Ustalenie centralnego zwarcia przy bezzębiu

- ustalenia położenia żuchwy wzglę­dem szczeki takiego, w którym

- głowy żuchwy zajmują centralne położenie w dołach stawowych

- przechodzenie z położenia spoczynkowego do okludalnego odbywa się z wystąpieniem minimalnej

aktywności mięśniowej

• centralne zwarcie (okluzja) - w momencie końcowego ruchu zawiasowego osi łączącej głowy żuchwy, jaki ma miejsce na zakończenie przywodzenia żuchwy do szczęki.

• Me­tody:

1. Fizjologiczne położenie żuchwy- mięśnie przy­wodzące i odwodzące są w stanie minimalnego napięcia.

2. Położenie okludalne żuchwy - zęby lub wzorniki zwarciowe są w centralnym położeniu okludalnym

Centralne położenie okludalne - maksy­malne kontakty między guzkowe.

3. Występowanie wolnej przestrzeni między powierzchniami okludalnymi zę­bów w czasie, kiedy żuchwa jest w fizjologicznym położeniu spoczynkowym - szpara spoczynkowa (2 - 4 mm)

położenie spoczynkowe = położeniu okludalnemu + szpara spoczynkowa

• USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

- aparaty elektroniczne z czujnikami mierzącymi napięcie mięśni

- wg. Boucher'a

Metody mechaniczne

1. Stosunki przestrzenne między wyrostkami zębodołowymi:

a) odległość brodawki przysiecznej od brzegów siecznych dolnych zębów siecznych (2mm)

b) wartości estetyczne;

c) odległości między przednim odcinkiem górnego i dolnego wyrostka zębo-dołowego (12mm)

2. Pomiary protez dotychczas użytkowanych.

3. Dane przedekstrakcyjne:

a) profile ze zdjęć radiologicznych;

b) położenia głów żuchwy ze zdjęć radiologicznych;

c) profile uzyskane ze zdjęć fotograficznych;

d) modele zębów w okluzji;

e) pomiary twarzy.

(inst.. pomocnicze: podziałki, mikromierze, cyrkle, przyrząd Willisa oraz łuk twarzowy)

4. Równoległość wyrostków zębodołowych.

5. Określanie wysokości za pomocą oznaczników.

(6. Pomiaru napięcia mięśni żucia - jedynie do prac badawczych. )

Metody fizjologiczne - szerzej stos.

1. Fiz. położenie spoczynkowe żuchwy. - mięśnie opuszczające i unoszące w równowadze

- między pow. żującymi 4-5 przestrzeń wys. 2 mm

2. Wskaźniki fonetyczno-estetyczne - weryfikują pra­widł. ustalenia centr. Zw. na wzor­ników z zębami

- wymawianie m oraz s - zęby kontaktują się ze sobą w prawidłowym po­łożeniu

- dolne 1 pod­czas wymawiania m i s prawie dotykają do 1 górnych

- ocena rysów twarzy

3. Odruch połykania. - na początku cyklu połyka­nia zęby pozostają ze sobą w ścisłym kontakcie

- U bezzębnych połyka­nie - ustawienie żuchwy w położeniu mięśniowym (kontaktowym)

4. Odczucia pacjenta. (Met. pomocnicza)

- Za pomocą re­gulowanej śruby pacjent sam ustala wygodną dla siebie wysokość zwarcia

- Wg. Spiechowicza:

3) wewnątrzustną rejestrację położenia żuchwy - pomocnicze i we­ryfikujące

4) ustalanie wysokości zwarcia przez pacjenta - pomocnicze i we­ryfikujące

1) Metoda antropometryczna - orientacyjna i kon­trolna

- ocena proporcji ciała ludzkiego - twarz 3 części:

czo­łowy (od owłosionej części głowy do środka łuków brwiowych)

nosowy (od linii łuków do skrzydeł nosa)

bródkowy (od skrzydeł nosa do brody) - porównanie górnymi odc.

2) Metoda anatomofizjologiczna - właściwa i zadowalająca

Przyrządy:

1. Wzorniki zwarciowe

- płyta : szelak,

akryl - polimeryz. term. - przy zanikłym podłożu → w dalszym etapie staje się płytą protezy

metal

- wały zwarciowe (zgryzowe): wosk

stents - przy wewnątrzustnej rejestracji pomiarów (dużo czasu zajmuje)

- wysokość gór­nego od 20 do 22 mm

dolnego 16 mm

- szerokość 10 mm

- wyk. na modelu roboczym

- do ustalenia żądanego położenia żuchwy w sto­sunku do szczęki, utrwalonego następnie w zwieraku lub

zgryzadle, płaszczyzny okludalnej oraz właściwej relacji łuków zębowych w stosunku do warg, języka i

policzków

- określić długość i szerokość zębów sztucz­nych

- Linie pomocnicze : pośrodkowa, zgryzowa przednia, zgryzowa boczna, linie kłów i linia uśmiechu.

