Prewencja i rehabilitacja nr 2 2006

kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

PREWENCJA
i REHABILITACJA

nr 2

(12)

2006

ISSN

1731-8971

X robocze spotkanie uczestników europejskiej sieci instytucji ubezpieczeń społecznych
dla zdrowia – Lucerna 2006
— Alicja Barwicka

Rak piersi – epidemiologia i przyczyny zachorowania
— Beata Świątkowska

Uważajmy na kleszcze
— Anna Nowak

Uprawnienia zdrowotne byłych pracowników przetwórstwa azbestowego
— Grażyna Ślawska

Kampania „Bezpieczny start w pracy”
— Anna Sójka

Stanowisko Rady Ochrony Pracy w sprawie realizacji II etapu programu wieloletniego
pn. „Dostosowywanie warunków pracy w Polsce do standardów Unii Europejskiej” w 2005 r.

W Świeradowie-Czerniawie...
— Anna Serafińska

Wydarzenia, opinie – 2006
— Anna Sójka

Spis treści

PREWENCJA
i REHABILITACJA

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

X robocze spotkanie

uczestników europejskiej sieci instytucji

ubezpieczeń społecznych dla zdrowia

– Lucerna 2006

spomniane obrady były kontynuacją spotkań
w Bonn (maj 1999 r.), Reykjaviku (ma-

rzec 2000 r.), Florencji (listopad 2001 r.), Barcelonie
(czerwiec 2002 r.), Osuchowie (grudzień 2002 r.), Sztok-
holmie (wrzesień 2003 r.), Linzu (maj 2004 r.), Helsin-
kach (styczeń 2005 r.) oraz w Berlinie (wrzesień 2005 r.).

Prowadził je kierujący siecią dr Gregor Breucker,

z niemieckiej instytucji ubezpieczeń BKK

. W swo-

im inauguracyjnym wystąpieniu – witając nowych
uczestników sieci, reprezentantów Estonii i Słowenii
– przedstawił historię jej powstania i dotychczasową
działalność. W sposób szczególny podkreślił zasługi
prof. Bogusława Barańskiego z Polski, który w latach
dziewięćdziesiątych XX wieku kierował Europejskim
Biurem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), i który,
dostrzegając konieczność zwiększenia roli instytucji
ubezpieczeń zdrowotnych i społecznych w promowaniu
zdrowia i prowadzeniu działań prewencyjnych, wspólnie
z dr Jormą Järvisalo z Finlandii, założył europejską sieć
instytucji ubezpieczeń społecznych dla zdrowia.

czestnicy spotkania przedstawili informacje
odnośnie bieżącej realizacji zadań w zakresie

działań prewencyjnych w reprezentowanych przez
siebie krajowych instytucjach ubezpieczeń społecz-

nych i zdrowotnych oraz plany w tym zakresie na
najbliższą przyszłość. Omawiamy je poniżej.

Austria. Ten kraj posiada bardzo bogate do-

świadczenie w prowadzeniu działań prewencyjnych.
Są one organizowane przez instytucje ubezpieczeń
zdrowotnych, społecznych i wypadkowych, na
szczeblu ogólnopaństwowym i samorządowym,
w poszczególnych landach. Wymieniona działalność
należy ponadto do najważniejszych zadań instytucji
ubezpieczeń prywatnych. Od wielu lat wiodącą rolę
w takiej działalności pełni instytucja ubezpieczeń
wypadkowych Górnej Austrii (Obero

sterreichische

Gebietskrankenkasse – OÖ GKK).

Funkcjonujący w kraju system działalności pro-

mującej zdrowie oraz prewencji rentowej i wypadko-
wej przynosi konkretne wyniki w postaci:

— racjonalizacji wydatków, ponoszonych na

świadczenia z tytułu utraty zdolności do pracy w wy-
niku choroby,

— wzrostu świadomości społecznej w zakresie

odpowiedzialności za stan swojego zdrowia, znajo-
mości czynników ryzyka i umiejętności przeciwdzia-
łania niekorzystnym zjawiskom.

Dominującą obecnie formą aktywności austriac-

kich instytucji ubezpieczeń społecznych, zdrowotnych
i wypadkowych w zakresie promocji zdrowia, prewen-
cji i rehabilitacji są szkolenia kierowane do różnych

Jubileuszowe spotkanie uczestników sieci europejskich insty-
tucji ubezpieczeń społecznych dla zdrowia (European Network
of Social Insurance Institution for Health – ENSIfH), poświęcone
problematyce promocji zdrowia w programach prewencyjnych,
odbyło się w dniach 3-4 kwietnia 2006 r. w Lucernie.
Gospodarzem spotkania była szwajcarska instytucja ubezpie-
czeń wypadkowych SUVA, a uczestniczyli w nim przedstawiciele
instytucji ubezpieczeń zdrowotnych i społecznych z Austrii, Esto-
nii, Finlandii, Niemiec, Polski, Słowenii, Szwecji i Szwajcarii. Za-
kład Ubezpieczeń Społecznych reprezentowała Alicja Barwicka
– wicedyrektor Departamentu Prewencji i Rehabilitacji.

Betriebskrankenkasse (Zakładowa Kasa Chorych).

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

– pod względem wieku, wykształcenia i zawodu – grup
odbiorców. Należy podkreślić, że ukierunkowanie
szkoleń jest poprzedzone analizą zapotrzebowania
na dostarczenie informacji dotyczących konkretnych
zagadnień dla konkretnej grupy odbiorców.

Uczestnikom spotkania przedstawiono wyniki

kilku najnowszych programów mających na celu
dostarczanie wiedzy i informacji. Szczególnie intere-
sujące programy dotyczące wiedzy o zdrowym stylu
życia i odpowiedzialności za stan swojego zdrowia
zostały skierowane do najmłodszych uczniów i ich
nauczycieli oraz do imigrantów.

Z austriackich doświadczeń wynika, że wielolet-

nie przekazywanie wiedzy o zagrożeniach i sposo-

bach zapobiegania niekorzystnym dla zdrowia na-
stępstwom jest najbardziej skutecznym sposobem
działalności prewencyjnej. Podniesienie poziomu
świadomości społecznej powoduje tym samym
istotną redukcję wydatków ponoszonych przez pań-
stwo na świadczenia z tytułu niezdolności do pracy.

Estonia. Przedstawiono doświadczenia instytucji

ubezpieczeń zdrowotnych (Eesti Haigekassa, podle-
gającej nadzorowi Ministerstwa Spraw Socjalnych)
w zakresie promocji zdrowia na przestrzeni ostat-
nich dziesięciu lat.

Celem realizowanych przez tę instytucję progra-

mów była redukcja wydatków przeznaczanych na
leczenie – w szczególności chorób układu krążenia,
narządu ruchu, zakaźnych, chorób i zaburzeń psy-
chicznych, następstw nadwagi, palenia tytoniu i bra-
ku aktywności fizycznej. Z powodu niewystarczają-
cych środków rezerwowanych w budżecie państwa
na organizację wymienionej działalności, założenia
udało się wykonać jedynie w niewielkiej części,
ale wyniki prowadzonych działań już są widoczne
i program będzie konsekwentnie realizowany w ko-
lejnych latach.

Jedną z form organizowanej przez Eesti Haige-

kassa działalności w zakresie promocji zdrowia
jest upowszechnianie w środowisku medycznym
wyników prac naukowo-badawczych, w tym kon-
kretnych (do bezpośredniego wykorzystania przez
pracodawcę) programów zapobiegania niektórym
czynnikom mającym niekorzystny wpływ na zdro-
wie człowieka. Między innymi dzięki prowadzonym
działaniom wydłużyła się przeciętna wieku życia
mieszkańca Estonii – z 69,7 lat w 2001 r. do 71,8 lat
w 2005 r. – oraz nastąpił znaczący spadek zachoro-
wań na wirusowe zapalenie wątroby.

