ISSN 1731-8971
PREWENCJA
i REHABILITACJA
kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
nr 4 (14)
2006
PREWENCJA
i REHABILITACJA
Spis treści
1 Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w zespołach bólowych kręgosłupa
 Marek Krasuski
7 Dolegliwości bólowe kręgosłupa  przyczyny i zapobieganie
 Beata ÅšwiÄ…tkowska
10 Realizacja programu rehabilitacji leczniczej w schorzeniach psychosomatycznych
w ramach prewencji rentowej ZUS
 Alicja Barwicka
16 Kontrola zasadności wydanych orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy z równoczesnym
orzekaniem o potrzebie rehabilitacji leczniczej
 Hipolit Piętka
Postępowanie diagnostyczno-lecznicze
w zespołach bólowych kręgosłupa
Bóle kręgosłupa to zespół objawów o różnych przyczynach i nasileniu, często towarzyszący wielu
chorobom, dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie ich charakteru. Aby mieć pewność, że choroba
została właściwie rozpoznana i przyspieszyć terapię, lekarz powinien posłużyć się odpowiednio opra-
cowanymi algorytmami postępowania.
Szczególnie ważną sprawą w leczeniu zespołów w określonym porządku w celu rozwiązania danego
bólowych kręgosłupa jest rozpoznanie zmienionej pa- zagadnienia. Algorytm może być przeznaczony do
tologicznie struktury i umiejętne naprawianie jej funkcji. rozwiązywania całej grupy problemów należących do
Właściwe rozpoznanie i leczenie choroby mogą uła- określonej klasy. Próbą rozwiązania problemu zespołu
twić odpowiednio opracowane algorytmy postępowa- bólowego kręgosłupa jest zaproponowany przeze
nia. Algorytm to sposób wykonania szeregu czynności mnie algorytm diagnostyczno-leczniczy. [5] (Ryc. 1).
Rycina 1
Algorytm ® diagnostyczno-leczniczy w zespoÅ‚ach bólowych krÄ™gosÅ‚upa
DIAGNOSTYKA
Przyczyny kręgosłupowe Przyczyny pozakręgosłupowe Leczenie specjalistyczne
 dyskopatie
 zmiany zwyrodnieniowe
 zmiany w stawach międzykręgowych
Leczenie operacyjne
 zmiany zapalne w obrębie kręgosłupa
 zmiany struktury kostnej prowadzÄ…ce
do zniekształceń i złamań (osteoporoza)  procesy rozrostowe w obrębie kręgosłupa
lub/i farmakologiczne
 procesy rozrostowe struktur nerwowych
 wady rozwojowe kręgosłupa
lub/i radioterapia
 póz
ne zmiany pourazowe
 niestabilność
 wtórna ciasnota kanału
 bóle czynnościowe (psychogenne)
z zaburzeniami neurologicznymi
bez zaburzeń neurologicznych
Leczenie zachowawcze
Leczenie operacyjne
 terapia manualna
 farmakoterapia
 odbarczenie struktur nerwowych
 zaopatrzenie ortopedyczne
 pozycje przeciwbólowe
 stabilizacja kręgosłupa
 psychoterapia
 fizykoterapia
 kinezyterapia
 walka z nadwagÄ…
POPRAWA  leczenie chorób towarzyszących BRAK POPRAWY
Edukacja w zakresie:
 ergonomii pracy i wypoczynku
 zasad bhp
 technik samopomocy w walce z bólem nawrotowym kręgosłupa
KINEZYTERAPIA
PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006 1
W pierwszej kolejności, na podstawie dokładnej  zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych,
oceny dokonanej po zebraniu wywiadu lekarskiego,  złamania szyjki kości udowej,
pełnym badaniu klinicznym (ortopedycznym i neu-  inne zmiany pourazowe w części bliższej kości
rologicznym), analizie badań dodatkowych, ewen- udowej (lub/i kości biodrowej), inne choroby stawów
tualnych konsultacjach pomocniczych u innych spe- biodrowych,
cjalistów, staramy się postawić właściwą diagnozę  choroby zapalne i nowotworowe dróg rodnych,
i rozpocząć zespołowe leczenie.  infekcje, zwłaszcza dróg rodnych lub mo-
Do najistotniejszych badań dodatkowych należy czowych,
zaliczyć: rtg przeglądowe (ewentualne czynnościo-  inne choroby, w tym nowotworowe dróg mo-
we) kręgosłupa, badania krwi (morfologia, OB, po- czowych i nerek (!),
ziom fosfatazy alkalicznej, CRP, stężenie glukozy,  zmiany zapalno-zwyrodnieniowe stawów krzy-
elektrolitów, kwasu moczowego w surowicy, TSH), żowo-biodrowych,
badanie ogólne moczu. Może okazać się konieczne  choroby naczyń kończyn dolnych,
wykonanie niektórych badań serologicznych, oceny  choroby zwyrodnieniowe stawów kolanowych,
poziomu markerów itp. (ASO, RF, odczyn Waalera-  ostrogi kości piętowych.
-Rose'a, IgM, IgG, IgE, PSA i in.). Badaniami uzupeł- Zespoły bólowe karku, krzyża i pleców mogą być
niającymi są: USG jamy brzusznej, ekg, USG serca, też objawem początkowym chorób reumatycznych,
USG naczyń kończyn, rtg klatki piersiowej, rtg stawów a zwłaszcza zesztywniającego zapalenia stawów
biodrowych, rtg stawów kolanowych, rtg pięt, rtg bar- kręgowych czy reumatoidalnego zapalenia stawów.
ków, USG barków i inne. Kolejnym etapem diagnostyki chorych z obja-
Pod pojęciem przeglądowego badania radio- wami  kręgosłupowymi jest sprecyzowanie rozpo-
logicznego kręgosłupa, rozumie się radiogramy znania klinicznego, by można było podjąć właściwe
wykonane w projekcjach: bocznej, tylno-przedniej postępowanie lecznicze. Zwykle na tym etapie
i skośnych. W odcinku szyjnym występują dwie pro- leczenia chory może wymagać wykonania dodatko-
jekcje skośne, jedna celowana na stawy międzykrę- wych badań diagnostycznych.
gowe, druga na stawy unkowertebralne (Luschki). Badaniem uzupełniającym kręgosłupa jest CT
Oczywiste jest, że wszystkie dodatkowe badania, lub NMR kręgosłupa. Badanie CT wykonujemy
zwłaszcza obrazowe, zlecamy po dokładnej analizie zwykle w sytuacji, gdy chcemy dokładnie ocenić
klinicznej, chcąc udokumentować bądz
potwierdzić struktury kostne, szerokość kanału kręgowego,
rozpoznawaną patologię klinicznie. wzajemne stosunki anatomiczne pomiędzy kręga-
Pierwszym pytaniem, na które lekarz musi sobie mi. Badanie takie wykonywane jest techniką 2D,
odpowiedzieć, jest to, czy obraz kliniczny i wywiad a w szczególnych przypadkach wzbogacić je można
chorobowy wskazują, że podawane dolegliwości rekonstrukcją przestrzenną (3D). Kiedy jednak zale-
i stan chorego mają związek z patologią kręgosłu- ży nam na ocenie struktur kanału kręgowego i wza-
pa, czy też objawy związane są z rozwojem innych jemnych stosunkach anatomicznych struktur kanału
chorób. a układem kostnym, więzadłowym i tarczami miedzy-
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości pacjen- trzonowymi, wykonujemy badanie NMR. Badania CT
ta należy skierować do specjalisty, który powinien i NMR w szczególnych przypadkach wzbogacić moż-
zadecydować o dalszej diagnostyce i właściwym na technikami kontrastującymi. Diagnostykę uzupeł-
leczeniu. W pierwszym etapie diagnostyki różnico- niamy scyntygrafią układu kostnego, emg mięś-
wej należy zwrócić uwagę na fakt, że do najczęściej ni przykręgosłupowych, emg mięśni niedowład-
występujących chorób, których objawy traktowane nych, badaniem przepływów tętnic kręgowych
bywają jako wynik schorzenia kręgosłupa w odcinku (czynnościowe). W przypadku chęci udokumento-
szyjnym, należy zaliczyć: wania ewentualnych zmian uciskowych na tętnice
 zespoły bolesnego barku na tle zwyrodnienio- kręgowe przez struktury kręgosłupa, badaniem
wym i przeciążeniowym, z wyboru jest NMR tętnic dogłowowych. Mankament
 pourazowe zmiany w obrębie stawu bar- oceny dokonanej na podstawie NMR tętnic kręgo-
kowego, wych stanowi fakt, że badanie to jest statyczne (do
 choroby centralnego układu nerwowego, ucisku na tętnice kręgowe często dochodzi w trakcie
 zespół cieśni nadgarstka, ruchów, zwłaszcza skrętnych, głową).
 choroby laryngologiczne, Bóle kręgosłupa są zespołem objawów o różnej
 nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza wcześniej przyczynie. W rozpoznaniu różnicowym tych dole-
nierozpoznane), gliwości należy mieć na uwadze:
 choroby tarczycy,  zmiany chorobowe w obrębie dysku między-
 dysfunkcje kręgosłupa wynikające z wad wzro- kręgowego (dyskopatie),
ku i słuchu,  zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa,
 choroby układu oddechowego.  zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe w ob-
Do schorzeń imitujących dysfunkcje i choroby rębie stawów międzykręgowych, objawy  zablokowa-
kręgosłupa w odcinku lędz
wiowym należy zaliczyć: nia tych stawów,
2 PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006
 zmiany struktury kostnej prowadzące naj- w wyniku niewłaściwego ukształtowania obrazu
częściej do zniekształceń i złamań kręgów (osteo- własnej osoby. Ostatnio popularną propozycją
poroza), wyjaśnienia przyczyn zaburzeń nerwicowych jest
 zespoły bólowe na tle wad rozwojowych krę- teoria systemowa, traktująca te zaburzenia jako
gosłupa, wynik nieprawidłowości funkcjonowania syste-
 zmiany pourazowe, mów, w których żyją jednostki (najistotniejszy jest
 różne procesy chorobowe struktur kostnych system rodzinny).
(stany zapalne swoiste i nieswoiste, procesy rozro- Obraz kliniczny dolegliwości bólowych kręgosłu-
stowe i in.), pa na tle nerwicowym jest bardzo złożony i trudny
 zmiany chorobowe układu nerwowego (cho- w interpretacji. W zależności od postaci nerwicy do-
roby neurologiczne o różnej etiologii, procesy roz- minują różne objawy.
rostowe), W postaci hipochondrycznej zespołów bólów
 zespoły bólowe czynnościowe, psychogenne. kręgosłupa dominuje poszukiwanie przez chorego
Bardzo istotne jest szybkie rozpoznanie zmian poważnych objawów choroby. Pacjent stara się udo-
zapalnych, rozrostowych w obrębie kręgosłupa, wodnić lekarzowi nieprawidłowości w badaniach,
czy struktur nerwowych, gdyż wymagają one spe- zwłaszcza dodatkowych. Czasami przyczyniają się
cyficznego i ukierunkowanego leczenia. Do chorób do tej sytuacji opisy badań komputerowych czy re-
nowotworowych dających zmiany przerzutowe do zonansu magnetycznego kręgosłupa. Opisywane
kręgosłupa (a zdarza się, że nie są leczone do czasu przez radiologów wielopoziomowe  dehydratacje
diagnostyki zespołu bólowego kręgosłupa) należy krążków ,  wielopoziomowe przepukliny , upewniają
zaliczyć: chorego o jego ciężkim stanie i  nakręcają dalsze
 nowotwory nerek, objawy choroby. Zwykle jest tu dysonans pomiędzy
 nowotwory dróg rodnych, bogatym badaniem podmiotowym a niewielkimi ob-
 nowotwory prostaty, jawami w badaniu przedmiotowym.
 szpiczaka mnogiego, Inny obraz kliniczny dominuje w nerwicy kon-
 nowotwory sutka. wersyjnej. W obrazie klinicznym dominują poważne
Bóle kręgosłupa towarzyszą wielu chorobom, zaburzenia ruchu (dysocjacyjne zaburzenia ruchu),
których przyczyny łatwo można poznać i wytłuma- przy braku organicznych podstaw takiego stanu.
