Serce w wadzie mitralnej i aortalnej
Skróty zastosowane w prezentacji
AV (aortic valve)  zastawka aortalna
AVA (aortic valve area)  powierzchnia zastawki aortalnej
AS (aortric stenosis) - stenoza aortalna
AR (aortric regurgitation) - niedomykalność aortalna
MV (mitral valve)  zastawka mitralna
NABYTE WADY SERCA
MVA (mitral valve area)  powierzchnia zastawki mitralnej
MS (mitral stenosis)  stenoza mitralna
zastawki mitralnej
MR (mitral regurgitation)  niedomykalność mitralna
TR (tricuspid regurgitation)  niedomykalność trójdzielna
LV (left ventricle)  lewa komora
RV (right ventricle)  prawa komora
zastawki aortalnej
LA (left atrium)  lewy przedsionek
PA (pulmonary artery)  tętnica płucna
EF (ejection fraction)  frakcja wyrzutowa lewej komory
Vmax  maksymalna prędkość przepływu (w ocenie doplerowskiej)
Dr n.med. Katarzyna Piestrzeniewicz
NYHA  New York Heart Association
Dr n.med. Janusz Kawiński AF (atrial fibrillation)  migotanie przedsionków
VSD (ventricular septal defect)  ubytek w przegrodzie międzykomorowej
Dr n.med. A
ukasz Polak PDA (patent ductus arteriosus)  dro\
ny przewód tętniczy
PMV (percutaneous mitral valvuloplasty)  przezskórna walwuloplastyka mitralna
Lek. med. Michał Dziuba
STENOZA AORTALNA Definicja STENOZA AORTALNA Podział
stenoza aortalna (ang. aortic stenosis  AS)=
W zale\
ności od poziomu zwę\
enia:
zwÄ™\
enie zastawki aortalnej =
1. podzastawkowa (błoniasta, mięśniowa)
STENOZA AORTALNA zwÄ™\
enie ujścia tętniczego lewego
2. zastawkowa
3.nadzastawkowa
zmniejszenie powierzchni
NAJCZ
STSZA WADA SERCA
ujścia aortalnego,
W zale\
ności od etiologii
utrudniające wypływ
1. nabyta
krwi z lewej komory
U DOROSA
YCH
procesy zwyrodnieniowe
do aorty
choroba reumatyczna
(norma AVA: 3  4 cm2)
2. wrodzona (gł. zastawka 2-płatkowa)
STENOZA AORTALNA Epidemiologia STENOZA AORTALNA Stopień zaawansowania
STENOZA AORTALNA Patofizjologia
Stopień zwę\
enia Pole ujścia zastawki Średni gradient
utrudniony odpływ krwi z LV
3-a pod względem częstości choroba serca w Europie i
skurczowy przez
Ameryce Północnej, po nadciśnieniu tętniczym i chorobie
zastawkÄ™
niedokrwiennej serca ę!ciśnienia w LV
objętości minutowej
Å‚agodna AS > 1.5 cm2 < 20 mmHg
Przerost ciśnieniowy LV
W populacji po 75 r\

*umiarkowana SA u ok. 5% Upośledzone EF gdy
umiarkowana AS 1.0  1.5 cm2 20  40 mmHg
Ä™! Zapotrzebowania
ukrwienie narządów
gubość/ciśnienie
*ciÄ™\
ka SA u 3% (50% bezobjawowa)
m. sercowego
obwodowych
(ę!napięcia ścian)
na tlen
Czynniki sprzyjające zwyrodnieniu zastawki: wiek, płeć męska,
Epizody niedokrwienia
ciÄ™\
ka AS < 1.0 cm2 > 40 mmHg
Arytmia
m.