Inną formą organizowanej przez tę instytucję

działalności są rozpoczęte w 2005 r. szkolenia, dla
wszystkich lekarzy pracujących na terenie Estonii,
na temat promocji zdrowia, prewencji rentowej i wy-
padkowej oraz możliwości, jakie daje zastosowanie
rehabilitacji medycznej i zawodowej.

Finlandia. Podobny, jak wymieniony wyżej, ro-

dzaj działań szkoleniowo-edukacyjnych prowadzi
fiński Zakład Ubezpieczeń Społecznych (KELA).
Do działań tych aktywnie włączyli się pracodaw-
cy, w tym dyrektorzy publicznych i prywatnych
szpitali, chcąc zapewnić środowisku lekarskiemu
dostęp do aktualnej informacji o możliwościach
zastosowania działań prewencyjnych oraz w za-
kresie promocji zdrowia. Konsekwentnie, ponad-
to, jest egzekwowany obowiązek poddania się
– w każdym medycznie uzasadnionym przypadku
– rehabilitacji leczniczej lub zawodowej. Przy-
nosi to w ostatnich latach w Finlandii wymierne
oszczędności w wypłatach świadczeń z ubezpie-
czenia społecznego.

Od kilku lat priorytetem programów rehabili-

tacji leczniczej prowadzonych w ramach działań
prewencyjnych KELA jest rehabilitacja lecznicza

Siedziba szwajcarskiej instytucji ubezpieczeń wypadkowych
(SUVA) w Lucernie.

Fot.: A. Barwicka

Widok na Starówkę.

Fot.: A. Barwicka

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

w schorzeniach psychosomatycznych, ponieważ
odsetek orzeczeń o niezdolności do pracy w tej gru-
pie schorzeń jest ciągle wysoki – wynosi około 13%.
Zaniepokojenie budzi też wzrost, w stosunku do
lat ubiegłych, liczby osób, które w 2005 r. otrzymały
orzeczenie o długotrwałej niezdolności do pracy.
Przyczyną jest niewątpliwie zwiększenie w popula-
cji obywateli Finlandii odsetka osób po 60 roku życia
oraz bezrobocie (obecnie około 7,5%).

Niemcy. Zmiany w przepisach prawa instytucji

ubezpieczeń społecznych BKK oraz HVBG

prze-

widują zwiększenie intensywności współpracy
z pracodawcami w zakresie działalności edukacyjnej
i szkoleniowej odnośnie możliwości działań prewen-
cyjnych i dbałości o zachowanie zdrowia w środowi-
sku pracy. Zdaniem niemieckich specjalistów zakład
pracy powinien być miejscem, w którym pracownik
może zdobyć wiedzę m.in. na temat czynników
zagrożenia chorobami układu sercowo-naczynio-
wego, znaczenia właściwego odżywiania się itp.
Natomiast w każdym przypadku zachorowania, kie-
dy ze względów medycznych istnieje taka potrzeba,
instytucje ubezpieczeń zdrowotnych i społecznych
włączają się z aktywnymi działaniami w zakresie
kompleksowej rehabilitacji leczniczej i zawodowej
służącej przywróceniu zdolności do pracy.

Najbliższe plany niemieckich instytucji ubez-

pieczeń zdrowotnych i wypadkowych dotyczą
działalności prewencyjnej w zakresie następstw
chorób zawodowych skóry. Zawodowe dermatozy,
cechujące się zwykle przewlekłym przebiegiem,
wymagają ogromnych nakładów na leczenie oraz
na rehabilitację zawodową, ponieważ z reguły oso-
ba dotknięta takim schorzeniem wymaga zmiany
rodzaju zatrudnienia, co najczęściej wiąże się
z koniecznością przekwalifikowania zawodowego.

Kolejnym rodzajem działalności przewidzianej

na najbliższe dwa lata jest włączenie się niemiec-
kich instytucji ubezpieczeń społecznych, zdrowot-
nych i wypadkowych – zarówno na szczeblu kra-
jowym, jak i samorządowym – do zaproponowanej
przez Radę Europy w 2005 r. ogólnoeuropejskiej
kampanii na rzecz poprawy aktywności fizycznej
mieszkańców starego kontynentu, pod hasłem
„Rusz się Europo!”. Poprzez swój ogólnoeuropej-
ski charakter kampania powinna przyczynić się do
poprawy ogólnej wydolności fizycznej mieszkań-
ców tego kontynentu, a zwłaszcza osób w średnim
i starszym wieku. W przypadku osób młodych
powinna wpłynąć na powstanie nowych, atrakcyj-
nych dla tej grupy odbiorców, wzorców zachowań
prozdrowotnych.

Słowenia. Przedstawiono aktualnie obowiązu-

jący w tym kraju system ubezpieczeń zdrowotnych
i społecznych (organizacja systemu ubezpieczeń
jest oparta na ponad 100-letniej tradycji, uwzględ-

niającej zasadę solidaryzmu społecznego). Obo-
wiązkowym ubezpieczeniem społecznym jest obję-
tych około 1,4 mln mieszkańców Słowenii, z ogólnej
liczby około 2 mln.

Działalność prewencyjna rozwija się bardzo

szybko. Aktualnie oczekiwane jest w Słowenii wpro-
wadzenie zmian legislacyjnych, które umożliwiają
zastosowanie narzędzi pozwalających na intensy-
fikację podjętych form działalności prewencyjnej.
Planowane są między innymi:

organizacja szkoleń dla lekarzy – w pierwszej

kolejności dla zatrudnionych w instytucjach ubez-
pieczeń społecznych i zdrowotnych, następnie dla
wszystkich lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej
– w zakresie możliwości stosowania działalności pre-
wencyjnej oraz efektów, jakie daje ta działalność oraz
promocja zdrowia,

wprowadzenie kontroli zasadności wystawiania

zaświadczeń o niezdolności do pracy,

wprowadzenie zmian w systemie prewencji

wypadkowej, które pozwolą na zwiększenie roli, ale

Kapellbrücke – stary drewniany most oraz zabytkowa dzwonnica
(w środku) w Lucernie.

Fot.: A. Barwicka

Dworzec kolejowy w Lucernie.

Fot.: A. Barwicka

Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften

(instytucja zajmująca się ubezpieczeniem wypadkowym).

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

jednocześnie i odpowiedzialności, instytucji ubez-
pieczeń społecznych za przeciwdziałanie wypadkom
przy pracy i chorobom zawodowym (obecnie zadanie
to spoczywa prawie wyłącznie na pracodawcach).

Szwecja. Na podstawie zmienionych rok temu

regulacji prawnych przyjęto założenie, że do końca
2007 r. wydatki instytucji ubezpieczeń społecznych
(Försäkrigskassan) na świadczenia z tytułu długotrwałej
niezdolności do pracy, wynoszące w 2002 r. 95 mln eu-
ro, zostaną ograniczone do końca 2007 r. do wysokości
46 mln euro. Dzięki konsekwentnej realizacji wdrożone-
go programu, do chwili obecnej uzyskano już redukcję
wspomnianych wydatków o 20 mln euro.

Specjaliści szwedzcy uważają, że spośród wielu

czynników warunkujących uzyskany, dobry wynik,
szczególną rolę odgrywają szkolenia skierowane do
wszystkich lekarzy podstawowej opieki medycznej.
Szkolenia te są prowadzone przez pracowników
Försäkrigskassan i mają za zadanie dostarczenie
środowisku lekarskiemu wiedzy z zakresu promocji
zdrowia, prewencji i rehabilitacji, a także wykształ-
cenie poczucia odpowiedzialności za realizację
powyższej działalności. W ciągu ostatnich dwóch lat
szkoleniami takimi objęto 25 tys. lekarzy.

