większości krajów przygotowano plany ograni-
czenia dalszych zachorowań oraz zwiększenia moż-
liwości diagnostycznych i leczniczych, jednak  jak
dotychczas  nie zaobserwowano poprawy sytuacji
w tym zakresie.
Podczas omawianej konferencji przygotowa-
no DeklaracjÄ™ Ochrony Zdrowia Psychicznego
Zabytkowy skład celny.
w Europie, rekomendujÄ…cÄ… ministerstwom zdrowia
Fot.: A. Barwicka
krajów europejskich stosowanie wspólnych działań
prewencyjnych w wymienionej grupie schorzeń. Za
Ustalono, że prace nad  Krajowymi Profilami
przyjęciem tej deklaracji opowiedzieli się wszyscy
powinny zostać zakończone do czerwca 2005 r., tak,
uczestnicy spotkania.
aby podczas konferencji w Sztokholmie, w dniach
trakcie obrad na temat przygotowań do wyda- 1-4 czerwca br., można było ustalić wersją roboczą
Wnia wspólnej publikacji, zawierającej  Kra- tego opracowania.
Uzgodniono, że następne robocze spotkanie
jowe Profile (tj. obejmujÄ…cej rozwiÄ…zania w za-
uczestników europejskiej sieci instytucji ubezpieczeń
kresie prewencji, promocji zdrowia i rehabilitacji
w instytucjach ubezpieczenia społecznego dane- społecznych dla zdrowia odbędzie się w Berlinie we
wrześniu 2005 r.
go państwa), omówiono dotychczasowe działania
w tym zakresie oraz harmonogram dalszych prac
Alicja Barwicka
(do czerwca 2005 r.) majÄ…cych na celu przygotowa-
Departament Prewencji i Rehabilitacji
nie i wydanie tej publikacji.
PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005 19
Rola prewencji w chorobie wieńcowej
U 32 milionów osób, które każdego roku za- możliwie jak najwcześniejsze działania, uprzedza-
padają na choroby układu krążenia na świecie, jące wystąpienie zaburzeń stanu zdrowia, uzyskane
stwierdza się jeden, a najczęściej więcej, czyn- dzięki systematycznej kontroli czynników ryzyka,
ników zwiększających ryzyko ich występowania. q profilaktyka wtórna (secondary prevention
Większości z tych przypadków udałoby się za-  II fazy), której celem jest zahamowanie postępu
pobiec dzięki odpowiednio wczesnemu wprowa- choroby, poprzez wczesne wykrycie skutków zdro-
dzeniu działań profilaktycznych, propagujących wotnych, które mogą być konsekwencją działania
prozdrowotny styl życia1. czynników ryzyka,
q profilaktyka III fazy, czyli działania zmierza-
jące do minimalizacji dalszych ujemnych skutków,
Rodzaje profilaktyki zdrowotnej
u osób u których wystąpiły już zaburzenia zdrowia
Zdrowie, według definicji ogłoszonej w 1946 r. lub schorzenia na skutek narażenia na określone
przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), to peł- czynniki, dzięki wprowadzeniu skutecznego leczenia
ny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie i programu rehabilitacji3.
tylko brak choroby lub niedomagania. W odniesieniu do profilaktyki chorób układu
W 1974 r. były minister zdrowia i opieki społecznej krążenia (CHUK), Komisja Ekspertów do Spraw
Kanady, Marc Lalonde, opublikował raport o  No- Promocji Choroby Wieńcowej Światowej Organizacji
wych perspektywach dla zdrowia Kanadyjczyków , Zdrowia (the World Health Organization Expert Com-
w którym określił główne determinanty zdrowia, tzw. mittee on Prevention of Coronary Heart Disease),
pola zdrowotne. Według tego opracowania opieka w raporcie z 1982 r., określiła trzy możliwe strategie
medyczna, jej organizacja, funkcjonowanie i jakość, działania prewencyjnego:
ma jedynie 10% wpływ na stan naszego zdrowia. r strategię populacyjną (population strategy),
Środowisko naturalne, w którym człowiek żyje, mającą za zadanie kontrolę  w całej populacji osób
a także takie czynniki jak promieniowanie jonizujące, narażonych  tych czynników środowiskowych
hałas oraz szkodliwe zanieczyszczenia chemiczne i stylu życia oraz ich społecznych i ekonomicznych
i biologiczne stanowią 21%. Kolejne 16% przypada wyznaczników, które wpływają na zwiększone ry-
czynnikom genetycznym. Największy, bo aż 53%, zyko występowania chorób układu krążenia w tej
wpływ na nasze zdrowie ma styl życia, a więc aktyw- zbiorowości,
ność fizyczna, sposób odżywiania się, umiejętność r strategię wysokiego ryzyka (high risk strategy),
radzenia sobie ze stresem oraz takie używki jak tytoń, skierowaną do osób, u których prawdopodobieństwo
czy alkohol2. Dlatego też tak istotne jest wdrażanie rozwinięcia się choroby wieńcowej jest bardzo duże,
działań mających na celu zapobieganie chorobom w celu obniżenia poziomu tego ryzyka poprzez reduk-
poprzez kontrolowanie określonych czynników ryzy- cję czynników usposabiających do jego wzrostu,
ka, związanych ze stylem życia, usposabiających do r strategię profilaktyki wtórnej (secondary pre-
występowania schorzeń. Takimi właśnie działaniami vention strategy), obejmującą osoby z symptomami
 ukierunkowanymi na redukcję czynników chorobo- choroby wieńcowej, której działania zmierzają do za-
twórczych, wczesne wykrycie zmian chorobowych hamowania postępu choroby i uniknięcia przyszłych
oraz zapobieganie skutkom choroby  zajmuje się incydentów wieńcowych4.
profilaktyka zdrowotna.
Profilaktyka zdrowotna obejmuje działania zarów-
Strategia populacyjna
no na poziomie populacyjnym, jak i indywidualnym,
i może być realizowana na kilku poziomach, jako: Od ponad 20 lat w krajach Europy Zachodniej
q profilaktyka wczesna (primordial prevention), i USA wdrażane są działania polegające na zwalcza-
adresowana do osób potencjalnie zdrowych, mająca niu, eliminowaniu czynników ryzyka i propagowaniu
na celu utrwalenie prawidłowych wzorców zdrowego prozdrowotnego stylu życia, które powodują zmniej-
stylu życia oraz zapobieganie szerzeniu się nieko- szenie umieralności i zachorowalności na chorobę
rzystnych zachowań zdrowotnych, niedokrwienną serca.
q profilaktyka pierwotna (primary prevention Już od lat sześćdziesiątych XX wieku dostępne są
 I fazy), mająca na celu zapobieganie zdrowotnym wskazówki żywieniowe odnośnie zapobiegania zabu-
skutkom narażenia na czynniki szkodliwe, poprzez
3
R.M. Kaplan, Two pathways to prevention. American Psycho-
1
Integrated Management of Cardiovascular Risk. WHO, Ge- logist 2000, tom 55, nr 4, s. 382-396.
