Patogeneza i leczenie

Patogeneza i leczenie

zaburzeń wodno-

zaburzeń wodno-

elektrolitowych u chorych

elektrolitowych u chorych

z marskością wątroby

z marskością wątroby

Seminars in Nephrology

Seminars in Nephrology

Maj 2001

Maj 2001

Definicja

Definicja

Marskość wątroby to

Marskość wątroby to

zniszczenie struktury

zniszczenie struktury

zrazików i naczyń wątroby

zrazików i naczyń wątroby

z zapalnym włóknieniem,

z zapalnym włóknieniem,

wytworzenie

wytworzenie

łącznotkankowych

łącznotkankowych

przegród i powstanie

przegród i powstanie

guzków regeneracyjnych.

guzków regeneracyjnych.

Czynnościowymi

Czynnościowymi

następstwami tych zmian

następstwami tych zmian

są:

są:



Niewydolność wątroby

Niewydolność wątroby



Nadciśnienie wrotne

Nadciśnienie wrotne

Zniszczenie struktury naczyniowej

Zniszczenie struktury naczyniowej

skutkuje nie tylko nadciśnieniem

skutkuje nie tylko nadciśnieniem

wrotnym

wrotnym

( wzrost oporu naczyniowego w

( wzrost oporu naczyniowego w

wątrobie ),

wątrobie ),

ale także wytworzeniem

ale także wytworzeniem

wewnątrzwątrobowych przecieków

wewnątrzwątrobowych przecieków

między naczyniami wrotnymi a

między naczyniami wrotnymi a

żyłami wątrobowymi ze

żyłami wątrobowymi ze

zmniejszeniem perfuzji wątroby.

zmniejszeniem perfuzji wątroby.

Marskość wątroby jest

Marskość wątroby jest

późnym następstwem

późnym następstwem

różnych chorób tego

różnych chorób tego

narządu

narządu



Nadużywanie alkoholu

Nadużywanie alkoholu

( ok. 50%

( ok. 50%

przypadków )

przypadków )



Wirusowe zapalenie wątroby

Wirusowe zapalenie wątroby

( typu B,C,D )

( typu B,C,D )

( ok. 40%

( ok. 40%

przypadków )

przypadków )

Rzadsze przyczyny

Rzadsze przyczyny

marskości wątroby

marskości wątroby



przewlekłe autoimmunizacyjne aktywne

przewlekłe autoimmunizacyjne aktywne

zapalenie wątroby

zapalenie wątroby



pierwotna marskość wątroby

pierwotna marskość wątroby



toksyczne uszkodzenie wątroby ( leki! )

toksyczne uszkodzenie wątroby ( leki! )



choroby przemiany materii-

choroby przemiany materii-

hemochromatoza, choroba Wilsona,

hemochromatoza, choroba Wilsona,

niedobór

niedobór

α

α

1-antytrypsyny

1-antytrypsyny



marskość sercowa ( m.in. przewlekła

marskość sercowa ( m.in. przewlekła

niewydolność prawokomorowa )

niewydolność prawokomorowa )



choroba Budda-Chiariego

choroba Budda-Chiariego

Leczenie pacjentów z

Leczenie pacjentów z

wodobrzuszem

wodobrzuszem

Lekkie przypadki

Lekkie przypadki



dieta ubogosodowa (< 20 mmol

dieta ubogosodowa (< 20 mmol

Na +/dobę )

Na +/dobę )



ograniczenie ilości pobieranych

ograniczenie ilości pobieranych

płynów

płynów

( bilans płynów ! )

( bilans płynów ! )



leki moczopędne ( antagoniści

leki moczopędne ( antagoniści

aldosteronu )

aldosteronu )

Średnio ciężkie przypadki

Średnio ciężkie przypadki



Zalecenia j.w.( ograniczenie sodu i

Zalecenia j.w.( ograniczenie sodu i

wody )

wody )

oraz

oraz



włączenie dodatkowo furosemidu

włączenie dodatkowo furosemidu

(kontrola masy ciała,

(kontrola masy ciała,

spadek max 500 g/d )

spadek max 500 g/d )

