8761054879

m	ZAŁĄCZNIK	24 maja 2012 r.	Symbol Z-5.10-1-1
	Wzór podania/odwołania/wniosku	Wydanie	Strona 6/17
		Status obowiązujący

Imię i Nazwisko................................ Racibórz, dnia...................r.

Studia stacjonarne/niestacjoname*

Kierunek:..................................

Specjalność:..............................

Semestr/rok*.............................

Numer albumu..........................

Dyrektor

Instytutu

PODANIE**

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na przystąpienie do zaliczenia/egzaminu* komisyjnego w roku akademickim 20.../20...W sesji zimowej/letniej/poprawkowej*

Uzasadnienie:

Brak stosownego zaliczenia / egzaminu’:

Przedmiot.................................................

Wykładowca ............................................

Z poważaniem

** dołączyć obowiązkowo indeks

Decyzja Dyrektora instytutu:

1 .Wyrażam zgodę.

Termin zaliczenia/egzaminu* komisyjnego w dniu..................

Skład komisji:

Przewodniczący....................................

Egzaminator........................................

Członek.............................................

2. Nie wyrażam zgody. Uzasadnienie:

*skreślić niewłaściwe

data i podpis Dyrektora