4
newa 2002. Prevention of Coronary Heart Disease. Report of a WHO
2
M. Lalonde, A New Perspective on the Health of Canadians Expert Committee. WHO Technical Report Series No. 678, WHO,
(www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/phdd/pdf/perspective.pdf). Genewa 1981.
20 PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005
rzeniom gospodarki tłuszczowej, czyli tzw. dyslipidemii. o dużej liczebności, wykazały, że wyeliminowanie
Dotyczą one zmniejszenia całkowitego spożycia tłusz- głównie trzech zasadniczych czynników ryzyka cho-
czu, tłuszczów nasyconych, częściowego zastąpienia roby wieńcowej  zwiększonego stężenia cholesterolu
tłuszczów nasyconych jedno- lub wielonienasyconymi, w surowicy, nadciśnienia tętniczego, palenia tytoniu
zwiększenia spożycia błonnika, szczególnie rozpusz-  przyczynia się do zmniejszenia umieralności z po-
czonego w wodzie, zmniejszenia cholesterolu oraz wodu choroby wieńcowej, chorób układu krążenia
nadwagi. Sformułowano również wskazówki odnośnie oraz umieralności ogólnej, a także powoduje wydłuże-
prowadzenia takiego trybu życia, który zapobiegałby nie dalszego trwania życia8.
nadciśnieniu. Zalecenia te dotyczą ograniczenia spoży- W Polsce pierwsze kompleksowe badania kar-
cia soli, alkoholu, kontrolowania potasu, zmniejszenia diologiczne, umożliwiające ocenę stanu zdrowia
nadwagi, unikania siedzącego trybu życia. Kolejne populacji generalnej, rozpoczęły się w 1985 r. Były
wprowadzone zalecenia mówią o zwiększeniu spoży- prowadzone przez dwa niezależne ośrodki, w Kra-
cia warzyw i owoców, produktów białkowych, beztłusz- kowie i Warszawie, w ramach międzynarodowego
czowych lub o małej zawartości tłuszczów oraz o ogra- Programu Prewencji Chorób Układu Krążenia WHO
niczeniu spożycia pokarmów tłustych (tzn. redukcję MONICA Projekt (WHO MONICA Project Multinatio-
łącznej zawartości tłuszczów w diecie, a szczególnie nal Monitoring of Trends and Determinants in Car-
tłuszczów nasyconych i cholesterolu)5. diovascular Disease), znanego w Polsce pod nazwą
W 1972 r. w Finlandii zaczęto realizować program Pol-Monica.
prewencji i promocji zdrowia, tzw. Program Północ- W 1987 r. rozpoczęto realizację programu profi-
no-Karelski, i po 15 latach obserwacji okazało się, laktyki antycholesterolowej, a rok póz
niej  programu
iż umieralność na chorobę niedokrwienną serca zwalczania palenia tytoniu. Oba były prowadzone
wśród mężczyzn objętych badaniem zmniejszyła w Warszawie; pierwszy przez Instytut Żywności i Ży-
się o 39%, a wśród kobiet  o 45%. Od początku wienia, drugi przez Instytut Onkologii.
lat osiemdziesiątych wystąpiły korzystne zmiany Od 1992 r. Polska jest jednym z 24 krajów uczest-
na całym obszarze Finlandii. Ogólny stan zdrowa niczących w programie zintegrowanej profilaktyki
społeczeństwa uległ poprawie, a obniżenie ogólnej przewlekłych chorób niezakaz
nych, w tym głównie
umieralności doprowadziło w krótkim okresie czasu chorób układu krążenia i nowotworów (Countrywide
do wydłużenia przeciętnego dalszego trwania życia. Integrated Noncommunicable Disease Intervention),
Dostarczono więc argumentów przemawiających za stanowiącym składową część strategii  Zdrowie dla
słusznością poglądu, że tryb życia, a szczególnie wszystkich w roku 2000 . Program ten obejmuje
nawyki żywieniowe, w połączeniu ze skłonnościami m.in. promowanie zdrowia jako wartości nadrzędnej,
dziedzicznymi, wpływają na średnie stężenie chole- swoiste działania profilaktyczne w stosunku do grup
sterolu w surowicy i średnie ciśnienie tętnicze krwi, ludności i poszczególnych osób obciążonych szcze-
zarówno w przypadku poszczególnych osób, jak gólnym ryzykiem utraty zdrowia, wczesną diagnosty-
i w skali całej populacji oraz że kontrola tych czyn- kę i szybkie, skuteczne leczenie wczesnych stanów
ników prowadzi do ograniczenia liczby zachorowań patologii. Celem zintegrowanej prewencji chorób
i zgonów6. niezakaz
nych w Polsce jest zmniejszenie przedwcze-
W 1974 r. w Genewie odbyło się ogólnoeuropejskie snej zachorowalności i umieralności z powodu cho-
spotkanie specjalistów poświęcone kompleksowej rób układu krążenia i innych chorób przewlekłych,
kontroli CHUK. Wyniki międzynarodowego Programu poprzez zwalczanie i kontrolę czynników zagrożenia,
Systematycznej Kontroli Środowiskowej Chorób Ukła- często wspólnych dla tych schorzeń, głównie takich,
du Krążenia (Comprehensive Cardiovascular Com- jak: palenie tytoniu, spożycie alkoholu, nieodpowied-
munity Control Programmes in Europe), analogiczne- nie nawyki żywieniowe, niska aktywność fizyczna,
go do Programu Północno-Karelskiego, w ciągu 10 lat nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, otyłość
udowodniły jeszcze raz możliwość obniżenia poziomu i cukrzyca9.
czynników ryzyka w populacji i zmniejszenia umie- Od 1990 r. w naszym kraju realizowany jest także
ralności z powodu choroby niedokrwiennej serca, Narodowy Program Zdrowia (NPZ). Była to pierw-
dzięki prowadzeniu zintegrowanych działań profilak- sza próba włączenia w działania na rzecz ochrony
tycznych obejmujących całe społeczeństwo7. Wyniki zdrowia wszystkich resortów, instytucji centralnych
kolejnych populacyjnych badań, opartych na próbach i całego społeczeństwa. Program jest skierowany do
5 8
K. Okrainec, D.K. Banerjee, M.J. Eisenberg, Coronary artery Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
disease in the developing world. American Heart Journal 2004, High Blood Cholesterol in Adults, Executive Summary of The Third
tom 148, nr 1, s. 7-15. Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP),
6 ^
P. Puska, 25 lat programu zintegrowanej profilaktyki chorób Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blo-
niezakaz
nych w Finlandii i Północnej Karelii [w:] Postępy prewencji od Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001,
i leczenia chorób niezakaz
nych. A
ódz
1998. tom 285, nr 19, s. 2486-2497.
