Dominika Kruk

Fizjoterapia

I rok, II stopień

Grupa 3

Aktywność ruchowa w profilaktyce osteoporozy

Osteoporoza jest uogólnioną metaboliczną chorobą kości, która charakteryzuje się niską masą kostną i upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej, co zwiększa ryzyko złamań. Typową cechą osteoporozy są tzw. złamania samoistne (patologiczne), tj. złamania, do których dochodzi bez urazu. Określa się je jako złamania niskoenergetyczne, czyli takie, do których dochodzi w wyniku oddziaływania niewielkich sił, co wskazuje na znaczne pogorszenie tkanki kostnej.

W praktyce codziennej stosuje się operacyjną definicję osteoporozy, opartą na wyniku densytometrycznym pomiaru gęstości mineralnej tkanki kostnej (ang. bone mineral density - BMD). W ramach tego badania porównuje się uzyskany przez osobę badaną wynik do średniej masy kostnej zdrowych osób w wieku 25-30 lat (szczytowa masa kości) i wynik podaje się w odchyleniach standardowych (wskaźnik T).

U osób zdrowych wskaźnik T jest wyższy niż -1. Wskaźnik T pomiędzy -1 i -2,5 określa się jako osteopenię. Jego wartość poniżej -2,5 oznacza przekroczenie tzw. progu samoistnych złamań i uważane jest za równoznaczne z osteoporozą.

W sensie klinicznym osteoporozę utożsamia się ze złamaniami. Tak więc ryzyko osteoporozy mierzy się ryzykiem typowych dla tej choroby złamań, a efekt prewencyjny oznacza ich zmniejszenie. Można więc wyróżnić osteoporozę jawną klinicznie, czyli sytuację, w której doszło już do złamania patologicznego i niejawną, czyli taką, gdzie BMD jest niskie, a więc ryzyko złamania jest bardzo wysokie, ale do złamania patologicznego nie doszło.

Badanie densytometryczne powinno być wykonane metodą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (DEXA). Najlepiej dla wiarygodności wyniku wykonać analizę bliższego końca kości udowej (szyjka kości udowej) lub trzonów kręgów kręgosłupa lędźwiowego.

Osteoporoza jest patologią, której ryzyko narasta z wiekiem, ponieważ sam proces starzenia się ma niekorzystny wpływ na budowę kości. Ma też ewidentny związek z płcią, gdyż estrogeny są ważnym regulatorem procesu kościotworzenia. Dlatego też ryzyko złamań szyjki kości udowej u kobiet w wieku 80 lat i więcej w stosunku do kobiet 30-40-letnich jest 20 razy większe. Według niektórych autorów nawet co druga kobieta w późnej starości może mieć osteoporozę.

Czynniki ryzyka:

- wiek

- płeć

- jasna karnacja skóry

- przedwczesna menopauza

- niska szczytowa masa kostna

- niska masa ciała

- predyspozycja genetyczna

- niska podaż wapnia w dzieciństwie

- dieta: niska zawartość wapnia i wit.D₃, ale też nie odpowiednia podaż fosforu i białka oraz brak ruchu który często cechuje osoby starsze. Jeżeli chodzi o wit.D­­­­₃ to należy pamiętać, że najważniejszym jej źródłem jest skóra, a jej powstawanie zależy od ekspozycji na światło słoneczne. Niemożliwość opuszczania pomieszczeń nasila więc ryzyko osteoporozy.

- palenie papierosów: wpływa niekorzystnie na metabolizm wapnia i wit.D­­­­₃.

- alkohol: nadmierna ilość alkoholu sprzyja niedożywieniu i zaburza gospodarkę wapnia i wit.D­­­­₃.

- nadmierna ilość kawy: ponad 3 dziennie.

- brak ruchu: wpływa niekorzystnie na kościotworzenie gdyż osteoblasty są aktywowane podczas pionowych obciążeń.

Rodzaje osteoporozy:

1. osteoporoza pierwotna - zmiany struktury kości są tu głównym objawem istniejącego zaburzenia. Dzieli się na:

1. idiomatyczną (młodzieńcza i dorosła)

2. inwolucyjna (typu I - pomenopauzalna, typ II - starcza)

2. osteoporoza wtórna - zmiany struktury kości są tu tylko jednym z objawów towarzyszących obecnej w organizmie innej patologii. Może wystąpić w przebiegu np. nadczynności tarczycy czy przytarczyc, chorobie Cushinga, niewydolności nerek czy wątroby, ale i zespołów złego trawienia i wchłaniania. Jej obecność jest też często konsekwencją steroidoterapii. W tym przypadku leczenie osteoporozy, jeśli jest to możliwe musi obejmować przyczyny zaburzeń kostnych.