Ponadto przedstawiono doświadczenia prywat-

nej instytucji ubezpieczeń zdrowotnych, AFA, zaj-
mującej się m.in. działaniami prewencyjnymi w za-
pobieganiu powstawania długotrwałej niezdolności
do pracy. Populacja osób objętych ubezpieczeniem
została tu podzielona na trzy grupy:

do pierwszej zaliczono osoby zdrowe, aktywne

zawodowo, stanowiące około 70% populacji ubez-
pieczonych,

do drugiej zaliczono osoby aktywne zawodo-

wo, ale z przewlekłymi schorzeniami wymagającymi
leczenia i rehabilitacji, bądź też osoby pracujące
w warunkach niebezpiecznych dla zdrowia i życia
oraz osoby, u których środowisko pracy pogarsza
stan istniejących wcześniej dysfunkcji organizmu; ta
grupa stanowi około 20% ubezpieczonych,

do trzeciej zaliczono osoby, które w następ-

stwie choroby lub urazu nie mogą podjąć zatrud-
nienia, wymagają wypłaty świadczeń z tego tytułu,
a także stałego leczenia i rehabilitacji; ta grupa sta-
nowi około 10% ubezpieczonych.

Najwyższa aktywność AFA w zakresie prowa-

dzonych działań prewencyjnych, uwzględniających
kompleksową rehabilitację medyczną jest kierowa-
na do drugiej z wymienionych grup osób, tj. osób
znajdujących się w tzw. strefie zagrożenia.

Szwajcaria. Gospodarze spotkania omówili dwa

zagadnienia:

aktualną sytuację w zakresie realizacji zadań

dotyczących promocji zdrowia, z uwzględnieniem
odrębnych rozwiązań dla poszczególnych kanto-
nów, zależnie od potrzeb zdrowotnych społeczno-
ści lokalnych,

potrzeby i możliwości wspólnych działań euro-

pejskiej sieci instytucji ubezpieczeń społecznych dla

zdrowia (ENSIfH) oraz Światowej Organizacji Zdro-
wia (WHO) i Międzynarodowego Stowarzyszenia
Zabezpieczenia Społecznego (ISSA).

W trakcie omawiania drugiego z zagadnień

podkreślono ogromne różnice pomiędzy zadania-
mi i sposobem ich realizacji – w zakresie promocji
zdrowia, prewencji rentowej i wypadkowej oraz
rehabilitacji – w różnych krajach świata. Stąd inicja-
tywa, aby pod auspicjami dwóch organizacji o za-
sięgu międzynarodowym (WHO i ISSA) europejska
organizacja, jaką jest sieć instytucji ubezpieczeń
społecznych dla zdrowia, mogła przybliżyć innym
krajom własne doświadczenia w wymienionym wy-
żej zakresie oraz przedstawić dobre i złe przykłady
rozwiązań organizacyjnych.

Przedstawiciel ISSA wyraził nadzieję, że dotych-

czasowa praca uczestników sieci będzie kontynu-
owana na szerszym, międzynarodowym polu.

olejnym punktem obrad było przedstawienie
przez przewodniczącego sieci propozycji mię-

dzynarodowego projektu – zgłoszonego przez Ko-
misję Europejską (projekt DG. Sanco) – w zakresie
promowania zachowań prozdrowotnych. Projekt ten
składa się z trzech części i będzie obejmował dzia-
łania w okresie 2,5 lat. Praca tych instytucji, które
zgłoszą chęć uczestnictwa w projekcie, będzie ko-
ordynowana przez organy Komisji Europejskiej.

Koszty wymienionego projektu w znacznej czę-

ści pokryje Komisja Europejska, ponieważ jest on
jedną z form realizacji tzw. „Strategii powrotu do
pracy”, zaproponowanej przez Komisję w 2004 r. Do
udziału w nim są zaproszone wszystkie kraje zjed-
noczonej Europy.

a zakończenie obrad uczestnicy spotkania za-
poznali się z projektami planów – dotyczących

działań w zakresie promocji zdrowia, prewencji
i rehabilitacji – na okres zbliżającej się prezyden-
cji Finlandii i Austrii w Unii Europejskiej. Plany te
uwzględniają w szczególności:

przeciwdziałanie niekorzystnym zmianom de-

mograficznym w Europie,

opiekę nad osobami starszymi i przewlekle

chorymi,

zagrożenia związane z chorobami zakaźnymi,

w tym odzwierzęcymi,

poprawę sposobu odżywiania się,

walkę z tzw. chorobami cywilizacyjnymi, w tym

z „cukrzycą młodzieńczą”,

walkę z nadużywaniem alkoholu, środków odu-

rzających i paleniem papierosów.

Uzgodniono, że następne robocze spotkanie

uczestników europejskiej sieci instytucji ubezpie-
czeń społecznych dla zdrowia odbędzie się na prze-
łomie 2006 i 2007 r.

Alicja Barwicka

Departament Prewencji i Rehabilitacji

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

Rak piersi

– epidemiologia i przyczyny zachorowania

Poznanie mechanizmów powstawania chorób znacznie zwiększa szansę uniknięcia ich rozwoju. Wie-

dza na temat przyczynowości chorób ma ogromne znaczenie praktyczne, gdyż stanowi podstawę do
określenia skali zagrożenia populacji, zasad wczesnego wykrywania schorzeń i zapobiegania im, a tak-
że pozwala na wyodrębnienie osób o mniejszym lub większym ryzyku zachorowania. Wczesne wykrycie
zmian nowotworowych w znacznym stopniu rzutuje na efektywność terapii i szanse wyzdrowienia cho-
rej osoby oraz znacznie obniża ewentualne, przyszłe koszty leczenia.

Co mówią dane statystyczne?

Rak sutka jest najczęstszym nowotworem złośli-

wym występującym u kobiet na świecie, z liczbą po-
nad 1 miliona nowych przypadków rejestrowanych
rocznie. W 2000 r. wśród kobiet stanowił on 22%
ogółu zachorowań na nowotwory złośliwe.

Istnieją znaczne różnice w zachorowalności na

raka sutka w zależności od poziomu rozwoju gospo-
darczego krajów. Na raka piersi chorują najczęściej
białe kobiety żyjące w krajach wysoko rozwiniętych.
Generalnie wskaźnik umieralności jest wyższy
w krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej niż
w krajach azjatyckich. W Ameryce Północnej, Europie
Zachodniej, Australii i Nowej Zelandii odnotowuje się
ponad połowę wszystkich przypadków raka piersi na
świecie. Wśród mieszkanek tych regionów poziom
zachorowalności na nowotwory złośliwe piersi jest
przynajmniej dwukrotnie wyższy niż poziom zacho-
rowalności na nowotwory złośliwe o innej lokalizacji

Jest to najprawdopodobniej związane z wpływem ta-
kich czynników, jak klimat, kultura i styl życia.

