8761054872

-ę	ZAŁĄCZNIK	24 maja 2012 r.	Symbol Z-5.10-1-1
	Wzór podania/odwołania/wniosku	Wydanie	Strona 15/17
		Status obowiązujący

Imię i Nazwisko................................ Racibórz, dnia.....................r.

Studia stacjonarne/niestacjoname¹

Kierunek:..................................

Specjalność:..............................

Semestr/rok¹.............................

Numer albumu..........................

Dyrektor

Instytutu

PODANIE**

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na zmianę specjalności studiów

z ................................................................... na.....................................................................

na kierunku....................................................................................................

Uzasadnienie:

Z poważaniem

** dołączyć obowiązkowo indeks

Decyzja Dyrektora instytutu: Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody¹ Uzasadnienie:

data i podpis Dyrektora

Zapoznałam/em się z decyzją -................................

data i podpis studenta

1

skreślić niewłaściwe