Typowym rodzajem osteoporozy w starości jest osteoporoza pierwotna:

• Typ I - osteoporoza pomenopauzalna może wystąpić nawet u osób poniżej 65 roku życia. Jej istotą jest niedobór estrogenów. Złamania dotyczą głównie trzonów kręgów.

• Typ II - osteoporoza starcza, której istotą jest nasilenie zmian zanikowych w tkance kostnej wynikających z procesu starzenia. Typowo występuje w późniejszym wieku, 70 i więcej lat. Dla jej występowania istotne znaczenie mają zmiany metabolizmu wit.D­­­­₃ w starości i konsekwencje jej niedoboru. Występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn i dotyczy zarówno trzonów kręgów, jak i kości udowej oraz kości przedramienia.

Niekorzystne zmiany mikrostruktury kości w wyniku osteoporozy u wielu chorych jest bezobjawowe. Mogą jednak towarzyszyć im zespoły bólowe, często mylnie interpretowane jako konsekwencja zmian zwyrodnieniowych czy dyskopatii. Najczęściej ból zlokalizowany jest w dolnopiersiowym i lędźwiowym odcinku kręgosłupa, nasilający się w pozycji stojącej i siedzącej.

Przewlekłe zespoły bólowe są jednak najbardziej typową konsekwencją złamań. Na złamanie trzonów kręgu wskazuje nagłe skokowe (nawet o kilka cm) obniżenie wzrostu. Jest to tzw. złamanie kompresyjne, kiedy zmieniona mikrostruktura trzonu powoduje jego zgniecenie przez dwa sąsiednie. Poprzedzać to może spłaszczenie kręgu lub kręg może przyjąć klinowaty kształt. W następstwie złamania może dochodzić do ucisku korzenia nerwów rdzeniowych i silnego bólu. Złamanie może jednak, poza zmianą sylwetki, być też bezobjawowe.

Jeśli dochodzi do złamania trzonów kręgów piersiowych, konsekwencją jest tzw. wdowi garb, czyli przodopochylenie w nadmiernej kifozy piersiowej. W związku z wysunięciem środka ciężkości sprzyja to upadkom, ale prowadzi też do pogorszenia wymiany gazowej w płucach, a także ucisku narządów jamy brzusznej. W ciężkich przypadkach dolne żebra mogą nawet opierać się o kolce biodrowe przednie górne.

Poza złamaniami trzonów kręgów typowe dla osteoporozy są również złamania bliższej nasady kości udowej, oraz złamania dalszej nasady kości przedramienia (złamanie typowo wynika z podparcia podczas upadku). Złamania kości udowej wymagają zaopatrzenia operacyjnego. Niestety złamanie może prowadzić do trwałego unieruchomienia osób starszych.

Leczenie osteoporozy musi więc być długotrwałe i wielokierunkowe. Wśród metod leczenia, jakimi dysponujemy, można wyróżnić dwie grupy:

1. Metody niefarmakologiczne:

• odpowiednia dieta - zalecana podaż wapnia bez względu na płeć wynosi

1200-1500 mg na dobę, a witaminy D₃ 400-800jm.

• aktywność fizyczna - wywiera pozytywny wpływ zarówno na masę kostną, jak i na zwiększenie masy i siły mięśniowej

• unikanie czynników ryzyka

2. Metody farmakologiczne

• leki zmniejszające szybkość resorpcji kości (estrogeny, kalcytonina, bisfosforany, sterydy anaboliczne, sole wapnia)

• leki powodujące zwiększone nowotworzenia kości (fluorki, witamina D₃, parahormon, fosforany nieorganiczne)

Aktywność fizyczna obok diety jest podstawowym elementem zapobiegania i leczenia osteoporozy. Według teorii piezoelektrycznej nacisk wywołuje w tkance kostnej powstanie różnicy potencjałów elektrycznych, która działa stymulująco na proces kościotworzenie. Najlepszym pod względem fizjologicznym sposobem obciążenia szkieletu jest obciążenie siłą grawitacji, przy czym In bardziej nietypowy (niecodzienny) sposób rozciągania, zginania, skręcania, tym silniejsza jest stymulacja tkanki kostnej. Silniejszym stymulatorem osteogenezy jest wysiłek wykonywany w pozycji pionowej, niż w poziomej (beleczki poziome szybciej ulegają procesowi resorpcji i przerwaniu ciągłości). Cykliczne obciążenie kości indukuje w nich produkcję DNA, kolagenu fosfatazy zasadowej.