nadciśnienie, cukrzyca, palenie, nadwaga, niewydolność nerek,
komorowa
(< 0.6 cm2 /m2 RR i omdlenia
sercowego
dyslipidemia, hiperkalcemia
powierzchni ciała) podczas wysiłku
Ból dławicowy Niewydolność LV
STENOZA AORTALNA Objawy podmiotowe (2)
STENOZA AORTALNA Objawy podmiotowe (1) Powikłania STENOZA AORTALNA Objawy przedmiotowe
CiÄ™\
ka AS mo\
e przebiegać bez- lub skąpoobjawowo Duszność wysiłkowa spoczynkowa
Uderzenie koniuszkowe silne, rozlane (przesunięte w
(wysokie, narastające podczas wysiłku
lewo, ku dołowi)
Bóle dławicowe ciśnienie rozkurczowe w LV)
* u 50% pt istotne zmiany w tętnicach wieńcowych
Mruk skurczowy wyczuwalny u podstawy serca i nad
* ę! zapotrzebowania tlenowego przerośniętego mięśnia Objawy zastoinowej niewydolności serca (cię\
ka SA)
tętnicami szyjnymi
* “!poda\
y tlenu (kompresja naczyń wieńcowych)
Nagły zgon  ok. 7% chorych
Szmer skurczowy w II-III prawym i IV lewym m-\
ebrzu,
Zawroty głowy, zasłabnięcia i omdlenia
przy mostku, promieniuje do tętnic szyjnych, wyrostków
* brak mo\
liwości ę! CO w sytuacji rozszerzenia obwodowych Zatory w krą\
eniu du\
ym  gł. do naczyń siatkówki i mózgu
kostnych (kręgosłup szyjny, łopatki) i do koniuszka (mo\
e
naczyń krwionośnych podczas wysiłku (amaurosis fugax  przejściowa ślepota)
imitować MR)
* pobudzenie mechanoreceptorów w komorze  rozszerzenie
naczyń krwionośnych, bradykardia, zaburzeniami rytmu serca
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Tętno małe, twarde, leniwe
STENOZA AORTALNA Rtg klatki
STENOZA AORTALNA Zjawiska osłuchowe STENOZA AORTALNA EKG
piersiowej
TW - ton wyrzutu S2 słabnie i cichnie wraz z
S1 ściszony
Cechy przerostu i
RS (przy AF mo\
liwe Zmiany rejestrowane póz
no (gł. w cię\
kiej AS)
otwarcie zastawki
usztywnieniem zastawek;
przeciÄ…\
enia LV
w ciÄ™\
kiej AS (znika, gdy płatki
odwrócenie rozszczepienia współistnienie innych schorzeń) Powiększenie LV
usztywnione) Mo\
liwe P mitrale:
II tonu (póz
niejsze
Odchylenie osi elektrycznej w Postenotyczne poszerzenie aorty wstępującej
zamknięcie AV ni\
PV)
P ujemno-dodatni w V1
S2 S4 S1 lewo
S1 TW Zwapnienie w rzucie zastawki
(skutek ę! ciśnienia
Postępujące zmiany
póz
norozkurczowgo w LV)
w kierunku LAH i LBBB
P A
Sztuczna
Szmer skurczowy szorstki, zastawka
S4; szybkie wypełnienie komór
 crescendo-decrescendo , w rzucie aortalna
mitralna
wskutek silnego skurczu przedsionków
zastawki aortalnej, promieniuje do
(upośledzona podatność LV)
tt. szyjnych i do koniuszka
STEOZA AORTALNA Strategia postępowania
STENOZA AORTALNA Echokardiografia
STENOZA AORTALNA Cewnikowanie serca A
agodna AS Umiarkowana AS CiÄ™\
ka AS (AVA <1cm2)
(AVA
>1.5cm2) (AVA 1-1.5cm2)
Echo - podstawa rozpoznania i oceny zaawansowania AS
1. Rozbie\
ności w ocenie klinicznej i echokardiograficznej
Leczenie zachowawcze Bezobjawowa Objawowa
Ocena rozległości zwapnień zastawki
zaawansowania wady
Ocena następstw hemodynamicznych wady (wymiar LV, Leczenie
- kontrola 1/rok -kontrola 1/6mc
czynność skurczowa i rozkurczowa LV, grubość ścian LV) - echo co 2-3
operacyjne
-echo 1/rok
2. Koronarografia przed wymianÄ… zastawki gdy: lata
Rozpoznanie współistniejących wad i następstw innych
wywiad choroby wieńcowej
chorób układu sercowo-naczyniowego (choroba
- Nieprawidłowa reakcja na - Przerost ścian - Przed du\
ą - Umiarkowane i - Małe
dolegliwości stenokardialne lub indukowane wysiłek fizyczny LV >15mm operacją du\
e zwapnienia zwapnienia
niedokrwienna, nadciśnienie tętnicze)
- - ciÄ™\
kie pozasercowÄ…  Vmax >4 m/s -
niedokrwienie w badaniach nieinwazyjnych
umiarkowane i du\
e zwÄ™\