czyć pojawiające się objawy oraz ich konsekwencje, Chory może demonstrować poważne ograniczenia
ale są też objawem chorób, w których czynnik wy- ruchomości kręgosłupa, kończyn dolnych, a nawet
wołujący nie jest dokładnie rozpoznany, natomiast głęboki niedowład czy porażenie kończyny. Poważ-
najczęściej domyślamy się, że chodzi o niewydol- ne dysfunkcje ruchowe chory wiąże z urazami bądz

ność kręgosłupa. poważnymi problemami życiowymi. W badaniu
Bóle kręgosłupa u większości chorych są spo- przedmiotowym chory demonstruje zwykle olbrzy-
wodowane jego czynnościowymi zaburzeniami, mie dysfunkcje, niewspółmierne do ewentualnych
zwłaszcza gdy kręgosłup poddawany jest szczegól- zaburzeń mogących wystąpić na danym poziomie
nym obciążeniom statycznym i dynamicznym. segmentu kręgosłupa, np. porażenie ruchowe całej
Bóle kręgosłupa mogą mieć podłoże nerwicowe. kończyny dolnej, przy podkreślaniu dolegliwości
Przyczyny tych dolegliwości są bardzo niespecy- ze strony dolnego odcinka lędz
wiowo-krzyżowego
ficzne. Nie stwierdza się podłoża organicznego kręgosłupa. W badaniu przedmiotowym widoczne
dolegliwości lub zmiany w obrębie kręgosłupa są są sprzeczności, a więc chory demonstruje trwające
niewspółmiernie małe w stosunku do demonstrowa- długo porażenie kończyny, obiektywnie zaś stwier-
nego przez chorego stanu. Różnego rodzaju prze- dza się prawidłowe napięcie mięśni, obecność odru-
życia, niekorzystne sytuacje środowiska zewnętrz- chów, nie ma zaników mięśniowych.
nego mogą być przyczyną zaburzeń normalnego Trzeba jednak pokreślić, że chorzy z objawami
funkcjonowania. nerwicy wymagają bardzo dokładnego badania
Podstawową przyczyną nerwicy jest lęk, okreś- klinicznego, z oceną ortopedyczną, neurologiczną,
lany jako stan bardzo silnego napięcia emocjonal- wspomaganą badaniem internistycznym i gineko-
nego, któremu towarzyszy poczucie zagrożenia logicznym czy urologicznym. W przypadkach tych
z jednoczesną bezradnością, niepokojem i bez- niezwykle istotna jest konsultacja psychologa na
silnością. Lęk to stan zagrożenia, w którym nie etapie diagnostyki, a nierzadko konsultacja psy-
uświadamiamy sobie jego z
ródła (to różni lęk od chiatryczna. Rozpoznanie nerwicowego charakteru
strachu, w którym znane jest z
ródło niepokoju). dolegliwości bólowych kręgosłupa wymaga z kolei
Jest wiele teorii powstawania nerwic. Popularna złożonego procesu leczenia. Leczeniem podsta-
jest teoria psychoanalityczna, mówiąca, że z
ró- wowym powinna być psychoterapia, połączona
dłem objawów nerwicowych są stłumione kon- z odpowiednio dobraną dla chorego formą kine-
flikty wewnÄ…trzpsychiczne. InnÄ… teoriÄ™ wypraco- zyterapii.
wała psychologia humanistyczna. Polega ona na Bardzo istotną sprawą w zespołach bólowych
tłumaczeniu nerwic jako zaburzeń świadomości kręgosłupa jest umiejętna ocena stanu neurolo-
PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006 3
gicznego i funkcjonalnego chorego. Rozpoznanie Sposób ćwiczenia, ilość powtórzeń, tempo są do-
poważnych zaburzeń neurologicznych, właściwa bierane indywidualnie.
ocena badań dodatkowych, a przede wszystkim Głównym celem fizykoterapii w leczeniu ze-
ocena badania NMR, umożliwi szybką kwalifikację społów bólowych kręgosłupa jest zmniejszenie
chorego do leczenia zachowawczego lub opera- dolegliwości bólowych i odczynu zapalnego oraz
cyjnego. Niewielkie zaburzenia neurologiczne pod zmniejszenie wzmożonego napięcia mięśni przy-
postacią zaburzeń odruchów, parestezji, mogą kręgosłupowych. Stosowanie fizykoterapii zależne
pozwalać na kwalifikowanie chorego do leczenia jest od rodzaju schorzenia kręgosłupa, typu dole-
zachowawczego. Natomiast niedowłady znacznego gliwości bólowych, doświadczeń własnych leczą-
stopnia, ewentualne zaburzenia mikcji pochodzenia cego, tolerancji zabiegów przez chorego. Fizyko-
neurogennego stanowią wskazanie do szybkiej terapia jest jednym z elementów kompleksowego
interwencji chirurgicznej. Również nasilone zmiany leczenia schorzeń kręgosłupa. W trakcie leczenia
patomorfologiczne w obrazach NMR nakazujÄ… za- pewne zabiegi fizykalne Å‚Ä…czy siÄ™ ze sobÄ…, by osiÄ…-
stanowić się nad koniecznością rozwiązania proble- gnąć lepszy efekt terapeutyczny. Zabiegi nie mogą
mu drogą chirurgiczną. powodować zwiększenia bólu, łatwej męczliwości
Istotne dla leczenia jest ocenienie charakteru do- chorego, muszą być dobrze tolerowane i przynosić
legliwości bólowych, ich natężenia, historii powsta- właściwy efekt leczniczy. Wśród najczęściej stoso-
nia i konsekwencji, jakie wywołują dla stanu funkcjo- wanych zabiegów należy wymienić:
nalnego chorego. Ostry nagły zespół bólowy naka-  zabiegi laserowe, stosowane w schorze-
zuje odpowiednie postępowanie farmakologiczne, niach zwyrodnieniowych, najczęściej techniką ska-
czasami krótkotrwałe unieruchomienie chorego, czy ningową w miejscach bolesnych, a w przypadku
odpowiednie postępowanie mobilizacyjne w sytu- objawów dyskopatycznych metodą kontaktową na
acji właściwie rozpoznanej patologii strukturalnej, punkty spustowe lub odpowiednie punkty na prze-
wywołującej ból (np. zablokowanie ruchowe po- biegu nerwu,
wierzchni stawów międzykręgowych). Istotne zna-  lampy z odpowiednimi filtrami, np. lampy So-
czenie w walce z bólem i wzmożonym napięciem lux z niebieskim filtrem, który zmniejsza natężenie
mięśniowym ma stosowanie odpowiednio dobranej ciepła, ale wzmacnia przeciwbólowe działanie pod-
farmako- i fizykoterapii, czy jak już wspomniano za- czerwieni,
biegów z zakresu medycyny manualnej.  zabiegi ultradz
więkowe, stosowane przykrę-
Fizykoterapię rozpoczynamy po farmakologicz- gosłupowo lub w przebiegu nerwu kulszowego,
nym wyciszeniu ostrych objawów bólowych. Wśród  pole magnetyczne małej częstotliwości,
wcześnie stosowanych zabiegów zaleca się stymu-  pola elektromagnetyczne wielkiej częstotli-
lację przeciwbólową TENS, biostymulację laserową wości (np. diatermia krótkofalowa),
(naświetlanie punktów bólowych), jonoforezę z za-  prądy impulsowe średniej częstotliwości (naj-
stosowaniem roztworów leków przeciwzapalnych częściej prądy interferencyjne),
i przeciwbólowych (np. 1-2% roztwory: salicylanu  prądy impulsowe małej częstotliwości (naj-
sodu, naproxenu, hydrocortisonu xylocainy). Inną częściej prądy diadynamiczne wg Bernarda),
techniką wprowadzania miejscowo leków przeciw-  jonoforezę, czyli wprowadzanie do tkanek si-
zapalnych i przeciwbólowych są zabiegi fonoforezy. łami stałego pola elektrycznego jonów działających
W przypadkach obu zlecanych zabiegów musimy leczniczo lub przeciwbólowo,
pamiętać o kilku faktach. Po pierwsze, upewniamy  termoterapię (zabiegi cieplne: okłady z parafi-
się, że pacjent nie jest uczulony na proponowany ny, okłady fango; krioterapię  stosowaną miejscowo
lek. Zastosowany lek musi mieć odpowiednie wła- lub ogólnoustrojowo),
sności dysocjacyjne. W celu uzyskania lepszego  hydroterapię (ćwiczenia w wodzie, masaż wi-
efektu leczniczego w jonoforezie, wskazane jest rowy, pływanie).
naprzemienne stosowanie leków przeciwbólowych Dobór odpowiednich zabiegów, ich ilości i daw-
i przeciwzapalnych. kowanie powinny być dokładnie określone przez
Jak najwcześniej zaczynamy uruchamiać pa- zlecającego lekarza. Wymagają one bowiem odpo-
cjenta. Kinezyterapię rozpoczynamy w zależ- wiedniej kolejności stosowania, można je też łączyć
ności od stanu chorego i chorób towarzyszących. ze sobą, ale z zachowaniem rozwagi i w sposób
W pierwszych dniach choroby (hospitalizacji) logicznie uzasadniony.
 przy niewystępowaniu przeciwwskazań kardio- Zabiegi fizykoterapeutyczne przygotowują cho-
logicznych  stosuje się ćwiczenia izometryczne rego do kolejnego zabiegu z kinezyterapii i równole-
wzmacniające mięśnie brzucha, sterowane koń- gle do ich stosowania zwiększa się zakres kinezyte-
czynami górnymi i głową lub kończynami dolnymi. rapii, która jest najistotniejszym elementem leczenia
Program ćwiczeń leczniczych powinien być zawsze zespołów bólowych kręgosłupa.
ustalany indywidualnie dla każdego chorego. Kinezyterapia przyspiesza procesy naprawcze
W trakcie kinezyterapii fizjoterapeuta dobiera właś- i zastępcze w układzie ruchu i narządach wewnętrz-
ciwą pozycję wyjściową do wykonania ćwiczenia. nych, zabezpiecza przed wykształcaniem wadliwych
4 PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006
stereotypów zastępczych, przeciwdziała wtórnym terapię o ćwiczenia z większym oporem, ćwiczenia
zmianom w układzie kostno-stawowo-mięśniowo- grupowe i uczenie samodzielnego wykonywania
-więzadłowym, zapobiega powikłaniom krążeniowo- ćwiczeń przez chorego. Fizjoterapeuta powinien
-oddechowym, poprawia ogólną wydolność ustroju dobrać ćwiczenia w taki sposób, by mobilizować
i jest jedną z podstawowych form profilaktyki scho- wszystkie układy stawowo-mięśniowo-więzadłowe
rzeń narządu ruchu, krążenia i układu oddechowego. wpływające na funkcję i stan kręgosłupa. Wykony-
Celem kinezyterapii jest przede wszystkim prze- wane ćwiczenia nie mogą wywoływać bólu (zwłasz-
rwanie błędnego koła bólowego przez zmniejszenie cza bólu kręgosłupa lub bólu o typie ischialgicznym)
odruchowego wzmożonego napięcia mięśni przy- i z
le wpływać na układy krążenia i oddechowy.
kręgosłupowych i poprawę stabilności kręgosłupa W programie leczniczym bardzo często zawieramy
oraz przywrócenie równowagi mięśniowej zapobie- elementy trakcji osi kręgosłupa.
gającej nawrotom dolegliwości. Możliwości stosowania wyciągów jest wiele. Naj-
Kinezyterapia w schorzeniach kręgosłupa pod- częściej stosowanymi są: wyciąg krzesełkowy w po-
lega ścisłemu doborowi i dawkowaniu. Przez dobór zycji Perschla, wyciąg grawitacyjny  głową w dół,
rozumie się określenie rodzaju ćwiczeń i kolejność wyciąg pulsacyjny, a dla odcinka szyjnego wyciąg
ich realizowania. Przez dawkowanie rozumie się za głowę pętlą Glissona. Czas trwania wyciągów
czas trwania ćwiczenia, ilość powtórzeń danego wynosi od kilku do 20 minut. Wyciągi mają wpływ
ćwiczenia oraz czas trwania serii ćwiczeń. Ważna relaksujący na mięśnie przykręgosłupowe, grzbietu
jest technika wykonywania ćwiczeń leczniczych. i wpływ na poszerzenie przestrzeni międzykręgo-
W zespołach bólowych w okresie ostrym lub pod- wych. Kinezyterapię uzupełniamy stosowaniem hy-
ostrym kinezyterapię zaczyna się od ćwiczeń dobie- droterapii, najlepiej wodnych masaży wirowych.
ranych indywidualnie dla chorego. Analizując wy- W okresie dolegliwości ostrych i tuż po operacji
dolność chorego, po badaniu fizjoterapeutycznym kręgosłupa stosuje się w pewnych przypadkach
dobiera się rodzaj ćwiczeń, ich pozycję wyjściową czasowe zaopatrzenie ortopedyczne. Zaopatrzenie
i stopień nasilenia. Kompleksowa ocena kliniczna obejmuje odpowiednio dobrane kołnierze, gorsety,
określa potrzeby uzyskania wpływu wzmacniające- pasy lędz
wiowe. W niektórych stanach, zwłaszcza
go pewne grupy mięśniowe i relaksującego inne, bę- jeśli towarzyszą im inne schorzenia, warto zasta-
dące w odruchowym napięciu, np. mięśnie grzbietu. nowić się nad zaleceniem choremu korzystania ze
Ćwiczenia w okresie ostrym choroby oraz w okresie sprzętu pomocniczego.