Ciężkie przypadki

Ciężkie przypadki



paracenteza + wlew dożylny:

paracenteza + wlew dożylny:

- dextran ( ilość płynu < 5 l )

- dextran ( ilość płynu < 5 l )

-roztwór albumin ( ilość płynu

-roztwór albumin ( ilość płynu

> 5 l )

> 5 l )



diuretyki

diuretyki



zespolenia otrzewnowo-żylne

zespolenia otrzewnowo-żylne



protezy naczyniowe- „stenty

protezy naczyniowe- „stenty

portokawalne” ( TIPS )

portokawalne” ( TIPS )



przeszczep wątroby

przeszczep wątroby

Zaburzenia wodno-elektrolitowe

Zaburzenia wodno-elektrolitowe

u chorych z marskością wątroby

u chorych z marskością wątroby

manifestują się

manifestują się



wodobrzuszem

wodobrzuszem



obwodowymi obrzękami

obwodowymi obrzękami



wysiękiem w jamach opłucnowych

wysiękiem w jamach opłucnowych

Zmiany w krążeniu ogólnym,

Zmiany w krążeniu ogólnym,

krążeniu śledzionowym i

krążeniu śledzionowym i

nerkowym

nerkowym

u chorych z marskością wątroby

u chorych z marskością wątroby

↧

↧

retencja wody i sodu

retencja wody i sodu

↧

↧

wzrost objętości płynu

wzrost objętości płynu

zewnątrzkomórkowego

zewnątrzkomórkowego

↧

↧

wodobrzusze,obrzęki

wodobrzusze,obrzęki

obwodowe,

obwodowe,

wysięk w jamach opłucnowych

wysięk w jamach opłucnowych

Wodobrzusze jest często

Wodobrzusze jest często

pierwszym

pierwszym

i głównym objawem

i głównym objawem

marskości

marskości

wątroby

wątroby

Zespól wątrobowo-

Zespól wątrobowo-

nerkowy

nerkowy

Kryteria główne:

Kryteria główne:

1) niska wartość przesączania kłębuszkowego (GFR)

1) niska wartość przesączania kłębuszkowego (GFR)

(stężenie kreatyniny >1,5 mg%, klirens kreatyniny <40

(stężenie kreatyniny >1,5 mg%, klirens kreatyniny <40

ml/min)

ml/min)

2) brak wstrząsu, utraty płynów, czynnego procesu

2) brak wstrząsu, utraty płynów, czynnego procesu

infekcyjnego, niestosowanie leków nefrotoksycznych

infekcyjnego, niestosowanie leków nefrotoksycznych

3) brak poprawy funkcji nerek ( brak spadku stężenia

3) brak poprawy funkcji nerek ( brak spadku stężenia

kreatyniny

kreatyniny

<1,5 mg% oraz wzrostu klirensu kreatyniny >450ml/min) po

<1,5 mg% oraz wzrostu klirensu kreatyniny >450ml/min) po

zastosowaniu leków moczopędnych i wlewu dożylnego

zastosowaniu leków moczopędnych i wlewu dożylnego

płynów

płynów

4) białkomocz <500 mg/dobę, brak ultrasonograficznych

4) białkomocz <500 mg/dobę, brak ultrasonograficznych

zmian charakterystycznych dla zaporowej patologii nerek lub

zmian charakterystycznych dla zaporowej patologii nerek lub

chorób śródmiąższowych nerek

chorób śródmiąższowych nerek

Zespół wątrobowo-

Zespół wątrobowo-

nerkowy

nerkowy

Kryteria dodatkowe:

Kryteria dodatkowe:

1) DZM <500 ml

1) DZM <500 ml

2) poziom sodu w moczu <10mEq/l

2) poziom sodu w moczu <10mEq/l

3) osmolarność moczu większa niż osmolarność

3) osmolarność moczu większa niż osmolarność

osocza

osocza

4) < 50 erytrocytów w polu widzenia

4) < 50 erytrocytów w polu widzenia

5) stężenie sodu w osoczu poniżej 130 mEq/l

5) stężenie sodu w osoczu poniżej 130 mEq/l