7 ^ 9
P. Puska, Comprehensive cardiovascular community control W. Sapiński, Rozwój programu zintegrowanej prewencji
programs in Europe. WHO Euro Reports and Study 106. WHO, Ko- chorób niezakaz
nych (CINDI) w Polsce [w:] Postępy profilaktyki
penhaga 1988. i leczenia przewlekłych chorób niezakaz
nych. A
ódz
1998.
PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005 21
Tabela 1
realizacji przez społeczności lokalne, samorządy i or-
Nowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego
ganizacje społeczne. Celem strategicznym NPZ jest
i nowe strategie zapobiegania
poprawa zdrowia Polaków  i związanej z nim jakości
Nowe czynniki ryzyka Nowe
życia  przez:
sercowo-naczyniowego strategie zapobiegania
q stwarzanie warunków oraz kształtowanie mo-
tywacji, wiedzy i umiejętności zdrowego stylu życia,
Prawidłowy poziom Przyjęcie niższych norm
a także podejmowanie działań na rzecz zdrowia włas- cholesterolu, glukozy w leczeniu osób
i ciśnienia krwi z grup wysokiego ryzyka
nego i innych,
q kształtowanie sprzyjającego zdrowiu środowi- Utlenianie lipoprotein Antyoksydanty
o niskiej gęstości
ska życia, pracy i nauki,
q zmniejszenie różnic w zdrowiu i dostępie do
Aktywacja układu renina- Inhibitory enzymu
świadczeń zdrowotnych. -angiotensyna aldosteron konwertującego angiotensynę
Narodowy Program Zdrowia na lata 1996-2005
Hyperhomocysteinemia Kwas foliowy,
zawiera osiemnaście celów operacyjnych i zadań
witamina B6, witamina B12
służących ich osiągnięciu. Wśród oczekiwanych
Nieprawidłowości Nowe metody leczenia prze-
korzyści zdrowotnych wymienia się m.in. mniejszą
krzepnięcia krwi: ciwkrzeplinowego
o 15%  w stosunku do 1995 r.  umieralność z po- fibrynogen (np. zapobiegawcze
czynnik VII stosowanie warfaryny,
wodu chorób układu krążenia. Mają temu służyć
czynnik von Willebranda nowe leki przciwpłytkowe)
następujące cele operacyjne:
Białko C-reaktywne Utrata wagi ciała, statyny
q zwiększenie aktywności fizycznej ludności,
q poprawa sposobu żywienia ludności,
Lipoproteina Lp(a) Niacyna, estrogeny
q zmniejszenie zjawiska palenia tytoniu,
Okres postmenopauzalny Estrogeny, leki selektywnie
q zmniejszenie i zmiana struktury spożycia alko-
wpływające na receptor
holu oraz zmniejszenie szkód zdrowotnych spowo-
dla estrogenów
dowanych alkoholem,
Przewlekłe zakażenie Antybiotyki,
q zwiększenie skuteczności edukacji zdrowotnej
i zapalenie leki przeciwzapalne
społeczeństwa oraz działań w zakresie promocji
Nieprawidłowości Leczenie ukierunkowane
zdrowia,
genetyczne na określone geny lub ich
q promocja zdrowia psychicznego i zapobiega-
genotypowÄ… ekspresjÄ™
nie występowaniu zaburzeń psychogennych,
Czynniki żywieniowe ?
q zwiększenie sprawności i skuteczności pomo-
Czynniki psychologiczne
cy doraz
nej w nagłym zagrożeniu życia,
Czynniki środowiskowe
q zwiększenie dostępności i usprawnienie pod- Czynniki socjoekonomiczne
stawowej opieki zdrowotnej,
y
ródło: Emerging approaches in cardiovascular prevention.
q usprawnienie wczesnej diagnostyki i czynnej
British Medical Journal 1999, tom 318, nr 7194, s. 1337-1341
opieki nad osobami z ryzykiem rozwoju niedokrwien-
(z modyfikacjami autorki).
nej choroby serca10.
Wiele danych dowodzi, że przeprowadzona Mimo atrakcyjności nowych terapii prewencyjnych,
w skali ogólnonarodowej profilaktyka pierwotna dotychczas nie uzyskano potwierdzenia ich słusz-
 dotycząca wszystkich zasadniczych czynników ry- ności w wystarczającej ilości badań epidemiologicz-
zyka  jest kluczem do ograniczenia zapadalności na nych; z wyciągnięciem ostatecznych wniosków należy
chorobę wieńcową i chorób układu krążenia. Wyniki poczekać na wyniki toczących się dużych badań kli-
ostatnio przeprowadzonych badań uzupełniają jed- nicznych. W związku z powyższym obecnie należy po-
nak dotychczasową wiedzę o inne, nowe czynniki ry- łożyć nacisk przede wszystkim na leczenie uznanych
zyka i potencjalne metody prewencji, gdyż klasyczne czynników ryzyka i konsekwentne stosowanie terapii,
czynniki ryzyka miażdżycy nie mogą w pełni wyjaś- o których wiemy, że zmniejszają umieralność i choro-
nić, dlaczego niektórzy ludzie zapadają na chorobę bowość z przyczyn sercowo-naczyniowych.
wieńcową a inni nie11. Czynniki te zaprezentowano Stwarzane przez biologię molekularną i genetykę
w tabeli 1. możliwości lepszego rozpoznawania narażonych
osób i populacji, przewidywania rozwoju choroby
u danego pacjenta, identyfikacji nowych czynników
10
Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. Międzyresortowy
ryzyka i doskonalenia leczenia farmakologicznego sÄ…
Zespół Koordynacyjny Narodowego Programu Zdrowia: Narodo-
niewÄ…tpliwie obiecujÄ…ce i warte dalszej pracy w tym
wy Program Zdrowia 1996-2005 /www.pczp.atlasnet.pl/images/
npz.rtf/. zakresie. Jednak w naszych warunkach najważniejsze
11
M.F. Linton, S. Fazio, A practical approach to risk asses-
są takie działania, jak: obniżanie ciśnienia tętniczego
sment to prevent coronary artery disease and its complications.