tuż pooperacyjnym wykonywane są w systemie W okresie dolegliwości przewlekłych włącza się
ćwiczeń indywidualnych, to znaczy jeden terapeuta chorego do małych grup terapeutycznych, pamię-
ćwiczy z jednym chorym. W trakcie kinezyterapii tając o konieczności ciągłego nadzoru fizjoterapeu-
zwracamy uwagę na reedukację ruchową kręgo- tycznego.
słupa i aparatu więzadłowo-mięśniowego jaki go Ćwiczenia w okresie przewlekłych dolegliwości
otacza. W ocenie ruchomości kręgosłupa sprawdza bólowych mogą być prowadzone już wg ogólniej-
się, które jego segmenty są hipermobilne, a które szych schematów, gdyż indywidualizacja terapii nie
hipomobilne. Tam, gdzie jest nadmierna ruchomość jest już tak potrzebna. W okresie wczesnym terapii
segmentu, staramy się wpłynąć na jego stabilizację, grupowej, gdy leczenie się rozpoczynana, fizjote-
natomiast miejsca zblokowane, hipomobilne należy rapeuta musi być uczulony na wszelkie uwagi ze
ruchowo mobilizować, by kręgosłup po reedukacji strony pacjentów z grupy terapeutycznej. Wskazane
zachowywał maksymalną harmonię ruchową. jest, by zajęcia, zwłaszcza prowadzone z grupą kil-
W okresie ostrym (i pooperacyjnym) ćwiczenia kuosobową, realizowało dwóch terapeutów. Jeden
indywidualne mogą być prowadzone już w łóżku fizjoterapeuta prowadzi zajęcia, drugi kontroluje
chorego, po uprzednio starannym dobraniu pozycji i nadzoruje stan chorych. Ten drugi fizjoterapeuta
wyjściowej, najczęściej z ułożeniem nóg na trójkącie może indywidualizować program ćwiczeń (indywi-
ćwiczebnym. W programie ćwiczeń zwracamy uwa- dualne wykluczenie pewnych ćwiczeń zadanych ca-
gę na wzmacnianie mięśni brzucha i czworobocz- łej grupie, zwolnienie tempa, wybranie innej pozycji
nego lędz
wi, przy jednoczesnym znoszeniu lordozy wyjściowej). Zajęcia grupowe powinny odbywać się
lędz
wiowej. W dalszej kolejności stosujemy ćwicze- w kilku etapach. Ćwiczenia muszą rozpoczynać się
nia wzmacniające mięśnie zginacze podudzia, mię- od rozgrzewki i ćwiczeń rozciągowych. Następnie
śnie prostujące biodro, mięśnie pośladkowe. Ćwi- prowadzona jest terapia zasadnicza dla danej grupy
czenia realizowane są w trzech zasadniczych pozy- chorych, a zajęcia kończą ćwiczenia  wyciszające ,
cjach wyjściowych  pozycji leżącej na plecach ze zwykle podobne do rozgrzewki. Po kinezie wskaza-
zgiętymi kończynami w kolanach i biodrach, pozycji na jest relaksacja. Zwykle polega ona na nauczeniu
klęku podpartego oraz pozycji ułożenia na boku. pacjenta technik rozluz
niania mięśni, poznania po-
Dobór pozycji wyjściowej jest indywidualny dla każ- zycji wypoczynkowej (zwykle na łamanym łóżku;
dego chorego. W okresie wczesnym możliwe są też niektórzy stosują w tym czasie pozycje wyciągowe).
ćwiczenia po podwieszeniu chorego na bloczkach. Tę część terapii można wzbogacić elementem mu-
Po wyciszeniu objawów bólowych rozszerzamy zykoterapii relaksacyjnej.
PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006 5
Do obowiązków fizjoterapeuty w trakcie leczenia ruchów. Ruchom powinno towarzyszyć utrzymy-
należy też edukacja pacjenta w zakresie ergonomii wanie możliwie poprawnych krzywizn kręgosłupa.
pracy, zarówno podczas wykonywania obowiązków Właściwe sterowanie swoim ciałem zwiększa bez-
zawodowych, jak i domowych. Edukacja ruchowa pieczeństwo funkcjonowania.
ma na celu utrzymanie dobrego wyniku leczenia Równolegle z edukacją ruchową realizowana
w schorzeniach kręgosłupa pod warunkiem regu- powinna być właściwa psychoterapia, zwłaszcza
larnego kontynuowania kinezyterapii w warunkach w zespołach bólowych kręgosłupa przewlekłych
domowych. czy przebiegających z istotnym udziałem psycho-
Bez względu na stosowane formy lecze- gennych zmian czynnościowych. Konieczna jest
nia w okresie wczesnym choroby kręgosłupa, też edukacja chorego w zakresie samopomocy
a zwłaszcza po leczeniu operacyjnym, kinezytera- w przypadku kolejnego zaostrzenia się dolegliwości
pia stanowi ważny element utrzymania właściwej bólowych kręgosłupa. Takie postępowanie ogra-
wydolności kręgosłupa i stanowi podstawę prze- nicza nawroty zaostrzenia objawów chorobowych
ciwdziałania nawrotom choroby. Równolegle ze i stanowi właściwą profilaktykę chroniącą przed
stosowaniem kompleksowego leczenia chorego wystąpieniem przewlekłego zespołu bólowego krę-
z bólem kręgosłupa, wdrażamy nawyki higieny ży- gosłupa.
cia z zachowaniem zasad bezpieczeństwa w pracy
Piśmiennictwo
i w czasie wypoczynku. Bardzo ważną sprawą jest
walka z ewentualną nadwagą chorego. Należy 1. Abbott J.H., Mercer S.R., The natural history of acute Iow back
pain, New Zeland Journal of Physiotherapy 2002, 30 (3), s. 8-16.
uzmysłowić choremu konieczność konsekwent-
2. Konferencja prasowa Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji
nego leczenia takich chorób przewlekłych, jak
z okazji zainicjowania społecznego programu edukacyjnego
nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba wień-
 Ruch na rzecz zdrowych pleców , Materiały Prasowe, Cen-
cowa. Chory wymaga wyjaśnienia mu związku
trum Prasowe PAI, Warszawa, 10.09.2002.
przyczynowego pojawiających się dolegliwości 3. IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain Terms: a list with defi-
nitions and notes on usage, Pain 1980, 8, s. 249-252.
z wykonywaną pracą, brakiem aktywności fizycz-
4. IASP Subcommittee on Taxonomy. Classification of chronic
nej, właściwą reakcją i tak dalej. Pacjent powinien
pain, Pain 1986, suppl. 3, s. 216-221.
poznać różnicę pomiędzy prawidłowym obciąża-
5. Krasuski M., Algorytm postępowania diagnostyczno-leczni-
niem kręgosłupa a jego przeciążaniem.
czego w zespołach bólowych kręgosłupa. Rehabilitacja Me-
Chory musi umieć kontrolować swoją posta- dyczna 2005, nr 9 (3), s. 19-25.
6. Basmajian J.V., Grant s method of anatomy, 9th ed. Williams
wę oraz ułożenie kręgosłupa w czasie ruchów
& Wilkins, Baltimore 1975.
w sposób pozwalający mu na omijanie dyskomfortu
7. Basmajian J.V., Travill A., Electromyography of the pronator
spowodowanego bólem, wykonywanie ruchów
muscles in the forearm, Anat. Rec. 1961, 139, s. 45-49.
w zakresie bezbólowym oraz, co chyba najważ-
8. Farfan H.F., Mechanical disorders of the low back. Lea & Febi-
niejsze, unikanie nawrotów dolegliwości. Eduka- ger, Philadelphia 1973.
cja ruchowa, a zwłaszcza dążenie do wyzbycia
się złych nawyków związanych z codzienną pracą dr n. med. Marek Krasuski
i złych stereotypów ruchowych, jest istotnym Katedra i Klinika Rehabilitacji
elementem leczenia. Czynności najprostsze i naj- Akademii Medycznej w Warszawie
częściej wykonywane, jakimi są np.: podnoszenie prezes Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji
ciężarów, siedzenie na krześle w czasie długotrwałej
pracy, odpoczynek na fotelu, jak wykazujÄ… obserwa-
cje, są często wykonywane niewłaściwie. Zapomina
się, że najbezpieczniejszym dla kręgosłupa jest uno-
szenie cięższych przedmiotów z pozycji wyjściowej
klęku na jednej nodze, prostując stawy biodrowe
i kolanowe. Przenoszenie przedmiotu z jednej strony
na drugą często dokonuje się tylko przez rotację
tułowia, trzymając stopy w tym samym miejscu,
a powinno się, trzymając przedmiot w pobliżu tuło-
wia przenieść go, zmieniając pozycję całego tułowia
wraz z obrotem stopami. Zapomina się o właściwej
pozycji siedzącej, w której oparcie krzesła powinno
podpierać kręgosłup na wysokości lordozy lędz
wio-
wej. John. V. Basmajian i Henry F. Farfan [6, 7, 8] wy-
kazali, że pozycjami niebezpiecznymi mechanicznie
dla kręgosłupa są zgięcie i wyprost wykonywane
z jednoczesną rotacją tułowia. W celu zmniejszenia
ostrej bolesności kręgosłupa należy zredukować do
minimum aktywność ruchową wymagającą takich
6 PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006
Dolegliwości bólowe kręgosłupa
 przyczyny i zapobieganie
Długotrwałe przebywanie w wymuszonej pozycji, ciężka praca fizyczna czy wielogodzinna praca
biurowa w pozycji siedzącej mają ogromny wpływ na stan naszego kręgosłupa. Dolegliwości bólowe
kręgosłupa, popularnie zwane bólami pleców, w krajach rozwiniętych osiągnęły rozmiary epidemii.
Coraz częściej, również w Polsce, zespoły bólowe kręgosłupa są przyczyną zmuszającą do szukania
pomocy u lekarza specjalisty, okresowej niezdolności do pracy oraz pobytów w szpitalu. Szacuje się, że
aż 44% Polaków powyżej 15 roku życia cierpi na stałe bądz
okresowe bóle kręgosłupa.
Kręgosłup człowieka oraz złożona praca mięśni Gwałtowny ruch czy wytężony, długotrwały wysiłek
z nim związanych zapewnia wyprostowaną pozycję mogą spowodować przemieszczenie krążka, tak zwa-
ciała, umożliwia ruchy tułowia oraz stanowi ochronę ne wypadnięcie dysku. W rzeczywistości krążki mię-
dla ośrodkowego układu nerwowego. Kolumnę kręgo- dzykręgowe nie wypadają, lecz na skutek uszkodzenia
słupa stanowią 33 lub 34 kręgi połączone sprężystymi ich włóknistej części korowej dochodzi do przemiesz-
krążkami międzykręgowymi (tzw. dyskami) i zespolo- czenia się jądra miażdżystego. Powstaje wówczas tak
ne silnymi więzadłami zapewniającymi ich stabilizację. zwana przepuklina dyskowa, która wywiera ucisk na
Kręgosłup dzieli się na trzy odcinki. Siedem górnych nerwy rdzeniowe, co powoduje silny ból i unierucha-
kręgów stanowi kręgosłup szyjny, następne dwa- mia kręgosłup. Towarzyszy temu stan zapalny tkanek,
naście to kręgi piersiowe, nazywane często plecami, który nasila dodatkowo gwałtowny skurcz mięśni
kolejne pięć wchodzi w skład kręgosłupa lędz
wiowe- przykręgosłupowych, usiłujących w ten sposób unie-
go, określanego często jako krzyż, przechodzącego ruchomić kręgosłup, by chronić go przed poważnym
dalej w kość krzyżową wraz z kością ogonową, na uszkodzeniem. Chociaż w większości przypadków bó-
której spoczywa główny ciężar naszego ciała. Dzię- le te są krótkotrwałe i nie powodują niebezpiecznych
ki zróżnicowanemu ustawieniu kręgów kręgosłup powikłań, to bywają bardzo uciążliwe i obniżają jakość
nie jest prostym słupem, ale dwukrotnie wygina się życia osób dotkniętych tych schorzeniem.
w poszczególnych odcinkach, przyjmując kształt litery
S. W odcinku szyjnym mamy do czynienia z ugięciem
Przyczyny dolegliwości bólowych
kręgosłupa do przodu (lordoza szyjna), w odcinku
piersiowym do tyłu (kyfoza piersiowa), a w odcinku Jeszcze do niedawna na dolegliwości bólowe krę-
lędz
wiowym kręgosłup znów ugina się do przodu (lor- gosłupa narzekali głównie spracowani staruszkowie.
