8761054871

«8«	ZAŁĄCZNIK	24 maja 2012 r.	Symbol Z-5.10-1-1
	Wzór podania/odwołania/wniosku	Wydanie	Strona 14/17
		Status obowiązujący

Imię i Nazwisko................................ Racibórz, dnia.....................r.

Studia stacjonarne/niestacjoname*

Kierunek:..................................

Specjalność:..............................

Semestr/rok*.............................

Numer albumu..........................

Dyrektor

Instytutu

PODANIE**

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na wpis warunkowy na semestr/rok*

................................w roku akademickim 20...../20.......

Uzasadnienie:

Brak stosownego zaliczenia / egzaminu’:

Przedmiot........................................................................................................

Wykładowca ..................................................................................................

Jednocześnie proszę o wyznaczenie jako obserwatora egzaminu/zaliczenia* warunkowego studenta..........................lub dyrektora*..............................

Z poważaniem

** dołączyć obowiązkowo indeks

Decyzja Dyrektora instytutu:

1. Wyrażam zgodę na wpis warunkowy na semestr/rok*...............w roku akademickim 20.../20....

Termin zaliczenia/egzaminu* warunkowego do dnia..................................

Obserwator zaliczenia / egzaminu * warunkowego....................................

2.    Nie wyrażam zgody. Uzasadnienie:

^sskreślić niewłaściwe

data i podpis Dyrektora