MARSKOŚĆ WĄTROBY

Opis

Marskość wątroby jest nieodwracalnym procesem patologicznym, w którym w wyniku uszkodzenia komórek wątrobowych dochodzi do rozlanego włók­nienia wątroby, zaburzenia prawidłowej struktury zrazikowej i naczyniowej z wytworzeniem strukturalnie nieprawidłowych guzków. Wątroba ma ogra­niczone możliwości reagowania na czynnik uszkadzający, stąd ostateczny obraz histologiczny marskości jest podobny, niezależnie od czynnika przy­czynowego. Alkohol (marskość Laenneca) jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym w Stanach Zjednoczonych i Europie, kolejny to przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby wywołane wirusem zapalenia wątroby B lub C. Inne, rzadsze przyczyny obejmują: leki i toksyny, cholestazę wątrobową (pierwotna marskość żółciowa, stwardniające zapalenie dróg żółciowych), choroby metaboliczne (hemochromatoza, choroba Wilsona, niedobór alfa-l­-antytrypsyny), niedrożność żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego, pra­wokomorowa niewydolność krążenia) oraz przyczyny kazuistyczne (muko­wiscydoza, sarkoidoza).

Wywiad

Początek choroby zwykle jest podstępny. Objawowa marskość charaktery­zuje się ogólnym pogorszeniem stanu zdrowia, przewlekłym zmęczeniem, złym apetytem, osłabieniem i wyniszczeniem (utrata masy ciała może być maskowana równoczesnym występowaniem wodobrzusza i obrzęków). Do częstych dolegliwości należą nudności, wymioty i biegunka. Kobiety w wie­ku rozrodczym miewają zaburzenia miesiączkowania (zwykle brak), u mężczyzn występuje zanik libido. Uporczywy świąd skóry towarzyszy marskoś­ci żółciowej. W wywiadzie ważne jest uzyskanie informacji podobnych jak w przypadku zapalenia wątroby.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego. Ocena czynności życiowych. Często obserwuje się hipotermię.

Skóra. Ocenić obecność pajączków naczyniowych (zwykle w górnej części ciała) i teleangiektazji na odsłoniętych częściach ciała. W hemochroma­tozie (zwanej też cukrzycą brązową) zabarwienie skóry jest ciemnosza­re; częstym objawem jest także łysienie.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić obecność zapalenia języka, zaja­dów, powiększenia ślinianek przyusznych, pierścienia Kaysera-Fleische­ra na rogówce (choroba Wilsona). Zażółcenie twardówek pojawia się, gdy stężenie bilirubiny przekracza 3 mg/100 ml.

Klatka piersiowa. Może występować ginekomastia i poszerzenie żył po­wierzchownych.

Serce. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca (zasto­inowa niewydolność krążenia).

Jama brzuszna. Przy badaniu palpacyjnym ocenić hepato- i splenomegalię. Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył powierzchownych (gło­wa meduzy). Opukowo zbadać występowanie wodobrzusza (późny objaw).

Narządy płciowe. Stwierdzić, czy nie ma zaniku jąder.

Badanie per rectum. Przeprowadzić badanie stolca na krew utajoną. Często stwierdza się obecność guzków krwawniczych (nadciśnienie wrotne).

Uwaga: Nie nacinać i nie wycinać guzków krwawniczych u pacjentów z marskością wątroby na oddziałach ratunkowych.

Kończyny. Można stwierdzić występowanie rumienia dłoni (szczególnie kłębu kciuka i palca V), obrzęków obwodowych oraz przykurczu Du­puytrena (przykurcze włókien powięzi dłoniowej).

Badanie neurologiczne. Zwrócić uwagę na drżenia grubofaliste (trzepoczą­ce drżenie rąk jest najlepiej widoczne przy wyciągniętych ramionach i nadmiernym wyproście nadgarstków) oraz zmiany stanu psychicz­nego.

Badania diagnostyczne

Morfologia krwi. Często występuje niedokrwistość (choroba przewlekła, zaburzenia odżywiania, krwawienie z przewodu pokarmowego). Liczba krwinek białych może być niska, prawidłowa lub podwyższona. Cza­sem obserwuje się małopłytkowość (sekwestracja w śledzionie, toksycz­ne działanie etanolu na szpik kostny).

Stężenie glukozy. U pacjentów z marskością wątroby wywołaną działaniem alkoholu oraz w piorunującej niewydolności wątroby może się pojawić głęboka hipoglikemia.

