larsen0777

28. Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 777

Według wytycznych Niemieckiej Izby Lekarskiej w przypadku nagłej utraty krwi należy postępować w następujący sposób:

^ Ostra utrata krwi do ok. 20% jej objętos'ci całkowitej (około 1-1,5 1 u osoby dorosłej) może być uzupełniana krystaloidami i roztworami sztucznych koloidów.

W przypadku dalszego obniżania się wartos'ci hematokrytu poniżej 25-30%, w zależności od stanu ogólnego pacjenta, powinno się wdrożyć terapię koncentratami krwinek czerwonych (KK.Cz), w celu zagwarantowania wystarczającego transportu tlenu przez krew. Jeżeli podczas ciągłego lub masywnego krwawienia osiągnięta zostanie dopuszczalna górna granica ilości przetoczonej hydroksyetylowanej skrobi (HES) lub dekstranu, dalszą płynoterapię można kontynuować roztworami żelatyny lub 4—5% roztworami albumin ludzkich (jeśli stężenie albumin w osoczu jest < 3 g/dl). Należy pamiętać, że utrata 5 1 krwi powoduje stratę tylko 30-35% całej zawartości albumin w organizmie.

^ Jeżeli stężenie osoczowych czynników krzepnięcia wywołane utratą krwi i/lub rozcieńczeniem obniżyło się do tego stopnia, że występują osoczowe zaburzenia krzepnięcia, należy rozpocząć podawanie świeżo mrożonego osocza (FFP) (dawkowanie - zob. pkt 4.4), tzn. początkowo co najmniej 3-4 jednostki. Transfuzja płytek krwi przy nagiej utracie krwi jest wskazana, jeżeli liczba trombocytów spadnie poniżej 30 000-50 000/p.l i wystąpi płyt-kopochodna skłonność do krwawień. Przy znanym zburzeniu czynności płytek krwi, również istnieje wskazanie do ich przetoczenia.

Sposób postępowania podczas masywnych przetoczeń - zob. pkt 5.4.

Zamawianie krwi. Zamawiając krew do planowych zabiegów chirurgicznych należy pamiętać, że skrzyżowana krew nie będzie dostępna dla innych pacjentów przez 48 godz. Anestezjolog nie powinien przyczyniać się do tego, żeby poprzez zamawianie nadmiernych ilości i krzyżowanie krwi, niejako „wycofywał ją z obiegu”. Dąży się do tego, aby stosunek krwi skrzyżowanej do faktycznie przetaczanej wynosił 2-3:1. Liczba koncentratów krwinek czerwonych zamawianych do planowych zabiegów zależy od wielu czynników, dlatego nie można podać żadnych wiążących zaleceń. Należy uwzględnić nie tylko przedoperacyjne stężenie hemoglobiny i stan pacjenta, ale również technikę planowanej operacji i doświadczenie zespołu chirurgicznego mającego ją przeprowadzić. Na ogól, w zależności od rozległości zabiegu, przed zabiegiem operacyjnym przygotowuje się 2-8 jednostek KKCz.

Odpowiedzialność za śródoperacyjne przeprowadzenie transfuzji. Decyzja czy, kiedy i w jakim zakresie w czasie operacji przeprowadzić transfuzję krwi lub preparatów krwiopochodnych należy do anestezjologa. Z tego względu tylko on ponosi pełną odpowiedzialność zawodową i prawną za prawidłowe wykonanie przetoczenia.

Kompetencje odnośnie do pooperacyjnego leczenia krwią. W sali wybudzeń oraz na interdyscyplinarnym oddziale intensywnej opieki, jeśli jego ordynatorem jest anestezjolog, to on jest osobą kompetentną w podejmowaniu decyzji o przeprowadzeniu transfuzji pooperacyjnych. Natomiast na oddziałach chirurgii ogólnej oraz kierowanych przez chirurga oddziałach medycyny intensywnej - osobą tą jest chirurg.

5.2.1 Obowiązek poinformowania pacjenta o czynnikach ryzyka związanych z transfuzją

Zgodnie z postanowieniami Trybunału Federalnego, lekarz jest zobowiązany przed operacją, podczas której może wystąpić konieczność przetoczenia obcej krwi (transfuzja homologiczna) do poinformowania pacjenta o związanych z tym czynnikach ryzyka, jak również o istnieniu możliwości przetaczania krwi własnej pacjenta (transfuzja autologiczna), a więc jest zobowiązany do wyjaśnienia zalet i wad transfuzji homologicznej i autologicznej. Należy szczególnie zwrócić pacjentowi uwagę na ryzyko wystąpienia infekcji HIV i potransfuzyjnego zapalenia wątroby i to „odpowiednio wcześnie przed operacją, jeśli lekarz przewiduje, że u tego pacjenta może zaistnieć konieczność śródoperacyjnego lub pooperacyjnego podawania krwi.” Odpowiednio wcześnie oznacza na ok. 4 tygodnie przed planowaną operacją, gdyż pozyskanie 3 jednostek KKCz z krwi własnej pacjenta wymaga czasu ok. 3—4 tygodni. Zazwyczaj w celu uchronienia pacjenta przed przetaczaniem mu obcej krwi wystarczające są 3 jednostki. Należy jednak wziąć pod uwagę, że nie przy każdym zabiegu chirurgicznym istnieje konieczność przetoczenia krwi, ale tylko w sytuacji, „gdy pod-