Klinika Endokrynologii i Szczecin 19.12.2007
Chorób Przemiany Materii
PAM w Szczecinie
HISTORIA CHOROBY
IMIĘ: Krzysztof
NAZWISKO: Kujawiński
WIEK: 45 lat
DATA PRZYJĘCIA:10.12.2007
ROZPOZNANIE OSTATECZNE:
Choroba Gravesa Basedowa , oftalmopatia
ASYSTENT: STUDENT:
BADANIE PODMIOTOWE
Dane personalne:
Imię i nazwisko: Krzysztof Kujawiński
Wiek:45 lat
Miejsce zamieszkania: szczecin
Praca:
-zawód wykonywany - w charakterze budowlańca
Skargi główne:
Pogorszenie widzenia - podwójne widzenie
Rozwinięcie skarg głównych
pogorszenie widzenia - widzenie podwójne przez ostatnie 5 - 6 miesięcy , leczenie zostało podjęte przez pacjenta 2 miesiące temu - pacent zgłosił się do poradni tarczycowej , wytrzeszcz gałek ocznych obustronny - 1 rok , spadek masy ciała 5 kg w czasie 3 miesięcy , drżenie rąk , podenerwowanie ,
Dolegliwości ze strony innych narządów:
układ oddechowy: kaszel , chrząkanie , kojarzone przez pacjenta z paleniem papierosów
układ sercowo-naczyniowy: nie zgłasza dolegliwości
układ pokarmowy: nie zgłasza dolegliwości
układ moczowo-płciowy: nie zgłasza dolegliwości
układ nerwowy: rozdrażnienie
narządy zmysłów:
wzrok - podwójne widzenie od 5 - 6 miesięcy
słuch - nie zgłasza dolegliwości
układ kostno-stawowy: nie zgłasza dolegliwości
dolegliwości bólowe: odcinek lędźwiowy kręgosłupa , bóle głowy związane prze pacjenta ze zmianami pogody
Choroby przebyte
WZW, choroby weneryczne, gruźlica - neguje
Żółtaczka w wieku ok. 8 lat - pobyt w szpitalu
Wywiad socjalny
Obecnie - praca stała , fizyczna w charakterze budowlańca
Warunki mieszkaniowe - oceniane przez pacjenta jako dobre
Używki
papierosy - od 20 lat ok. 16 sztuk dziennie
alkohol - piwo raz w tygodniu , mocniejsze alkohole podczas uroczystości rodzinnych
Wywiad rodzinny
ojciec: zmarł w wieku 64 lat na zawał serca
matka: kłopoty z sercem
bracia: jeden nie ma problemów ze zdrowiem , drugi - kłopoty z sercem , bierze lekarstwa
dzieci: córka - nadczynność tarczycy bierze lekarstwa
Wywiad epidemiologiczny
pacjent nie jest zaszczepiony - WZW
w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie kontaktował się z osobami chorymi zakaźnie, ani nie przebywał za granicą
.
Wywiad genetyczny:
pacjent neguje występowanie chorób chorób podłożu genetycznym w rodzinie
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Stan ogólny:
Stan ogólny dobry. Chory przytomny, świadomy , kontakt słowny łatwy do nawiązania, zorientowany w czasie i miejscu. Pacjent logicznie odpowiada na pytania, wydaje się dobrze pamiętać fakty. Emocjonalnie zrównoważony, bez objawów psychotycznych. Ułożenie ciała dowolne , skóra bladoróżowa .
Budowa ciała:
Budowa ciała - stan odżywienia dobry, bogata tkanka podskórna.
Masa:83 kg
Wzrost:176 cm
BMI:26,7 ( kg/m2)
Skóra:
Skóra o barwie prawidłowej bladoróżowa . Równomiernie ukrwiona, o prawidłowej elastyczności i wilgotności. Sinicy nie stwierdza się .Obrzęków nie stwierdza się . Blizn oraz ran pooperacyjnych nie stwierdza się . Wykwitów skórnych nie stwierdza się . Owłosienie typowe dla wieku i płci.
Węzły chłonne:
Węzły chłonne : karkowe, szyjne, podżuchwowe, przyduszne, zauszne, nad i podobojczykowe, pachowe, pachwinowe - niepowiększone.
Układ mięśniowy: dobrze rozwinięty w stosunku do wieku
Badanie szczegółowe
1.Głowa i szyja:
Czaszka: wysklepiona prawidłowo, średniowymiarowa , przy palpacji i opukiwaniu niebolesna. Blizn , guzów, ubytków kostnych nie stwierdza się .Punkty wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne, skrawki uszne, wyrostki sutkowate niebolesne. Objaw Chwosta - ujemny.