Badania biochemiczne. Zwrócić uwagę na hiponatremię (z rozcieńczenia, spowodowaną SIADH, niewłaściwym stosowaniem leków moczopęd­nych), hipokaliemię (utrata przez przewód pokarmowy, wtórny hiperal­dosteronizm, leki moczopędne), podwyższony stosunek azot moczni­kowy: kreatynina (odwodnienie, zespół wątrobowo-nerkowy), obniżone stężenie albumin w surowicy, wzrost aktywności AspAT, ALAT, fosfata­zy alkalicznej (wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej nieproporcjonal­ny do innych enzymów sugeruje marskość żółciową) i stężenia bili­rubiny. Wyraźny wzrost stężenia amoniaku w surowicy (> 200 mg/ /100 ml) można stwierdzić u pacjentów z encefalopatią wątrobową.

PT/PTT. Zaburzenia krzepnięcia są wynikiem upośledzonej syntezy czynni­ków krzepnięcia w wątrobie.

Gazometria krwi tętniczej. Niedotlenienie krwi tętniczej jest częste u pa­cjentów z dekompensacją choroby. U chorych z marskością wątroby mogą wystąpić różnorodne zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej, najczęściej stwierdzana jest zasadowica oddechowa (pH ok. 7,5),

Badanie endoskopowe. Może zaistnieć konieczność pilnej endoskopii przy podejrzeniu krwawienia z żylaków przełyku.

Wodobrzusze

Wodobrzusze powstaje w wyniku wzrastającego oporu naczyniowego w obrębie odgałęzień żyły wrotnej, hipoalbuminemii, nieprawidłowej produk­cji limfy w obrębie jamy brzusznej i wątroby, retencji soli i wody przez nerki. Zwykle wodobrzusze wywołuje uczucie umiarkowanego rozdęcia brzucha i dyskomfortu, jednakże w przypadkach znacznego nagromadzenia płynu mogą się też pojawić objawy ze strony układu oddechowego. Począt­kowo leczenie powinno być zachowawcze z zaleceniem odpoczynku w łóż­ku i ograniczenia podaży sodu w diecie. Przy braku efektu takiego postępo­wania należy zlecić stosowanie spironolaktonu, zaczynając od dawki 50 mg dwa razy dziennie. Paracentezę (upust płynu) powinno się wykonywać je­dynie u pacjentów ze skrajnym uczuciem dyskomfortu, zaburzeniami odde­chowymi oraz przy podejrzeniu spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej. Przy upuszczaniu znacznych ilości płynu (4-6 I) trzeba równo­cześnie zalecić dożylne podanie albumin (8-10 g/I upuszczonego płynu).

Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej

Spontaniczne zapalenie otrzewnej (s.z.o.) jest wynikiem zakażenia płynu puchlinowego i stanowi ciężkie powikłanie marskości wątroby. Określenie „spontaniczne" wskazuje, że nie stwierdza się cech perforacji przewodu pokarmowego, a zakażenie płynu puchlinowego spowodowane jest przej­ściową bakteriemią. Odróżnienie pierwotnego zapalenia otrzewnej od s.z.o. ma duże znaczenie, ponieważ postępowanie terapeutyczne jest w tych przy­padkach różne. W s.z.o. zakażenie wywołuje zwykle pojedynczy mikroorga­nizm (najczęściej E. coli lub Klebsiella); w zapaleniu otrzewnej wtórnym w stosunku do perforacji występuje zakażenie wieloma mikroorganizma­mi. Wstępne rozpoznanie s.z.o. stawia się na podstawie diagnostycznego nakłucia płynu, barwienia metodą Gramma (pozytywny wynik jedynie w połowie przypadków) i liczby krwinek białych (liczba komórek wieloją­drzastych > 250-300 komórek/mm3 sugeruje s.z.o.); następnie trzeba zlecić posiew i badanie antybiogramu. Należy rozpocząć antybiotykoterapię (ce­fotaksym 1,5-2,0 g i.v. co 6 godz.), nie czekając na wyniki posiewu.

Zespół wątrobowo-nerkowy

U chorych z marskością wątroby może się rozwinąć niewydolność nerek w przebiegu różnych mechanizmów patogenetycznych, od infekcji dróg mo­czowych lub przednerkowej mocznicy, aż do przyczyn śródmiąższowych, jak ostra martwica cewek nerkowych. Zespół wątrobowo-nerkowy jest po­wikłaniem charakterystycznym dla pacjentów ze zdekompensowaną mar­skością, u których rozwija się niewydolność nerek przy braku innych zna­nych czynników przyczynowych. Prawie zawsze stanowi powikłanie śmier­telne i prawdopodobnie wynika z zaburzeń mechanizmów hemostazy w krążeniu nerkowym. Jedynym skutecznym leczeniem jest transplantacja wątroby.