Badania epidemiologiczne Azjatek emigrujących

do Stanów Zjednoczonych Ameryki wykazały, iż
ryzyko raka piersi rośnie w kolejnych pokoleniach
dzieci tych emigrantów, np. w przypadku Japonek
mieszkających w USA lub na Hawajach występuje
wyższe ryzyko rozwoju raka piersi niż w przypadku
ich rodaczek mieszkających w Japonii. W ciągu
dwóch, trzech pokoleń rak piersi występuje tak
często w populacjach imigrantów jak w populacji
przyjmującej, wskazując na ważniejszą rolę czynni-
ków środowiskowych niż czynników genetycznych
w etiologii tej choroby

Od 1980 r. na świecie odnotowywano stały wzrost

umieralności z powodu nowotworów piersi. Ostat-
nio obserwuje się korzystną zmianę tego zjawiska,
polegającą na zmniejszeniu liczby zgonów. Jest to
związane z coraz większą liczbą rozpoznawanych
przypadków raka sutka dzięki prowadzeniu częst-

szych badań mammograficznych, wykrywaniu no-
wotworów o niższym stopniu zaawansowania, wpro-
wadzaniu nowych terapii w praktyce onkologicznej,
a tym samym polepszeniem rokowania dla pacjentek.
Jednakże, pomimo tak korzystnych trendów, nadal
w większości krajów wysoko rozwiniętych rak piersi
stanowi najczęstszą przyczynę zgonów u kobiet
z powodów nowotworów złośliwych. Na świecie no-
tuje się około 372 tys. zgonów związanych z tą pato-
logią. Rozpiętość pomiędzy najwyższymi i najniższy-
mi wartościami standaryzowanych współczynników
umieralności jest znaczna. W 2002 r. wartości po-
ziomu zgonów wahały się od 26,81 (Wielka Brytania),
22,75 (Kanada), 21,22 (USA) do 4,51 (Chiny) i 1,80
(Haiti) na 100 tysięcy ludności

Polska należy do krajów o średnim poziomie

zachorowalności na nowotwory złośliwe na świecie.
Liczba zarejestrowanych zachorowań na raka pier-
si u Polek – między rokiem 1963 a 2002 – wzrosła
z 2476 nowych przypadków do 12 132 (tj. prawie pię-
ciokrotnie). Obecnie rak piersi jest najczęstszym no-
wotworem u kobiet, stanowiąc około 21,3% ogólnej
liczby nowotworów złośliwych i około 12,9% ogólnej
liczby zgonów nowotworowych

W ostatnich dekadach obserwuje się w Polsce

stały rosnący trend umieralności z powodu omawia-
nej patologii. W 2000 r. zarejestrowano niemal 5 tys.
zgonów (trzykrotnie więcej niż w roku 1963). Zarów-
no częstość zachorowań, jak i zgonów gwałtownie
wzrasta po 40 roku życia. Wśród kobiet w przedziale
wieku 20-44 lata zachorowalność w 2000 r. kształ-
towała się na poziomie 21,3, a w grupach starszych
112,4 na 100 tysięcy Polek; umieralność wynosiła
odpowiednio 4,9 i 57,5

Szansa wyleczenia Polek chorujących na raka

piersi jest mniejsza niż mieszkanek większości kra-
jów wysoko rozwiniętych. W Polsce umiera prawie

M. Parkin, Global cancer statistics in the year 2000. The

Lancet Oncology 2001, nr 2, s. 533.

R.G. Ziegiel, R.N. Hoover, M.C. Pike i wsp., Migration pat-

terns and breast cancer risk in Asian-American women. Journal
of National Cancer Institute 1993, nr 85, s. 1819.

J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani, D.M. Parkin, GLOBOCAN 2000:

Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC-
Press. Lyon, 2001.

U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Tarkowski, W. Zatoń-

ski, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2002 roku. Centrum Onkolo-
gii, Instytut im. M. Curie-Skłodowskiej. Warszawa 2004.

Rocznik Demograficzny. Główny Urząd Statystyczny. War-

szawa 2002.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

40% kobiet z rozpoznanym nowotworem piersi.
Jest to związane przede wszystkim ze znacznym
zaawansowaniem nowotworu w momencie rozpo-
znania. W krajach zachodnich wyleczalność raka
piersi – w stosunku do naszego kraju – jest dwukrot-
nie wyższa, głównie za sprawą edukacji i szeroko
pojętej profilaktyki zdrowotnej.

Naukowcy od wielu lat próbują odpowiedzieć

na pytanie, jaka jest bezpośrednia przyczyna po-
wstawania nowotworów złośliwych piersi. W świetle
współczesnej wiedzy możliwe jest opisanie, z pew-
nym prawdopodobieństwem, jaki wpływ na powsta-
wanie tego nowotworu mają określone czynniki,
tzw. czynniki ryzyka (patrz: tabela 1).

Główne czynniki
ryzyka zachorowania na raka piersi

r Płeć i wiek

Rak piersi jest nowotworem, na który chorują

również mężczyźni. W grupie mężczyzn nowotwór
ten występuje bardzo rzadko, ponad stukrotnie rza-
dziej niż u kobiet, i stanowi mniej niż jeden procent
wszystkich przypadków raka piersi

. Z tego właśnie

powodu u mężczyzn jest najczęściej wykrywany
w zaawansowanym stadium, kiedy szanse na wyle-
czenie są już bardzo ograniczone. Generalnie czyn-
niki ryzyka, predyspozycje, rokowanie oraz efekty
leczenia nowotworu o tej lokalizacji są podobne
u obu płci.

Ryzyko zachorowania na raka piersi wzrasta

wraz z wiekiem od około 30 roku życia, szybciej
w okresie reprodukcyjnym, wolniej w okresie pome-
nopauzalnym. Najwięcej, bo około połowę wszyst-
kich zachorowań na nowotwór o tej lokalizacji,
stwierdza się u kobiet pomiędzy 50 a 69 rokiem ży-
cia, a więc w wieku wystąpienia menopauzy (prze-
kwitania); około 25% występuje u kobiet przed pięć-
dziesiątym rokiem życia, a kolejne 25% odnotowuje
się u najstarszych pacjentek, po siedemdziesiątce.
Nie jest więc prawdą, że kontrolnym badaniom
przesiewowym w kierunku raka piersi powinny być
poddawane tylko osoby w wieku menopauzalnym
lub tuż po tym okresie

r Wiek wystąpienia menarche i menopauzy

Gruczoły piersiowe są jednym z narządów docelo-

wych dla hormonów płciowych. Podlegają one zmien-
nym wpływom hormonalnym w okresie dojrzewania
i starzenia się organizmu, a także w czasie występo-
wania cyklu miesiączkowego, ciąży i karmienia oraz
w trakcie stosowania różnych rodzajów terapii hormo-
nalnych. Okres oddziaływania estrogenów – żeńskich
hormonów wydzielanych przez komórki pęcherzyków
jajnika – na gruczoły piersiowe jest istotnym czynni-
kiem ryzyka zachorowania na raka piersi.

J. Piekarski, A. Jeziorski, J. Berner, Rak piersi u mężczyzn.

Onkologia Polska 2001, nr 1, s. 19.

Tabela 1

Czynniki ryzyka raka piersi

Czynnik ryzyka

Grupy o zwiększonym ryzyku

Płeć

Kobiety

Wiek

Wiek powyżej 50 roku życia

Wiek wystąpienia menarche

Pierwsza miesiączka przed 11 rokiem życia

Wiek wystąpienia menopauzy

Menopauza po 55 roku życia

Leczenie hormonalne objawów przekwitania

Stosowanie terapii przez okres dłuższy niż 8 lat

Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

Szczególnie u kobiet obciążonych genetycznie lub u kobiet przyj-
mujących środki hormonalne dłużej niż 8 lat oraz młodych przez
zajściem w pierwszą ciążę

Zachowania reprodukcyjne

Pierwsza ciąża po 30 roku życia lub brak ciąży w wywiadzie

Karmienie piersią

Brak lub krótki okres karmienia piersią (poniżej ośmiu miesięcy)

Obciążony wywiad rodzinny

Rak piersi u krewnych I i II stopnia

Choroby niezłośliwe piersi

Niektóre niezłośliwe zmiany rozrostowe sutka w wywiadzie

Promieniowanie jonizujące

Ekspozycja na promieniowanie jonizujące w młodym wieku

Dieta

Dieta wysokotłuszczowa,
nadmierne spożywanie alkoholu

Waga ciała

Otyłość, zwłaszcza po menopauzie

Badanie przesiewowe (skrining) jest to postępowanie

profilaktyczne mające na celu wykrycie chorób lub stanów pa-
tologicznych przed wystąpieniem objawów klinicznych choroby,
tj. w fazie przed rozwojem zmian lub uszkodzeń nieodwracal-
nych, za pomocą zastosowanych masowo, prostych testów.
Testy skriningowe rozdzielają osoby prawdopodobnie zdrowe
od tych, u których prawdopodobnie występuje choroba.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