doza lędz
wiowa). Poszczególne kręgi tworzą pierścień W ciągu ostatnich lat sytuacja uległa diametralnej
kostny otaczający i ochraniający jamę zwaną kanałem zmianie. Obecnie na popularnie zwane bóle pleców
kręgowym, w którym znajduje się rdzeń kręgowy z od- cierpią osoby coraz młodsze, a także dzieci i młodzież
chodzącymi od niego nerwami1. szkolna. Kręgosłup człowieka jest jednym z najczę-
Pomiędzy kręgami znajdują się krążki (tarczki) mię- ściej nadmiernie obciążanych elementów organizmu.
dzykręgowe, małe chrząstki, które działają jak amorty- Jest on stale poddawany działaniu sił ściskających
zatory, niwelując wstrząsy i umożliwiając ruchy między i rozciągających. Dzięki sile mięśni i kości konstrukcja
kręgami. Krążki międzykręgowe posiadają twardą kręgosłupa cechuje się ogromną wytrzymałością
włóknistą cześć korową i miękką, galaretowatą część mechaniczną. Niestety, wraz z upływem lat nasilają
rdzeniową zwaną jądrem miażdżystym. Dzięki takiej się dolegliwości związane ze zmianami zwyrodnie-
budowie tarczki międzykręgowe są elastyczne, mięk- niowymi lub zapalnymi tego narządu powodowane
kie i sprężyste. Dyski mają różną grubość w zależności przez nieprawidłową postawę, pracę i urazy, pro-
od odcinka, w którym się znajdują. Najmasywniejsze wadząc do ograniczania fizjologicznej przestrzeni,
leżą u podstawy kręgosłupa, a im wyżej, tym stają się w której krąży płyn mózgowo-rdzeniowy, powodując
węższe. Między dwoma pierwszymi kręgami szyjny- ucisk na korzenie nerwowe i rdzeń kręgowy.
mi nie ma krążków, tylko szczytowy staw obrotowy. Dolegliwości bólowe mogą dotyczyć każdego
W stanie spoczynku siła działająca na krążki między- odcinka kręgosłupa: szyjnego, piersiowego oraz
kręgowe nie jest duża, natomiast w pozycji stojącej lędz
wiowego. Najczęściej lokalizują się one w karku
dyski są ściśnięte przez masę ciała, a kręgi nad i pod (kręgosłup szyjny) i okolicach krzyża (kręgosłup
krążkami silnie na nie naciskają. Nacisk ten staje się lędz
wiowy). Na powstanie dolegliwości bólowych
nieporównywalnie większy, kiedy się schylamy lub kręgosłupa mają wpływ takie czynniki, jak:
próbujemy podnieść ciężar bez uginania kolan.  nadmierne i długotrwałe obciążenie kręgosłupa
w połączeniu z osłabieniem mięśni stabilizujących krę-
1
gosłup (ciężka praca, długotrwale wymuszona postawa
A. Bochenek, M. Reicher, Anatomia człowieka tom 1, Wy-
dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002. lub wykonywanie ruchów zginających i obrotowych),
PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006 7
 zmiany chorobowe krążków międzykręgo- to dwa sąsiednie kręgi naciskając na zwyrodniały
wych (dyskopatie), dysk, mogą spowodować wysunięcie jądra miaż-
 zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, dżystego przez otwór w rozerwanym pierścieniu
 zmiany struktury kostnej prowadzące do znie- włóknistym i powstanie przepukliny tarczki między-
kształceń i złamań kręgów (osteoporoza), kręgowej. Wysunięte jądro miażdżyste powoduje
 stres, napięcia psychiczne zwiększające na- ucisk i drażnienie korzeni rdzeniowych, rdzenia
pięcie mięśni, kręgowego lub innych struktur kanału kręgowego.
 zmiany pourazowe, Wypadnięciu jądra miażdżystego do kanału kręgo-
 procesy chorobowe układu nerwowego, wego towarzyszą silne bóle odcinka lędz
wiowego
 wady rozwojowe kręgosłupa, oraz bóle korzeniowe promieniujące z różnym na-
 degeneracja kręgosłupa związana z wiekiem. sileniem do kończyny dolnej. Oprócz dolegliwości
Główne przyczyny zespołów bólowych kręgosłu- bólowych często stwierdza się ograniczenie rucho-
pa zostały zamieszczone w tabeli 12. mości kręgosłupa lędz
wiowego i objawy osłabie-
nia czucia na kończynie związane z uciskiem na
Tabela 1
korzonek nerwowy.
Przyczyny dolegliwości bólowych kręgosłupa
Objawy dyskopatii zależą przede wszystkim
od miejsca, w którym nastąpiło uszkodzenie
1. Styl życia:
 tzw. siedzący tryb życia
tarczki. Zasadnicze znaczenie ma również stopień
 zła postawa ciała
uszkodzenia rdzenia kręgowego. Im bardziej jest
 palenie tytoniu
wysunięte jądro miażdżyste, tym większy ucisk
 przeciążenie pracą fizyczną i umysłową
i dolegliwości bólowe. Leczenie uzależnione jest
 niedbałość o sprawność fizyczną
od zaawansowania choroby. Dyskopatia ma często
 stres
2. Dyskopatie
charakter nawracający. Dlatego też, po ustąpieniu
3. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa
dolegliwości bólowych, druga faza leczenia powin-
4. Zmiany zapalne
na polegać na wzmocnieniu mięśni, aby zapobiec
5. Zakażenia bakteryjne, grzybicze i wirusowe
nawrotom choroby np. poprzez stosowanie gimna-
6. Choroby metaboliczne:
styki w pozycji leżącej, pływanie przede wszystkim
 osteoporoza
 nadczynność przytarczyc
stylem grzbietowym oraz kontynuacjÄ™ fizykoterapii.
 choroba Pageta
W działaniach profilaktycznych bardzo ważna jest
7. Choroby umiejscowione poza kręgosłupem:
również zmiana stylu życia, przede wszystkim jed-
 schorzenia urologiczne
nak przestrzeganie ergonomii3 pracy, a także za-
 schorzenia ginekologiczne
chowanie środków ostrożności przy wykonywaniu
 choroby innych narządów wewnętrznych
8. Nowotwory kręgosłupa, rdzenia i kanału kręgowego
codziennych wysiłków fizycznych, redukcja nadwa-
9. Wady wrodzone kręgosłupa
gi oraz zwiększenie aktywności ruchowej.
10. Procesy chorobowe w obrębie struktur nerwowych
11. Dolegliwości menstruacyjne
12. Ciąża
r Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa
Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa to schorze-
nie powodujące ograniczenie ruchomości i dole-
r Dyskopatie
gliwości bólowe wywołane zniekształceniem oraz
uszkodzeniem kręgów i krążków międzykręgowych
Dyskopatia to potoczna nazwa przemieszczenia
jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej. Cho- kręgosłupa. Najczęściej choroba ta dotyczy odcinka
szyjnego i lędz
wiowego kręgosłupa i jest naturalną
roba dyskowa kręgosłupa dotyczy głównie odcinka
konsekwencjÄ… starzenia siÄ™ organizmu. Zmiany
lędz
wiowego kręgosłupa. Utrata funkcji krążka
międzykręgowego może być wynikiem naturalne- zwyrodnieniowe mogą mieć charakter pierwotny,
bez ustalonej przyczyny, oraz wtórny w następstwie
go starzenia się ustroju, ale również nadmiernych
zmian wrodzonych, urazowych, zapalnych, zaburzeń
przeciążeń kręgosłupa, zmian pourazowych czy
też wad wrodzonych. W wyniku naturalnego starze- hormonalnych, metabolicznych i niektórych cho-
rób ośrodkowego układu nerwowego. Przewlekłe
nia się organizmu zewnętrzny pierścień włóknisty
przeciążenia więzadeł i krążków międzykręgowych
krążka międzykręgowego traci swoją sprężystość
kręgosłupa powodują natomiast rozwój procesu za-
i wytrzymałość, a wewnętrzne jądro miażdżyste
zmienia swoją konsystencję, staje się bardziej płyn- palnego uszkadzającego stawy kręgosłupa4.
ne i twardsze. Z czasem całe jądro ulega zwapnie-
3
Ergonomia to dyscyplina zajmujÄ…ca siÄ™ dostosowaniem
niu, a pierścień włóknisty zaczyna pękać. Zmienio-
pracy do możliwości psychofizycznych człowieka. Ma na celu
ne tarczki międzykręgowe trącą swoje właściwości
taką organizację układu: człowiek  maszyna  warunki otocze-
kurczenia się i rozszerzania aż do momentu, kiedy
nia, aby wykonywana praca była najbardziej efektywna przy
możliwie niskim koszcie biologicznym człowieka.
2 4
H. Jenkins, Classification of low back pain, Australiasian A. Dziak, S. Tayara, Bóle krzyża, Wydawnictwo KASPER,
Chiropractic and Osteopathy 2002, nr 2 s. 91. Kraków 1997.
8 PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006
Do zwyrodnień i dolegliwości bólowych przy- Niektóre z czynników środowiskowych i gene-
czyniają się między innymi: ciężka praca fizyczna tycznych mogą szczególnie predysponować do
ze zbyt dużym i częstym obciążaniem tych samych występowania i utrzymywania się dolegliwości bó-
partii kręgosłupa, długotrwale wymuszona posta- lowych w obrębie kręgosłupa. Są to między innymi
wa ciała czy też urazy kręgosłupa. Często zwyrod- mała aktywności fizyczna, palenie papierosów, oty-
nienia kręgosłupa są wynikiem wielogodzinnego łość oraz znaczne wyczerpanie psychiczne. Czynni-
siedzącego trybu pracy przed komputerem z wy- ki te zostały umieszczone w tabeli 26.
muszoną pozycją ciała. Gdy ciało długo znajduje
Tabela 2
się w tej samej pozycji, zmniejsza się przepływ
Czynniki sprzyjajÄ…ce
krwi przez napięte mięśnie, a tym samym przeni-
wystąpieniu dolegliwości bólowych kręgosłupa
kanie substancji odżywczych zapewniających ich
prawidłowe funkcjonowanie. Dodatkowo podczas
1. Siedzący tryb życia, długotrwałe prowadzenie samochodu
długotrwałego przeciążenia tarczki międzykrę- 2. Ciężka praca fizyczna
3. Długotrwale wymuszona pozycja ciała (w pracy)
gowe nie mogÄ… siÄ™ dostatecznie  rozluz
nić , co
4. Często powtarzane ruchy zginania się i obracania
zaburza współdziałanie poszczególnych kręgów
5. Narażenie na wibracje
i prowadzi do zjawiska ścierania się krążków mię-
6. Brak aktywności fizycznej
dzykręgowych względem kręgów. Zapalenia w róż-
7. Palenie
nych częściach narządu ruchu mogą być również 8. Otyłość
9. Stany depresji
spowodowane narażeniem na zmiany temperatur
10. Stres, wyczerpanie psychiczne
bÄ…dz
silny wiatr. W końcu, są one efektem niedba-
11. Wysoki wzrost
łości o sprawność fizyczną, nieuprawiania sportów,
12. Niskie wykształcenie
słabości postawy oraz zaburzeń emocjonalnych.