Encefalopatia wątrobowa

Encefalopatia wątrobowa to złożony zespół objawów neuropsychiatrycz­nych. Charakteryzuje się zmianami nastroju, splątaniem, dezorientacją i sen­nością prowadzącą do śpiączki. Pierwotny czynnik przyczynowy encefalo­patii nie jest dokładnie znany, ale wydaje się, że jest nim nagromadzenie toksyn, których wątroba nie potrafi metabolizować. Czynnikami, które mogą przyspieszyć i nasilić encefalopatię, są: krwawienie z przewodu pokarmo­wego, azotemia, dieta bogatobiałkowa, leki (uspokajające, trankwilizujące, nadmiar środków moczopędnych), zaburzenia metaboliczne (hipokaliemia) oraz zakażenia (dróg moczowych, aspiracyjne zapalenie płuc, spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej). Oprócz typowych objawów marskości, u pacjentów z encefalopatią można stwierdzić cuchnięcie wątrobowe z ust (stęchły zapach przy oddychaniu) oraz grubofaliste drżenie rąk. Po zabez­pieczeniu podstawowych czynności życiowych należy spróbować poprawić stan psychiczny pacjenta przez wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolito­wych, zapewnienie odpowiedniego odżywiania (ograniczenie białka w die­cie), leczenie infekcji i oczyszczenie światła przewodu pokarmowego (eli­minacja endogennych toksyn, zmniejszenie absorpcji białka bakteryjnego). Najczęściej stosowanym środkiem jest laktuloza, którą można podawać doustnie lub przez zgłębnik żołądkowy w dawkach 15-30 ml 3-4 razy dziennie (pożądanym efektem jest uzyskanie dwóch lub trzech luźnych wypróżnień na dobę). Można również zastosować wlew doodbytniczy z laktulozą (pozostawiony na 30-60 min), który sporządza się przez zmiesza­nie 300 ml syropu laktulozy i 700 ml wody. Dodatkowo podaje się neomy­cynę (1 g doustnie lub przez zgłębnik co 6-12 godz.), metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie) i ,flumazenil (antagonista receptora benzodiaze­pinowego, mogący znieść efekt działania hamującego neurotransmitera GABA).

Leczenie

Nie istnieje swoiste leczenie marskości inne niż transplantacja wątroby (wyjątek stanowią pacjenci z marskością wtórną w przebiegu hemochroma­tozy lub choroby Wilsona). Postępowanie sprowadza się do eliminacji czynników potencjalnie hepatotoksycznych oraz do intensywnego leczenia powikłań. Należy ostrzec chorych przed stosowaniem narkotyków, trankwilizerów i leków uspokajających (jeśli pacjent jest bardzo niespokoj­ny, można stosować oksazepam 10-30 mg doustnie 3 razy dziennie, ponie­waż nie jest on metabolizowany w wątrobie). Abstynencja alkoholowa naj­skuteczniej poprawia przeżycie u pacjentów z poalkoholową marskością wątroby. U chorych cierpiących z powodu intensywnego świądu skóry spo­wodowanego nagromadzeniem bilirubiny (marskość żółciowa) ulgę może przynieść zastosowanie żywicy jonowymiennej, np. cholestyraminy (4 g doustnie 3 razy dziennie).

Kryteria hospitalizacji

Należy hospitalizować pacjentów, u których po raz pierwszy pojawiło się wodobrzusze bątdź encefalopatia wątrobowa albo istnieje możliwość posocz­nicy (w tym spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej). Hospitaliza­cji wymagają również chorzy z nieustępującymi nudnościami i wymiotami i towarzyszącym umiarkowanym lub ciężkim odwodnieniem czy krwawie­niem z przewodu pokarmowego, (jeśli pacjent jest hemodynamicznie niesta­bilny lub krwawienie się utrzymuje, należy go przyjąć na oddział intensyw­nej terapii) oraz hipoglikernict (< 60 mg/100 ml).

Pacjenci z przewlekłym wodobrzuszem lub z encefalopatią wątrobową w wywiadzie, u których obecnie występuje encefalopatia łagodna (I sto­pień), mogą być leczeni ambulatoryjnie.

Stopnie zaawansowania marskości wątroby

Punkty

Parametr 1 2 3

Encefalopatia brak łagodna zaawansowana,

śpiączka

wodobrzusze brak łagodne umiarkowane

bilirubina (mg/100 ml) < 2,0 2,0-3,0 > 3,0

albuminy (g/100 ml) > 3,5 2,8-3,5 <2,8

czas protrombinowy (wy- 1,0-4,0 4,0-6,0 > 6,0

dłużenie w sekundach)

Klasa A: 5-6 punktów (średnie przeżycie 6,4 roku)

Klasa B: 7-9 punktów (średnie przeżycie 1-5 lat)

Klasa C: 10-15 punktów (średnie przeżycie 2 miesiące)

1

---