Uważa się, iż wczesna pierwsza miesiączka

(tzw. menarche) pojawiająca się przed 11 rokiem
życia oraz późna ostatnia naturalna miesiączka
(tzw. menopauza) występująca po 55 roku życia
stanowią zwiększone ryzyko rozwoju raka piersi

Wiąże się to z większą liczbą cykli menstruacyjnych
(cykli miesięcznych) w ciągu trwania życia kobiety,
a tym samym z dłuższym narażeniem na działanie
estrogenów. U kobiet, u których menopauza miała
miejsce przed 45 rokiem życia ryzyko zachorowa-
nia na nowotwór o tej lokalizacji jest dwukrotnie
mniejsze niż u kobiet, u których ostatnia miesiącz-
ka wystąpiła po 55 roku życia

r Hormonalna terapia zastępcza

i hormonalne środki antykoncepcyjne

Klimakterium, czyli przekwitanie, to naturalny,

przejściowy okres w życiu kobiety związany z nie-
uchronnym wygasaniem czynności hormonalnej
jajników. Zmniejszony poziom estrogenów w organi-
zmie kobiety może doprowadzać do różnorodnych
niekorzystnych zmian w funkcjonowaniu organizmu.
Aby złagodzić skutki niedoborów tych hormonów,
kobieta, po wcześniejszej konsultacji z lekarzem,
może zdecydować się na hormonalną terapię za-
stępczą (HTZ).

Hormonalna terapia zastępcza polega na

stosowaniu preparatów z grupy estrogenów i ge-
stagenów, jako substytucji wygasłej aktywności
hormonalnej jajników, i służy zachowaniu rów-
nowagi hormonalnej. Decyzję o leczeniu, dawce
hormonów oraz schemacie stosowania leków
powinien zawsze podejmować lekarz specjalista
indywidualnie, w zależności od stanu zdrowia
i samopoczucia kobiety.

Związek pomiędzy stosowaniem hormonalnej

terapii zastępczej a ryzykiem raka sutka jest nadal
tematem kontrowersyjnym.

W 1997 r. grupa epidemiologów z The Collabo-

rative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer
dokonała ponownej analizy około 90% światowego
piśmiennictwa dotyczącego raka piersi i hormo-
nalnej terapii zastępczej opartej na bardzo rygory-
stycznych zasadach. Jednym z głównych wniosków
z tego opracowania było stwierdzenie, iż kobiety
stosujące aktualnie hormonalną terapię zastępczą
– przez okres pięciu lat lub dłużej – wykazują 35%,
istotne statystycznie, zwiększone względne ryzyko
raka piersi. Ryzyko to wzrasta wraz z wydłużaniem
okresu terapii, o około 2,3% rocznie. Niezależnie od
typu terapii ryzyko raka sutka ulega zmniejszeniu,
do wartości charakterystycznych dla kobiet, które

nigdy nie stosowały HTZ, w ciągu 5 lat od odstawie-
nia terapii

Wieloletnie stosowanie hormonalnej terapii

zastępczej wiąże się więc z niewielkim wzrostem
zachorowalności na raka gruczołu piersiowego.
Nie należy jednak zapominać o korzystnym wpły-
wie, jaki HTZ wywiera na organizm kobiety, m.in.
o wpływie na zmniejszenie występowania epizodów
choroby niedokrwiennej serca i osteoporozy.

W celu przedłużenia stosowania hormonalnej tera-

pii zastępczej lekarz specjalista powinien dokonywać
corocznej oceny wskazań lub przeciwwskazań do
dalszego leczenia na podstawie przeprowadzanych
badań kontrolnych. Według Polskiego Towarzystwa
Ginekologicznego przeciwwskazaniami do wprowa-
dzenia hormonalnej terapii zastępczej są:

czynna

choroba zakrzepowo-zatorowa

niewydolność wą-

troby

niezdiagnozowane krwawienia z narządów

płciowych

czynna estrogenozależna choroba nowo-

tworowa oraz

niestabilna choroba wieńcowa

Wyniki 54 badań z dwudziestu pięciu krajów,

opublikowane w czasopiśmie „Lancet” w 1996 r.,
potwierdziły niewielki, ale niezależny od innych
czynników, wzrost ryzyka zachorowania na nowo-
twory złośliwe piersi u kobiet stosujących doustne
środki antykoncepcyjne. Ryzyko to było większe
w przypadku młodszych kobiet, przyjmujących te
preparaty po raz pierwszy przed dwudziestym ro-
kiem życia. Ryzyko to ulega zmniejszeniu, do war-
tości obserwowanych w grupie kobiet nieprzyjmu-
jących doustnych środków antykoncepcyjnych, po
10 latach zaprzestania stosowania tych środków

r Zachowania reprodukcyjne i karmienie piersią

Zarówno bezdzietność, jak i późny wiek pierw-

szej ciąży zakończonej porodem zwiększają ryzyko
raka piersi. Kobiety, które urodziły pierwsze dziecko
po 30 roku życia mają około dwukrotnie większe ry-
zyko zachorowania na nowotwór o tej lokalizacji, niż
te, które rodziły przed 20 rokiem życia. Najwyższe
ryzyko występuje u kobiet, które zdecydowały się na
pierwszą ciążę po 35 roku życia; jest ono większe
w porównaniu do kobiet, które w ogóle nie rodziły

U polskich dziewczynek pierwsza miesiączka zwykle po-

jawia się około 13 roku życia, a u polskich kobiet menopauza
przeciętnie występuje około 49 roku życia.

D. Trichopoulos, B. MacMahon, P. Cole, The menopause

and breast cancer. Journal of National Cancer Institute 1972,
nr 48, s. 605.

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Can-

cer, Breast cancer and hormone replacement therapy: collabora-
tive reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705
women with breast cancer and 108,411 women without breast
cancer. Lancet 1997, nr 350, s. 1047.

Wprowadzenie do Rekomendacji Zarządu Głównego

PTG w sprawie stosowania hormonalnej terapii zastępczej
(http://www.gpsk.am.poznan.pl/ptg/rekomendacjahtz.htm).

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Can-

cer, Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative
reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer
and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiologi-
cal studies. Lancet 1996, nr 347, s. 1713.

K. McPherson, C.M. Steel, J.M. Dioxon, ABC of breast di-

seases: Breast cancer – epidemiology, risk factors, and genetics.
British Medical Journal 2000, nr 9, s. 624.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

Związek pomiędzy karmieniem piersią a zmniej-

szonym zachorowaniem na raka sutka nie został jesz-
cze w pełni udowodniony przez naukowców. Istnieją
doniesienia na temat ochronnego wpływu karmienia
piersią dla kobiet przed menopauzą

. Niezależnie od

wyników badań naukowych w tym zakresie, korzy-
ści płynące z karmienia piersią są niezaprzeczalne.
Mleko mamy zapewnia harmonijny rozwój dziecka,
chroni je przed alergiami, infekcjami oraz wieloma
chorobami. Karmienie naturalne stymuluje także roz-
wój intelektualny i emocjonalny dziecka.

r Czynniki genetyczne

Ryzyko rodzinne i genetyczne jest istotnym czyn-

nikiem zagrożenia rakiem piersi. Około 10% przy-
padków raka piersi w krajach wysoko rozwiniętych
uwarunkowane jest genetycznie. Przekazywany
z pokolenia na pokolenie zapis informacji genetycz-
nej komórek nie jest określony raz na zawsze, ale
może ulegać zmianom, tzw. mutacjom, które zo-
stają utrwalone w materiale dziedzicznym. Niektóre
z mutacji genów w komórce mogą doprowadzać do
zmian w genach kontrolujących podziały komórko-
we. Zmutowane geny pobudzają nadmierne podzia-
ły komórkowe nieprawidłowych komórek, przyczy-
niając się tym samym do powstawania guza.

