SEMINARIUM MARSKOŚĆ WĄTROBY 2008/2009
MATERIAŁ DO ZAPAMIĘTANIA
Powikłania marskości wątroby:
wodobrzusze
- samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP)
- zespół wątrobowo-nerkowy
żylaki przełyku/ krwawienie
encefalopatia
rak wątrobowo-komórkowy (HCC)
Diagnostyka i leczenie wodobrzusza
pierwsza punkcja: rutynowe badania płynu: morfologia, białko, albumina, obliczyć gradient stężenia albuminy pomiędzy osoczem i płynem (SAAG): albumina surowica minus albumina płynu [g/L],
jeżeli ≥ 11 g/L = nadciśnienie wrotne
leczenie wodobrzusza:
o WAŻNE!: ograniczenie sodu w diecie do 88mmol = 2 g/db (kroplówki 0,9% NaCl to też sód!)
o nie suplementować sodu (hiponatremia wynika z rozcieńczenia a nie z niedoboru)
o potem leki moczopędne: zaczynać od
100mg spironolaktonu + 40mg furosemidu, maksymalnie 400mg spironolaktonu + 160mg furosemidu
o napięte wodobrzusze: 5 litrów można bezpiecznie upuścić bez albuminy (można podać 500ml Dextranu); przy upuście > 5 litrów zaleca się wlew z albuminy: 6-8g/1litr upuszczonego płynu
o po punkcji zawsze ograniczać sód i podawać diuretyki
o monitorować: wagę, obecność hipotonii ortostatycznej, elektrolity, BUN, kreatyninę
o ograniczenie wody dopiero gdy Na < 120-125mmol/l
oporne wodobrzusze:
o odstawić NLPZ
o seryjne paracentezy (5 – 10 litrów co 2 tygodnie)
o TIPS
w momencie pojawienia się wodobrzusza rozważyć kwalifikację do transplantacji (50% przeżyje 2 lata), jeżeli wodobrzusze oporne: prognozowane przeżycie 50% 6 miesięcy, 25% 12 miesięcy
Diagnostyka, leczenie i profilaktyka samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (SBP)
objawy: bóle brzucha, gorączka, zaburzenie perystaltyki, encefalopatia wątrobowa, niewydolność nerek lub bezobjawowo
diagnostyczna paracenteza u wszystkich z marskością wątroby i wodobrzuszem przyjmowanych do szpitala + dodatkowo w razie objawów zapalenia otrzewnej, infekcji, niewydolności nerek, encefalopatii
rozpoznanie SBP: granulocyty > 250 / mm3 płynu
dodatkowo wykonać posiewy płynu + posiew krwi – ale uzyskanie dodatnich posiewów nie jest wymagane do postawienia rozpoznania
jeżeli ≥ 2 bakterie w posiewie, brak odpowiedzi na leczenie antybiotykiem – podejrzewać wtórne zapalenie otrzewnej (perforacja, appendicitis, salpingitis itd.)
antybiotykoterapia (do wyboru):
o cefotaksym 2g co 12 h przez 5-7 dni iv
o ew. inne cefalosporyny III generacji lub augmentin
o lub ciprofloksacyna iv lub ofloksacyna doustnie jeżeli pacjent nie dostawał profilaktycznie chinolonów
o unikać aminoglikozydów
albumina 1,5g/kg iv I dnia + 1,0g/kg III dnia leczenia
kontrolna paracenteza po 2 dniach leczenia
jeżeli leczenie nieskuteczne zmienić antybiotyk wg antybiogramu, rozważyć wtórne zapalenie otrzewnej
po przebytym incydencie SBP obowiązuje stała profilaktyczna antybiotykoterapia do czasu przeszczepu, zniknięcia wodobrzusza lub do końca życia:
norfloksacyna 400mg/db na stałe; rozważyć przeszczep wątroby
rokowanie po przebytym incydencie SBZO: 1 rok przeżywa 30-50%, 2 lata: 25-30%, nawrotowość SBP bez profilaktyki: 70% w ciągu roku
PAMIĘTAĆ! OBOWIĄZKOWA profilaktyczna antybiotykoterapia u chorych z marskością wątroby i krwawieniem z przewodu pokarmowego
o norfloksacyna 400mg co 12h przez 7 dni p.o.
