Przewlekłe powikłania cukrzycy
Makroangiopatia
" choroba niedokrwienna serca zawał serca
" miażdżyca naczyń mózgowych udar
" choroba naczyń obwodowych zgorzel
Mikroangiopatia
" nefropatia niewydolność nerek
" retinopatia ślepota
" neuropatia stopa cukrzycowa, amputacje, impotencja
Przewlekłe powikłania cukrzycy
występowanie w odniesieniu do populacji bez cukrzycy
makroangiopatia mikroangiopatia
neuropatia  4 x
CNS  2 - 3 x
ślepota  10 x,
główna przyczyna utraty
Udar mózgu  1,5  3 x
wzroku w krajach
rozwiniętych
Choroba naczyniowa kk. dolnych
 20 x
nefropatia połowa zgonów z
powodu mocznicy
główna przyczyna dializ
Choroby układu sercowo-naczyniowego
a cukrzyca
" choroba niedokrwienna serca jest najczęstszą
przyczyną śmierci wśród chorych na cukrzycę
" ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo
naczyniowych u chorych na cukrzycÄ™ jest
2-3 krotnie większe niż w populacji ogólnej
Umieralność chorych na cukrzycę w Warszawie
(obserwacja prospektywna z lat 1973/74-1999)
Janeczko i wsp., Diabetologia Polska 2003; 10:172
Retinopatia cukrzycowa
Zespół zmian w siatkówce spowodowany
swoistymi dla cukrzycy czynnościowymi
i morfologicznymi nieprawidłowościami
naczyń włosowatych
Podział retinopatii cukrzycowej
1. Retinopatia nieproliferacyjna
2. Retinopatia przedproliferacyjna
3. Retinopatia proliferacyjna (nowotworzenie naczyń i rozrost
tkanki łącznej w siatkówce) prowadząca do utraty wzroku w
mechanizmie:
- nawracających wylewów do ciała szklistego z nowo
utworzonych naczyń
- odwarstwienia siatkówki w wyniku jej pociągania przez błony
proliferacyjne
- rozwoju jaskry
4. Makulopatia cukrzycowa (cukrzycowe uszkodzenie plamki)
może wystąpić w każdym stadium
Czynniki ryzyka rozwoju retinopatii
cukrzycowej
" czas trwania cukrzycy
- po 10 latach trwania choroby u ~ 50% chorych
- po 30 latach trwania choroby u ~ 90% chorych
" stopień wyrównania glikemii
" nadciśnienie tętnicze
" zaburzenia gospodarki lipidowej
" ciąża
" okres dojrzewania
" operacja zaćmy
- Bez objawów klinicznych ! Główna przyczyna ślepoty!
Wskazania do wykonywania badań
okulistycznych u chorych na cukrzycÄ™
Pierwsze badanie:
- w cukrzycy typu 1  w ciÄ…gu 5 lat od rozpoznania
- w cukrzycy typu 2  musi być wykonane w
momencie rozpoznania choroby
Badania kontrolne  konieczne, bo bezobjawowy
przebieg
- bez retinopatii  1 x /rok
- Obecna retinopatia  początkowo 2 x/rok, póz
niej
decyduje okulista
Cukrzycowa choroba nerek
Zespół wywołanych cukrzycą, pierwotnie
kłębkowych zmian czynnościowych i
strukturalnych nerek, przebiegajÄ…cych w
kilku stadiach mogących prowadzić do
wystÄ…pienia nefropatii cukrzycowej
Nefropatia cukrzycowa
Brak dolegliwości!
Objawy:
mikroalbuminuria/ białkomocz
nadciśnienie tętnicze
obrzęki kończyn dolnych w końcowym stadium!
Główna przyczyna dializoterapii !
Nefropatia cukrzycowa
" rozwija siÄ™ u: 30% chorych z cukrzycÄ… typu 1
20-30% chorych z cukrzycÄ… typu 2
średnio po 10-20 latach trwania choroby
" występuje częściej u mężczyzn, gdy cukrzyca wystąpiła między
12-20 r.ż.
" Od znamiennej mikroalbuminurii do jawnego białkomoczu mija
średnio 9 lat
" Od jawnego białkomoczu do terminalnej niewydolności nerek
dochodzi:
- po 3 latach u 20% chorych
- po 6 latach u 50% chorych
- po 9 latach u 75% chorych
Czynniki ryzyka rozwoju nefropatii
cukrzycowej
Czynniki genetyczne!