enia zaburzenia rytmu - Vmax<4 m/s
Ocena szerokości pierścienia aortalnego oraz aorty
- LV EF >50
dyfunkcja skurczowa LV
Vmax>4 m/s, szybki postęp wady - dobra
wstępującej
(narastanie Vmax e" 0.3 m/s/rok) tolerancja wysiłku
mÄ™\
czyz
ni po 40 roku \
ycia i kobiety po menopauzie
- LVEF
Okresowa kontrola chorych bezobjawowych i po leczeniu Leczenie zachowawcze
<50%
Leczenie operacyjne
czynniki ryzyka choroby wieńcowej
operacyjnym
Kontrola i Kontrola i
echo 1/ echo
6mc 1/rok
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Definicja
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Przyczyny
niedomykalność aortalna (ang. aortic regurgitation  AR) 1. Zmiany zwyrodnieniowe zastawki
2. Wady wrodzone
wsteczny przepływ krwi
Dwupłatkowa zastawka aortalna (związana ze zwyrodnieniem ściany aorty)
NIEDOMYKALNOŚĆ
z aorty do lewej komory VSD nadgrzebieniowy z wypadaniem płatków AV
wskutek 3. Infekcyjne zapalenie wsierdzia (aktywne i przebyte)
nieprawidłowego zamknięcia 4. Choroby tkanki łącznej (gorączka reumatyczna, RZS, ZZSK)
AORTALNA
5. Choroby prowadzące do poszerzenia lub odwarstwienia błony wewnętrznej aorty
zastawki aortalnej
Zespół Marfana, Ehrelsa-Danlosa, dwupłatkowa zastawka aortalna
zale\
ny od:
Nadciśnienie tętnicze
budowy płatków
Uraz klatki piersiowej
szerokości pierścienia aortalnego
Mia\
d\
yca
i opuszki aorty
Choroby zapalne aorty (kiła, ch. Takayasu, zap. olbrzymiokomórkowe)
ciśnień w aorcie i LV
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Objawy NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Objawy
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Podział
podmiotowe przedmiotowe
A. Pierwotna AR 1. Ostra AR 1. Objawy obwodowe
" Du\
a amplituda ciśnienia tętniczego
uszkodzenie lub wrodzona nieprawidłowość płatków Gwałtowne wystąpienie objawów:
" Tętno Corrigana - wysokie, chybkie (altus, celer)
Wtórna AR
tachykardia
" Tętno Quinckego (włośniczkowe)
poszerzenie pierścienia i aorty wstępującej
duszność (obrzęk płuc)
" Objaw de Musseta (pulsowanie głowy zgodne z tętnem)
w przypadku rozwarstwienia aorty  objawy typowe
" Objaw Mullera (skurczowe pulsowanie języczka)
B. Przewlekła AR
" Ton Traubego i szmer skurczowo-rozkurczowy Duroziera nad t. udowÄ…
stopniowe powiększenie LV i przerost ścian LV
" Objaw Hilla (ró\
nica między ciśnieniem skurczowym na kończynach
2. Przewlekła, cię\
ka AR
górnych i dolnych >60mmHg)
Ostra AR
Wieloletni przebieg bez- lub skąpoobjawowy, potem: 2. Zjawiska osłuchowe nad AV
brak mo\
liwości szybkiego uruchomienia mechanizmów
adaptacyjnych  nagły wzrost ciśnienia póz
norozkurczowego w LV  objawy
upośledzona wydolność wysiłkowa 3. Szmer Austin Flinta nad MV (turkot rozkurczowy względnej MS)
ostrej lewokomorowej niewydolności serca
uczucie zmęczenia
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Zjawiska
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA EKG
Rtg klatki piersiowej
osłuchowe
Składowa aortalna A2
Szmer Austina Flinta
S1 głośny
cicha (patologia płatków) W reumatycznej AR:
turkot rozkurczowy nad koniuszkiem
(w ostrej IA ściszony)
" Zmiany rejestrowane póz
no
głośna (patologia aorty)
serca (względna SM) Cechy przerostu i
" Powiększenie LV
przeciÄ…\
enia LV
S2
S1 S1
" Zwapnienie w rzucie zastawki
Odchylenie osi elektrycznej
w lewo
P mitrale
A2 P2
sztuczna AV
szmer skurczowy
Szmer holodiastoliczny
burzliwy wyrzut krwi do aorty
Komorowe zaburzenia
decrescendo
z przepełnionej LV
rytmu
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Strategia
STENOZA AORTALNA Echokardiografia
postępowania
Poszerzenie aorty wstęp.