Niezmiernie ważną sprawą jest dobór ćwiczeń i obciążeń w zależności od zaawansowania osteoporozy oraz od ogólnej wydolności pacjenta, który często dodatkowo cierpi na schorzenia układu oddechowego, czy krążenia. Każdemu pacjentowi należy zalecać spacery i marsze, które powodują szczególnie korzystne rytmiczne obciążanie i odciążanie kręgosłupa w osi długiej, a także wywierają zarazem korzystny wpływ na przemianę materii krążków międzykręgowych. Za efektywny czas terenoterapii w osteoporozie uważa się już codzienny 30-minutowy spacer.

Program ćwiczeń wzmacniających strukturę kości obejmuje:

- trening aerobowy (tlenowy) - ćwiczenia wzmacniające i zwiększające wydajność układu krążeniowo-oddechowego, które prowadzą do wzrostu wytrzymałości

- trening anaerobowy (beztlenowy) - ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni wykonywane zwykle z ciężarkami

- ćwiczenia poprawiające zdolność koordynacji ruchowej i zmysł równowagi

- trening postawy

Dobre rezultaty osiąga się stosując 5 grup ćwiczeń wykonywanych w następującej kolejności: ćwiczenia rozgrzewające, rozciągające i poprawiające ruchomość stawów, ćwiczenia wzmacniające kości, ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i grzbietu oraz ćwiczenia rozluźniające i uspokajające.

Należy dodać, że nie zaleca się wykonywania głębokich skłonów, skoków, ruchów skrętnych z obciążeniem i wszelkich innych ćwiczeń, podczas których dochodzi do wywierania dużych lub gwałtownych nacisków na kości. Ćwiczenia wzmacniające kości wykonywane są w 5 pozycjach: stania, siedzenia na krześle, klęku podpartego, siedzenia na podłożu oraz leżenia na podłożu.

Wskazane są dodatkowo ćwiczenia:

- czynne w odciążeniu - wczesna korekcja postawy i osi kończyn

- oporowe izotoniczne - brak jakichkolwiek powikłań przy stosowaniu kontrolowanego oporu, sterowane ruchową czynnością dowolną, dobrze tolerowane)

- grupowe w wodzie - połączenie ćwiczeń oporowych i izotonicznych

- relaksujące - mające na celu rozluźnienie odruchowego napięcia mięśni

- czynno-bierne - działanie przeciwbólowe, korygujące patologię osi kończyn

Metody fizykoterapeutyczne i balneoterapeutyczne:

- magnetoterapia

- helio i fototerapia

- elektroterapia

- laseroterapia

- krioterapia miejscowa i ogólnoustrojowa

- masaże

- leczenie peloidami

- leczenie wodami mineralnymi

- leczenie gazami leczniczymi

Temat zajęć: Aktywność fizyczna w profilaktyce osteoporozy

Miejsce zajęć: Sala gimnastyczna

Przybory: Laski gimnastyczne, taśmy thera-band, materace, stepy do ćwiczeń

Charakterystyka grupy: Kobiety w wieku 52-58 lat, pracownice biurowe, w dobrym stanie zdrowia

