8761054881

m	ZAŁĄCZNIK	24 maja 2012 r.	Symbol Z-5.10-1-1
	Wzór podania/odwołania/wniosku	Wydanie	Strona 8/17
		Status obowiązujący

Imię i Nazwisko................................ Racibórz, dnia..................r.

Studia stacjonarne/niestacjoname*

Kierunek:..................................

Specjalność:..............................

Semestr/rok*.............................

Numer albumu..........................

Dyrektor

Instytutu

PODANIE**

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na powtarzanie semestru/roku*................... w roku

akademickim 20... 120...

Uzasadnienie:

Jednocześnie proszę o udzielenie urlopu krótkoterminowego w semestrze zimowym / letnim* w roku akademickim

20.../20........

Z poważaniem

** dołączyć obowiązkowo indeks

Decyzja Dyrektora instytutu:

1 .Wyrażam zgodę na powtórzenie semestru/roku*...............................w roku akademickim 20...J20.... oraz

udzielenie urlopu krótkoterminowego w semestrze zimowym / letnim* w roku akademickim 20...../ 20.....

Zgodnie z § 29 ust......pkt......Regulaminu Studiów Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Raciborzu.

2. Nie wyrażam zgody. Uzasadnienie:

data i podpis Dyrektora

^sskreślić niewłaściwe