Rozpoznanie etiologii i mechanizmu AR
e"45mm (zesp. Marfana)
e"50mm (z. 2-płatkowa)
STENOZA
Określenie stopnia AR
e"55mm (inne)
NIE TAK
(rozpoznanie ciÄ™\
kiej AR)
NIE
CiÄ™\
ka IA (wg. Echo)
TAK
Ocena następstw hemodynamicznych wady MITRALNA
NIE TAK
Objawy
Oszacowanie ciśnienia w tętnicy płucnej
podmiotowe
Okresowa EF d" 50% lub
NIE TAK
kontrola
Okresowa kontrola chorych bezobjawowych i po leczeniu
LV w rozkurczu >70mm lub
Leczenie
kliniczna i
chirurgiczn
operacyjnym echo LV w skurczu >50mm
e
STENOZA MITRALNA Historia naturalna
STENOZA MITRALNA (SM) Definicja STENOZA MITRALNA Podział
reumatycznej SM
A. Strukturalna (organiczna) SM
stenoza mitralna (ang. mitral stenosis - MS)=
1. gorÄ…czka reumatyczna
zwÄ™\
enie zastawki mitralnej (dwudzielnej)=
2. zmiany zwyrodnieniowe (zwapnienia pierścienia)
Czas od gorączki reumatycznej do objawów : ok. 20 lat
3. wrodzona
zwÄ™\
enie ujścia \
ylnego lewego
4. inne Czas od pierwszych objawów do upośledzenia funkcji
karcinoid
\
yciowych chorego  ok. 10 lat
toczeń trzewny
reumatoidalne zapalenie stawów
10-letnie prze\
ycie od rozpoznania: 50-60%
zmniejszenie powierzchni
amyloidoza
ujścia mitralnego, Prze\
ycie od wystąpienia nadciśnienia płucnego < 3 lat
B. Czynnościowa SM
utrudniające napływ
Izolowana SM u 40% chorych po chorobie reumatycznej
1. niedomykalność aortalna (przymykanie przedniego płatka mitralnego)
krwi z LA do LV
2. guzowata struktura w LA (śluzak, balotująca skrzeplina, du\
a wegetacja)
U 60 % chorych z SM - przebyta gorÄ…czka reumatyczna
3. wrodzona błona w LA (serce 3-przedsionkowe)
(norma MVA: 4  6 cm2)
4. kardiomiopatia przerostowa z asymetryczym przerostem LV
K/M 2:1
C. Względna SM Problem krajów ubogich (!?)
1. wady ze zwiększonym przepływem przez MV (VSD, PDA)
2. przetoki naczyniowe w krÄ…\
eniu płucnym
STENOZA MITRALNA Patofizjologia
STENOZA MITRALNA Objawy podmiotowe
STENOZA MITRALNA Objawy przedmiotowe
Rumieniec mitralny, sinica czerwieni wargowej, koniuszka nosa,
SM (pow. ujścia <1.5 cm2)
1. Ograniczona tolerancja wysiłku (łatwe męczenie, duszność)
mał\
owin usznych, palców (sinica obwodowa- zastój krwi,
poszerzenie \
ył skóry, ę! wychwytu O2 w tkankach)
NYHA I MVA >2.5 cm2 Objawy podczas b. du\
ego wysiłku
Zaburzony odpływ krwi z LA do LV
NYHA II MVA 1.5  2 cm2 Objawy podczas średniego wysiłku
Powiększenie
Tętnienie w dołku podsercowym, uderzenie koniuszkowe w lewo
ę! Ciśnienia w LA i nn. włosowatych płuc
NYHA III MVA 1  1.5 cm2 Objawy podczas małego wysiłku
i przerost LA (przerost RV)
NYHA IV MVA < 1 cm2 Objawy w spoczynku
Skurcz drobnych tt. płucnych
Przepełnienie, tętnienie \
ył szyjnych, ę! wątroba, obrzęki,
Migotanie
Obrzęk
wodobrzusze (niewydolność RV, TR)
7. Kaszel, czasem pienista podbarwiona krwiÄ… plwocina
przedsionków
środmią\
szowy płuc
ę! Ciśnienia w PA i RV
8. Nawracające infekcje układu oddechowego
Skrzepliny w LA
Typowe zjawiska osłuchowe (nad koniuszkiem serca)
9. Kołatania serca (AF)
Rozstrzeń, dysfunkcja RV
TR 10. Gniecenie w prawym pod\
ebrzu (zastój w wątrobie)
W przypadku wysokiego nadciśnienia płucnego  szmer Grahama
Zatory
Steella czynnościowej niedomykalności zastawki płucnej (w II lewym
11. Ból w okolicy przedsercowej (ę! ciśnienia w RV)
systemowe