Wymagania :

— być właściwie ukształtowane i dokładnie przylegać do modelu roboczego;

— być stabilne zarówno na modelu jak i w ustach;

— nie zaburzać ruchów warg, języka i policzków oraz nie zniekształcać rysów twarzy;

— mieć gładką powierzchnię i zaokrąglone kontury

— być wykonane z materiału trudno odkształcalnego w warunkach jamy ustnej.

2. Sztywna podziałka milimetrowa, cyrkiel lub przyrząd Willisa (skalowany kątownik z przesuwalną końcówka

ustalająca od­ległość między podstawą nosa a brodą)

- do pomiarów odległości miedzy punktami na powłokach twarzy

3. Metalowa lub plastikowa płytka (Foxa), o zmodyfikowanym kształcie - płytka Foxa.

- ustalanie równoległości między powierzchnią zgryzową boczną a linią Campera oraz powierzchnią zgryzową przednią a linią źrenic.

4. Klucze zwarciowe lub inne urządzenie - zestawienie powierzchni wałów zwarciowych.

- płytki plastikowe długości 20 mm i szerokości 10 mm oraz rzeźbionej powierzchni

- montowane w powierzchnię zwarciową wału wzornika

- umożliwiają wielo­krotne zestawianie górnego i dolnego modelu

5. Ołówek lub pisak dermograficzny.

6. Nożyk protetyczny.

7. Palnik gazowy lub lampka spirytusowa.

(Dodatkowe elementy: klucz kolorów i podręczne lusterko - dobór zębów sztucznych)

Postępowanie kliniczne

2 etapy:

1. ustalenie wysokości zwarcia

- wykreśla się linię Campera (nosowo-uszna) - od skrawka usznego do skrzydła nosa

(równoległa do płaszczyzny przechodzącej przez powierzchnie żu­jące zębów trzonowych i przedtrzonowych )

- na brodzie i czubku nosa lub w okoli­cy podnosowej zakreśla się punkty orientacyjne

- do jamy ustnej górny wzornik zwarciowy

Przy swobodnym zetknięciu się warg, w warunkach prawidłowych, dolny brzeg wału zwarciowego powinien

być widoczny spod wargi górnej na 1-2 mm oraz równoległy do linii źrenic

- kształtuje się powierzchnie zgryzowe boczne - po­winny być równoległe do linii Campera i stanowić

przedłużenia linii zgryzowej przedniej (kontrola równoległości - płytka Foxa lub linijka)

- ukształtowanie bocznych powierzchni wału - tak aby utrzymywała we właściwym położeniu wargi i policzki

- wprowadza się dolny wzornik i dostosowuje wał tak, aby się stykał całą powierzchnią z wałem górnym

- wzorniki zwarciowe wyjmuje się z ust

- pomiary wysokości zwar­cia (przyrząd Willisa lub podziałka milimetrowa, cyrkiel)

- mierzy się odległość między za­znaczonymi punktami orientacyjnymi

- pomiar wysokość położenia spoczynkowego

poleca się pacjentowi przymykanie ust, aż do momentu swobodnego zetknięcia się warg

Pomocne: pacjent przełykał ślinę i powracał do położenia spo­czynkowego

- z po­wierzchni dolnego wału zebrać taką ilość wosku, aby następny pomiar między punktami

orientacyjnymi był mniejszy o 2-3 mm

2. ustalenie właściwego położenia żuchwy względem szczęki w płaszczyźnie poziomej (w okluzji central­nej,

nawykowe położenie zwarciowe)

- aby zapobiec wysuwaniu żuchwy u bezzębnych - czynności pomocnicze:

Aktywne (wykonywane przez samego pacjenta)

1. Przełykanie śliny i zwieranie żuchwy przy końcu tej czynności.

2. Dotykanie koniuszkiem języka do tylnej granicy płyty górnego wzornika.

3. Przywodzenie żuchwy, podczas gdy głowa jest odchylona ku tyłowi.

4. Wielokrotne powtarzanie ruchów zamykania i otwierania ust, prowadzące do zmęczenia mięśni.

Pasywne

1. Zwieranie żuchwy w trakcie uciskania przez lekarza wału zwarciowego dol­nego wzornika w okolicy drugich zębów trzonowych.

