larsen0781

28. Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 781

Transfuzje w nagłych przypadkach. Przetaczanie krwi w przypadkach nagłych można przeprowadzić tylko ze wskazań życiowych. Odpowiednie zapotrzebowanie na krew musi zostać oznaczone pisemnie przez kompetentnego anestezjologa jako „nagły przypadek”. On też ponosi odpowiedzialność za zwiększone ryzyko takiego przetaczania.

Przed transfuzją w przypadku nagłym należy przeprowadzić test zgodności grupy krwi w układzie ABO. W wyjątkowych wypadkach można przetaczać ze wskazań życiowych koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) grupy 0, jeśli to możliwe Rh-ujemny.

5.4 Masywne przetoczenia

Obecnie przez pojęcie masywne przetoczenie rozumie się wymianę co najmniej całej objętości krwi krążącej przez krew i składniki krwi, w ciągu 3-4 godz. (u dorosłych co najmniej 10 jednostek KKCz) lub wymianę podwójnej objętości krwi krążącej lub większą w czasie 24 godz. Jeżeli te kryteria są spełnione, należy się liczyć ze swoistymi czynnikami ryzyka występującymi po masywnych przetoczeniach. Należą do nich przede wszystkim:

-    spadek temperatury ciała,

-    zaburzenia krzepnięcia,

-    przetoczenie z krwią mikroagregatów,

-    zatrucie cytrynianem lub hipokalcemia,

-    hiperkaliemia,

-    kwasica,

-    niedobór 2,3-difosfoglicerynianu.

5.4.1 Spadek temperatury dała

Po podaniu dużej ilości zimnej krwi (temp. 4-6°C) następuje spadek temperatury ciała tym większy, im większa jest ilość przetoczonej krwi. Po transfuzji 25-30 zimnych jednostek krwi konserwowanej temperatura ciała może się obniżyć do 26-29°C, a przy niskiej temperaturze otoczenia może to nastąpić po o wiele mniejszej liczbie jednostek. Przy tej temperaturze należy się liczyć z wystąpieniem migotania komór. Dlatego powinno się pamiętać, że:

I Wszystkie preparaty krwi konserwowanej należy ogrzać przed transfuzją! Powoduje to jednak wystąpienie niebezpieczeństwa wzrostu bakterii. Dlatego ogrzana krew musi być szybko przetoczona.

Stosuje się różne metody postępowania:

Ogrzewanie przepływowe. Metoda ta polega na przepuszczeniu krwi konserwowanej w plastykowych przewodach przez urządzenie wytwarzające ciepło. Stosując tę metodę można przetaczać preparaty kiwi pod ciśnieniem. W przypadku masywnych przetoczeń metoda ta ma jednak następujące wady.

-    przy dużym przepływie krew może nie zostać ogrzana w wystarczającym stopniu,

-    jeżeli wystąpi konieczność jednoczesnego przetaczania więcej niż jednego preparatu, należy użyć odpowiednio więcej podgrzewaczy przepływowych,

-    urządzenie musi się zawsze znajdować w bezpośrednim sąsiedztwie pacjenta.

Ogrzewanie przy zastosowaniu wstecznego przepływu. Urządzenia te umożliwiają ogrzanie 750 ml krwi/min z temp. 10°C do 35°C. Powinny więc być stosowane w pierwszej kolejności przede wszystkim w nagłych przypadkach i podczas masywnych przetoczeń! Podczas ogrzewania z zastosowaniem prądu wstecznego powstają pęcherzyki powietrza, które muszą zostać wyeliminowane z układu.

5.4.2 Zaburzenia krzepnięcia

Po podaży dużej ilości preparatów krwi konserwowanej nierzadko obserwuje się zwiększoną skłonność do krwawień. Klinicznie zaburzenia te objawiają się jako rozsiane krwawienie w polu operacyjnym, petocje, wybroczyny kr wawe, krwiomocz oraz krwawienia z miejsc wkłuć i szwów chirurgicznych. Jeśli stan układu krzepnięcia przed transfuzją był prawidłowy, to najważniejszymi przyczynami wzmożonej skłonności do krwawień mogą być następujące czynniki:

-    utrata i rozcieńczenie czynników krzepnięcia,

-    zwiększone zużycie w przypadku ran obejmujących dużą powierzchnię,

-    niewystarczająca synteza i mobilizacja trombo-cytów oraz czynników krzepnięcia w przebiegu wstrząsu, uszkodzenia wątroby, przedostania się do krwi toksycznych aktywatorów krzepnięcia,

-    rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe z koagulopatią ze zużycia,

-    poprzetoczeniowa reakcja hemolityczna.

i Uważa się, że koagulopatia z rozcieńczenia jest najczęstszą przyczyną wystąpienia skazy krwotocznej podczas masywnych przetoczeń.