13. Ciąża
Codzienny stres jest także istotnym czynnikiem
pojawiania się choroby zwyrodnieniowej kręgo-
słupa w przyszłości. Pod wpływem stresu mięśnie
Zapobieganie
kurczą się, uniemożliwiając swobodne krążenie
krwi, a gdy zaczyna brakować tlenu w mięśniach, Leczenie i rehabilitacja powstałych zmian cho-
dodatkowo reagują one skurczem, pogłębiając robowych powodujących dolegliwości bólowe
cały proces. Jeżeli takie sytuacje zdarzają się kręgosłupa jest trudne i długotrwałe, dlatego też
często, mięśnie przykręgosłupowe nie są w stanie tak ważne jest unikanie sytuacji i eliminacja czyn-
prawidłowo spełniać swojej funkcji, a utrzymujące ników predysponujących. Zbyt duży wysiłek fizycz-
się bóle przechodzą w stan przewlekły. Stan napię- ny sprzyja powstawaniu dolegliwości bólowych
cia mięśniowego sprzyja natomiast rozwijaniu się kręgosłupa. Z tych względów powinno unikać się
zmian zapalnych i zwyrodnieniowych. nadmiernego obciążenia kręgosłupa. Przy wyko-
Aby uzyskać poprawę funkcji biomechanicznej nywaniu codziennych wysiłków fizycznych należy
kręgosłupa, należy odwrócić proces patologiczny, zwracać uwagę na to, czy przy podnoszeniu cięż-
przede wszystkim rozciągnąć struktury przykurczo- kich przedmiotów plecy nie są ugięte a kolana pro-
ne, wzmocnić osłabione mięśnie, poprawić ukrwie- ste, czy używamy krzesła z oparciem na plecy i sie-
nie różnych partii ciała oraz uelastycznić więzadła dzimy z wyprostowanymi plecami. Przy długim sie-
i torebki stawowe. Służą temu między innymi zabie- dzeniu czy staniu bardzo ważne są przerwy w pra-
gi rehabilitacyjne, które przy odpowiednio wcześ- cy na krótką gimnastykę, przejście się lub wstanie,
nie postawionej diagnozie, mogą przyczyniać się aby rozluz
nić zmęczone wymuszoną postawą ciała
do eliminacji tego typu schorzeń. mięśnie. Zaleca się również codzienne spacery na
świeżym powietrzu, uprawianie sportów wodnych,
prawidłowe odżywianie się pokarmami bogatymi
r Inne przyczyny
w białko, warzywami i owocami oraz noszenie
dolegliwości bólowych kręgosłupa
odpowiedniego obuwia. Osoby, u których już wy-
Wśród wielu przyczyn zespołów bólowych krę- stąpiły dolegliwości bólowe kręgosłupa, powinny
gosłupa, oprócz tych występujących na skutek na- pamiętać o tym, iż często mają one charakter po-
turalnego starzenia się organizmu, przeciążenia czy wtarzający się, a stosowanie wyżej wymienionych
też zmian zwyrodnieniowych stawów, należy także reguł może zapobiec ich nawracaniu7. Główne rady
wymienić choroby reumatoidalne, nowotwory, cho- do codziennego przestrzegania w zapobieganiu
roby narządów wewnętrznych, zaburzenia postawy bólom kręgosłupa zostały opisane w tabeli 3.
i zniekształcenia kończyn, szczególnie dolnych oraz
6
D. Vindigni, B.F. Walker, J.R. Jamison, C.D. Costa, L. Par-
niektóre choroby układowe5.
kinson, S. Blunden, Low back pain risk factors in a large Rural
Australian Aboriginal Cammunity. An opportunity for managing
5
G. Chojnacka-Szawłowska, K. Szawłowski, Rehabilita- co-morbidities?, Chiropractic and Osteopathy 2005, nr 13, s. 21.
7
cja, Medyczna Agencja Wydawniczo-Informacyjna, Warsza- J. Świerkot, Bóle krzyża  etiologia, diagnostyka i leczenie,
wa 1994. Przewodnik Lekarza 2006, nr 2 s. 86.
PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006 9
Choroby kręgosłupa, nawet te które wydają
Tabela 3
Zalecane zasady codziennego postępowania
siÄ™ niezbyt groz
ne, mają wpływ na stan całe-
w profilaktyce dolegliwości bólowych kręgosłupa
go organizmu oraz właściwe funkcjonowanie
wszystkich narządów wewnętrznych. Niestety
1. Przestrzeganie prawidłowej postawy ciała we wszystkich
codziennych czynnościach (przede wszystkim prostowanie
większość ludzi, szczególnie młodych i aktyw-
pleców)
nych zawodowo, lekceważy dolegliwości bólowe
2. Unikanie przeciążeń kręgosłupa:
kręgosłupa i zgłasza się do lekarza zbyt póz
no,
 podnoszenie ciężarów powoli, z przysiadu,
bez schylania siÄ™
często dopiero wtedy, kiedy zmiany są zaawan-
 unikanie nagłych ruchów skrętnych
sowane, a narastające bóle uniemożliwiają im ak-
 unikanie długiego stania i siedzenia, a jeżeli jest
to konieczne, to pamiętanie o krótkich przerwach, tywne funkcjonowanie i pracę. Dlatego tak ważna
minimum co godzinÄ™
jest profilaktyka zespołów bólowych kręgosłupa,
3. Noszenie prawidłowego obuwia (powinno być miękkie,
a przede wszystkim dbanie o kondycjÄ™ fizycznÄ…,
elastyczne, z szerokimi noskami, wysokie obcasy tylko
wyjÄ…tkowo)
pilnowanie odpowiedniej pozycji ciała w pracy
4. Chodzenie na codzienne spacery, uprawianie sportów
oraz zachowanie równomiernego obciążania
wodnych (ruch wpływa na wzmocnienie mięśni)
kręgosłupa.
5. Zachowanie odpowiedniej wagi ciała
6. Zdrowe odżywianie się pokarmami bogatymi w białko,
warzywami i owocami
Beata ÅšwiÄ…tkowska
7. Zadbanie o wygodne miejsce do spania (materac łóżka
Zakład Epidemiologii Środowiskowej
powinien być niezbyt miękki, sprężysty, unikanie miękkiej,
dużej poduszki) Instytutu Medycyny Pracy w A
odzi
Realizacja programu
rehabilitacji leczniczej
w schorzeniach psychosomatycznych
w ramach prewencji rentowej ZUS
Według prognoz Światowej Organizacji Zdrowia już w 2020 roku schorzenia psychosomatyczne
i psychiczne staną się trzecią przyczyną zgonów na świecie. W Polsce również dostrzeżono to za-
grożenie. Zakład Ubezpieczeń Społecznych od kilku lat prowadzi program rehabilitacji leczniczej
w schorzeniach psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej, by przynajmniej części osób
poddanych rehabilitacji leczniczej z powodu tego rodzaju schorzeń udało się przywrócić prawidło-
we funkcjonowanie w wymiarze psychofizycznym i społecznym oraz odzyskać zdolność do zarob-
kowania.
Z analizy chorobowych przyczyn powstawa- czyną zgonów na świecie. Dlatego należy pilnie
nia niezdolności do pracy wynika, że zaburzenia rozpocząć intensywne działania, które mogłyby
i choroby psychiczne oraz schorzenia psychoso- przyczynić się do zahamowania tej niekorzystnej
matyczne są jednym z istotnych powodów zarówno sytuacji.
krótkotrwałej absencji chorobowej, jak długotrwałej W Polsce odsetek pierwszorazowych orzeczeń
niezdolności do pracy. W ostatnim dwudziestoleciu o niezdolności do pracy wydanych dla celów ren-
w wielu krajach europejskich nastąpił gwałtow- towych z powodu schorzeń psychosomatycznych
ny wzrost zachorowalności na te schorzenia, co w ciągu ostatnich czternastu lat praktycznie się
w rezultacie spowodowało konieczność stosowania podwoił i w ciągu ostatnich kilku lat utrzymuje się na
bardziej efektywnych metod zapobiegawczych, poziomie około 16%.
a także zwróciło uwagę specjalistów na potrzeby Przyczyn omawianego zjawiska jest wiele, ale za
poszukiwania bardziej skutecznych sposobów le- jedną z najważniejszych uważany jest permanentny
czenia i rehabilitacji. stres, w jakim żyje współczesny człowiek.
Według prognoz Światowej Organizacji Zdro- Stres jest zespołem reakcji obronnych na po-
wia w 2020 roku schorzenia psychosomatyczne ziomie różnych organów i układów, w tym układu
i psychiczne staną się trzecią (po chorobach krążenia i immunologicznego, na zagrożenia orga-
układu krążenia i urazach komunikacyjnych) przy- nizmu. Ma więc dla człowieka charakter zdecydowa-
10 PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006
nie pozytywny. Jednak gdy czynników powodują- o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U.
cych zagrożenie jest zbyt dużo lub czas ich wpływu nr 137, poz. 887 ze zm.) oraz rozporządzenia Rady
na organizm wydłuża się, fizjologiczne mechanizmy Ministrów z dnia 12 paz
dziernika 2001 r. w sprawie
regulujące reakcję na stres obracają się przeciwko szczegółowych zasad i trybu kierowania przez
człowiekowi. Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitację
Niekorzystne czynniki fizyczne środowiska na- leczniczą oraz udzielania zamówień na usługi re-
turalnego, problemy dotyczące życia rodzinnego, habilitacyjne (Dz.U. nr 131, poz. 1457) i jest skiero-
obawy związane z brakiem stabilizacji zawodowej wany do osób zagrożonych długotrwałą lub trwałą
i bezpieczeństwa ekonomicznego oraz z utrzy- niezdolnością do pracy, rokujących jednocześnie
maniem pozycji społecznej oddziaływujące przez odzyskanie tej zdolności po przeprowadzeniu re-
dłuższy okres stanowią istotne zagrożenia dla czło- habilitacji.
wieka, ponieważ ich efektem staje się między innymi Celem nadrzędnym ww. programu jest przywró-
obniżenie odporności organizmu, a to zwiększa cenie zdolności do pracy. Rehabilitacja lecznicza
ryzyko wystąpienia niektórych chorób. w ramach prewencji rentowej ZUS prowadzona jest,
Wystąpienie choroby z kolei potęguje uczucie w zależności od przyczyn chorobowych powstawa-
lęku i zagrożenia. Powstaje mechanizm błędnego nia niezdolności do pracy: w schorzeniach narządu
koła, z którego osaczona sytuacją stresową jednost- ruchu, układu krążenia i psychosomatycznych 
ka nie widzi drogi wyjścia. Taki człowiek powoli traci w systemie stacjonarnym oraz ambulatoryjnym,
wiarę we własne możliwości działania, ogranicza natomiast w schorzeniach układu oddechowego 
aktywność, a jego stan fizyczny i psychiczny ulega w stacjonarnym.
stałemu pogorszeniu. Należy zaznaczyć, że na podstawie zapisu
Należy podkreślić, że niektóre cechy współcze- art. 69 ww. ustawy z programu mogą korzystać:
snych społeczeństw takie, jak zanikanie solidar- a) ubezpieczeni zagrożeni całkowitą lub częścio-
ności międzyludzkiej, dominacja technologii nad wą niezdolnością do pracy,
tradycyjnym ładem społecznym, czy głoszenie idei b) osoby uprawnione do zasiłku chorobowego
praw człowieka, wobec jednoczesnej marginalizacji lub świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu tytułu
ludzi słabych, także przyczyniają się do wywoły- do ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego,
wania stanu podwyższonego poziomu pobudzenia c) osoby pobierające rentę okresową z tytułu nie-
emocjonalnego. zdolności do pracy,
Organizm ludzki charakteryzuje siÄ™ znaczny- przy czym podstawÄ™ skierowania na rehabilitacjÄ™
mi możliwościami adaptacji do zmieniających się leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS stano-
w sposób niekorzystny warunków otoczenia. Jed- wi orzeczenie o jej potrzebie wydane przez lekarza
nakże w warunkach częstych i gwałtownych zmian orzecznika Zakładu.
istniejące mechanizmy obronne okazują się niewy- Orzeczenie takie może być wydane:
starczajÄ…ce. a) na wniosek lekarza prowadzÄ…cego leczenie,
Zjawisko to objaśnia teoria powstawania następstw b) podczas wykonywania kontroli prawidłowości
stresu wg. Hansa Selye a. Odwołuje się ona do mecha- orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powo-
nizmów ciągłego reagowania organizmu na żądania du choroby,
otoczenia i znana jest jako Ogólny Zespół Adaptacyjny. c) podczas orzekania o okolicznościach uzasad-
Wobec powolnego wyczerpywania się możliwości niających przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego,
adaptacyjnych, zaczynają pojawiać się pewne stałe d) podczas orzekania w sprawie niezdolności do
objawy chorobowe nazywane zespołami nieswoistymi. pracy do celów rentowych.
Te nieswoiste dolegliwości i objawy stanowią istotę Kierując się podstawową zasadą rehabilitacji,
następstw stresu, mimo iż jego z
ródła (stresory) mogą że im wcześniej zostaje ona rozpoczęta, tym jest
być bardzo różne (np. fizyczne, chemiczne, infekcje, skuteczniejsza, należy oczekiwać, że wśród kiero-
silne stany emocjonalne). Czynniki wywołujące reak- wanych na rehabilitację, na wniosek lekarzy prowa-
cję stresową stają się w rezultacie przyczyną zachwia- dzących leczenie, znaczącą grupę będą stanowić
nia systemu obronnego organizmu i mogą stanowić osoby czasowo niezdolne do pracy.
z
ródło zaburzeń ogólnoustrojowych w zakresie za- Rehabilitacja lecznicza w schorzeniach psy-
równo psychicznym, jak i fizycznym. Ponieważ nie chosomatycznych w ramach prewencji rentowej
ma możliwości ograniczenia lub eliminacji czynników ZUS prowadzona jest w wybranych w drodze
środowiskowych wywołujących stres, należy podej- konkursu ofert na świadczenie usług rehabilitacyj-
mować wszelkie działania mogące ograniczyć skutki nych ośrodkach rehabilitacyjnych. Zakład Ubez-
ich oddziaływań na człowieka. Takiemu celowi służy pieczeń Społecznych kierując się ww. podstawą
realizacja programu rehabilitacji leczniczej w scho- prawną, określa w szczególności wymagania for-
rzeniach psychosomatycznych w ramach prewencji malno-prawne oraz kadrowe, lokalowe i dotyczÄ…-
rentowej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. ce oddziaływań medycznych, których spełnienie
Program prowadzony jest na podstawie za- stanowi warunek przystąpienia do postępowania
pisów ustawy z dnia 13 paz
dziernika 1998 r. konkursowego.
PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006 11
W 2005 r. Zakład współpracował z trzema, Faza 2. Apatia, obojętność, depresja z wyczerpa-
a w 2006 r. z siedmioma ośrodkami rehabilitacyjny- nia. Chorego charakteryzuje nastrój smutku, rezygna-
mi, do których na podstawie orzeczenia o potrze- cja, ograniczona wydajność umysłowa, spowolnienie
bie rehabilitacji leczniczej wydanego przez lekarza reakcji motorycznych, zaburzenia snu, brak Å‚aknienia,
orzecznika ZUS kierowano osoby z chorobami zaburzenia w zakresie autonomicznego układu nerwo-
psychosomatycznymi rokujące po rehabilitacji od- wego, metaboliczne i endokrynologiczne. To właśnie
zyskanie zdolności do pracy. w tym okresie pojawia się wiele niewytłumaczalnych
Rosnąca liczba ww. orzeczeń, wydawanych dla chorego dolegliwości, pozornie niemających
zwłaszcza w okresie czasowej niezdolności do pracy, związku z podstawowym problemem psychicznym.
potwierdza zwiększenie zapotrzebowania na usługi Stan psychiczny pogarsza się, gdyż mimo podejmo-
rehabilitacyjne dotyczące schorzeń psychosoma- wanych prób leczenia u lekarzy różnych specjalności
tycznych, stąd w roku 2007 planuje się współpracę objawy choroby nie ustępują. W końcowym okresie tej
z większą liczbą ośrodków rehabilitacyjnych. Biorąc fazy pojawia się powolna mobilizacja sił biopsychicz-
pod uwagę cel prowadzonych działań, a jest nim nych i stopniowo zaczyna się proces odbudowy pozy-
przywrócenie zdolności do pracy, do ośrodków tywnego myślenia.
rehabilitacyjnych kierowane sÄ… osoby z somatycz- Faza 3. Przeciwstawianie siÄ™ utracie spowodowa-
nymi zaburzeniami czynnościowymi i zaburzeniami nej nieszczęściem i próba przezwyciężenia strat przez
przystosowawczymi, bo w tych grupach, z punktu mobilizację sił organizmu do ponownego wejścia
widzenia wiedzy medycznej, możliwa jest poprawa chorego w życie społeczne. Strategia przeciwsta-
funkcji psychofizycznych i społecznych w stopniu wiania się problemowi polega na budowaniu własnej
umożliwiającym odzyskanie zdolności do pracy. tożsamości na bazie posiadanych przez daną osobę
Do grupy schorzeń psychosomatycznych na- wartości, talentów i zainteresowań. Pacjent w tej fa-
leżą choroby, do powstania których przyczyniają zie dokonuje weryfikacji swojego systemu wartości
się czynniki psychiczne. Pod ich wpływem w czasie i dotychczasowych celów życiowych możliwych do
rozwoju choroby dochodzi do organicznych, nieraz osiągnięcia; co prawda jest w pełni świadom strat,
nieodwracalnych, zmian narządowych (np. colitis ale z tego tytułu już tak nie cierpi, natomiast aktywnie
ulcerosa, choroba Crohna). Czynnikami psychicz- zaczyna realizować swoje dążenia.
nymi są tutaj utrzymujące się lub nawracające stany Faza 4. Włączenie nowo pełnionych ról do ogól-
napięć afektywnych, powiązane z odnośnymi reak- nego systemu ról społecznych. W tej fazie po okre-
cjami fizjologicznymi. Ta grupa schorzeń obejmuje sie życia w warunkach pewnej izolacji, następuje
w szczególności zaburzenia nerwicowe związane ponowna integracja ze społeczeństwem. Wymaga
ze stresem, i pod postacią somatyczną zakwalifiko- to przekroczenia granicy własnej nieufności wobec
wane w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji społeczeństwa, ale także zyskanie społecznego
Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD 10) pod nu- przyzwolenia na odbudowę poprzednich relacji in-
merami F40-F48, oraz zespoły behawioralne zwią- terpersonalnych.
zane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami Czas trwania poszczególnych faz bywa bardzo
fizycznymi (F50-F59). zróżnicowany i w krańcowo trudnych sytuacjach
W życiu większości pacjentów, kierowanych może nigdy nie dojść do procesu odbudowy wła-
do ośrodków rehabilitacyjnych współpracujących snej tożsamości, odzyskania wiary w możliwość
z ZUS w celu uczestnictwa w programie rehabilita- realizacji nowych celów życiowych, a tym samym do
cji leczniczej w ramach prewencji rentowej, miały przywrócenia zdolności do pracy.
miejsce bolesne zdarzenie losowe (np. śmierć bli- Najlepszymi okresami na przeprowadzenie dzia-
skiej osoby, choroba, wypadek, rozstanie z part- łań rehabilitacyjnych, w ramach prewencji rentowej
nerem życiowym, publiczne upokorzenie, utrata Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, są faza 3 i 4.
pracy), burzące ich dotychczasową egzystencję Ponieważ w tym czasie ulega odbudowie motywa-
i pozostawiające określone następstwa w postaci cja do podejmowania nowych wyzwań, pacjent
ciężkiego urazu psychicznego. znacznie lepiej reaguje na zastosowane działania
Reakcja człowieka na tego rodzaju zdarzenia psychoterapeutyczne.
życiowe najczęściej przebiega w czterech kolej- Ośrodek rehabilitacyjny realizuje dwa pod-
nych fazach. stawowe cele. Pierwszym z nich jest ustalenie
Faza 1. Rozpacz, zaprzeczanie, nieprzyjmowanie specjalistycznej diagnozy psychologicznej i me-
do wiadomości faktu nieszczęścia, bunt, bardzo silne dycznej. Służy temu w szczególności przeprowa-
przeżycia emocjonalne, szok. W tym okresie wystę- dzenie diagnostyki różnicowej w celu wykluczenia
pują zakłócenia w odbiorze informacji, rozumowanie obecności zmian o charakterze organicznym
nie ma charakteru racjonalnego, następuje wybitna w układzie nerwowym oraz innych narządach
selektywność procesów spostrzegania. Im silniej- i układach. Należy podkreślić, że w procesie
sza jest reakcja emocjonalna, tym trwa ona krócej, diagnostycznym szczególne miejsce zajmuje
prowadzÄ…c do fazy drugiej. ukierunkowana terapeutycznie diagnostyka psy-
12 PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006
chodynamiczna, przeprowadzana w celu ustale- w których jest to niezbędne do usunięcia przyczy-
nia zróżnicowanych wskazań do psychoterapii. ny i objawów leczonej choroby.
W procesie diagnozowania dąży się do przyczy- Biorąc pod uwagę rozwój historyczny psychote-
nowego wyjaśnienia zaistniałych dysfunkcji or- rapii, można powiedzieć, że pierwszymi psychotera-
ganizmu oraz wskazania z
ródeł trudnych sytuacji peutami byli szamani łączący w swoich oddziaływa-
życiowych badanej osoby. niach leczniczych elementy medyczne, magię i mi-
Ważnym zadaniem diagnozowania jest opis stycyzm. Wykorzystywali oni dla określonych celów
ograniczeń psychofizycznych organizmu z punktu w prowadzonych przez siebie seansach technikę
widzenia procesów równoważenia relacji osoby ekstazy. W dobie stosowania współczesnych tech-
badanej z otoczeniem. Mogą tu występować dwa nik psychoterapii nadal za jedną z podstawowych
rodzaje ograniczeń: trudności w zaspokajaniu wła- metod uważana jest psychoterapia grupowa. Spe-
snych dążeń oraz trudności w realizacji ról przypisa- cjaliści dostrzegają walory prowadzenia zbioro-
nych jednostce przez otoczenie. wych seansów terapeutycznych.
Po zakończeniu procesu diagnostycznego zespół Psychoterapia jest formą profesjonalnego wpływu
terapeutyczny ośrodka rehabilitacyjnego przystępuje na zmianę zachowań i dlatego wymaga specjalistycz-
do realizacji drugiego z celów, którym jest ustalenie, nego przygotowania medyczno-psychologicznego,
a następnie realizacja programu terapeutyczno-reha- a więc kompetencji w zakresie rozpoznania choroby,
bilitacyjnego. opracowania strategii leczenia i oddziaływania meto-
Program terapeutyczno-rehabilitacyjny ma na- dami psychoterapeutycznymi. Prowadzona jest ona
stępujące zadania: przez fachowy personel ośrodka rehabilitacyjnego
q osiągnięcie poprawy objawowej, posługujący się profesjonalnymi technikami oddzia-
q zmianę stosunku do choroby (wyjście z roli ływań na pacjentów.
chorego), Prowadzenie w ośrodkach rehabilitacyjnych zajęć
q zwiększenie aktywności i poczucia sprawczości, z zakresu psychoterapii indywidualnej, zgodnie z usta-
q wypracowanie nowych, bardziej efektywnych lonymi wskazaniami medycznymi, stanowi najczęściej
sposobów radzenia sobie w sytuacjach stresowych, uzupełnienie działań prowadzonych zbiorowo.
q nabycie umiejętności rozwiązywania problemów, Poza wykorzystywaniem psychoterapii jako pod-
q poszerzenie umiejętności społecznych. stawowej formy oddziaływań terapeutycznych, zespoły
Omawiany program obejmuje przede wszyst- specjalistów zatrudnione w ośrodku rehabilitacyjnym
kim szeroki zakres kompleksowej psychoterapii, prowadzą między innymi:
będącej najważniejszym instrumentem rehabilitacji q treningi integracyjne;
psychologicznej. q rozmowy indywidualne obejmujące między
Psychoterapia jako dziedzina wiedzy ma zróżni- innymi krótkie rozmowy  kryzysowe oraz kontakty
cowane cele, w tym między innymi: z asystentem społecznym;
q poszerzenie świadomości pacjenta i dopro- q treningi behawioralne nacelowane na objawy;
wadzenie przeszłych doświadczeń do świadomości q codzienne ćwiczenia relaksujące;
oraz ich przepracowanie; z
ródłem zaburzeń są czę- q treningi rozwijania umiejętności psychologicz-
sto silne mechanizmy obronne stosowane do wy- nych, w szczególności:
parcia ze świadomości konfliktów i traumatycznych r trening rozwijania umiejętności emocjonalnych,
przeżyć z przeszłości, r trening radzenia sobie ze stresem,
q próby zmiany sposobu doświadczania aktual- r trening efektywnej komunikacji interpersonalnej,
nych zdarzeń życiowych; z
ródłem zaburzeń mogą r trening skutecznej organizacji i gospodarowa-
być przekonania i wartości narzucone człowiekowi nia czasem,
przez otoczenie, r trening z zakresu autoprezentacji,
q przekształcanie nawyków dysfunkcjonalnych r trening asertywności,
celem lepszego przystosowania się jednostki do r trening przeciwdziałania przemocy;
otoczenia. q muzykoterapiÄ™,
Jednakże celem nadrzędnym psychoterapii jest, q terapię ruchem (choreoterapię),
poza leczeniem chorego człowieka, wzbogacanie q ergo i arteterapię.
jego osobowości. Treningi wymienione powyżej są prowadzone na
Zdaniem Jerzego W. Aleksandrowicza  Psy- podstawie specjalistycznej wiedzy psychologicznej
choterapia jest zespołem oddziaływań psycho- mają dostarczyć pacjentom niezbędnych informacji
logicznych, mających na celu leczenie-usuwanie o własnych emocjach i metodach zarządzania nimi.
zaburzeń przeżywanych przez jednostkę lub okreś- Ergoterapia (leczenie pracą) i arteterapia
lanych przez jej otoczenie, jako choroba. Oddzia- (leczenie poprzez pracę twórczą i sztukę)  sta-
ływań wpływających na stan czynnościowy narzą- nowią podstawowe formy działalności w zakresie
dów, przeżywanie i zachowanie, poprzez zmianę tzw. terapii zajęciowej i są z powodzeniem sto-
procesów psychicznych chorego w tych okresach, sowane w programie rehabilitacji leczniczej
PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006 13
w schorzeniach psychosomatycznych w ramach stytutem środka farmakologicznego, głównie uspa-
prewencji rentowej. kajającego, zwłaszcza gdy występują zaburzenia
Wśród specjalistów panuje uzasadnione prze- regulacji na poziomie wegetatywnym.