Wyrównanie glikemii
Nadciśnienie tętnicze w rodzinie
Zaburzenia lipidowe
Palenie tytoniu
Wiek
Rasa: kaukaska najrzadziej
czarna 2  6 x Ä™!
Indianie Pima 100 x Ä™!
Nefropatia cukrzycowa  czynniki genetyczne
Do 15 lat trwania cukrzycy częstość nefropatii podobna do
retinopatii
> 15 lat nefropatia znacznie rzadziej
Po 40 latach trwania choroby
nefropatia ~ 30%
retinopatia ~ 70 - 90%
Potomstwo rodziców z DM t.1 i nefropatią
83% nefropatii
Potomstwo rodziców z DM t.1 bez nefropatii
17% nefropatii
Okresy cukrzycowej choroby nerek
(wg C.E.Mongensena)
I stadium: 1. przerost kłębuszków, pogrubienie błony podstawnej
2. Ä™! GFR  150 ml/min.
ę! RR wewnątrzkłębuszkowe
3. RR systemowe  norma
albuminy w moczu  norma
II stadium: (nefropatia utajona)
1. dodatkowo: rozplem mezangium
Å»ð Å‚adunku ujemnego bÅ‚ony podstawnej
2. jak w stadium I
3. okresowo znamienna mikroalbuminuria
Nefropatia cukrzycowa (c.d.)
III stadium: znamienna mikroalbuminuria
1. szkliwienie i zamykanie kłębuszków
2. GFR ę! lub N ę!ę! RR wewnątrzkłębuszkowe
3. RR systemowe Ä™! lub N
albuminuria 20  200 µg/min.
30  300 mg/d
IV stadium: jawny białkomocz
1. zmiany stale postępujące
2. Å»ð GFR
3. RR systemowe stale ę!, białkomocz >0,5 g/dzespół nerczycowy
V stadium: mocznica
1. Å»ðÅ»ð GFR
2. Ä™!Ä™! RR systemowe
3. biaÅ‚komocz (zespół nerczycowy) Å»ð w miarÄ™ nasilenia niewydolnoÅ›ci
nerek
Diagnostyka nefropatii cukrzycowej
Cukrzyca typu 1 > 5 lat, wszyscy z cukrzycÄ… typu 2
" Stężenie albumin do kreatyniny w przygodnej porcji moczu
- norma K <3,5 M <2,5 mg/mmol
" Mikroalbuminuria (nieprawidłowe 2 z 3 wyników / 6 m-cy)
- w DZM (oznaczyć również klirens kreatyniny)
norma < 30 mg/d, znamienna mikroalbuminuria
30 299 mg/d, makroalbuminuria e" 300 mg/d
- w okresowej zbiórce moczu (np. z nocy)
norma < 20 źg/min., znamienna mikroalbuminuria
20  200 źg/min., makroalbuminuria > 200 źg/min.