2. Ucisk ręki lekarza na podbródek skierowany ku tyłowi.

- najbardziej dotylne położenie żuchwy (położenie więzadłowe) 10%

- żuchwa ustawia się w położeniu nieco doprzednim (mięśniowym lub nawykowym) u 90%

- Błędne polecenie: „zagryzł" lub „nagryzł" → „proszę zamknąć usta i docisnąć wzorniki do siebie"

- Wzorniki zwarciowe używa się do ustawienia modeli roboczych w artykulatorze przez

- klucze zwarciowe

- montuje się na po­wierzchni zwarciowej wału dolnego lub górnego

- w momencie ustalania centralnego zwarcia upla­stycznia przylegający do płytki odcinek wału górnego

nieuplastyczniona część wału wzornika - umożliwia utrzymanie zwarcia na ustalonej wysokości

Po oziębieniu wosku na powierzchni wału przeciw­ległego odbija się rzeźba kluczy zwarciowych, co

umożliwia dokładne, wielokrot­ne zestawianie ze sobą wzorników zwarciowych

- pinezki

- po wy­jałowieniu osadzają na pow. dolnego wzornika, 1 w cz. środkowej i 1 w odc. Bocznych

→ Odbicie wypukłych pinezek w uplastycznionym wale przeciwstawnym

- (dodatkowa pomoc) 1” Wykreślenie linii pomocniczych - obustronne nacięcia X na bocznych pow. wałów

2” w bocznych częściach wału wycina się klinowate za­głębienia, wypełnia się w ustach

gipsem

• zakre­ślenie linii orientacyj­nych

- na pow przedsionkowych

— l. środkowa — pionowa kreska w linii pośrodkowej ciała między zębami siecznymi przyśrodkowymi;

kierować się tylko symetrią twarzy

— l. kłów — w kątach ust 2 pionowe kreski - określa szerokość sześciu przednich górnych zębów

— l. uśmiechu - pokazuje szyjki zębów w protezie-zakreśla się pod górną wargą,gdy unosi się podczas uśmiechu.

• dobór koloru zębów

• wzorniki na modelach roboczych do pracowni w celu zamontowania w artykulatorze

(można też wzorniki zwarciowe i modele robocze sytuować w artykulatorach przy użyciu łuku twarzowego)

• Wewnątrzustna rejestracja położeń żuchwy

- wykonanie graficznego zapi­su poziomych ruchów żuchwy (w war. praw. - łuk gotycki lub punkt strzały)

1”met- w górny wzornik montuje się - me­talowy rylec

- w dolnym wzorniku - płyt­kę pokrytą woskiem lub specjalną kredką

- wprowadzenie wzorników do jamy ustnej

- wykonywanie żuchwą ruchów do przodu, do ty­łu i na boki

2” przyrząd Bóttgiera lub funkcjograf

Wierzchołek łuku gotyckiego - najbardziej dotylne położenie żuchwy (więzadłowe) (10% ma takie ułożenie)

→ przesunięcie wierzchołka o l mm do przodu w celu usytuowania żuchwy w p. mięśniowym (nawykowym)

• Ustalanie wysokości zwarcia przez pacjenta

pomiary wewnątrzustne

* Timmer:

- do akrylowej płyty dolnego wzornika zwarciowego zostaje w linii pośrodkowej przymocowana śruba usytuowana nieco ku tyłowi od grzbietu wyrostka

- Wolny koniec śruby kon­taktuje się z metalową płytką, umieszczoną przeciwległe w górnym wzorni­ku zwarciowym

- Przez pokręcanie śruby można podwyższać lub obniżać wysokość zwarcia

- Pomiaru co 0,5 mm w przedziale 6 mm , zaczyna się od naj­wyższego pułapu, pytając pacjenta o odczucie wy­gody

- potem pacjent sam regulował obroty śruby

Przestrzeń w któ­rej żuchwa usytuowana w wygodnym położeniu - przestrzeń krytyczna

* Mac Gregor : - 2 śruby obustronnie na wzorniku

- pacjent reguluje przez pokręcanie lub przy użyciu pompki

pomiary zewnątrzustne - pantografem

- określić - tor głów żuchwy przy odwodzeniu i przywodzeniu

- kąt Bennetta

- kąt nachylenia zębów siecznych

→ do indywidualnego artykulatora

• zamiast klasycznego kształtowania wa­łów zwarciowych → uformowanie krzywizn przez metalową kalote