Mimika: symetryczna
Szpary powiekowe: powiększone , symetryczne
Powieki: ruchome prawidłowo
Gałki oczne: wytrzeszcz obustronny
Objawy oczne: Graffego, Kochera obustronnie dodatni
Źrenice: równe, symetryczne, prawidłowo reagują na światło, reakcja na zbieżność nieprawidłowa
Spojówki: różowe
Nos: symetryczny, drożny, bez śluzowej wydzieliny
Małżowiny uszne: osadzone prawidłowo, symetryczne, wycieku z przewodów słuchowych zewnętrznych nie stwierdza się
Wargi: czerwień wargowa prawidłowa , wilgotne
Błona śluzowa jamy ustnej i gardła: różowa, wilgotna, bez wykwitów, uzębienie własne - ubytki wypełnione
Język: wilgotny, symetryczny , ruchomy prawidłowo, bez nalotów , brodawki językowe prawidłowe
Migdałki: niepowiększone, bez nalotów
Szyja: symetryczna, ruchoma prawidłowo, żyły szyjne wypełnione prawidłowe , niebolesna uciskowo
Gruczoł tarczowy: powiększony lewostronnie , spoistość prawidłowa , niebolesny przy palpacji. Szmeru naczyniowego, tętnienia w jego obrębie nie stwierdza się
2. Klatka piersiowa
Klatka piersiowa: symetryczna, ustawiona prawidłowo, o dostatecznej ruchomości oddechowej , powłóczenia nie stwierdza się , niebolesna dotykowo , ubytków kostnych , blizn pooperacyjnych, wyniosłości patologicznych nie stwierdza się
Barki: symetryczne, łopatki przylegają do ściany klatki piersiowej
Kręgosłup: o kształcie fizjologicznym, prawidłowo ruchomy, przy ucisku niebolesny
Układ oddechowy
Oddech: miarowy, o częstości 17/minutę
Tor oddychania :przeponowo brzuszny
Drżenie piersiowe: zachowane, symetryczne
Odgłos opukowy: obustronnie jawny, symetryczny
Granice płuc:
Topograficznie dolne granice płuc:
Płuco prawe:
- linia przymostkowa - górny brzeg VI zebra
- linia środkowo-obojczykowa - górny brzeg VI żebra
- linia pachowa środkowa - VIII żebro
- linia łopatkowa - X żebro
- linia przykręgowa - X kręg piersiowy
Płuco lewe:
-linia przymostkowa - górny brzeg IV zebra
- linia środkowo-obojczykowa - górny brzeg V żebra
- linia pachowa środkowa - VIII żebro
- linia łopatkowa - X Iżebro
- linia przykręgowa - XI kręg piersiowy
Ruchomość dolnych granic płuc: czynna ruchomość dolnych granic płuc niesymetryczna , płuco prawe 2 cm , lewe 2 cm
Osłuchowo: nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy, prawidłowy, symetryczny, szmerów dodatkowych nie stwierdza się
Układ krążenia
Uderzenie koniuszkowe: niewidoczne, słabo wyczuwalne w V pmż na zewnątrz ok. 1 cm od linii środkowoobojczykowej lewej
Opukowo:
Granice stłumienia bezwzględnego:
- górna: III p.m.ż.
- prawa: linia przymostkowa lewa
- lewa: linia pachowa przednia
Osłuchowo: czynność serca miarowa, o częstości 68 uderzeń/minutę, tony serca głośne o prawidłowej akcentacji, dodatkowych szmerów patologicznych serca nie stwierdza się
Tetno: zgodne z czynnością serca, miarowe, dobrze napięte i wypełnione, dobrze wyczuwalne na jednoimiennych tętnicach obwodowych. Żyły miękkie, nieposzerzone ,
Ciśnienie tętnicze: 110 /70
3.Jama brzuszna
Powłoki brzuszne: na poziomie klatki piersiowej, symetryczne, biorą udział w ruchach oddechowych , pępek prawidłowy
Obmacywanie: napięcie powłok prawidłowe, obrony mięśniowej nie stwierdza się
Opukiwanie: odgłos bębenkowy nad całą jamą brzuszną
Osłuchiwanie: perystaltyka słyszalna w każdym kwadrancie
Wątroba: palpacyjnie niewyczuwalna , opukowo niepowiększona
Śledziona: niemacalna
Objawy: Chełmińskiego, Rowsinga, Jaworskiego - ujemne
Punkty: Lenza i McBurneya - niebolesne
Układ moczowo-płciowy:
Nerki i pęcherz moczowy - nie wyczuwalne
Objaw Goldflama - obustronnie ujemny
4.Układ kostno-stawowy
napięcie i siła mięśni kończyn górnych i dolnych prawidłowa . Stawy w zarysach prawidłowe, ruchy czynne i bierne prawidłowe . Chód prawidłowy. Kręgosłup o zachowanych krzywiznach fizjologicznych, bez zniekształceń nie bolesny przy palpacji
5. Badanie neurologiczne
Objawy oponowe ujemne
ROZPOZNANIE WSTĘPNE
Choroba Gravesa Basedowa , oftalmopatia
ROZPOZNANIE OSTATECZNE
Choroba Gravesa Basedowa , oftalmopatia
UZASADNIENIE ROZPOZNANIA OSTATECZNEGO
Z badania podmiotowego- podwójne widzenie , wytrzeszcz gałek ocznych , drżenie zamiarowe , objawy Kochera i Granfego dodatnie ,powiększenie tarczycy wyczuwalne palpacyjnie
EPIKRYZA
Chory lat 45 obecnie pracuje w charakterze budowlańca, został przyjęty do kliniki z powodu pogorszenia widzenia - podwojenie , obustronny wytrzeszcz gałek ocznych, utraty masy ciała , drżenia namiarowego , zwiększonej drażliwości, . Przy przyjęciu prócz zgłaszanych wyżej dolegliwości RR 120/80 .
6