Naukowcy zidentyfikowali dotychczas kilka ge-

nów zwiększających podatność na raka piersi. Naj-
częstszą przyczyną uwarunkowanego genetycznie
raka piersi są geny: BRCA1 oraz BRCA2.

Gen BRCA1 jest ludzkim genem znajdującym

się na długim ramieniu 17 chromosomu, kodującym
białko, którego funkcja polega na zapobieganiu roz-
wijania się procesu nowotworowego. Gen BRCA2
znajduje się natomiast na długim ramieniu 13 chro-
mosomu i koduje białko zaangażowane w naprawę
uszkodzonego DNA. Osoby, które odziedziczyły
uszkodzoną kopię tych genów mają zwiększone

prawdopodobieństwo zachorowania na raka pier-
si oraz raka jajnika. Ryzyko wystąpienia choroby
u kobiety, której krewna pierwszego stopnia (matka,
siostra, córka) miała raka piersi, podwaja się, a w przy-
padku gdy chorowały dwie krewne pierwszego stop-
nia, potraja się. Ryzyko to jest uzależnione od wieku
chorującej krewnej i jest tym większe, im była ona
młodsza w chwili diagnozy

Dziedziczny rak piersi występuje w młodym wieku,

często obustronnie lub wieloogniskowo. Rak piersi
pojawia się również w przebiegu innych uwarunkowa-
nych dziedzicznie zespołów. Zwiększoną podatność
zachorowania na raka piersi obserwuje się między
innymi w takich schorzeniach, jak:

zespół rak sutka

– rak jajnika

zespół Li-Fraumeni, w którym nowo-

tworom złośliwym piersi u młodych kobiet towarzyszą
mięsaki kości i tkanek miękkich oraz guzy mózgu
u młodych osób w rodzinie

zespół Peutz-Jegher-

sa – jeden z zespołów polipowatości rodzinnej,
zwiększający ryzyko zachorowania na raka piersi
o 50%

zespół Lynch II, będący podgrupą zespołu

dziedzicznego niepolipowatego raka jelita grubego
z współistniejącymi guzami endometrium (błony wy-
ścielającej jamę macicy) i raka piersi.

Dzięki dynamicznemu rozwojowi diagnostyki

molekularnej powszechnie znane są techniki identy-
fikacji genów odpowiedzialnych za uwarunkowanego
genetycznie raka piersi u kobiet znajdujących się
w grupie ryzyka (patrz: tabela 2). Najpopularniej-
szym testem predyspozycji zachorowania na raka
jest badanie genu BRCA1, którego uszkodzenie
odpowiada za rozwój większości przypadków ra-
ka piersi lub jajnika. Należy jednak podkreślić, że
wykrycie mutacji w badanych genach nie oznacza
jeszcze, że dana osoba na pewno zachoruje. Przy
zastosowaniu odpowiedniej profilaktyki ryzyko za-
chorowania może ulec znacznemu zmniejszeniu,
a tym samym przyczynić się do poprawy zdrowia oraz
ocalenia życia pacjentki.

Tabela 2

Kryteria do wyłowienia pacjentek z grupy wysokiego ryzyka

dziedzicznie uwarunkowanego raka piersi

Do grup wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi kwalifikuje się rodziny, u których:
— pacjentka lub jedna z jej krewnych I stopnia płci żeńskiej zachorowała na raka gruczołu sutkowego przed 40 rokiem życia lub

I stopnia krewny płci męskiej niezależnie od wieku*,

— pacjentka lub jej krewny zachorował na obustronnego raka sutka lub wystąpił jednoczesny rak gruczołu sutkowego i jajnika,
— jeżeli u dwóch krewnych I lub II stopnia wystąpiły 2 zachorowania na raka gruczołu sutkowego przed 60 rokiem życia lub raka jajni-

ka niezależnie od wieku,

— jeżeli wystąpiły 3 lub więcej zachorowania na raka gruczołu sutkowego i/lub jajnika u krewnych I i II stopnia (włączając w to pacjent-

kę) w tej samej rodzinie,

— jeżeli u pacjentki stwierdzono wcześniej mutację genu BRCA1.

* Krewnymi I stopnia są: rodzice, rodzeństwo i dzieci pacjentki. Krewnymi II stopnia są: dziadkowie, rodzeństwo ojca i rodzeństwo

matki oraz wnuki pacjentki.

Źródło: K. McPherson, C.M. Steel, J.M. Dioxon, ABC of breast diseases: Breast cancer – epidemiology, risk factors, and genetics.

British Medical Journal 2000, nr 9, s. 624.

P.A. Newcomb, B.E. Storer, M.P. Longnecker, Lactation

and a reduced risk of premenopausal breast cancer. The New
England Journal of Medicine 1994, nr 2, s. 81.

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer,

Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from
52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer
and 101,986 women without the disease. Lancet 2001, nr 358, s. 1389.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

r Choroby niezłośliwe piersi

Zachwianie równowagi hormonalnej, nasilające się

zwłaszcza u kobiet pomiędzy 45 a 55 rokiem życia,
może doprowadzać do przerostu tkanki nabłonkowej
i łącznej zrazików oraz przewodów sutka. W takiej
sytuacji może dochodzić do niezłośliwego rozrostu
tkanek sutka, a w miąższu piersi mogą pojawiać się
zmiany zwyrodnieniowe w tkance gruczołowej sutków
w postaci guzków lub stwardnień, tzw. mastopatia. Nie
wszystkie z tych zmian są jednoznacznym czynnikiem
ryzyka raka piersi, chociaż wzbudzają uzasadniony
niepokój wśród kobiet. W celu odróżnienia ich od
postaci nowotworowych konieczne jest wykonanie
specjalistycznych badań diagnostycznych, takich jak
biopsja lub mammografia

Uważa się, iż zezłośliwienie zmiany możliwe jest

jedynie w mastopatii typu hiperplazja, występującej
u około 3% kobiet ze zmianami łagodnymi w gruczo-
łach sutkowych

. Kobiety z rozpoznaniem ciężkiej

atypowej hiperplazji nabłonka w materiale biopsyjnym
mają 4-5 razy wyższe ryzyko względne wystąpienia ra-
ka piersi niż kobiety, u których nie stwierdzono zmian
proliferacyjnych (rozrostowych) w piersiach. Ryzyko
względne raka sutka u tych kobiet może być nawet
dziesięciokrotnie wyższe, jeżeli jednocześnie u danej
pacjentki wystąpił epizod raka sutka u krewnej pierw-
szego stopnia, a więc u matki, siostry, czy córki

Do innych objawów, które mogą sugerować roz-

wój zmian patologicznych w sutku, należą:

krwista

wydzielina z brodawki

zapadnięcie się lub wgłę-

bienie brodawki

zmiany skórne typu wyprysk na

brodawce lub jej otoczce

zaczerwienienie lub

zgrubienie skóry piersi, tzw. pomarańczowa skórka

niezależna od cyklu bolesność piersi

wyczu-

walne węzły chłonne w dole pachowym. Stwierdze-
nie występowania któregokolwiek z opisanych obja-
wów przez pacjentkę powinno być bezzwłocznym
wskazaniem do wizyty lekarskiej w celu wyjaśnienia
przyczyny pojawienia się tych zmian.

r Napromienianie okolic piersi

Możliwość indukcji raka sutka przez promienio-

wanie jonizujące zostało udowodnione wśród japoń-
skich kobiet, które jako nastolatki w okresie II wojny
światowej zostały narażone na wysoką dawkę pro-
mieniowania jonizującego podczas wybuchu bomb

w Hiroszimie i Nagasaki. Również u kobiet, które
w okresie dzieciństwa lub dojrzewania były poddawa-
ne terapiom wysokich dawek promieniowania rentge-
nowskiego – np. w przebiegu gruźlicy, czy też choroby
Hodgkina (ziarnicy złośliwej), układowej choroby ukła-
du chłonnego człowieka – obserwowano zwiększone
ryzyko zachorowania na raka piersi

Badania nad wpływem prześwietleń rentge-

nowskich stosowanych w diagnostyce medycznej
sugerują, iż przy jednokrotnym prześwietleniu (raz
na rok) ryzyko dla zdrowia pacjenta jest niewielkie,
ale przy powtarzanych badaniach istnieje ryzyko,
że promieniowanie może uszkodzić komórki ciała,
prowadząc do rozwoju raka w przyszłości.

r Dieta

Nieprawidłowe nawyki żywieniowe w istotny

sposób oddziałują na zdrowie człowieka. Rola diety
w etiologii raka piersi nie jest do końca wyjaśniona.
Podejrzewa się, że jednym z czynników zwiększają-
cych ryzyko raka piersi może być duża zawartość
nienasyconych tłuszczów zwierzęcych, znajdują-
cych się w spożywanych posiłkach.