między\
ebrzu)
Prawokomorowa
12. Chrypka  zespół Ortnera (l. n. zwrotny uciśnięty między Ao i LTP)
niewydolność serca
STENOZA MITRALNA Rtg klatki
STENOZA MITRALNA Zjawiska osłuchowe STENOZA MITRALNA EKG
piersiowej
S1 głośny,  kłapiący
Trzask otwarcia; głośniej 1. W rytmie zatokowym: 2. Częste nadkomorowe
gwałtowne zastawki po Powiększenie LA i RV
otwiera siÄ™ zastawka
przedłu\
onym otwarciu
P mitrale - P ujemno-dodatni w V1 zaburzenia rytmu (AF)
zwapniała
zastawki
3. Dextrogram, cechy przerostu
Poszerzenie \
ył górnopłatowych
S2 TO
i przeciÄ…\
enia RV
S1
S1 Poszerzenie pnia tętnicy płucnej
(zatarcie talii serca)
Obrzęk śródmią\
szowy (linie Kerley a B)
A2 P2
Zwapnienie w rzucie ZM (rzadko)
szmer Grahama-Steella W RS - akcentuacja
Szmer rozkurczowy;
(rozkurczowy) czynnościowej PR przedskurczowa; skurcz
turbulentny przepływ
LA nasila turbulentny
i głośny P2 nad t. płucną
przez MV
przepływ przez MV
(wysokie nadciśnienie płucne)
STENOZA MITRALNA Echokardiografia STENOZA MITRALNA Leczenie (1)
STENOZA MITRALNA Leczenie (2)  PMV
Kwalifikacja do leczenia inwazyjnego uzale\
niona od: PMV  zastąpiła operacyjną metodę
PMV  zastąpiła operacyjną metodę
Rozpoznanie SM
komisurotomii  zamkniętej
komisurotomii  zamkniętej
Ocena zaawansowania zmian anatomicznych
w SM o etiologii reumatycznej
w SM o etiologii reumatycznej
1. stopnia zaawansowania wady
elementów kompleksu mitralnego, MVA
2. mo\
liwości wykonania przezskórnej walwuloplatyki balonowej (PMV)
Metodyka:
Obecność skrzeplin w LA (TEE) Metodyka:
bez torakotomii i krÄ…\
enia pozaustrojowego
cewnik wprowadzony przez
cewnik wprowadzony przez
Ocena gradientu przez zastawkÄ™ i MVA (Doppler)
układ \
ylny
mniejsza śmiertelność szpitalna i odległa ni\
w MVR układ \
ylny
Oszacowanie ciśnienie w tętnicy płucnej (Doppler)
do RA przez otwór owalny






mniejsza częstość powikłań ni\
w MVR do RA przez otwór owalny
do LA
do LA
brak konieczności leczenia antykoagulantami po PMV
Rozpoznanie współistniejącej MR (Doppler)
balon umieszczony na poziomie
balon umieszczony na poziomie
(z wyjÄ…tkiem chorych z AF)
Podjęcie decyzji o metodzie leczenia zabiegowego
zastawki mitralnej
zastawki mitralnej
mo\
liwość leczenia inwazyjnego
(PMV vs plastyka MV vs wymiana MV)
inflacja części dystalnej


inflacja części dystalnej




- chorych z du\
ym, pozakardiologicznym ryzykiem operacji,
proksymalnej środkowej


proksymalnej środkowej




- kobiet w ciÄ…\
y,
balonu
balonu
- chorych po uprzedniej komisurotomii operacyjnej lub PMV
STENOZA MITRALNA Leczenie (4)
STENOZA MITRALNA Leczenie (3) -PMV
STENOZA MITRALNA Strategia postępowania
Farmakoterapia
PMV  zabieg z wyboru u chorych z nabytÄ…,
PMV  zabieg z wyboru u chorych z nabytÄ…,
1. Profilaktyka gorÄ…czki reumatycznej (do 40 r\
. lub do 10 lat
1. Profilaktyka gorÄ…czki reumatycznej (do 40 r\
. lub do 10 lat
CiÄ™\
ka SM (AVA <1cm2)
poreumatycznÄ… SM od ostatniego rzutu)
poreumatycznÄ… SM od ostatniego rzutu)
2. Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia
2. Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia
1. Wskazania
1. Wskazania
3. Zapobieganie infekcjom oskrzelowym
3. Zapobieganie infekcjom oskrzelowym
bezobjawowa objawowa
3
pow.<1.5 cm2 lub <1 cm2/m2 + objawy kliniczne