- po ustaleniu centralnego zwarcia którąś metodą, przykłada się do wałów woskowych rozgrzaną metalową kalotę

(wycinek kuli o promieniu 12 cm (Płonka))

- Do wału dolnego wzornika przykłada się wypukłą część kaloty, a do górnego wklęsłą

- do jamy ustnej i kontro­luje wysokość zwarcia → krzywa Spee'a

Teoria Fehra - brak wpływu drogi stawowej na ruchy żucia

- ukształtowanie powierzchni zgryzowej, dającej pełne wyrównanie fenomenu Christensena, pozwala uzyskać zrównoważoną okluzję bez konieczności stosowania innych pomiarów i skomplikowanych artykulatorów.

fenomen Chris­tensena - zjawisko występujące podczas wysuwania żuchwy ku przodowi przy zachowaniu

kontaktów wałów zwarciowych w odcinku przednim, polegające na pojawieniu się trójkątnej przestrzeni między wałami zwarciowymi w okolicy zę­bów trzonowych. Wielkość tej przestrzeni jest zależna od budowy stawów skronio-wo-żuchwowych i wysokości guzków stawowych

• Przestrzenne usytuowanie modeli i wzorników zwarciowych w artykulatorze

- Przy braku przyrządów pomocniczych i stosowaniu okludatorów, bądź artykulatorów odtwarzających tylko fragmenty ruchów stawów skroniowo-żuchwowych → modele montuje się, korzystając z trójkąta Bonvilla.

(odległość między środkami głów żuchwy i punktu łączącego brzegi sieczne 1 dolnych tworzy trójkąt równoboczny o boku 10 cm)

Montuje się modele z wzornikami tak aby przecięcie lini zgryzowej z linią środkową w odległości (8,5 cm) oznaczonej wysokością trójkąta Bonvilla od osi łączącej zawiasy zwieraka .

- można ustalić tyl­ko odległość modeli od osi obrotowej ramion zwieraka czy artykulatora.

- W celu trójwymiarowego osadzenia wzorników stos. łuk twarzowy

- po ustaleniu centralnego zwarcia

- na linii łączącej skrawek ucha ze skrzydłami nosa, 12 mm od otworu słuchowego - zakreśla się punkt

rzutu środka głowy żuchwy na policzek

- Ramiona łuku twarzowego centruje się na zaznaczone na policzku punkty

- wprowadza się do jamy ustnej uchwyt okludalny łuku, którego widelcowate zakończenie łączy się z

górnym wzornikiem lub — w przypadku uzębienia — z pobranym uprzednio kęskiem zwarciowym

- Bolec stabilizujący opiera się w okolicy otworu podoczodołowego i fiksuje jego położenie

- wyjęcie łuku twarzowego z dołączonym do jego uchwy­tu górnym wzornikiem lub kęskiem zwarciowym i wprowadzenie poziomych ra­mion łuku twarzowego w otwory w części zawiasowej artykulatora, odtwarzającej ruchy stawów skroniowo-żuchwowych

- Bolec stabilizujący opiera się w odpo­wiednio zaznaczonym miejscu w artykulatorze

Łuk twarzowy francuskiego systemu Quick-Master

- 2 ru­chome ramiona poziome, łączonych śrubami z częścią centralnego łuku.

- Ramiona zakończone oliwkami, które umieszcza się w otworach słu­chowych zewnętrznych

- W części środkowej doprzedniej usytuowany jest bolec pionowy, do którego w górnej części zamontowany jest bolec poziomy, mający pla­stikowe zakończenie, dostosowane kształtem do okolicy nadnosowej (nasion)

- W części środkowej bolca pionowego zamontowany jest widelec łuku twarzowego, który łączy się z kluczami zwarciowymi umieszczonymi na powierzchni wału zgry-zowego górnego wzornika zwarciowego.

Kolejność postępowania w instalowaniu łuku twarzowego w bezzębnej jamie ustnej:

- górny wzornik zwarciowy umieszcza się w ja­mie ustnej

- Na górną powierzchnię widelca w dwóch lub trzech miejscach odpo­wiadających umiejscowieniu kluczy

zwarciowych nakłada się uplastycznioną ma­sę Kerra lub Stentsa

- Widelec dociska się do wału górnego wzornika, sytuując jego uchwyt w linii środkowej. Podczas gdy pacjent lub asysta utrzymuje widelec w żą­danym położeniu, nakłada się (przy rozluźnionych śrubach zaciskowych) łuk twa­rzowy, umiejscawiając „oliwki" w otworach słuchowych, a następnie montuje wspornik nosowy i skręca wszystkie śruby.

---