Nieprzytomność

• Zniesienie lub ograniczenie zdolności czuwania i reagowania na bodźce zewnętrzne

• zmniejszenie reaktywności spowodowany uszkodzeniem mózgu i aktywności tworu siatkowatego zlokalizowanego w pniu mózgowym

• Stan zagrożenia życia i podstawowych czynności organizmu

Przyczyny stanu nieprzytomności

• Urazy czaszkowo-mózgowe (zaburzenie pierwotne)

• Krwawienie podpajęczynówkowe

• Zmiany mechaniczne i uszkodzenia w wyniku operacji

• Choroby ogólnoustrojowe i narządowe (zaburzenia wtórne) - niedokrwienie, niedotlenienie mózgu, zatrucia, hipoglikemia i ciężka ketoza.

Główne problemy pielęgnacyjne u pacjenta nieprzytomnego

• Upośledzenie czynności dróg oddechowych u chorego oddychającego spontanicznie

• Zaburzenia podstawowych czynności życiowych - nieefektywna wymiana gazowa, zaburzenia krążenia

• Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych

• Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała

• Zapewnienie prawidłowego ułożenia i profilaktyka p/odleżynowa

• Zapewnienie prawidłowego odżywiana

• Zapewnienie prawidłowego wydalania

• Zapewnienie bezpieczeństwa choremu

Upośledzenie czynności dróg oddechowych u chorego oddychającego spontanicznie

• Ułożenie w pozycji bocznej ustalonej - zapobiega zapadaniu się języka, umożliwia odpływ wydzieliny z jamy ustnej

• Stosowanie rurek ustno - gardłowych, intubacyjnych, tracheotomijnych

• Wprowadzenie elementów fizykoterapii - oklepywanie chorego w czasie zmiany pozycji, stosowanie drenażu ułożeniowego

• Usuwanie wydzieliny z górnych dróg oddechowych - jednorazowe usuwanie wydzieliny nie dłużej niż 10-15 sekund

• Toaleta rurki intubacyjnej - zmiana mankietu uszczelniającego (opróżnienie), zmiana oCzynności związane z toaletą drzewa oskrzelowego, wykonywane regularnie, z użyciem sprzętu jednorazowego użytku z zachowaniem zasad aseptyki

• Utrzymanie odpowiedniego mikroklimatu Sali - stosowanie nawilżaczy, utrzymanie stałej temperatury w Sali, stosowanie nawilżaczy, zapewnienie dostępu świeżego powietrza

• patrunku utrzymującego rurkę, wymiana rurki co 3-5 dni lub w razie potrzeby

Zaburzenia podstawowych czynności życiowych

• Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych

• Ocena saturacji z wykorzystaniem pulsoksymetru

• Rozpoznanie zatrzymania oddechu i pracy serca - wezwanie zespołu reanimacyjnego, podjęcie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych

• Asystowanie w intubacji lub samodzielne wykonanie (po specjalizacji w dziedzinie piel. Anestezjologicznego)

• Pobieranie krwi do badań

• Analiza elektrokardiogramu i parametrów gazometrii

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych

• Wyższe ułożenie kończyn dolnych >20° powyżej poziomu tułowia

• Codzienne oglądanie kończyn pod kątem wydolności naczyń

• Prowadzenie ćwiczeń biernych przez rehabilitanta i pielęgniarkę (2xdz)

• Podawanie leków p/zakrzepowych

• Stosowanie rajstop p/zakrzepowaych

• Stosowanie jak najszybszego uruchamiania

Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała

• Monitorowanie temperatury ciała

• Stosowanie ochładzania fizycznego - zimne okłady na duże naczynia krwionośne, okłady chłodzące, kąpiele chłodzące

• Prowadzenie bilansu wodnego z uwzględnieniem strat wody z powodu wysokiej temperatury i pocenia się

• Pobieranie posiewu krwi

Zapewnienie prawidłowego ułożenia i profilaktyka p/odleży nowa

• Ocena układu kostno-stawowego, zakresu ruchów w stawach, zniekształceń, przykurczów

• Częste zmiany ułożenia ciała z zapewnieniem fizjologicznego ułożenia kończyn w spoczynku

• Ocena powstania ryzyka rozwoju odleżyn (skala Battela,Norton)

• Stosowanie zmiany pozycji ciała z uwzględnieniem p/wskazań (chory z objawami nadciśnienia śródczaszkowego nie może leżeć na brzuchu ani mieć obniżonego wezgłowia)

• Zabezpieczenie skóry przed wilgocią, wydalinami, wydzielinami - osłanianie miejsc narażonych na działanie czynników drażniących (sudocrem, opatrunki foliowe)

• Eliminowanie i ograniczanie czynników sprzyjających odleżynom - niedożywienie, hipotermia, hipotensji i niedokrwistości

• Kontrola stanu skóry przy każdej zmianie pozycji, zwłaszcza nad wyniosłościmi kostnymi

• Stosowanie udogodnień materace p/odleżynowe, wałki, poduszki

Zapewnienie prawidłowego odżywiana

• Obejmuje pokrycie zapotrzebowania energetycznego, zapewnienie odpowiedniej podaży płynów, białek, witamin, elektrolitów

(spoczynkowy wydatek energetyczny - 25-35kcal/kg mc./ 24h; metabolizm nasilają - uraz, temperatura, ruchy wykonywane w łóżku)

• Zapotrzebowanie na wodę - wykorzystuje się bilans płynów, w którym podaż odpowiada zamierzonym stratom.

• Zapotrzebowanie zwiększa się w przypadku: gorączki (360 ml na każdy stopień), zakażenia, wysokiej temperatury otoczenia, biegunek, wymiotów, obecności przetok.