krwi, walka z otyłością, paleniem tytoniu i brakiem
American Journal of Cardiology 2003, tom 92, nr 1A, s. 19i-26i.
aktywności fizycznej, wprowadzanie modyfikacji die-
A także: P.W. Wilson, Assessing coronary heart disease risk with
tetycznych. Znaczącą rolę w przebiegu tych działań
traditional and novel risk factors. Clinical Cardiology 2004, tom 27,
sup. III, s. III7-III11. i ich skuteczności odgrywa edukacja zdrowotna,
22 PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005
koncentrująca się głównie na kształtowaniu przeko- Poprawa stylu życia, za szczególnym uwzględnie-
nań, motywacji i umiejętności zdrowotnych jednostki niem diety, jest podstawowym zaleceniem dla każ-
w celu realizacji zachowań służących zdrowiu. dego pacjenta włączonego do programu profilaktyki
chorób układu krążenia. Osoby z łagodnym ryzykiem
nie wymagają postępowania przewidzianego strategią
Strategia wysokiego ryzyka
zwiększonego ryzyka. Powinny natomiast korzystać
Do grupy osób, które powinny być włączone do pro- z informacji dotyczących zdrowego stylu życia i kon-
gramu profilaktyki wysokiego ryzyka, zalicza się głównie troli czynników ryzyka choroby wieńcowej, dostarcza-
jednostki z klinicznym udokumentowaniem miażdżycy nych społeczeństwu w ramach strategii populacyjnej.
tętnic, rodzinnym występowaniem podwyższonego Wykonanie pełnego profilu badań lipidowych i pomiar
poziomu lipidów w surowicy, nałogiem palenia tytoniu, ciśnienia tętniczego konieczne są natomiast prawie
zaburzeniami lipidowymi oraz chorujące na nadciśnie- u wszystkich pacjentów z ryzykiem CHUK większym
nie tętnicze i cukrzycę. Osoby z takimi dolegliwościami niż łagodne. Obowiązuje też całkowita rezygnacja
powinny być objęte działaniami profilaktycznymi w moż- z palenia tytoniu oraz abstynencja (lub umiar w spo-
liwie jak najwcześniejszym okresie, poprzedzającym żywaniu alkoholu), a także zwiększenie aktywności
wystąpienie poważnych zaburzeń stanu zdrowia, w tym fizycznej do trwających przynajmniej 30 minut, co
incydentów wieńcowych12. Główne wytyczne odnośnie najmniej 3 razy w tygodniu, takich ćwiczeń jak: bieg,
prowadzenia profilaktyki pierwotnej chorób układu krą- marsz, jazda na rowerze lub pływanie13.
żenia, w zależności od nasilenia ogólnego ryzyka choro- Na stan swojego zdrowia powinny zwracać
by wieńcowej, przedstawia rycina 1. uwagę szczególnie osoby chorujące na cukrzycę.
Rycina 1
Wytyczne odnośnie prowadzenia profilaktyki pierwotnej chorób układu krążenia
U osoby powyżej 20 roku życia należy ocenić czynniki ryzyka związane ze stylem życia i cechy indywidualne niepoddające się modyfi-
kacji oraz zbadać stężenie cholesterolu całkowitego, glukozy, ciśnienie tętnicze i masę ciała. Jeśli frakcja HDL cholesterolu ! 60 mg/dl, od
ogólnego ryzyka chorób układu krążenia można odjąć jeden z czynników.
Jeżeli badany nie pali i nie ma czynników ryzyka wynikających Jeżeli badany ma co najmniej jeden z następujących czynników
z cech indywidualnych niepoddających się modyfikacji, a chole- ryzyka: pali, cholesterol całkowity ! 230 mg/dl, glukoza ! 126 mg/dl,
sterol całkowity < 230 mg/dl, glukoza <126 mg/dl (7,0 mmol/l), ciśnienie tętnicze rozkurczowe ! 100 mmHg i/lub ciśnienie tętnicze
ciśnienie tętnicze <160/100 mmHg, masa ciała jest prawidłowa skurczowe ! 160 mmHg, wskaz
nik masy ciała BMI ! 30,0, sympto-
lub nieznacznie zwiększona, to ryzyko chorób układu krążenia jest my choroby wieńcowej, to należy wykonać pełen profil lipidowy, okreś-
łagodne i należy przyjąć następujące postępowanie: lić kategorię ryzyka i odpowiednio wdrożyć postępowanie:
Ryzyko łagodne Ryzyko umiarkowane Ryzyko duże Ryzyko bardzo duże
r poinformować o zdrowym sty- r zalecić zmianę stylu życia r zalecić zmianę stylu życia r zalecić zmianę stylu życia
lu życia i zdrowym żywieniu z uwzględnieniem diety, z uwzględnieniem diety, z uwzględnieniem diety,
niepalenia niepalenia niepalenia
r następna kontrola TC za 5 lat,
oraz aktywności fizycznej oraz aktywności fizycznej oraz aktywności fizycznej
masy ciała za 2 lata,
ciśnienia tętniczego za 2 lata r uzyskać LDL -chol * 160 mg/dl r uzyskać LDL -chol * 130 mg/dl r uzyskać LDL -chol * 100 mg/dl
(jeżeli jest prawidłowe)
r uzyskać TG * 180 mg/dl r uzyskać TG * 180 mg/dl r uzyskać TG * 180 mg/dl
r uzyskać RR * 140/90 mmHg
r uzyskać RR * 140/90 mmHg r uzyskać RR * 140/90 mmHg r uzyskać HDL -chol
r zachęcić do odchudzania, ż 35 mg/dl u mężczyzn
r jeżeli występuje znaczna r jeżeli występuje znaczna
jeśli jest nadwaga ż 40 mg/dl u kobiet
nadwaga lub otyłość, nadwaga lub otyłość,
zalecić zmniejszenie masy zalecić zmniejszenie masy r u osób z cukrzycą uzyskać
ciała co najmniej o 10% ciała co najmniej o 10% dobrą kontrolę glikemii
LDL -chol * 100 mg/dl
TG* 150 mg/dl
RR * 130/80 mmHg
r jeżeli występuje znaczna
nadwaga lub otyłość,
zalecić zmniejszenie masy
ciała co najmniej o 10%
Objaśnienia użytych skrótów: q TC  cholesterol całkowity q TG  trójglicerydy q LDL-chol  frakcja LDL cholesterolu q HDL-chol  frak-
cja HDL cholesterolu q RRS  ciśnienie tętnicze skurczowe q RRR  ciśnienie tętnicze rozkurczowe.
y
ródło: T.A. Pearson, S.N. Blair, S.R. Daniels i wsp., AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke:
2002 Update Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic Vascu-
lar Diseases. Circulation 2002, tom 107, nr 16, s. 388-391 (z modyfikacjami autorki).