pow.<1.5 cm2 lub <1 cm2/m2 + objawy kliniczne
4. Leczenie p-zakrzepowe w przypadku:
4. Leczenie p-zakrzepowe w przypadku: 2
1
mo\
liwa
nadciśnienie płucne
nadciśnienie płucne
złe warunki
AF
AF
jedynie MVR
inne wskazania
sÄ… warunki do PMV
wysokie ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych (AF, przebyty zator)
wysokie ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych (AF, przebyty zator)
po incydencie zatorowym
po incydencie zatorowym
do PMV
ryzyko załamania hemodynamicznego (planowana cią\
a, inna operacja) do PMV mo\
liwa
ryzyko załamania hemodynamicznego (planowana cią\
a, inna operacja)
skrzeplina, samoistne kontrastowanie w LA
skrzeplina, samoistne kontrastowanie w LA
NYHA I-II NYHA III-IV
operacja
naprawcza
LA>55mm
LA>55mm
2. Przeciwwskazania: PMV
2. Przeciwwskazania:
niewydolność skurczowa LV MVR
niewydolność skurczowa LV
skrzeplina w lewym przedsionku
skrzeplina w lewym przedsionku operacja
5. Leczenie objawów niewydolności LV i/lub RV (diuretyki)
5. Leczenie objawów niewydolności LV i/lub RV (diuretyki)
naprawcza
IM > ++
IM > ++
6. Kardiowersja elektryczna (I-szy napad AF lub po leczeniu inwazyjnym MS)
6. Kardiowersja elektryczna (I-szy napad AF lub po leczeniu inwazyjnym MS)
du\
e zwapnienia zastawek (gł. w spoidłach)
du\
e zwapnienia zastawek (gł. w spoidłach)
leki leki
leki leki
7. Kontrola rytmu w AF (B-blokery, naparstnica)
planowana operacja z innej przyczyny (CABG, plastyka zastawki 7. Kontrola rytmu w AF (B-blokery, naparstnica)
planowana operacja z innej przyczyny (CABG, plastyka zastawki
kontrola 1/ 6 m-cy kontrola zale\
nie od MVA
kontrola 1/ 6 m-cy kontrola 1/ rok
trójdzielnej)
trójdzielnej)
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA budowa
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Definicja
aparatu zastawkowego
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA (MR)
niedomykalność mitralna
(ang. mitral regurgitation  MR)
Funkcja kompleksu mitralnego zale\
y
od stanu
DRUGA (po stenozie aortalnej)
 płatków (mitral leaflets)
nieprawidłowe zamknięcie
 strun ścięgnistych
płatków zastawki, (chordae tendineae)
 mięśni brodawkowatych
powodujÄ…ce
NAJCZ
STSZA WADA SERCA
(papillary muscles)
powstanie skurczowej
 pierścienia zastawki (annulus)
 geometrii lewej komory i
fali zwrotnej
przedsionka
do lewego przedsionka
U DOROSA
YCH
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Przyczyny NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Przyczyny (2)
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Mechanizmy
Typ I Poszerzenie pierścienia (czynościowa MR)
Choroby zapalne
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Perforacja płatków
 GorÄ…czka reumatyczna
 zastawki natywnej lub
 SLE sztucznej
Typ II Nadmierna ruchomość płatków:
 Zespół antyfosfolipidowy
Przeciek okołozastawkowy po
- pęknięcie, wydłu\
enie mięśnia brodawkowatego
MVR
 Sklerodermia
Wrodzone (rozszczep płatka MV)
Zmiany zwyrodnieniowe
60 - pęknięcie, wydłu\
enie struny ścięgnistej
Uraz płatków (np. podczas PMV)
 Zwyrodnienie śluzakowate
50
(zespół Barlowa) Typ III Ograniczony ruch płatków
Guzy serca (śluzak LA)
 Zespół Marfan a
Choroby mięśnia sercowgo
40