Istnieją również doniesienia na temat protek-

cyjnego wpływu konsumpcji warzyw i owoców na
ryzyko raka piersi. Zaobserwowano, iż w populacji
mieszkanek Japonii i Grecji, gdzie dominuje dieta
ubogotłuszczowa, bogata w oliwę z oliwek, ryby,
owoce i warzywa ryzyko zachorowania na raka piersi
jest niższe w porównaniu do odpowiednich wskaźni-
ków rejestrowanych w innych regionach

. Uważa się,

iż stosowanie diety bogatej w warzywa zawierające
związki siarkowe zwane indolami – obecne w bro-
kułach, brukselce, kapuście oraz kalafiorze – może
redukować nadmiar estrogenów z organizmu i zapo-
biegać rozwojowi raka sutka.

Niektóre z badań naukowych wskazują na zwięk-

szone ryzyko nowotworu o tej lokalizacji u osób pi-
jących nadmiernie alkohol. Możliwości wyjaśnienia
mechanizmu tego zjawiska jest kilka. Przede wszyst-
kim alkohol może powodować wzrost poziomu es-
trogenów we krwi obwodowej, zmieniać metabolizm
wątroby, zaburzać integralność błon komórkowych
oraz umożliwiać przedostawanie się substancji szko-
dliwych do wnętrza komórek. Udowodniono, iż ryzy-
ko zachorowania na raka piersi u kobiet spożywają-
cych 35-44 g alkoholu dziennie jest o 32% wyższe niż
u kobiet niepijących i wzrasta wraz z ilością wypijane-
go trunku dziennie. Efekt ten jest podobny w zarówno
w grupie palaczy, jak i w grupie osób niepalących.

Większość badań poświęconych związkowi pale-

nia tytoniu z ryzykiem zachorowania na raka piersi
nie wykazało istotnego statystycznie zwiększonego

Badania mammograficzne to badania mogące wykryć raka

piersi w najwcześniejszym jego okresie rozwoju. Po raz pierwszy
badaniom mammograficznym powinny poddać się kobiety między
35 a 40 rokiem życia. Po 45 roku życia badanie to powinno być wy-
konywane raz na dwa lata, a po 50 roku życia raz w roku.

Biopsja polega na pobraniu materiału biologicznego ze zmie-

nionych chorobowo tkanek i ocenie histopatologicznej przy użyciu
mikroskopu świetlnego. U młodych kobiet (do 35 roku życia) istotną
rolę w rozpoznaniu raka gruczołu sutkowego pełni badanie USG.

Hyperplazja (z łacińskiego hyperplasia) jest to mnożenie

się (rozplem) komórek nienowotworowych.

Patrz przypis 13.

V.G. Vogel, Breast cancer prevention: a review of current

evidence. Cancer Journal for Clinicians 2000, nr 3, s. 157.

W.C. Willett, Diet and breast cancer. Journal of Internal

Medicine 2001, nr 5, s. 395.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

ryzyka występowania tej choroby w powiązaniu
z nałogiem palenia

r Otyłość

Nadwaga i otyłość sprzyjają powstawaniu nowotwo-

rów. Szczególnie niebezpieczna jest otyłość brzuszna,
tzw. typu jabłko. Pojawia się ona na ogół po 40 roku
życia, u około 60% kobiet przechodzących menopau-
zę. Konsekwencją jej występowania są między innymi:

zaburzenia gospodarki tłuszczowej

wysoki poziom

cholesterolu

nadciśnienie tętnicze

choroba wień-

cowa oraz

niewydolność krążenia.

Przemiana hormonalna, która ma miejsce w tkance

tłuszczowej organizmu, wywołuje gromadzenie w niej
estrogenu, sprzyjającego rozwojowi groźnych nowo-
tworów piersi i macicy. Obserwuje się, iż kobiety otyłe,
będące w okresie pomenopauzalnym, mają dwukrotnie
wyższe ryzyko zachorowania na raka piersi niż kobiety
o prawidłowej wadze ciała. Prawidłowa waga ciała u ko-
biet w wieku przedmenopauzalnym łączy się natomiast
z około 10-30% redukcją ryzyka z tego powodu

r Aktywność fizyczna

W dobie obecnej nie trzeba już nikogo przekony-

wać, że umiarkowana, regularna aktywność fizyczna –
np. spacery, pływanie czy jazda na rowerze – przynosi
wiele korzyści zdrowotnych i jest gwarancją dobrego
samopoczucia. Kobiety, które regularnie dbają o swo-
ją kondycję fizyczną zazwyczaj dodatkowo właściwie

odżywiają się i prowadzą zdrowy styl życia, co pośred-
nio wpływa także na obniżanie ryzyka nowotworów
w tej grupie.

Wyniki badań epidemiologicznych sugerują, iż

ryzyko raka piersi – w grupie kobiet ćwiczących re-
gularnie – jest niższe u pań, które są w okresie przed
przejściem menopauzy niż u kobiet po menopauzie,
a także u osób młodszych (przed 45 rokiem życia)
w porównaniu z osobami po 45 roku życia. Najwyż-
szy spadek ryzyka raka piersi obserwowany był
u kobiet szczupłych (BMI<22,8 kg/m

), ćwiczących

przynajmniej cztery godziny tygodniowo

23, 24

Przedstawiona powyżej analiza czynników ryzy-

ka raka piersi nie wyczerpuje do końca możliwych
wpływów, jakie mogą mieć miejsce w rozwoju tego
nowotworu. Należy pamiętać, iż u około 70% pacjen-
tek chorych na raka piersi nie występują żadne ze zna-
nych czynników predysponujących do występowania
tego schorzenia. Dlatego też profilaktyka raka piersi
powinna mieć charakter powszechny i opierać się na
regularnych wizytach lekarskich oraz badaniach mam-
mograficznych. Konieczne jest także prowadzenie
na szeroką skalę edukacji zdrowotnej kobiet wraz ze
szczegółowym instruktażem samobadania piersi.

Beata Świątkowska

Zakład Epidemiologii Środowiskowej

Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Can-

cer, Alcohol, tobacco and breast cancer-collaborative reanalysis
of individual data from 53 epidemiological studies, including
58,515 women with breast cancer and 95,067 women without the
disease. British Journal of Cancer 2002, nr 87, s. 1234.

L. Bernstein, Epidemiology of endocrine-related risk fac-

tors for breast cancer. Journal of Mammary Gland Biology and
Neoplasia 2002, nr 1, s.3.

BMI (Body Mass Index), czyli wskaźnik masy ciała, to

najprostszy sposób określenia otyłości u człowieka. BMI jest
wyliczany z prostego wzoru, w którym masa ciała w kilogramach
dzielona jest przez wzrost w metrach podniesiony do potęgi
drugiej. Osoby o BMI przekraczającym 25 kg/m

mają nadwagę,

a przy BMI od 30 kg/m

mówimy o otyłości.

