8761054870

\9/	ZAŁĄCZNIK	24 maja 2012 r.	Symbol Z-5.10-1-1
	Wzór podania/odwołania/wniosku	Wydanie	Strona 13/17
		Status obowiązujący

Imię i Nazwisko................................ Racibórz, dnia.....................r.

Studia stacjonarne/niestacjoname*

Kierunek:..................................

Specjalność:..............................

Semestr/rok*.............................

Numer albumu..........................

Dyrektor

Instytutu

PODANIE**

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na studiowanie według indywidualnego planu studiów

i programu kształcenia (IPSiPK) w semestrze/roku*.........................w roku akademickim 20.../20 ....

Uzasadnienie:

Do podania dołączam następujące załączniki (w zależności od powodu ubiegania się o IPSiPN):

1...................................................................................2.................................................................

Z poważaniem

** dołączyć obowiązkowo indeks

Decyzja Dyrektora instytutu:

1. Wyrażam zgodę na przyznanie indywidualnego planu studiów i programu kształcenia (IPSiPK) w

semestrze/roku*...............................w roku akademickim 20.../20 .... zgodnie z § 3 ust..........pkt

Regulaminu Studiów Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Raciborzu.

Opiekun naukowy:...............................................................

Uwagi dodatkowe:..................................................................................................................................

2.    Nie wyrażam zgody. Uzasadnienie:

*skreślić niewłaściwe

data i podpis Dyrektora