12 13
B. Cybulska i wsp., Profilaktyka choroby niedokrwiennej R. McKechnie, L. Mosca, Physical Activity and Coronary He-
serca. Rekomendacje Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa art Disease: Prevention and Effect on Risk Factors. Cardiology in
Kardiologicznego. Kardiologia Polska 2000, tom 53, sup. I. Review 2003, tom 11, nr 1, s. 21-25.
PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005 23
W przypadku tej grupy osób narażonych  oprócz obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, stężenia cho-
kontroli poziomu cukru we krwi  niezmiernie ważne lesterolu oraz glukozy  szczególnie osoby, które
są kontrola ciśnienia tętniczego krwi (<130/80 mmHg) chorują na cukrzycę.
i stężenia cholesterolu o niskiej gęstości w surowicy Najważniejsze zalecenia żywieniowe obejmują:
(<100 mg/dl) oraz kształtowanie prawidłowych nawy- q redukcję całkowitego spożycia tłuszczów
ków żywieniowych14.  do 30% lub mniej całkowitego dziennego po-
boru energetycznego, w tym tłuszcze nasycone
powinny stanowić nie więcej niż 1/3 wszystkich
Strategia profilaktyki wtórnej
przyjmowanych; cholesterol nie powinien prze-
Działania profilaktyki wtórnej choroby wieńcowej kraczać 300 mg/dl,
mają na celu zapobieganie dalszym konsekwencjom q redukcję spożycia soli  nie więcej niż 6g (jed-
tej choroby, poprzez m.in. kontrolowanie czynników na łyżeczka) dziennie,
ryzyka zwiększających prawdopodobieństwo jej q ograniczenie picia alkoholu  nie więcej niż
występowania. Założenia redukcji czynników ryzyka 2 drinki dziennie w przypadku mężczyzn i nie więcej
są podobne do tych, jakie określono dla profilaktyki niż 1 drink dziennie w przypadku kobiet,
pierwotnej chorób układu krążenia. q zwiększenie spożycia świeżych owoców i wa-
Przede wszystkim obowiązuje całkowity zakaz rzyw  do pięciu porcji dziennie (400-500 g),
palenia tytoniu, co niewątpliwie wpływa na poprawę q zwiększenie spożycia tłustych ryb, głównie tuń-
zdrowia i zmniejszenie ryzyka rozwinięcia się póz
- czyka, makreli i Å‚ososia  do przynajmniej trzech razy
niejszych incydentów wieńcowych. Pacjenci z symp- w tygodniu15.
tomami chorób sercowo-naczyniowych powinni tak- Kolejne zalecenia profilaktyki wtórnej choroby
że bezwzględnie przestrzegać zaleceń dietetycznych wieńcowej dotyczą zwiększenia aktywności fizycz-
umożliwiających obniżenie wagi ciała (patrz: tabela 2), nej do minimum rekomendowanego poziomu 
Tabela 2
Zalecenia diety niskotłuszczowej rekomendowanej w profilatyce chorób układu krążenia
Produkty dozwolone Produkty dozwolone
Produkty rekomendowane
do spożycia z umiarem do spożycia incydentalnie
Pełnoziarnisty chleb, owsianka, płatki zbożowe, peł- Biały makaron i ryż Pieczywo francuskie
noziarnisty makaron i ryż, pieczywo chrupkie
Mleko odtłuszczone, sery odtłuszczone tzw. serki Mleko półtłuste, Mleko pełne, mleko skondensowa-
ziarniste, serki homogenizowane z niską zawartością sery typu camembert, edam, feta, ricotta, ne, śmietana, sery typu brie, gouda,
tłuszczu, jogurt z niską zawartością tłuszczu, białko jaj 2 całe jajka raz w tygodniu jogurt z wysoką zawartością tłuszczu
Buliony, zupy warzywne Zupy zabielane śmietaną
Wszystkie białe i tłuste ryby (wędzone, grilowane, go- Ryby krótko smażone Ikra, ryby smażone długo i na nieod-
towane na parze) bez skóry na odpowiednim oleju powiednim oleju
Ostrygi Małże, homary, krewetki, kalmary
Indyk, kurczak, cielęcina, dziczyzna, królik; chuda wo- Kaczka, gęś, kiełbasa, salami, pasztet,
łowina, szynka, bekon (jeden raz w tygodniu); wędliny pierogi z mięsem
drobiowe;wÄ…troba (dwa razy w miesiÄ…cu)
Tłuszcze wielonienasycone (olej słonecznikowy, kuku- Masło, smalec, łój, olej palmowy,
rydziany, olej z krokosza*, olej z orzechów włoskich), margaryny twarde
tłuszcze jednonienasycone (oliwa z oliwek, olej rzepa-
kowy), miękkie margaryny
Wszystkie świeże i mrożone warzywa, w szczególno- Smażone ziemniaki, chipsy Warzywa smażone na nieodpowied-
ści warzywa strączkowe, wszystkie świeże lub suszo- nim oleju
ne owoce; owoce z puszek bez syropu
Sorbety, sałatki owocowe, galaretki, bezy, orzechy Ciasta przygotowane z miękkiej margary- Lody i inne desery na bazie śmieta-
włoskie, migdały, kasztany, nugat ny lub oleju, marcepan, chałwa, orzechy ny, czekolada, toffi, wiórki kokosowe,
nerkowe, orzeszki ziemne i pistacjowe słone orzeszki
Herbata, kawa z ekspresu, woda, niskokaloryczne drinki Alkohol Drinki czekoladowe, kawa po irlandzku
Pieprz, musztarda, zioła, przyprawy korzenne Sosy sałatkowe z niską zawartością tłuszczu Sól, majonez
* Roślina występująca w około jedenastu gatunkach, z których dziesięć rośnie dziko na stepach i pustyniach Azji i Indii.
y
ródło: D. Wood, G.D. Backer, O. Faergeman i wsp., Prevention of coronary heart desease in clinical practice. Recommendations of the Second
Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. European Heart Journal 1998, nr 19, s. 1434-1503 (z modyfikacjami autorki).
