1

atherosclerosis / IHD

Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz

miażdżyca - atherosclerosis

proces charakteryzujący się odkładaniem blaszek
miażdżycowych (atheromas, atherosclerotic plaques)
w ścianie tętnic

odpowiedzialny za ok. 50% zgonów w krajach
rozwiniętych (z czego 50% to MI)

blaszka miażdżycowa to zmiana w ścianie naczynia
zbudowana z lipidowego, martwiczego rdzenia
(cholesterol i estry cholesterolu) oraz włóknistej
otoczki

arterioskleroza to stwardnienie tętnic odpowiedzialne za wzrost
ciśnienia skurczowego wraz z wiekiem (odkładanie soli wapnia)

blaszka miażdżycowa

czynniki ryzyka – „uznane”

hiperlipidemia
HA (otyłość)
DM (otyłość)
OBS (otyłość)
nikotynizm

modyfikowalne

niemodyfikowalne

wiek
płeć
predyspozycje rodzinne
predyspozycje genetyczne

czynniki ryzyka – dodatkowe

CRP – przewlekły proces zapalny

nietolerancja glukozy / insulinooporność

OBS

homocystinemia

lipoproteina a

stan „prozakrzepowy” –

↑

TPAI-1, trombina

otyłość typu

centralnego

(trzewna)

2

patogeneza

hipoteza:

„response to injury” – odpowiedź na
uszkodzenie

przewlekły proces nawracającego zapalenia
i naprawy w obrębie ściany naczynia
wywołany uszkodzeniem śródbłonka

czynniki uszkadzające:

wirusy
hiperlipidemia
nadciśnienie (shear stress)
toksyny (dym tytoniowy)
homocysteina
reakcje immunologiczne

dysfunkcja śródbłonka:

↑

przepuszczalność

↑

ekspresji białek adhezyjnych

przyleganie i aktywacja płytek
przyleganie i migracja monocytów
i leukocytów

czynniki uszkadzające

zaburzenia hemodynamiczne:

przepływ turbulentny – większe nasilenie miażdżycy w
ujściach, rozwidleniach tętnic

dyslipidemia:

cholesterol i jego estry to główny lipid blaszek
miażdżycowych
korelacja pomiędzy zaburzeniami lipidowymi i
miażdżycą
rodzinna hipercholesterolemia (mutacja receptora
LDL) – zawał < 20 r. ż.

składniki dymu tytoniowego

dysfunkcja śródbłonka

↑

ekspresja molekuł adhezyjnych:

VCAM-1 (zwiększa przyleganie monocytów i
limfocytów)

utlenione LDL uszkadzają komórki śródbłonka

TNF (monocyty) i INF-γ (limfocyty) aktywują
komórki śródbłonka

teoria zakaźna ???

w blaszkach miażdżycowych znaleziono
wirusy (herpes, cytomegalii) i Chlamydia
pneumoniae

miana przeciwaciał przeciwko C. pneumoniae
korelują z nasileniem miażdżycy

związek przyczynowo- skutkowy
nieudowodniony !!!

rozplem komórek m. gładkich w intima

miocyty napływające do intima mają zdolność
podziału i produkcji ECM – składniki macierzy
zewnątrzkomórkowej (gł. kolagen)

pod wpływem czynników wzrostu i mediatorów
zapalnych: PDGF, FGF, TGF-β

3

intima:

rekrutacja makrofagów, limfocytów
rekrutacja i rozplem miocytów

intima:

endocytoza tłuszczów przez
makrofagi i miocyty
komórki piankowate

fatty streak (pasmo tłuszczowe)

stopniowe zwężanie światła tętnicy

75% zwężenie - objawy IHD związane z wysiłkiem

intima:

rozplem miocytów
↑

produkcja macierzy (kolagen) – włóknienie

nagromadzenie zewnątrzkomórkowego tłuszczu

jądro tłuszczowe

kolagen

blaszka miażdżycowa

limfocyt

komórki piankowate w obrębie pasma
tłuszczowego

pasma tłuszczowe wokół ujść tętnic

rozwinięte blaszki miażdżycowe

powikłania blaszki miażdżycowej

erozja, pęknięcie, owrzodzenie powikłane
zakrzepicą

krwotok do blaszki z wytworzeniem krwiaka

embolizacja – oderwany materiał z blaszki
może zablokowac tętnice położone dystalnie

wytworzenie tętniaka – rozwarstwienie ściany
naczynia

4

powikłane blaszki miażdżycowe

jądro lipidowe

otoczka włóknista

pęknięcie blaszki
miażdżycowej i zakrzep

podsumowanie

choroba niedokrwienna serca (IHD)

grupa powiązanych zespołów klinicznych
charakteryzujących się niedotlenieniem m.
sercowego najczęściej wynikającym ze
zmniejszonego ukrwienia m. sercowego;
podaż tlenu za mała wobec zapotrzebowania

izolowane niedotlenienie (np. anemia) jest lepiej
tolerowane niż niedokrwienie, ponieważ dostarczane
są substancje odżywcze i odbierane metabolity