konanie, że nie jest możliwa terapia bez leczenia Terapia poprzez muzykę sprzyja reorganizacji
pracą. Ergoterapia nie tylko pobudza do działania, osobowości pacjenta, a generując silne wspólnoto-
ale stanowi instrument zaspokojenia naturalnej po- we przeżycia estetyczne, poprawia relacje w grupie
trzeby ruchu służącego jakiemuś celowi  wytwo- terapeutycznej.
rowi pracy. Będąc formą kontynuacji kinezyterapii, Choreoterapia, czyli leczenie poprzez od-
jest jednocześnie środkiem nauczania czynności działywanie muzyki i ruchu, aktywizuje czynności
dnia codziennego, kreowania dobrostanu psycho- układu nerwowego, czynności psychiczne i wpły-
fizycznego oraz pozytywnego stosunku do same- wa korzystnie na biomechanikÄ™ ruchu. Dostarcza
go siebie. pozytywnych emocji i poprawia ogólną kondycję
Praca wykonywana z umiarem i z zainteresowa- psychofizycznÄ….
niem, dostosowana do możliwości pacjenta, unie- W programie rehabilitacji leczniczej w ramach
zależnia go od pomocy otoczenia i tworzy dobre prewencji rentowej podczas trwającego przecięt-
podstawy do ponownego wejścia w role społeczno- nie 24 dni turnusu rehabilitacyjnego wykorzysty-
-zawodowe. wane są różne formy terapii, zależnie od wskazań
InnÄ… metodÄ… leczenia wykorzystywanÄ… w omawia- medycznych. W 2005 r. rehabilitacjÄ™ w tej grupie
nym programie jest arteterapia, czyli leczenie poprzez schorzeń ukończyły 943 osoby, natomiast w I poło-
twórczość, głównie twórczość plastyczną. wie 2006 r.  odpowiednio 1524 osoby skierowane
Aktywność twórcza pełni kilka podstawowych przez ZUS.
funkcji: Wśród osób, które w omawianej grupie scho-
q jest formą kontaktu osoby z otoczeniem, rzeń odbyły rehabilitację w I połowie 2006 r., prze-
q kompensuje niedogodności dnia codziennego, ważały:
q jest zawsze wysiłkiem intelektualnym połączo- q kobiety (71,5%),
nym z pozytywnymi przeżyciami emocjonalnymi. q osoby pomiędzy 47 a 54 rokiem życia (53,53%),
Ta forma pracy jest wyrazem własnej inwencji q osoby bez wykształcenia, z wykształceniem
i usiłowaniem wyrażenia własnego porządku. Twór- podstawowym lub zawodowym (51,4%).
ca utrwala w wytworach i dziełach swoje wizje, wie- W celu uzyskania informacji dotyczących rozpo-
dzę i przeżycia. Dzięki aktywności twórczej osoba znań klinicznych, ustalonych w ośrodkach rehabili-
poddawana rehabilitacji materializuje świat swoich tacyjnych współpracujących z Zakładem w zakresie
doświadczeń. rehabilitacji leczniczej w schorzeniach psychosoma-
Muzykoterapia i terapia ruchem (choreotera- tycznych w 2005 r. i w I połowie 2006 r., przeprowa-
pia)  mają w leczeniu schorzeń psychosomatycz- dzono analizę dokumentacji medycznej 943 osób,
nych długą tradycję. Szczególna jest rola muzyko- które ukończyły program rehabilitacji w 2005 r. oraz
terapii jako środka wspomagającego leczenie także 1423 osób, które poddano rehabilitacji w I połowie
w wielu innych grupach schorzeń. Muzykoterapia 2006 r. Szczegółowe dane przedstawia poniższe
istotnie łagodzi ból oraz cierpienie i może być sub- zestawienie:
2005 r. I połowa 2006 r.
ICD Liczba ICD Liczba
Schorzenia % Schorzenia %
10 pacjentów 10 pacjentów
Organiczne zaburzenia F 06 138 16,3 Organiczne zaburzenia F 06 233 19,1
psychiczne F 07 16 psychiczne F 07 39
Zaburzenia psychiczne F 10 4 0,4 Zaburzenia psychiczne F 10 5 0,4
i zaburzenia zachowania i zaburzenia zachowania F 13 1
spowodowane używaniem spowodowane używaniem
środków psychoaktywnych środków psychoaktywnych
Schizofrenia, zaburzenia typu F 20 5 1,2 Schizofrenia, zaburzenia typu F 20 2 0,8
schizofrenii i urojeniowe F 21 2 schizofrenii i urojeniowe F 21 4
F 22 2 F 24 1
F 25 2 F 25 5
14 PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006
2005 r. I połowa 2006 r.
ICD Liczba ICD Liczba
Schorzenia % Schorzenia %
10 pacjentów 10 pacjentów
Zaburzenia nastroju F 31 7 22,1 Zaburzenia nastroju F 31 7 24,1
(afektywne) F 32 43 (afektywne) F 32 76
F 33 124 F 33 176
F 34 32 F 34 66
F 39 2 F 35 1
F 36 1
F 38 14
F 39 1
Zaburzenia nerwicowe, F 40 6 57,2 Zaburzenia nerwicowe, F 40 3 50,9
zwiÄ…zane ze stresem F 41 250 zwiÄ…zane ze stresem F 41 364
i pod postaciÄ… somatycznÄ… F 42 5 i pod postaciÄ… somatycznÄ… F 42 2
F 43 208 F 43 272
F 44 30 F 44 22
F 45 21 F 45 23
F 48 19 F 48 38
Zaburzenia osobowości F 60 12 1,5 Zaburzenia osobowości F 60 43 3,4
i zachowania dorosłych F 62 2 i zachowania dorosłych F 62 5
inne 13 1,3 inne 19 1,3
RAZEM 943 100 RAZEM 1423 100
W ośrodkach rehabilitacyjnych prowadzących dejmowanych przez instytucję zabezpieczenia
program rehabilitacji w I połowie 2006 r., ustalo- społecznego.
no ponadto, że u 14,6% pacjentów poddanych Ze względu na warunki, w jakich żyje współ-
rehabilitacji wystąpienie schorzenia o charakte- czesny człowiek, niekorzystne działanie czyn-
rze psychosomatycznym miało związek z utratą ników stresujących oraz ich negatywne następ-
pracy. stwa w postaci zachorowań i wynikającej z tego
Analizując realizację programu rehabilitacji niezdolności do pracy, należy brać pod uwagę
prowadzonej przez specjalistyczne zespoły tera- konieczność rozwoju programów prewencyjnych,
peutów, należy szczególnie podkreślić działania by przynajmniej części osób poddanych rehabili-
w zakresie poszerzenia diagnostyki u kierowanych tacji leczniczej z powodu schorzeń psychoso-
osób. Wśród osób, które w omawianym programie matycznych udało się przywrócić prawidłowe
w 2005 r. odbywały rehabilitację, u 154 (tj. 16,3%) funkcjonowanie w wymiarze psychofizycznym
w wyniku przeprowadzonego postępowania dia- i społecznym oraz odzyskać zdolność do zarob-
gnostycznego, ustalono organiczne podłoże za- kowania.
burzeń psychicznych, przy czym w tej grupie aż
Piśmiennictwo
w 118 przypadkach (76,6%) rozpoznanie kliniczne
1. Aleksandrowicz J.W., Psychoterapia medyczna, wyd. 2, PZWL,
zostało zmienione w stosunku do ustalonego przez
Warszawa 1996.
lekarza kierujÄ…cego na rehabilitacjÄ™.
2. Ossowski R., Teoretyczne i praktyczne podstawy rehabilitacji,
Działalność ośrodków rehabilitacyjnych, pro-
Wydawnictwo Uczelniane WSP, Bydgoszcz 1999.
wadzących we współpracy z Zakładem Ubezpie- 3. Wąsiewicz E.P. i in., Orzecznictwo socjalno-medyczne
w niemieckim ustawowym ubezpieczeniu rentowym, ZUS,
czeń Społecznych program rehabilitacji leczniczej
Warszawa 1997.
w schorzeniach psychosomatycznych w ramach
prewencji rentowej, charakteryzuje nie tylko
Alicja Barwicka
wysoki profesjonalizm kadry, ale i zrozumienie
Departament Prewencji i Rehabilitacji
celów działań w zakresie prewencji rentowej po-
PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006 15
Kontrola zasadności
wydanych orzeczeń
o czasowej
niezdolności do pracy
z równoczesnym orzekaniem
o potrzebie
rehabilitacji leczniczej
Zakład Ubezpieczeń Społecznych ustawą z dnia druku ZUS ZLA/K, którego wzór określony został
25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki So-
z ubezpieczenia społecznego w razie choroby cjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie zasad
i macierzyństwa (tekst jednolity z 2005 r. Dz.U. i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzo-
nr 31, poz. 267) został uprawniony do kontroli za- ru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia
sadności wydawanych przez lekarzy leczących lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza
zaświadczeń o czasowej niezdolności do pracy. orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Kontrola ta polega na bezpośrednim badaniu ubez- (Dz.U. nr 65, poz. 741 zm. Dz.U. z 2005 r. nr 1,
pieczonego przez lekarza orzecznika ZUS. Tym poz. 3). Zaświadczenie to traktowane jest na równi
samym lekarze orzecznicy ZUS mają w pewnym z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciw-
stopniu możliwość wpływania na poziom absencji wskazań do pracy na określonym stanowisku,
chorobowej, a co za tym idzie i zmniejszenie wy- wydanym w myśl art. 229 ż 4 Kodeksu pracy.
datków na zasiłki chorobowe zarówno z Funduszu Zaświadczenie to lekarz wręcza ubezpieczonemu
Ubezpieczeń Społecznych, jak też wydatków z fun- w dniu badania. Na podstawie powyższego orze-
duszu płac zakładów pracy z tytułu wynagrodzenia czenia ZUS wydaje decyzję o braku prawa do za-
za czas niezdolności do pracy za pierwsze 33 dni siłku, którą przesyła do płatnika składek.
w roku kalendarzowym. Uprawnienia zostały za- Niestawienie się w wyznaczonym terminie po-
warte w art. 59 cytowanej ustawy. woduje, że zaświadczenie lekarskie traci ważność
W celu przeprowadzenia kontroli, lekarz orzecz- od dnia następującego po tym terminie.
nik ZUS może: Lekarze orzecznicy ZUS kontrole prawidłowo-
1) przeprowadzić badanie lekarskie ubezpie- ści orzekania o czasowej niezdolności do pracy
czonego: z powodu choroby oraz wystawiania zaświad-
a) w wyznaczonym miejscu, czeń lekarskich prowadzą na wniosek praco-
b) w miejscu jego pobytu, dawców (płatników składek), wydziałów zasiłków
2) skierować ubezpieczonego na badanie spe- oddziałów ZUS oraz na podstawie prowadzone-
cjalistyczne do lekarza konsultanta ZUS, go przez ZUS rejestru wydanych ubezpieczonym
3) zażądać od lekarza leczącego udostępnienia zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności
dokumentacji medycznej dotyczÄ…cej ubezpieczo- do pracy.
nego, stanowiącej podstawę wydania zaświadcze- Ustawa zobowiązuje lekarza prowadzącego
nia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji leczenie do przesłania oryginału wydanego za-
w sprawie, świadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności
4) zlecić wykonanie badań dodatkowych w wy- do pracy w ciągu 7 dni od jego wystawienia do
znaczonym terminie. terenowej jednostki organizacyjnej ZUS. Również
Ubezpieczony jest obowiązany udostępnić ubezpieczony został zobowiązany do złożenia za-
posiadaną dokumentację medyczną lekarzowi świadczenia lekarskiego, nie póz
niej niż w ciągu
przeprowadzającemu badanie kontrolne. Po 7 dni od daty jego otrzymania płatnikowi składek.
badaniu lub w wyniku analizy dokumentacji me- W przypadku gdy zasiłki chorobowe wypłaca od-
dycznej, okres orzeczonej niezdolności do pracy dział ZUS, płatnik składek przekazując oddziałowi
objęty kontrolowanym zaświadczeniem może ulec ZUS zaświadczenie lekarskie, informuje o dacie
skróceniu. W takim przypadku lekarz orzecznik złożenia zaświadczenia. Niedopełnienie obowiąz-
ZUS wystawia nowe zaświadczenie lekarskie na ku złożenia zaświadczenia w ciągu 7 dni od daty
16 PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006
jego otrzymania powoduje obniżenie o 25% wyso- w celu skierowania ubezpieczonych na rehabi-
kości zasiłku chorobowego od 8 dnia orzeczonej litację leczniczą w ramach prewencji rentowej
niezdolności do pracy do dnia jego złożenia, chyba bądz
też w związku z wystąpieniem o przedłuże-
że niedostarczenie zaświadczenia nastąpiło z przy- nie okresu zasiłkowego. Lekarz orzecznik w trak-
czyn niezależnych od ubezpieczonego. cie badania ubezpieczonego orzekał odzyskanie
Liczba przeprowadzonych przez lekarzy orzecz- zdolności do pracy przed wykorzystaniem pod-
ników ZUS kontroli zasadności wydanych przez le- stawowego okresu zasiłkowego wynoszącego
karzy leczących orzeczeń o czasowej niezdolności 180 dni, a w przypadku zachorowania na gruz
-
do pracy w okresie od 1999 r. do 2005 r. z uwzględ- licę 270 dni. Przedłużanie okresu zasiłkowego
nieniem podmiotu występującego o przeprowa- o dalsze 3 miesiące było możliwe praktycznie do
dzenie kontroli przedstawia się następująco: końca 2005 r.