14 15
H. Williams, D. McRobbi, R. Davies, Primary prevention of he- G. Chahoud, Y.W. Aude, J.L. Mehta, Dietary recommendations
art disease. The Pharmaceutical Journal 2003, tom 270, s. 86-88. in the prevention and treatment of coronary heart disease: do we ha-
24 PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005
20-30 minut 4-5 razy w tygodniu (spacer, jazda na zultacie na zahamowanie ich rozwoju i póz
niejszych
rowerze, pływanie). Taki wysiłek fizyczny poprawia powikłań17.
samopoczucie, pomaga zredukować wagę ciała Wszystkie strategie profilaktyki choroby wieńcowej,
(w połączeniu z dietą), obniżyć poziom ciśnienia niezależnie od tego do której grupy osób są skierowa-
tętniczego krwi oraz cholesterolu i trójglicerydów ne, mają za zadanie realizację jednego, podstawowego
w surowicy. W profilaktyce wtórnej choroby wień- celu: zmniejszenie liczy zachorowań i zgonów z powo-
cowej bardzo ważna jest także kontrola ciśnienia du tej choroby. Tylko tak zintegrowane, wielosektorowe
tętniczego krwi (<130/85 mmHg) oraz stężenia działania dają możliwość kontroli szkodliwych czynni-
cholesterolu całkowitego (<190 mg/dl) i frakcji ków predysponujących do występowania tego scho-
LDL (<115 mg/dl)16. Osoby, u których modyfikacja rzenia w populacjach narażonych.
stylu życia nie odnosi rezultatów powinny nie- Dodatkowo redukcja czynników ryzyka chorób
zwłocznie poddać się leczeniu farmakologicznemu. układu krążenia doprowadza, w krótkim okresie
W zakresie profilaktyki wtórnej chorób układu czasu, do poprawienia stanu zdrowia całej ludności
krążenia znaczącą rolę odgrywają również tzw. oraz zwiększenia odsetka wyleczeń, a tym samym
przesiewowe badania skriningowe, których zada- zmniejszenia liczby osób z powikłaniami sercowo-
niem jest wczesne wykrycie wymienionych scho- naczyniowymi i trwałym inwalidztwem. Nie mniej
rzeń przy użyciu mało inwazyjnych i wiarygodnych jednak optymalną byłaby sytuacja, w której to kształ-
testów diagnostycznych. Takie badania, jak: test towanie właściwych postaw i nawyków w zakresie
wysiłkowy EKG (tzw. test obciążeniowy), badanie jedzenia, picia, wysiłku fizycznego, palenia tytoniu
CT (tomografia komputerowa), czy też koronaro- rozpoczynałoby się już od wczesnego dzieciństwa,
grafia, mająca na celu wykrycie zwężeń w tętni- a polityka zdrowotna jedynie zmierzałaby do zacho-
cach wieńcowych, w połączeniu ze szczegółowym wania korzystnego statusu braku narażenia na czyn-
wywiadem dotyczącym czynników stylu życia nie- niki szkodliwe poszczególnych chorób, w tym także
korzystnie wpływających na wzrost zachorowania chorób układu krążenia.
na CHUK, pozwalają na wczesne wykrycie stanów
17
Screening for Coronary Heart Disease: Recommendations from
przedklinicznych i ich odpowiednie leczenie, a w re-
the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medici-
ne 2004, tom 140, nr 7, s. 569-572.
ve the ideal diet yet? American Journal of Cardiology 2004, tom 94,
nr 10, s. 1260-1267. A także: WHO CVD Risk Management Packa-
Beata Snarska
ge for low-and-medium resource settings. WHO, Genewa 2002.
Zakład Epidemiologii Środowiskowej
16
M. Stevens, H. Williams, Secondary prevention of heart dise-
Instytutu Medycyny Pracy w A
odzi
ase. The Pharmaceutical Journal 2003, tom 269, s. 784-786.
uzdrowiska
W Konstancinie
Na łamach naszego kwartalnika prezentowaliśmy
już kilka uzdrowisk współpracujących z Zakładem
Ubezpieczeń Społecznych. W numerze 3/2004 pisali-
śmy o Ciechocinku, zaś w numerze 4/2004 o Inowrocła-
wiu i Kołobrzegu. Dzisiaj przedstawiamy Konstancin.
Konstancin-Jeziorna jest miastem położonym
w województwie mazowieckim nad rzeką Jeziorką.
Miasto jest oddalone o około 20 km na południe od
Warszawy. Malowniczo położony wśród lasów kabac-
kiego, chojnowskich i oborskich Konstancin otaczajÄ…
małe jeziorka, stawy i sadzawki.
Piaszczyste podłoże oraz duże zadrzewienie ma-
ją wpływ na obniżenie wilgotności powietrza, wzbo-
Konstancin  plan miasta.
gacają je o bioskładniki, olejki eteryczne i tworzą
czystą atmosferę. Ponadto dobre nasłonecznienie
i słabe wiatry wpłynęły na wytworzenie się swoiste- Konstancin powstał w 1897 r. z wydzielenia go
go klimatu lokalnego, który ma szczególne znacze- z dóbr oborskich, będących własnością hrabiów
nie w procesie leczenia i regeneracji sił. Potulickich. W początkowym okresie rozwoju miasto
PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005 25
było przede wszystkim letniskiem. Wypoczywali tu 1,5 km. Wchłaniane przez błony śluzowe górnych dróg
przedstawiciele wolnych zawodów  pisarze, poeci, oddechowych i skórę minerały i mikroelementy mają
artyści. Z czasem pojawiły się w Konstancinie i bli- istotny wpływ na leczenie schorzeń laryngologicznych.
skich okolicach piękne stylowe wille, pałacyki i dwor- Uzdrowisko Konstancin oferuje kuracjuszom:
ki projektowane oraz budowane dla przemysłowców q inhalacje indywidualne solankowe q kąpiele kwa-
i bogatych mieszczan warszawskich przez znamieni- sowęglowe q okłady parafinowe q zabiegi z zakresu
tych architektów okresu międzywojennego. kinezyterapii. Dysponuje też wodą mineralną, która
W 1917 r. ze względu na charakterystyczny, łagod- posiada właściwości lecznicze.
ny klimat Konstancin otrzymał status uzdrowiska. Stał W 1989 r. centrum uzdrowiska objęte zostało
się miejscowością nie tylko letniskowo-wypoczyn- ochroną i wpisane do wojewódzkiego rejestru zabyt-
kową, ale również miejscowością, do której bardzo ków. Niektóre objęte tą ochroną obiekty posiadają
chętnie przyjeżdżali na leczenie kuracjusze. W 1948 r. najwyższy status zabytków klasy  0 .
prof. Witold Gruca zaczął tu organizować Szpital Chi- Zbudowane w początkowym okresie rozwoju
rurgii Kostnej, dzisiejsze słynne Stołeczne Centrum uzdrowiska wille charakteryzują się stylem neoba-
Rehabilitacji  Stocer . rokowym i klasycystycznym. Budowane tu były też
Od nadania miastu statusu uzdrowiska w Konstan- piękne wille i dworki w stylu zakopiańskim. Wśród
cinie rozpoczął się szybki rozwój bazy leczniczej, która nich jest willa należąca kiedyś do Stefana Żerom-
umożliwia leczenie schorzeń kardiologicznych, neuro- skiego.
logicznych, reumatologicznych i laryngologicznych.