 Zespół Ehlers a-Danlos a  Choroba niedokrwienna
30 III a - zwłóknienie, skrócenie strun ścięgnistych
 Zwapnienie pierścienia i  Kardiomiopatia rozstrzeniowa
zwyrodnienie płatków MV
 Kardiomiopatia przerostowa 20 - pogrubienie płatków, z ograniczeniem ich ruchu
Ch. spichrzeniowe i naciekowe
Niedokrwienna
10
 Skrobiawica
Pozapalna
 Zespół rakowiaka
0 III b Przebudowa LV z przemieszczeniem mięśni
Zwyrodnieniowa
 Zespół hipereozynofilowy 1965 1970 1975 1980 1985
brodawkowatych w głąb LV
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Objawy
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Zjawiska
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA EKG
podmiotowe
osłuchowe
S3 (ton napełniania);
Cichy S1;
nagłe odwrócenie przepływu krwi
1. Ostra MR Częste AF
brak całkowitego
na poczÄ…tku rozkurczu  krew
Gwałtowne wystąpienie objawów: zetknięcia się
uderza w ściany poszerzonej LK W rytmie zatokowym P mitrale lub P cardiale
płatków
tachykardia
Cechy przerostu i przeciÄ…\
enia LV
duszność, obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny
S1 S2 S3 S1
2. Przewlekła, cię\
ka AR
Wieloletni przebieg bez- lub skÄ…poobjawowy, potem:
upośledzona wydolność wysiłkowa
uczucie zmęczenia
kołatania serca (napadowe AF)
Objawy prawokomorowej niewydolności serca
Szmer holosystoliczny
(obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby) pasmowaty; nad
koniuszkiem,
promieniuje do pachy
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA RTG klatki
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Leczenie
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Echokardiografia
piersiowej
Ostra MR
Rozpoznanie etiologii
" Powiększenie LA i LV
Leczenie farmakologiczne
" Powiększenie RA i RV (w przypadku nadciśnienia płucnego i mechanizmu MR
i czynnościowej TR
- obni\
enie oporu obwodowego ( MR)  nitrogliceryna
Określenie stopnia MR
" Zwapnienia w rzucie ZM (rzadko)
nitroprusydek sodu
(rozpoznanie ciÄ™\
kiej MR)
- w przypadku wstrzÄ…su  katecholaminy, kontrpulsacja
Ocena następstw
wewnÄ…trzaortalna
hemodynamicznych wady
Leczenie operacyjne niestabilność hemodynamiczna-
Oszacowanie ciśnienia w tętnicy płucnej
Przewlekła, cię\
ka MR
Podjęcie decyzji o metodzie
Leki wazodilatacyjne u objawowych chorych
leczenia zabiegowego (plastyka vs MVR)
z powiększeniem i dysfunkcją LV
Okresowa kontrola chorych bezobjawowych i po
leczeniu operacyjnym Leczenie operacyjne
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Strategia
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA leczenie
inwazyjne
postępowania
przewlekła
ciÄ™\
ka MR
Metody operacyjne:
Bezobjawowa MR Objawowa MR
1. plastyka zastawki:
wszycie sztucznego pierścienia
EF>60%, EF<60%,
warunki do
ESD<45mm ESD>45mm wycięcie fragmentu wypadającego płatka (tylnego)
plastyki MV
metoda Alfieri (połączenie  brzeg do brzegu centralnej części
tak nie
płatków, z pozostawieniem podwójnej drogi przepływu)
AF
PAPe"50 mm Hg
plastyka nici ścięgnistych (wydłu\
enie, skrócenie)
EF>30%
2. MVR z zachowaniem aparatu podzastawkowego
nie tak tak nie
Metody przezskórne:
Leczenie
Okresowa plastyka MV metoda Alfieri
MVR
plastyka MV
zachowawcze
kontrola (MVR)
anuloplastyka pierścieniem wprowadzonym przez zatokę
wieńcową