larsen0350

350 II Anestezjologia ogólna

Obydwa te schorzenia są podłożem niewydolności serca u prawie 70% pacjentów. Inne ważne przyczyny to m.in.:

-    stenoza aortalna,

-    kardiomiopatie, zapalenie mięśnia sercowego,

-    niedomykalność zastawek aortalnej, mitralnej, lub trójdzielnej,

-    wzrost pojemności minutowej serca: w tyreoto-ksykozie, niedokrwistości, przetokach tętniczo--żylnych,

-    jatrogenne uszkodzenie mięśnia sercowego, np. polekowe, po napromienianiu guzów śródpiersia.

2.4.3    Patofizjologia

Zwiększenie obciążenia serca pracą powoduje jego reakcję kompensacyjną na zasadzie mechanizmu Franka-Starlinga, wzrostu napięcia układu współczulnego, zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowego oraz przerostu i rozstrzeni mięśnia sercowego (zob. rozdz. 46). Dzięki temu początkowo w spoczynku, a także w czasie obciążenia zostaje utrzymana dostateczna pojemność minutowa serca. Jeżeli jednak w dotkniętej procesem chorobowym komorze serca wzrośnie ciśnienie napełniania i objętość końcoworozkurczowa, niewydolność serca przechodzi w fazę dekompensacji. Wysokie ciśnienie napełniania lewej komory prowadzi do wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i powoduje zastój w krążeniu płucnym i obrzęk płuc. W niewyrównanej niewydolności prawej komory powstają obrzęki najniżej położonych części ciała, zastój wątrobowy, wodobrzusze i podwyższa się ciśnienie żylne. W dalszym przebiegu pojemność minutowa serca podczas obciążenia zmniejsza się coraz bardziej.

2.4.4    Ocena przedoperacyjna

W obrazie klinicznym niewydolności lewej komory serca dominują cechy zastoju w krążeniu płucnym i jego charakterystyczne następstwa:

-    duszność wysiłkowa, a następnie spoczynkowa,

-    duszność w pozycji leżącej (ortopnoe),

-    napadowa duszność nocna,

-    kaszel, zastoinowy nieżyt oskrzeli,

-    tachykardia,

-    rzężenia u podstawy płuc, rytm cwałowy,

-    przednerkowa niewydolność nerek.

Objawami dekompensacji są:

-    obrzęk płuc,

-    spadek objętości minutowej serca z bladością,

niskim ciśnieniem tętniczym, skąpomoczem, a następnie wstrząs kardiogenny.

Zdjęcie RTG klatki piersiowej: kardiomegalia, początkowo śródmiąższowy, a następnie pęcherzykowy obrzęk płuc, wzmożony rysunek naczyniowy płuc, zwłaszcza w górnych polach płucnych w wyniku nieprawidłowego rozmieszczenia krwi przy wzroście oporu naczyniowego u podstawy płuc.

Niewydolność prawej komory powstaje zazwyczaj jako następstwo przewlekłej niewydolności lewej komory, ale może występować w postaci izolowanej. Jej najczęstsze przyczyny to:

-    ciasne zwężenie zastawki mitralnej z nadciśnieniem płucnym,

-    zwężenie zastawki tętnicy płucnej,

-    zespół serca płucnego w przebiegu przewlekłych chorób płuc,

-    pierwotne nadciśnienie płucne z niedomykalnością zastawki trójdzielnej,

-    ubytek w przegrodzie międzykomorowej lub mię-dzyprzedsionkowej z nadciśnieniem płucnym.

W obrazie klinicznym niewydolności prawej komory serca dominuje obwodowy zastój żylny. Objawy i wyniki badań:

-    łatwe męczenie się przy jednoczesnym spadku objętości minutowej serca,

-    obrzęki najniżej położonych części ciała,

-    tętnienie żył szyjnych,

-    przekrwienie bierne wątroby,

-    wodobrzusze,

-    anoreksja i bębnica,

-    przerost prawej komory serca,

-    cwał przedsionkowy,

-    szmery nad sercem (wady wrodzone, wady zastawkowe serca),

-    wzmocnienie składowej płucnej drugiego tonu serca w nadciśnieniu płucnym,

-    obecność płynu w jamie opłucnej zwłaszcza po stronie prawej, płyn w worku osierdziowym,

-    objawy przewlekłej choroby płuc w zespole serca płucnego.

W niewydolności całego serca obecne są jednocześnie objawy niewydolności lewej i prawej komory serca.

Ocena stopnia ciężkości. Na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego dla celów praktycznych stopień niewydolności serca można określić opierając się na klasyfikacji NYHA. Jeżeli podczas badania przed operacją anestezjolog ma podstawy do rozpoznania niewydolności serca, to pacjenta powi-