Tężnia w Parku Zdrojowym.
Fot.: K. Dzięgielewska
Jedną z największych atrakcji uzdrowiska jest tęż-
nia solankowa. Została ona zbudowana w połowie lat
siedemdziesiątych XX w. Położenie tężni w central-
nym punkcie Parku Zdrojowego umożliwia kuracju-
szom korzystanie z jej leczniczych właściwości.
Działanie tężni polega na rozpylaniu w powietrzu
solanki pochodzącej z odwiertu o głębokości ponad
Kościół pod wezwaniem Wniebowzięcia NMP.
Fot.: K. Dzięgielewska
Na szczególną uwagę zasługuje również zabytko-
wy zespół papierni oraz kościoł pw. Wniebowzięcia
Najświętszej Marii Panny oraz kościół pw. św. Stani-
sława Kostki.
Do Konstancina przyjeżdżają chętnie kuracjusze,
ale bardzo licznie korzystają z jego walorów klima-
tycznych oraz uroków położenia warszawiacy, dla
Sanatorium uzdrowiskowe  Przy y
ródle .
Fot.: K. Dzięgielewska których jest on oazą ciszy, spokoju i wypoczynku.
26 PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005
Magnetoterapia w  Białym Domu .
Sala rehabilitacyjna w szpitalu uzdrowiskowym  Biały Dom . Fot.: K. Dzięgielewska
Fot.:K. Dzięgielewska
Przez ostatnie lata Uzdrowisko Konstancin Sp. z o.o.
W Konstancinie obecnie prowadzi leczenie i reha- świadczyło usługi z zakresu rehabilitacji leczniczej
bilitację wiele sanatoriów, których renoma znana jest w ramach prewencji rentowej dla ubezpieczonych ze
nie tylko w Polsce. schorzeniami układu krążenia. W 2005 r. prowadzi reha-
Zakład Ubezpieczeń Społecznych od wielu lat bilitację leczniczą dla ubezpieczonych ze schorzeniami
współpracuje z Uzdrowiskiem Konastancin Sp. z o.o., narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym.
które posiada w stosunku do innych sanatoriów
i szpitali położonych w miejscowości Konstancin
Anna Serafińska
największą liczbę miejsc sanatoryjnych dla różnych
Departament Prewencji i Rehabilitacji
profili schorzeń.
Wydarzenia, opinie  2005
r 7 lutego w siedzibie Centralnego Instytutu Fundacja Bezpieczne Górnictwo im. prof. Wacława
Ochrony Pracy-Państwowego Instytutu Badawczego Cybulskiego i Szkoła Eksploatacji Podziemnej.
odbyło się pierwsze w 2005 r. spotkanie uczestni- Wymieniony konkurs odbywa się od kilku lat, a je-
ków Krajowej Sieci Informacyjnej (KSI) i Krajowego go celem jest propagowanie i upowszechnianie idei
Punktu Centralnego (KPC) Europejskiej Agencji bezpiecznej pracy. Jest on rozstrzygany przez Wiel-
Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy. Program obrad ką Kapitułę, w skład której wchodzą przedstawiciele
obejmował m.in. podsumowanie działalności KSI organizatorów konkursu oraz powołani eksperci.
i KPC w 2004 r., przedstawienie planu działania na Głównymi kryteriami wyboru najbardziej bez-
rok 2005, a także informacje o programie prac Agen- piecznych kopalń są: q brak wypadków śmiertelnych
cji na najbliższe lata. i ciężkich w ostatnich trzech latach q liczba wypad-
Podczas spotkania dyskutowano (w grupach robo- ków lekkich w kopalniach (bez wypadków śmiertel-
czych) na temat dotychczasowej działalności i współ- nych i ciężkich) q ilość kolejnych dni bez wypadku
pracy Krajowego Punktu Centralnego i Krajowej Sieci w roku konkursu q występujące zagrożenia  według
Informacyjnej oraz wstępnego programu przedsię- stopni, kategorii i klas (grupy zagrożeń: tąpania,
wzięć realizowanych w ramach kampanii informacyj- wybuch pyłu, metanowe, wodne, klimatyczne, samo-
nej pod nazwą  Europejski Tydzień Bezpieczeństwa zapalenie, pyły szkodliwe, radiacyjne) q liczebność
i Zdrowia w Pracy 2005  Stop haÅ‚asowi« . zaÅ‚ogi, w tym liczba pracowników zatrudnionych pod
ziemią q wielkość wydobycia q wskaz
nik prewencyj-
r 15 lutego w siedzibie Wyższego Urzędu Górni- ny jako miernik stanu bezpieczeństwa pracy.
czego w Katowicach miało miejsce posiedzenie Wiel- Wyniki konkursu ogłaszane są podczas corocznych
kiej Kapituły konkursu  Bezpieczna kopalnia . Orga- obrad Szkoły Eksploatacji Podziemnej, w trakcie sesji
nizatorami tego konkursu są Wyższy Urząd Górniczy, poświęconej tematyce zarządzania bezpieczeństwem
PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005 27
pracy, a zwycięskim kopalniom przyznawane są oko- złożyło się 15 sesji naukowych, poświęconych m.in.
licznościowe dyplomy. W tegorocznej edycji konkursu takim zagadnieniom, jak: q powikłania po przebytych
zwyciężyła kopalnia  Ziemowit , zaś drugie i trzecie zabiegach kardiochirurgicznych w trakcie wczesnej
miejsce zajęły kopalnie  Bogdanka i  Pokój . rehabilitacji kardiologicznej q zastosowanie testów
wysiłkowych w rehabilitacji kardiologicznej q rola sta-
r 16 lutego odbyło się plenarne posiedzenie Rady tyn w prewencji chorób sercowo-naczyniowych q rola
Ochrony Pracy przy Sejmie RP Było ono poświęcone beta-blokerów w chorobach układu krążenia, w tym
.
m.in. problematyce mobbingu w środowisku pracy oraz w chorobie niedokrwiennej serca.
kwestii równego traktowania kobiet i mężczyzn w pracy. Głównymi sponsorami sympozjum była Polphar-
Materiały na to posiedzenie przygotowali: Pań- ma Sp. z o.o oraz Powszechny Zakład Ubezpieczeń
stwowa Inspekcja Pracy, Centralny Instytut Ochrony  PZU Życie S.A.