• Uzupełnianie elektrolitów na podstawie ich stężenia w osoczu i wydalania z moczem.

• Chory nieprzytomny, ze względu na brak odruchu połykania może być karmiony:

• pozajelitowo

• Dojelitowo

Zapewnienie prawidłowego odżywiana
żywienie pozajelitowe

• Dostarczanie do układu krążenia substancji odżywczych: woda, aminokwasy, węglowodany, emulsje tłuszczowe, pierwiastki śladowe i witaminy „wszystko w jednym” (all-in-one).

• Zapotrzebowanie energetyczne powinno być pokryte w 15-20% z aminokwasów, 25-50% z emulsji tłuszczowych, 30% z węglowodanów.

• Powikłania : Mechaniczne -uszkodzenie żyły podobojczykowej, odma opłucnowa, zator powietrzny , niewłaściwe położenie cewnika, załamanie lub niedrożność cewnika

• Metaboliczne - hipo- lub hiperglikemia, kwasica mleczanowa, mocznica, hipo- lub hipermagnezemia, niewydolność oddechowa, niekwasicza śpiączka hiperglikemiczna lub hiperosmotyczna

• Powikłana septyczne - wiążą się z wniknięciem bakterii do układu krążenia, zakażenia cewników, aparatów do przetoczeń i mieszanki żywieniowej.

żywienie dojelitowe - Rodzaje żywienia enteralnego

• przez zgłębnik żołądkowy

• Gastrostomia

• jejunostomia

Karmienie przez zgłębnik

• Jednorazowa porcja 300-500 ml

• Mikroporcja 50-100ml pokarmu do dwunastnicy

• Kontrolować raz dziennie zaleganie żołądkowe (>300 ml zmniejszyć porcję)

• Stosować półwysokie ułożenie przez pół godziny po karmieniu lub cały czas przy karmieniu ciągłym

• Temperatura pokarmu max.30° C

• Szybkość podawania pokarmu - przez strzykawkę 100 ml w ciągu 5-10 min, przez zestaw do karmienia - 10-15min, przez pompę - ok. 1 godz.

• Po skończeniu karmienia jednorazowe przepłukanie zgłębnika wodą ok. 20-30 ml

• Leki dobrze roztarte podaje się do mieszanki przy karmieniu porcjami. W karmieniu ciągłym - przerwanie karmienia, przepłukanie wodą zgłębnika przed i po podaniu leków.

• Wykonywać masaż mięśni żwaczy, aby zapobiec zastoinowemu zapaleniu przyusznic

• Codziennie zmieniać opatrunek przy gastrostomii czy jejunostomii, obserwować skórę wokół wprowadzenia zgłębnika, sprawdzać umocowanie zgłębnika (zapobieganie odleżynom)

• W żywieniu ciągłym płukanie zgłębnika przy zmianie pojemnika z dietą lub przerwie w żywieniu.

• Zgłębniki do żywienia poliwinilowe - zmiana co 7-10 dni, poliuretanowe - wymiana co 6 tygodni.

• Zestawy do żywienia ciągłego wymiana 1 raz na dobę

Zapewnienie prawidłowego wydalania

Założenie cewnika Foleya do pęcherza

• cewniki Foleya - wymiana co 14 dni

• cewniki Silastica pokryte tworzywem zapobiegającym osadzaniu się złogów - wymiana raz na 6 miesięcy

• Opróżnianie worka - co 4-6 godz., nie dopuszczać do przepełniania się worka

• Wymiana worków - co 2-3 dni

Zapobieganie zakażeniu układu moczowego

• Sprawdzenie drożności cewnika, utrzymanie ciągłości zestawu drenującego

• Utrzymanie higieny okolicy płciowej pacjenta

• Dezynfekcja ujścia cewki moczowej - Octenisept

• zakwaszanie moczu dietą i poprzez środki farmakologiczne,

• odpowiednia podaż płynów ( 3l na dobę)

• Okresowa kontrola układu moczowego ( badania moczu)

• W celu zapobiegania zaparciom - podanie na czczo oleju parafinowego lub wieczorem naparu z ziół przeczyszczających, podanie Lactulozy na zlecenie lekarza.

• Uwzględnienie w diecie odpowiedniej podaży błonnika (soki owocowe pomiędzy posiłkami)

• Wykonywanie masażu powłok brzusznych ruchami okrężnymi, rozpoczynając od strony prawej do lewej, masaż kiszki stolcowej

• Przy braku wydalania wykonanie wlewu przeczyszczającego lub farmakologiczne prowokowanie wydalania.

Zapewnienie bezpieczeństwa choremu

• Częsta obecność przy chorym

• Informowanie o zamierzonym działaniu, spokojnym tonem, krótkimi zdaniami

• Ocenianie reakcji na ból, czynności wykonywać delikatnie, wykluczając nagłe ruchy, wstrząsanie chorym, łóżkiem.

• Sprawdzanie ułożenia i wygody chorego.

• Unikanie głośnych rozmów, nie rozmawianie przy chorym o jego stanie i zagrożeniach.

• Nawiązywanie kontaktu pozawerbalnego (trzymanie za rękę, głaskanie), zapewnienie o nadzorze i bezpieczeństwie.

Umożliwienie rodzinie bycia przy chorym.

Ocena możliwości udzielenia przez rodzinę wsparcia choremu - nauka niektórych czynności pielęgnacyjnych, informowanie o potrzebie mówienia do pacjenta, informowanie o pozytywnych zdarzeniach w rodzinie, czytanie książek, umożliwienie słuchania muzyki.

---