Tok zajęć	Cele	Opis ćwiczenia	Ilość powtórzeń
I część - wstępna	Rozgrzewka	1. Marsz wokół sali: - skłony głową w przód-tył, lewo, prawo - krążenia ramion w przód, później do tyłu - rozciąganie kkg - marsz z wysoko podniesionymi kolanami	2 min
				2. Marsz wokół sali (ćwiczenia z laską gimnastyczną): - podnoszenie trzymanej laski góra-dół włączając w to oddechy - przenoszenie trzymanej laski na boki tak, aby jedna z kkg górnych została odwiedziona do 90 stopni - przenoszenie trzymanej laski obiema rękami nad głową za plecy - podawanie sobie laski z jednej ręki do drugiej przed klatką piersiową - wykroki z pomocą laski gimnastycznej	3 min
				3. W staniu: - laska trzymana nad głową, skłony tułowia w prawo i lewo - laska trzymana na wysokości klp, krążenie bioder w prawą i lewą stronę	1 min
	II część - główna	Wzmocnienie mięśni pośladkowych	1. PW: Leżenie na plecach, kkd zgięte w stawach kolanowych, kkg leżą wzdłuż tułowia R: Uniesienie miednicy w górę, utrzymanie jej w tej pozycji przez 5s, powrót do p.w.	10x
		Wzmocnienie mięśni brzucha, rozciągnięcie mięśni grzbietu	2. PW: Leżenie na plecach, kkd zgięte w stawach kolanowych, kkg leżą wzdłuż tułowia R: Przyciąganie kkd zgiętych w stawach kolanowych w kierunku brzucha, utrzymanie tej pozycji przez 5s, powrót do p.w.	10x
		Zwiększenie ruchomości kręgosłupa	3. PW: Leżenie na plecach, kkd lekko zgięte w stawach kolanowych, stopy oparte na piłce, kkg leżą wzdłuż tułowia R: Wykonywanie delikatnych skrętów kkd w prawą i lewą stronę	5x w obie strony
		Poprawa równowagi i stabilizacji	4. PW: Piłka pod brzuchem, ręce i stopy oparte o podłoże R: Wyprost kkd, raz jednej, raz drugiej	po 5x
		Wzmocnienie zginaczy kd	5. PW: Stanie w lekkim rozkroku, ręce oparte na biodrach R: Półprzysiad, następnie powrót do p.w.	10x
		Zwiększenie ruchomości miednicy i dolnego odcinka kręgosłupa	6. PW: Stanie w lekkim rozkroku, lekko ugięte stawy kolanowe R: Ruch miednicą do przodu, do tyłu, w lewo, w prawo, połączenie ruchów (krążenia z zatrzymaniem)	2 min
		Stabilizacja miednicy, osiowe obciążenie kończyn	7. Podstawowy krok salsy	1 min
		Wzmocnienie mięśni kkg	8. PW: Stanie w lekkim rozkroku, jeden z końców taśmy theraband jest przytrzymywany przez prawą stopę, drugi koniec trzymany przez prawą rękę osoby ćwiczącej R: Wykonanie zgięcia, wyprostu, przywiedzenia i odwiedzenia kg To samo na lewą stronę.	4x każdy ruch
		Wzmocnienie mięśni kkd	9. PW: Stanie w lekkim rozkroku, ręce trzymają oba końce taśmy, lewa kd ugięta w stawie biodrowym i kolanowym, stopa spoczywa na „środku” taśmy R: Wyprost kd To samo na prawą kd.	10x
		Poprawa równowagi	10. PW: Siad na piłce, kkg w odwiedzeniu do kąta 90 stopni R: Wykonywanie balansu na piłce	30s
				11. PW: Siad na piłce, kkg wzdłuż tułowia R: Odwiedzenie kg i złączenie ich nad głową	5x
				12. PW: Siad na piłce, kkg w odwiedzeniu do kąta 90 stopni R: Odrywanie stopy od podłoża	5x
				13. PW: Siad na piłce, kkg wzdłuż tułowia R: Odwodzenie kkg i złączenie ich nad głową, a następnie oderwanie prawej stopy od podłoża. To samo ćwiczenie z oderwaniem lewej stopy.	5x
				14. PW: Siad na piłce, laska gimnastyczna za plecami trzymana w rękach R: Wyprost prawej kd i utrzymanie równowagi To samo ćwiczenie z lewą kd.	5x
		Obciążanie osiowe kkd, wzmocnienie mięśni kkd	15. PW: Stanie, przed ćwiczącym step R: Wchodzenie i schodzenie ze stopnia, kontrolowanie prawidłowej postawy ciała	1 min
	III część - końcowa	Rozluźnienie i rozciągnięcie	1. PW: Stanie w lekkim rozkroku R: Zgięcie horyzontalne lewej ręki, prawa ręka chwyta podchwytem za łokieć ręki, przyciąganie do siebie lewej ręki To samo z ręką prawą.	8 min
					2. PW: Stanie w lekkim rozkroku, kkg odwiedzione do stopnia 90 stopni R: Skłon tułowia w prawą i lewą stronę
					3. PW: Siad prosty, kkg zgięte w stawach ramiennych do 90 stopni R: Pochylenie tułowia w przód
					4. Skłon japoński

---