Diagnostyka nefropatii cukrzycowej
" Ocena filtracji kłębuszkowej (wzór Cockcrofta i Gaulta w
modyfikacji Leveya)
GFR = [(140  wiek) : 72 x Ckr] x mc
Ckr  stężenie kreatyniny w surowicy w mg/dl
mc  masa ciała w kg
" Gdy GFR < 60 ml/min/1,73 m2
skierować do lekarza doświadczonego w leczeniu nefropatii
cukrzycowej
" Gdy GFR < 30 ml/min/1,73 m2
konsultacja nefrologiczna
Zapobieganie nefropatii cukrzycowej
" Optymalne wyrównanie glikemii
" RR < 130/85
" Wyrównanie zaburzeń lipidowych
" Dieta normosodowa
" Białko w diecie 12  15% zapotrzebowania
kalorycznego
" Zakaz palenia tytoniu
Leczenie nefropatii cukrzycowej
" Ograniczenie białka w diecie d" 0,8 g/kg/d (10% kcal/d)
" Cukrzyca typu 1, mikro- lub makroalbuminuria, Ä™!RR
ACE-I
" Cukrzyca typu 2, mikro- lub makroalbuminuria, Ä™!RR
ACE-I lub ARB
" Cukrzyca typu 2, makroalbuminuria, Ä™!RR,
niewydolność nerek (kreatynina > 1,5 mg/dl)
ARB
" monitorować stężenie K+
Neuropatia cukrzycowa
Choroba zwyrodnieniowa obwodowego
układu nerwowego, spowodowana
przez cukrzycÄ™
Podział neuropatii cukrzycowej
" neuropatia somatyczna
- symetryczna czuciowo-ruchowa neuropatia
- uszkodzenia nerwów obwodowych
- radikulopatia (uszkodzenie korzeni nerwów
rdzeniowych)
- cukrzycowy zanik mięśni
" neuropatia autonomiczna
Czynniki zagrożenia
neuropatiÄ… cukrzycowÄ…
" wzrost chorego
- przy dłuższych kończynach ryzyko neuropatii jest większe
" płeć męska
" podeszły wiek
" nadciśnienie tętnicze
" długi okres trwania cukrzycy
" niewystarczajÄ…ca kontrola glikemii
- wysokie poziomy glikemii lub częste niedocukrzenia
" zwiększone stężenie cholesterolu
" palenie papierosów
" picie alkoholu
Częstość występowania
Jeżeli przez neuropatię cukrzycową rozumiemy
występowanie objawów lub nieprawidłowości
w badaniu neurologicznym, to występuje ona
u 20-30% chorych z cukrzycÄ…:
- u ok. 8% w chwili rozpoznania cukrzycy
- u ok. 50% po 25 latach trwania cukrzycy
Symetryczna czuciowo-ruchowa
neuropatia cukrzycowa
Objawy symetrycznej
czuciowo-ruchowej
neuropatii cukrzycowej
" w większym stopniu dotyczą okolic dalszych (dystalnych) niż
bliższych (proksymalnych) kończyn
" objawy pojawiają się wcześniej w kończynach dolnych
" początkowo dotyczą palców stóp i stopniowo szerzą się na stopę
i podudzie
" dokuczliwe i uporczywe parestezje
" niekiedy palące i  strzelające bóle
" dolegliwości nasilają się w nocy
" rzadko występują niedowłady i zaniki mięśni
Na podłożu neuropatii może dochodzić
do rozwoju stopy cukrzycowej,
powikłania zagrażającego amputacją kończyny
Objawy w badaniu neurologicznym
" osłabienie czucia skórnego w postaci  skarpetek
" rzadziej przeczulica skóry
" zaburzenia czucia wibracji
Badanie wrażliwości na nacisk i dotyk
za pomocą włókna
Semmes-Weinstein Monofilament
Badanie wrażliwości na drgania
za pomocÄ…
widełek stroikowych Rydel-Seiffera
Badanie czucia temperatury
Badanie odruchów
Badanie neurofizjologiczne
nerwów i mięśni
Badanie elektromiograficzne (EMG) i badanie szybkości
przewodzenia w nerwach:
- wykrywa uszkodzenia mięśni i nerwów
- ocenia rozległość procesu chorobowego (neuropatii)
- dostarcza informacji o stopniu uszkodzenia nerwów
Uszkodzenia nerwów czaszkowych
W przebiegu cukrzycy może
dojść do uszkodzenia
każdego z nerwów czaszkowych.
Najczęściej spotykane jest
porażenie nerwu III
(nerw okoruchowy).
