8761054867

4(1 m	ZAŁĄCZNIK	24 maja 2012 r.	Symbol Z-5.10-1-1
	Wzór podania/odwołania/wniosku	Wydanie	Strona 10/17
		Status obowiązujący

Racibórz, dnia...................r.

Imię i Nazwisko.......................

Studia stacjonarne/niestacjoname¹

Kierunek:..............................

Specjalność:...........................

Semestr/rok¹..........................

Numer albumu........................

Dyrektor

Instytutu

PODANIE**

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na przedłużenie sesji egzaminacyjnej w semestrze zimowym/letnim¹w roku akademickim 20...720....

Uzasadnienie:

Do podania dołączam następujące załączniki (w zależności od powodu ubiegania się o przedłużenie):

1...................................................................................2.........................................................................

Brak stosownych zaliczeń / egzaminów / wpisów¹: przedmiot......................................................wykładowca

przeomiot........................... przedmiot _______	...........................wyiaacKwca......................................................................... ..........................wykładowca........................................................................
przedmiot............................	............................wykładowca..........................................................................
przedmiot......................	.........................wykładowca..............................................................

Z poważaniem

** dołączyć obowiązkowo indeks

Decyzja Dyrektora instytutu:

1. Wyrażam zgodę. Przedłużenie sesji egzaminacyjnej do dnia

2.    Nie wyrażam zgody. Uzasadnienie:

data i podpis Dyrektora

(data i podpis studenta)

Zapoznałem się z decyzją:..........................................

1

skreślić niewłaściwe