WnioskujÄ…cy o przeprowadzenie kontroli
z tego:
Rok
Ogółem
zakład lekarz wydział inne
pracy orzecznik zasiłków przypadki
1999
30 920 2 759 1 829 26 285 47
(VIII-XII)
2000 222 477 9 582 136 082 76 326 487
2001 291 116 11 345 186 758 91 910 1 103
2002 306 874 12 092 191 984 100 486 2 312
2003 407 390 18 618 244 583 140 682 3 507
2004 422 221 20 522 247 495 140 124 14 080
2005 395 322 25 564 206 345 134 946 28 467
Wykazane w tej tabeli kontrole zasadności Wyniki badań przeprowadzonych przez lekarzy
wydanych orzeczeń o czasowej niezdolności orzeczników ZUS, z uwzględnieniem podmiotu kieru-
do pracy lekarze orzecznicy ZUS przeprowadzili jącego na badanie, przedstawiają się następująco:
Liczba zmienionych orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy
w stosunku do osób kierowanych przez:
Rok z tego:
%
Ogółem zmienionych
zakłady lekarza wydział inne
orzeczeń
pracy orzecznika zasiłków przypadki
1999 7 489 19,4 671 478 6 324 16
2000 37 267 13,9 2 604 18 334 16 250 70
2001 40 214 11,5 2 767 20 305 16 999 143
PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006 17
Liczba zmienionych orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy
w stosunku do osób kierowanych przez:
Rok z tego:
%
Ogółem zmienionych
orzeczeń zakłady lekarza wydział inne
pracy orzecznika zasiłków przypadki
2002 36 153 9,7 2 610 17 529 15 863 151
2003 37 741 9,3 2 450 17 411 17 766 114
2004 33 434 7,9 2 309 15 426 15 501 198
2005 26 248 6,6 2 372 10 558 13 026 262
Tak więc na przestrzeni lat wskaz
nik zmienionych
Liczba dni, za które
orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy ulega
Rok nie wypłacono Kwota zł
systematycznemu zmniejszaniu, a w 2005 r. wyniósł
zasiłków
tylko 6,6%.
Z analizy zaświadczeń lekarskich składanych
1999 57 265 1 915,804
przez ubezpieczonych wynika, że okres orzekanej
jednorazowo niezdolności do pracy uległ znacz-
nemu skróceniu. Obecnie zwolnienia lekarskie
2000 215 038 6 264,037
wydawane są najczęściej jednorazowo na okres
od 10 do 14 dni, co w konsekwencji nie pozwala
2001 227 686 7 039,604
na wezwanie ubezpieczonego na badanie przez
lekarza orzecznika ZUS. W zwiÄ…zku z obser-
wowanym zjawiskiem składania zaświadczeń
2002 200 421 6 626,573
lekarskich zarówno przez ubezpieczonych, jak
i lekarzy wystawiających te zaświadczenia prak-
2003 202 187 6 896,471
tycznie w 7 dniu od jego wystawienia należałoby
dokonać odpowiedniej zmiany w ustawie polega-
2004 184 345 6 335,854
jącej na skróceniu tego terminu np. do 3 dni od
daty jego wystawienia. Taka zmiana w większym
stopniu pozwoliłaby na właściwe ukierunkowanie
2005 147 235 4 618,971
kontroli prowadzonych przez lekarzy orzeczników
ZUS oraz zwiększenie ilości wniosków o zbadanie
zasadności wydawanych orzeczeń tak ze strony
pracodawców, jak i wydziałów zasiłków oddziałów Jak widać z powyższego zestawienia w 2005 r.
ZUS. Zasada składania zaświadczeń lekarskich nastąpił znaczny spadek liczby zmienionych orze-
w terminie do 3 dni od jego otrzymania obowią- czeń, a tym samym i kwoty niewypłaconych z tego
zywała do 1983 r. Wówczas ubezpieczony tracił tytułu zasiłków chorobowych.
prawo do zasiłku chorobowego za pierwsze 3 dni. Lekarze orzecznicy ZUS w trakcie badania za-
Natomiast w przypadku każdego następnego za- sadności wydanych orzeczeń o czasowej niezdol-
chorowania w okresie 1 roku  zasiłek chorobowy ności do pracy, stwierdzając zasadność wydanych
ulegał obniżeniu o 25% za każde 3 dni orzeczonej orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy, w wielu
niezdolności do pracy. przypadkach orzekają potrzebę skierowania ubez-
W wyniku zmienionych orzeczeń dotyczących pieczonego na rehabilitację leczniczą w ramach
długości trwania niezdolności do pracy zmniej- prewencji rentowej.
szyły się odpowiednio wydatki na zasiłki choro- Wyniki orzeczeń dotyczących potrzeby odby-
bowe. Sytuacja w tym zakresie przedstawia siÄ™ cia rehabilitacji leczniczej przedstawiajÄ… siÄ™ na-
następująco: stępująco:
18 PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006
Liczba orzeczeń o potrzebie poddania rehabilitacji leczniczej
w stosunku do osób skierowanych na badanie przez:
Rok z tego:
% do ogółu
Ogółem
badanych
lekarza
zakłady pracy wydział zasiłków inne przypadki
orzecznik
1999
825 2,7 63 25 731 3
(VIII-XII)
2000 7 586 3,4 163 5 383 2 021 19
2001 13 479 4,6 307 9 059 4 091 11
2002 13 053 4,3 295 8 420 4 253 84
2003 17 075 4,2 392 10 622 5 870 151
2004 17 349 4,1 396 10 715 4 368 160
2005 24 380 6,2 710 15 824 7 393 349
Kierowanie ubezpieczonych na rehabilitację lecz- o potrzebie przedłużenia okresu zasiłkowego o dal-
niczą w ramach prewencji rentowej ma na celu z jed- sze 3 miesiące. O potrzebie przedłużenia okresu
nej strony skrócenie orzekanych okresów czasowej wypłaty zasiłku chorobowego o kolejne 3 miesiące
niezdolności do pracy, a tym samym zmniejszenie orzekał lekarz orzecznik ZUS na wniosek lekarza
wydatków na zasiłki chorobowe, zaś z drugiej strony leczącego. Lekarz orzecznik badając ubezpieczo-
podjęcie właściwego leczenia, co w konsekwencji nego pod kątem zasadności przedłużenia okresu
wpływa na zmniejszenie liczby przyznawanych rent zasiłkowego, niejednokrotnie orzekał o potrzebie
z tytułu niezdolności do pracy. Na rehabilitację lecz- poddania ubezpieczonego rehabilitacji leczniczej.
niczą kierowani są ubezpieczeni ze schorzeniami Jednak z obserwacji tego zadania wynika, że le-
układu krążenia, schorzeniami układu oddechowe- karze leczący często inaczej orzekają niż lekarze
go, schorzeniami układu kostno-stawowego oraz orzecznicy ZUS, co do celowości przedłużenia
schorzeniami psychosomatycznymi. okresu zasiłkowego o kolejne 3 miesiące. Odsetek
Jak wynika z powyższej tabeli liczba wydanych orzeczeń odmawiających prawa do przedłużania
orzeczeń o potrzebie poddania ubezpieczonego reha- okresu zasiłkowego na przestrzeni lat wynosi od
bilitacji leczniczej jest niewielka i stanowi zaledwie 6,2% 23,7% do 32,5%
kontrolowanych zaświadczeń lekarskich w roku 2005. Zestawienie załatwionych wniosków o przedłuże-
Kolejnym istotnym ustawowym zadaniem nało- nie okresu zasiłkowego w ciągu ostatnich siedmiu
żonym na lekarzy orzeczników ZUS było orzekanie lat przedstawia się następująco:
Liczba wniosków załatwionych:
Liczba % Liczba orzeczeń % orzeczeń
złożonych wniosków o potrzebie o potrzebie
Rok
wniosków załatwionych rehabilitacji rehabilitacji
pozytywnie negatywnie
ogółem negatywnie leczniczej (kol. 6 : kol. 3)
1999 40 066 27 039 13 027 32,5 1 591 5,8
2000 117 070 83 141 33 929 29,0 5 676 6,8
2001 125 014 88 709 36 305 29,0 8 529 9,6
PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006 19
Liczba Liczba wniosków załatwionych: % Liczba orzeczeń % orzeczeń
złożonych wniosków o potrzebie o potrzebie
Rok
wniosków załatwionych rehabilitacji rehabilitacji
pozytywnie negatywnie
ogółem negatywnie leczniczej (kol. 6 : kol. 3)
2002 132 619 95 417 37 202 28,1 9 810 10,3
2003 140 559 104 931 35 628 25,3 11 661 11,1
2004 140 706 107 100 33 606 23,9 9 905 9,2
2005 75 033 57 243 17 790 23,7 5 918 10,3
Jak wynika z powyższego zestawienia wprowa- 1) skrócenia terminu dostarczenia zaświadczenia
dzenie od 1 września 1999 r. zasady, że o potrzebie lekarskiego do płatnika składek na ubezpieczenia
przedłużenia okresu zasiłkowego o dalsze 3 mie- społeczne lub do wydziału zasiłków Oddziału ZUS
siące na wniosek lekarza leczącego orzekał lekarz zarówno przez osoby podlegające dobrowolnie
orzecznik ZUS, spowodowało zmniejszenie wydat- ubezpieczeniu chorobowemu, jak i lekarzy wysta-
ków na zasiłki chorobowe, bowiem każda odmowa wiających zaświadczenia do 3 lub 4 dni od daty jego
przedłużenia okresu zasiłkowego spowodowała wystawienia lub otrzymania;
skrócenie wypłaty zasiłku chorobowego o 90 dni. 2) lekarze orzecznicy badając ubezpieczonych pod
Na podstawie analizy wyników kontroli zasadnoś- kątem zasadności wydanego orzeczenia o czasowej
ci wydanych orzeczeń o czasowej niezdolności do niezdolności do pracy w większym stopniu niż dotych-
pracy przeprowadzonych przez lekarzy orzeczników czas, winni uwzględniać potrzebę kierowania ubez-
ZUS, nasuwa się wniosek, że należy podjąć działania pieczonych na rehabilitację leczniczą jeszcze przed
zmierzające do zmian w ustawie z dnia 25 czerw- przyznaniem prawa do świadczenia rehabilitacyjnego
ca 1999 r. i wprowadzić zapisy dyscyplinujące zarów- lub renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy.
no ubezpieczonych, jak i lekarzy leczÄ…cych.
Hipolit Piętka
Zmiany te w pierwszej kolejności powinny doty-
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
czyć następujących kwestii:
20 PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006
Stare A
azienki w Nałęczowie.
Fot:. M. Mikucki
PREWENCJA
i REHABILITACJA
Wydawca:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, 00-701 Warszawa, ul. Czerniakowska 16
Rada Programowa:
Bogusław Barański  pracownik naukowy w Instytucie Medycyny Pracy
Bożena Borys-Szopa  Główny Inspektor Pracy
Aleksandra Wiktorow  prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Grażyna Wawrzyńczyk-Kaplińska  Naczelny Lekarz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
RedagujÄ…:
Małgorzata Banaszewska, Robert Perzyński, Anna Sójka, Hanna Więcławek-Wassermann
przy współpracy Redakcji Wydawnictw Nieperiodycznych Gabinetu Prezesa
Adres Redakcji:
03-446 Warszawa, ul. 11 Listopada 15a, tel. [phone] w. 24-71, 24-21
Projekt graficzny: Hanna Klimkowska
Redakcja techniczna, skład i druk: Biuro Poligrafii ZUS, 03-829 Warszawa, ul. Podskarbińska 25a
Nakład 1000 egz. Zamówienie nr 3961/06