o ew. ciprofloksacyna lub ofloksacyna lub augmentin
o wykonać badanie płynu przed podaniem antybiotyku
Profilaktyka pierwotna i wtórna krwawienia z żylaków przełyku
Profilaktyka pierwotna:
rutynowo skriningowa gastroskopia pod kątem obecności żylaków w momencie rozpoznania marskości wątroby
o bez żylaków – kontrola za 3 lata (nie ma wskazań do beta-blokera)
o żylaki: propranolol 80-160mg
o nitraty, TIPS, operacje szantowe i skleroterapia nie powinny być stosowane w pierwotnej profilaktyce krwawienia
Profilaktyka wtórna po krwawieniu z żylaków przełyku:
profilaktyka wtórna jest obowiązkowa
najskuteczniejsza metoda to połączenie beta-blokera (w maksymalnej tolerowanej dawce) z opaskowaniem
jeżeli taka profilaktyka jest nieskuteczna rozważyć TIPS lub szant chirurgiczny oraz, jeżeli to możliwe, kwalifikować do przeszczepu
Postępowanie w krwawieniu z żylaków przełyku
najpierw stabilizacja hemodynamiczna!!!
(krystaloidy, koloidy, KKCz); przetoczenia krwi aby utrzymać poziom hemoglobiny 8 g/dl, korekcja zaburzeń krzepnięcia, monitorowanie funkcji życiowych, rozważyć intubację
leczenie farmakologiczne (terlipresyna (Remestyp), somatostatyna, oktreotyd) powinno być stosowane od momentu rozpoznania krwawienia przez 3 – 5 dni
profilaktyka antybiotykowa: ciprofloksacyna iv 7 dni (zmniejsza ilość nawrotów i śmiertelność – obowiązkowa)
leczenie endoskopowe: opaskowanie lub skleroterapia
w przypadku niekontrolowanego krwawienia zaleca się TIPS
sonda Sengstakena może być stosowana w przypadku niekontrolowanego krwawienia jako czasowe zabezpieczenie (do 24 h) przed planowanym leczeniem radykalnym (TIPS); sonda może powodować liczne poważne powikłania, zalecana jest intubacja w celu ochrony drożności dróg oddechowych
Czynniki predysponujące do wystąpienia/nasilenia encefalopatii wątrobowej + leczenie
odwodnienie
krwawienie z przewodu pokarmowego
samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej
zaburzenia elektrolitowe
zaparcia
leki (benzodiazepiny, diuretyki)
paracenteza
dieta bogatobiałkowa
niewydolność nerek
infekcje
zespolenie wrotno-systemowe (TIPS)
Leczenie encefalopatii wątrobowej polega na nawadnianiu, korekcji zaburzeń elektrolitowych, agresywnym leczeniu infekcji, redukcji populacji bakterii jelitowych (laktuloza, neomycyna p.o.), ograniczeniu białka w diecie, podawaniu aminokwasów rozgałęzionych, usunięciu czynnika sprawczego
Postępowanie ogólne w marskości wątroby
spowolnienie progresji choroby: abstynencja, leczenie przeciwwirusowe, immunosupresja w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby
unikanie dodatkowych czynników uszkadzających wątrobę: leki (paracetamol), alkohol
szczepienie p-WZW A, p-WZW B
dieta: ograniczenie sodu w wodobrzuszu, zapobieganie niedożywieniu
poszukiwanie raka wątrobowokomórkowego (HCC): AFP + usg jamy brzusznej co 6 miesięcy
skrining w kierunku żylaków przełyku i pierwotna profilaktyka
leczenie powikłań
Kiedy myśleć (a kiedy zapomnieć) o przeszczepieniu wątroby?
Wskazania:
jeżeli przeżycie 1 roku jest mniej prawdopodobne niż po przeszczepieniu wątroby (ok. 85%):
przebyty incydent krwawienia z żylaków
przebyty incydent samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej
wodobrzusze (szczególnie oporne)
ciężka encefalopatia
bilirubina > 6 lub znaczny świąd w chorobach cholestatycznych
zaawansowanie marskości w skali Childa ≥7 lub w skali MELD >20
HCC w marskiej wątrobie
piorunująca niewydolność wątroby
Przeciwwskazania bezwzględne:
aktywny alkoholizm lub nadużywanie innych substancji (wymagany okres min. 6-miesięcznej abstynencji)
zaawansowana choroba serca lub płuc
niekontrolowana infekcja, posocznica
AIDS
nowotwór poza wątrobą
cholangiocarcinoma
nieodwracalne uszkodzenie mózgu
niezdolność do pooperacyjnej dyscypliny w przyjmowaniu leków
Przeciwwskazania względne:
wiek > 65-70 lat
zakrzepica żyły wrotnej
HIV-seropozytywność
niewydolność nerek
znaczna otyłość
znaczne niedożywienie
posocznica z dróg żółciowych
przebyte nowotwory poza wątrobą
wcześniejsze operacje szantowe lub rozległe operacje wątroby i dróg żółciowych