IHD – zespoły kliniczne

zawał m. sercowego (MI) – STEMI i NSTEMI *

niestabilna dusznica bolesna *

stabilna dusznica bolesna (angina pectoris)

przewlekła IHD z objawami niewydolności
krążenia

zaburzenia rytmu serca

nagła śmierć sercowa (VF)

postać niema klinicznie

* ostre zespoły wieńcowe

5

IHD – etiologia

90% jest wynikiem powikłań blaszki miażdżycowej –

stąd stosowana zamiennie nazwa: choroba wieńcowa

serca (CAD)

inne przyczyny (anatomiczne):

zator tętnicy wieńcowej
zespoły zapalenia naczyń (vasculitis)

przyczyny czynnościowe:

hipoksemia (choroby ukł. oddechowego)
hipotonia (wstrząs)
anemia (zatrucie tlenkiem węgla)
zwiększone zapotrzebowanie na tlen (tachykardia, hipertrofia,
nadczynność tarczycy, gorączka)
skurcz naczyń wieńcowych (Prinzmetal, variant angina)

stabilna blaszka – zwężenie > 75% światła naczynia
- objawy

stabilnej dusznicy bolesnej

blaszka niestabilna – niestabilna dusznica, MI lub nagła śmierć sercowa

ostre zespoły wieńcowe

dusznica bolesna – angina pectoris

przejściowe niedokrwienie (15s. – 15min.) nie

wywołujące martwicy komórek m. sercowego

charakter bólu: ściskający, gniotący, przeszywający,

piekący

stabilna: objawy wywołuje np. wysiłek fizyczny

o stałym natężeniu

Prinzmetala: dominuje skurcz naczyń wieńcowych (ale

miażdżyca może współistnieć); nie związana

z wysiłkiem

niestabilna

(zawał zagrażający): coraz mniejszy

wysiłek powoduje coraz większy i dłużej trwający ból

MI

martwica (nekroza) komórek m.
sercowego jako wynik niedotlenienia

MI - patogeneza

substancje uwolnione z płytek

-skurcz naczyń wieńcowych

zakrzep wypełnia światło

obkurczonego naczynia wieńcowego

niestabilna blaszka miażdżycowa

(pęknięcie, owrzodzenie, krwotok do blaszki)

aktywacja układu krzepnięcia

przez czynnik tkankowy

aktywacja płytek krwi przez

odsłoniętą ECM (kolagen)

6

MI - patogeneza

10% autopsji – brak zakrzepu zamykającego tętnicę wieńcową

wasospazm – izolowany, lub w sąsiedztwie blaszki miażdżycowej; kokaina

zatory – materiał zatorowy z lewego przedsionka (FA), z wegetacji na zastawkach,
z żył obwodowych (patologiczne połączenia w obrębie serca)

choroba drobnych naczyń – vasculitis, amyloidoza

po 30s od początku niedokrwienia

utrata zdolności kurczenia

mięsień ogłuszony (stunned)

im później skuteczna

interwencja,

tym mniejsza masa

m. sercowego

do uratowania

MI - lokalizacja

koronarografia, TK

analiza EKG – lokalizacja niedotlenienia

naczynia wieńcowe:

LAD

– koniuszek, przednia ściana lewej komory, 2/3

przegrody międzykomorowej

LCX

– tylko w 20% dominuje (pozostała część

przegrody międzykomorowej i lewej komory)

RCA

– dominuje w 80% (pozostała część przegrody

międzykomorowej, podstawno-tylna część lewej

komory, prawa komora)

„dominacja” jest terminem historycznym i wynika z unaczynienia
tylnej 1/3 przegrody

STEMI

NSTEMI

40 - 50%

30 - 40%

15 – 20%

MI – AP*

martwica koagulacyjna (w mniejszym stopniu
apoptoza)
z następczym odczynem zapalnym i naprawą

w badaniu sekcyjnym widoczny po 12 godz.

po wybarwieniu widoczny po 2-3 godz.

zmiany w mikroskopie elektronowym widoczne już po
½ godz.

utrata zapasów glikogenu, obrzęk mitochondriów, uszkodzenie
błony komórkowej

7

martwica 6-12 godz.

naciek zapalny 1 – 3 dni

usuwanie martwiczych

komórek 3 – 7 dni

ziarninowanie i włóknienie 1 – 2 tyg.

MI – prezentacja kliniczna

typowy ból (strach przed
ś

miercią)

diaforeza

duszność (mały rzut, obrzęk
płuc)

10 -15% niemy klinicznie (starsi
pacjenci, cukrzyca) –
diagnozowany na podstawie
EKG i markerów

markery biochemiczne

troponina T i I – czułe i swoiste

CK-MB – czuły ale nieswoisty (m. szkieletowe)

ostre zespoły wieńcowe - ACS

niestabilna dusznica

objawy + zmiany w EKG

zawał NSTEMI

objawy + zmiany w EKG +
↑

markerów

zawał STEMI

objawy + zmiany w EKG +

↑

markerów

NSTEMI

STEMI

powikłania MI

10-15% wstrząs kardiogenny
70% śmiertelność

uszkodzenie >40% LV

uszkodzenie <40% LV

HF

niestabilność elektryczna

zaburzenia rytmu i przewodzenia
bloki przewodzenia, migotanie komór

pęknięcie wolnej ściany serca,

przegrody, m. brodawkowatego

tamponada serca, przeciek,
niewydolność zastawek serca

pericarditis

zespół Dresslera

ból w klatce piersiowej,
(do różnicowania z rozszerzeniem str. zawału

tętniak

przyścienny zakrzep

paradoksalny ruch ściany serca

obwodowe zatory

8

ból w klatce – diagnostyka różnicowa

A / UA / NSTEMI / STEMI

esophagitis, gastritis, ch. wrzodowa żołądka

zapalenie opłucnej

tętniak rozwarstwiający aorty

zatorowość płucna

costrochondritis (zapalenie przyczepów żeber
do mostka), neuralgie, gorączka Bornholmska
– infekcja Coxsackie (mięśnie międzyżebrowe)