Pracy-Państwowy-Instytut Badawczy, Instytut Medy-
cyny Pracy w A
odzi. Spotkanie obyło się w siedzibie r 11-12 marca w Poznaniu odbyło się II Repe-
Związku Rzemiosła Polskiego przy ulicy Miodowej tytorium Pulmunologiczne, którego organizatorami
w Warszawie, a uczestniczyli w nim  oprócz człon- była Katedra i Klinika Ftyzjopneumonologii Akademii
ków Rady Ochrony Pracy  reprezentanci Biura Medycznej w Poznaniu oraz Stowarzyszenie Wspie-
Rzecznika Praw Obywatelskich, Ministerstwa Spra- rania Pulmonologii Poznańskiej.
wiedliwości oraz Pełnomocnika Rządu ds. Równego Program spotkania obejmował m.in. następujące
Statusu Kobiet i Mężczyzn. tematy: q rak płuc q diagnostyka chorób układu od-
Z zaprezentowanych na spotkaniu materiałów dechowego q zakażenia i choroby obturacyjne ukła-
wynika, że w 2004 r. do Państwowej Inspekcji Pracy du oddechowego q lekarz rodzinny w diagnostyce
wpłynęło 395 skarg dotyczących mobbingu w miej- i leczeniu chorób układu oddechowego.
scu pracy, z czego ponad połowa została uznana za
bezzasadne. Tylko 31 skarg inspektorzy PIP uznali r 11-13 marca w Krynicy Zdroju  pod honorowym
za w pełni uzasadnione. W przypadku 76 skarg patronatem ministra zdrowia  odbył się II Międzynaro-
zebrany przez inspektorów materiał dowodowy nie dowy Interdyscyplinarny Kongres Naukowy na temat
pozwalał na jednoznaczne wykazanie mobbingu,  Współczesne możliwości uzdrowiskowego leczenia
co spowodowało konieczność rozpoznania tych schorzeń i urazów narządu ruchu . Głównym organi-
spraw na drodze postępowania sądowego. Zdarza zatorem tego spotkania była Fundacja Edukacji Me-
się, że osoby skarżące się nazywają mobbingiem dycznej i Promocji Zdrowia oraz redakcja kwartalnika
inne nieprawidłowości występujące w miejscu pracy,  Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja .
np. przypadki łamania przepisów o czasie pracy po- Podstawowym założeniem interdyscyplinarnych
przez wydłużanie normatywnego czasu pracy. kongresów naukowych, organizowanych przez
Pracownicy skarżą się także na dyskryminowanie wspomnianą fundację i redakcję, jest  wielospecja-
w pracy. W 2004 r. do Państwowej Inspekcji Pracy listyczne zaprezentowanie wybranego zagadnienia,
wpłynęły 94 skargi w tej sprawie, z których 20 inspek- istotnego dla przedstawicieli dyscyplin medycznych
torzy uznali za zasadne. Zawarte w skargach zarzuty, zwiÄ…zanych z diagnostykÄ…, leczeniem oraz rehabili-
dotyczące nierównego traktowania pracowników, tacją schorzeń i urazów narządu ruchu. Podsumowa-
najczęściej dotyczyły dyskryminacji ze względu na niem obrad jest tzw. okrągły stół, w którym uczest-
wiek, stan zdrowia i niepełnosprawność, wymiar niczą konsultanci krajowi wymienionych wyżej spe-
czasu pracy, przynależność związkową, a także cjalności, prezesi poszczególnych towarzystw me-
 w mniejszym stopniu  ze względu na płeć. Do dycznych oraz zaproszeni goście. Najważniejszym
najczęstszych przejawów dyskryminacji, w ocenie rezultatem kongresu jest wypracowanie stanowiska
skarżących się, należą: wysokość wynagrodzenia, odnośnie wybranego zagadnienia, które to stanowi-
pomijanie przy awansowaniu, pomijanie przy typo- sko staje się istotnym wyznacznikiem postępowania
waniu do udziału w szkoleniach podnoszących kwa- dla wszystkich wymienionych wyżej specjalistów.
lifikacje zawodowe. Program naukowy kongresu w Krynicy Zdroju obej-
Konieczne wydaje się  jak podkreśliła w swoim mował m.in. sesje na temat: q stan dzisiejszy i perspek-
materiale Państwowa Inspekcja Pracy  popularyza- tywy rozwoju polskiego lecznictwa uzdrowiskowego
cja wśród pracodawców i pracowników problematyki  porównanie z państwami Unii Europejskiej q leczenie
równego traktowania kobiet i mężczyzn w zatrudnieniu, uzdrowiskowe jako integralny element kompleksowej
wyjaśnianie różnic między dyskryminacją i mobbin- terapii schorzeń i obrażeń kończyn.
giem oraz wskazywanie możliwych dróg postępowania W trzecim dniu obrad odbyła się sesja naukowo-
w przypadku zaistnienia wymienionych zjawisk. -szkoleniowa (wykłady i kurs praktyczny) na temat
zastosowania tapingu (metoda leczenia punktowym
r 16-19 lutego w Ustroniu zorganizowane zostało dotykiem) i kinesiotapingu (metoda leczenia tzw. uci-
IX Sympozjum Naukowo-Szkoleniowe Sekcji Rehabili- skowo-ruchowa) w terapii schorzeń i urazów narządu
tacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego To- ruchu.
warzystwa Kardiologicznego. Na program sympozjum (A.)
28 PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005
Uzdrowisko  Biały Dom w Konstancinie.
Fot:. K. Dzięgielewska
PREWENCJA
i REHABILITACJA
Wydawca:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, 00-701 Warszawa, ul. Czerniakowska 16
Rada Programowa:
Bogusław Barański  pracownik naukowy w Instytucie Medycyny Pracy
Anna Hintz  Główny Inspektor Pracy
Zbigniew Janowski  poseł, przewodniczący Rady Ochrony Pracy przy Sejmie RP
Aleksandra Wiktorow  prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Marek Sacharuk  Naczelny Lekarz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
RedagujÄ…:
Małgorzata Banaszewska, Robert Perzyński, Anna Sójka, Hanna Więcławek-Wassermann
przy współpracy Redakcji Wydawnictw Nieperiodycznych Gabinetu Prezesa
Adres Redakcji:
03-446 Warszawa, ul. 11 Listopada 15a, tel. [phone] w. 24-71, 24-21
Projekt graficzny: Hanna Klimkowska
Redakcja techniczna, skład i druk: Biuro Poligrafii ZUS, 03-829 Warszawa, ul. Podskarbińska 25a
Nakład 1000 egz. Zamówienie nr 1191/05