Porażenie nerwu VII
(nerw twarzowy)
Radikulopatia
Objawy:
- nagły ból i nadwrażliwość
na zwykłe bodz
ce
- nawet najlżejszy dotyk,
np. ubrania, wywołuje ból
- objawy dotyczą kończyn
lub tułowia
Neuropatia autonomiczna
(trzewna, wegetatywna)
Proces zwyrodnieniowy włókien nerwowych
zaopatrujących narządy wewnętrzne
Postaci kliniczne
neuropatii autonomicznej
" sercowo-naczyniowa
" przewodu pokarmowego
" układu moczowo-płciowego
" zaburzenia potliwości
" zaburzenia reakcji z
renic
" zaburzenia neuroendokrynne
Objawy ze strony
układu sercowo-naczyniowego
" spoczynkowe przyspieszenie częstości pracy serca
" zmniejszenie/brak fizjologicznej zmienności częstości pracy
serca w odpowiedzi na różne bodz
ce
" niedociśnienie ortostatyczne
" zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego
" zniesiony/osłabiony dobowy rytm ciśnienia tętniczego
" dysfunkcja lewej komory serca
" nieme niedokrwienie mięśnia sercowego
" nagłe zgony sercowe
" zwiększone ryzyko okołooperacyjne
Rokowanie w neuropatii sercowo-naczyniowej
liczba
śmiertelność
okres śmiertelność
Badanie przeprowadzonych
obserwacji CAN(-) %
CAN(+) %
testów
Ewing, 1980 5 3 + objawy 53 15
Sampson, 1990 10 1 + objawy 37 11
O Brien, 1991 5 4 27 5
Rathmann, 1993 8 2 + QTC 23 3
Orchard, 1996 2 1 9 2
Veglio, 2000 5 2 + QTC 13 4
Objawy ze strony
układu pokarmowego
" refluks żołądkowo-przełykowy
" zaburzenia opróżniania żołądkowego (gastropareza
cukrzycowa)
" zaburzenia perystaltyki jelit  biegunki naprzemiennie z
zaparciami
" nietrzymanie stolca
" zaburzenia pracy pęcherzyka żółciowego (zaleganie żółci,
skłonność do tworzenia się kamieni żółciowych)
Zaburzenia neuroendokrynne
Zaburzenia reakcji na niedocukrzenie
" brak objawów ostrzegawczych
" ciężkie niedocukrzenia
" zaburzona reakcja  odbicia
- upośledzone wydzielanie katecholamin,
glukagonu, kortyzolu, hormonu wzrostu
Chwiejny przebieg cukrzycy
Objawy ze strony
układu moczowo-płciowego
" zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego
- zastój moczu
- refluks pęcherzowo-moczowodowy
- z akażenia dróg moczowych
" zaburzenia czynności seksualnych u mężczyzn
- zaburzenia erekcji
- wsteczna ejakulacja
" zaburzenia czynności seksualnych u kobiet
- obniżona wrażliwość narządów płciowych
- suchość pochwy
Stopa cukrzycowa
" przewlekłe powikłanie cukrzycy, którego naturalny
przebieg prowadzi najczęściej do amputacji
" amputacja jest niepowodzeniem leczniczym
" deklaracja St. Vincent (1989 r.)  zredukować liczbę
amputacji o 50% (prewencja neuropatycznych owrzodzeń,
opóz
nienie owrzodzeń niedokrwiennych)
Stopa cukrzycowa
- definicja
Zespół zmian patologicznych
występujących u chorych na cukrzycę,
dotyczący kończyny dolnej, a szczególnie
stopy
Cukrzyca
NEUROPATIA
ZABURZENIA UKRWIENIA
ruchowa
czuciowa autonomiczna
mikrokrążenie makrokrążenie
owrzodzenie
infekcja
zmiany przepływu
przez naczynia
gangrena
amputacja
Koblik T. 1998
Podział etiologiczny ZSC
" zespół stopy neuropatycznej
" zespół stopy niedokrwiennej
" zespół stopy mieszanej,
neuropatyczno-niedokrwiennej
Stopa naczyniowa
Fot. Jundziłł W.
CUKRZYCA
Neuropatia czuciowa
Zniesienie czucia bólu
PowtarzajÄ…ce siÄ™ mikrourazy
[zwiększone ciśnienie zewnętrzne, np. ciasne buty]
OWRZODZENIE
Koblik T. 1998
Owrzodzenie neuropatyczne
Koblik T.2004
Stopa neuropatyczna  typu Charcota
Fot. Jundziłł W.
Osteoartropatia Charcota
Koblik T. 2004
Osteoartropatia Charcota
Fot. Ruprecht Z.
Różnicowanie zespołu stopy cukrzycowej
Neuropatyczna Naczyniowa
Długotrwała cukrzyca, Hiperlipidemia, dusznica
Wywiady
nefropatia, retinopatia bolesna, zawał, udar mózgu,
nikotynizm
Lokalizacja część podeszwowa części grzbietowe
dystalne
Ból mały lub wcale b. żywa bolesność
Czucie zredukowane prawidłowe
Badanie stopa ciepła, różowa, zimna, atroficzna
sucha
Tętno obecne brak
Rtg stopy cechy osteolizy bez zmian