8761054875

m	ZAŁĄCZNIK	24 maja 2012 r.	Symbol Z-5.10-1-1
	Wzór podania/odwołania/wniosku	Wydanie	Strona 2/17
		Status obowiązujący

Imię i Nazwisko.......................

Studia stacjonarne/niestacjoname*

Kierunek:..............................

Specjalność:...........................

Semestr/rok*..........................

Numer albumu........................

Racibórz, dnia.....................r.

Dyrektor

Instytutu

PODANIE**

Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie zgody na urlop długoterminowy/krótkoterminowy* na okres

semestru/roku* od..................do..................w roku akademickim 20.../20 ....

Uzasadnienie:

Z poważaniem

** dołączyć obowiązkowo indeks

Decyzja Dyrektora instytutu:

1 .Wyrażam zgodę na urlop długoterminowy/krótkoterminowy* na okres semestru/roku* od......................

do..................w roku akademickim 20.../20 .... zgodnie z § 31 ust.......Regulaminu Studiów Państwowej

Wyższej Szkoły Zawodowej w Raciborzu 2. Nie wyrażam zgody. Uzasadnienie:

data i podpis Dyrektora

*skreślić niewłaściwe