8761054876

m	ZAŁĄCZNIK	24 maja 2012 r.	Symbol Z-5.10-1-1
	Wzór podania/odwołania/wniosku	Wydanie	Strona 3/17
		Status obowiązujący

Imię i Nazwisko................................ Racibórz, dnia.....................r.

Studia stacjonarne/niestacjoname*

Kierunek:..................................

Specjalność:..............................

Semestr/rok*.............................

Numer albumu..........................

Dyrektor

Instytutu

PODANIE**

Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie zgody na urlop specjalny na okres semestru/roku*

od..................do..................w roku akademickim 20..../20 ....

Uzasadnienie:

Z poważaniem

** dołączyć obowiązkowo indeks

Decyzja Dyrektora instytutu:

1 .Wyrażam zgodę na urlop specjalny na okres semestru/roku* od...................... do..................w roku

akademickim 20.../20 .... zgodnie z § 31 ust. 4 Regulaminu Studiów Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Raciborzu

2. Nie wyrażam zgody. Uzasadnienie:

data i podpis Dyrektora

*skreślić niewłaściwe