I. Thune, T. Brenn, E. Lund, M. Gaard, Physical Activity and

the Risk of Breast Cancer. The New England Journal of Medicine
1997, nr 336, s. 1269.

Uważajmy na kleszcze

prawiając konkretny zawód, pracując w ok-
reślonych warunkach środowiska możemy

być częściej niż inni narażeni na działanie różne-
go typu czynników niekorzystnie wpływających
na nasze zdrowie. Czynniki te możemy podzie-
lić na: fizyczne, toksyczne, biologiczne i pyły.
W każdej z tych grup możemy wyodrębnić dal-
sze podgrupy, które wzajemnie się na siebie na-
kładają i przenikają.

Do niedawna głównym punktem zainteresowa-

nia służby medycyny pracy były czynniki fizyczne
(hałas, wibracje), ze względu na lawinowy rozwój
cywilizacji. Obecnie są to także czynniki biolo-
giczne.

Czynniki biologiczne to problem, którego ran-

ga stale wzrasta. Według obowiązującej definicji
do czynników takich zalicza się makro- i mikro-
organizmy, a także substancje przez nie wytwa-

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

rzane, które mogą mieć wpływ na stan zdrowia
pracownika.

Prawie wszystkie mikroorganizmy mogą wydzie-

lać do środowiska zewnętrznego szkodliwe sub-
stancje. Można tu wymienić, jako przykład toksyn
bakteryjnych, jad kiełbasiany, alergeny białkowe
w wydalinach roztoczy, powszechnie obecnych w ku-
rzu nie tylko domowym (księgozbiory, archiwa), czy
toksyny we włoskach parzących niektórych owadów
(osy, pszczoły).

Trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że czyn-

niki biologiczne wykazują różnorodne działania,
typu zakaźnego, alergicznego czy wręcz immuno-
toksycznego, stąd możliwość manifestacji klinicz-
nej w obrębie różnych narządów (płuc, wątroby,
nerek itp.).

Drobnoustroje, a także ich wydzieliny i wyda-

liny, określane mianem czynników biologicznych,
mogą znajdować się w wodzie, glebie, nawozie,
ściółce, w odpadkach i śmieciach, w drewnie
i w ściekach. A więc zarówno w środowisku pracy
naturalnym, jakim są lasy i łąki, jak i w środowi-
sku pracy stworzonym przez człowieka, czyli na
przykład polach uprawnych, szkółkach leśnych,
magazynach.

o chorób transmisyjnych zaliczamy te, które
są przenoszone przez komary, kleszcze i inne

stawonogi.

Kleszcze żerują na kręgowcach i są aktywne

w okresie od czerwca do października. W Polsce
najczęściej spotykanym gatunkiem tego pajęczaka
jest kleszcz pospolity, czyli pastwiskowy, bytujący
w wilgotnej ściółce leśnej, na roślinach do wysoko-
ści 1 metra, na granicy lasów i łąk, a także na dział-
kach i w parkach. Każda postać z trzech stadiów
rozwojowych kleszcza, a więc kolejno: larwa, nimfa
i postać dorosła, może przenieść na człowieka pa-
togeny, które mogą wywołać chorobę.

W ten sposób można zachorować na:

kleszczowe zapalenie mózgu i opon – gdy

kleszcz zakazi nas wirusami z grupy kleszczowego
zapalenia mózgu (jest to dość spora grupa odmian
wirusów),

boreliozę – gdy kleszcz wprowadzi do naszego

organizmu bakterie z grupy krętków Borelia,

gorączkę Q – gdy dojdzie do przeniesienia

przez kleszcza drobnoustrojów z grupy riketsji-Co-
xiella,

tularemię, zwaną też dżumą gryzoni – do cho-

roby tej dochodzi po wtarciu w skórę rozgniecionego
kleszcza lub jego kału, gdy zawierają one pałeczki
tularemii (rodzaj bakterii).

Dwie pierwsze wymienione jednostki chorobo-

we, tj. kleszczowe zapalenie mózgu i opon oraz
borelioza, stanowią poważny problem epidemio-
logiczny. Może on być znacznie zminimalizowany
przez szerzenie oświaty zdrowotnej (broszury, ulotki

informacyjne, prelekcje), będącej w sumie najstar-
szą formą profilaktyki, a także poprzez konkretne
działania profilaktyczne (szczepienia ochronne
i środki ochrony osobistej, czyli głównie właściwą
odzież ochronną lub roboczą).

Odzież ochronna, przeznaczona do noszenia

przez pracownika, ma zabezpieczać go przed wpły-
wem szkodliwych i niebezpiecznych dla zdrowia
czynników, występujących w środowisku pracy,
mogących mieć wpływ na jego zdrowie i\lub bez-
pieczeństwo. Odzież robocza ma za zadanie chronić
pracownika przed minimalnymi zagrożeniami. Powin-
na być dostarczana bezpłatnie przez pracodawcę,
zgodnie z wymaganymi normami technologicznymi,
sanitarnymi oraz BHP, a także w przypadku, gdy
własne ubranie pracownika może ulec znacznemu
zabrudzeniu lub zniszczeniu.

W ciągu ostatnich lat wprowadzono wiele wy-

robów nowej generacji, świetnie łączących cechy
ochronne z dobrymi właściwościami użytkowymi,
co daje poczucie wygody. Mowa o tzw. materiałach
barierowych, wielowarstwowych, uniemożliwiają-
cych wnikanie czynników biologicznych w kierunku
skóry, a umożliwiających odprowadzanie ciepła na
zewnątrz.

horoby przenoszone przez kleszcze szerzą się
w ciągu ostatnich lat lawinowo. Zarówno wśród

turystów, mieszkańców miast spacerujących po
parkach, wśród działkowiczów, jak też wśród rol-
ników i pracowników służb leśnych, w przypadku
których uznawane są za choroby zawodowe. Na
dodatkowe podkreślenie zasługuje fakt, że tula-
remię można spotkać u służb weterynaryjnych
i myśliwych.

Przebywając na obszarach mogących być re-

zerwuarem kleszczy powinniśmy mieć na sobie
odzież jasnego koloru – na której łatwo dojrzymy
pasożyta – zasłaniającą także głowę oraz kończy-
ny dolne i górne. Po opuszczeniu zagrożonego
terenu ubranie należy dokładnie obejrzeć, uprać
w wysokiej temperaturze i wysuszyć. Trzeba
również dokładnie sprawdzić, czy nie ma gdzieś
kleszcza na skórze. Należy pamiętać, że jego
ukłucia nie poczujemy, bo wraz ze śliną wprowa-
dza on substancję znieczulającą.

Kluczową sprawą jest szybkie i prawidłowe usu-

nięcie pasożyta, gdy znajdziemy go na ciele.

Kleszcza pod żadnym pozorem nie wolno:

smarować tłuszczem, bo zatykamy wtedy je-

go przewód pokarmowy i może zwracać on treść
jelitową wraz z namnożonymi krętkami Borelia do
krwi człowieka,

wyciągać palcami, aby nie wetrzeć zawarto-

ści kleszcza w skórę,

wykręcać ze skóry.

Można usunąć go pęsetą, chwytając za przed-

nią część, jak najbliżej skóry i delikatnie pociągając

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

(nie wykręcać!) wyjąć w całości wraz z narządem
gębowym. Można go też usunąć przy pomocy
specjalnej pompki ssącej – prostego, skutecznego
przyrządu, działającego na zasadzie wytwarzania
na skórze podciśnienia rzędu około 0,75 atmosfery.
Użyta możliwie szybko, uniemożliwia przenikanie
substancji toksycznych do krwioobiegu. Może po-
służyć też do usuwania jadu os, pszczół, komarów,
muszek, a także okazać się pomocna w przypadku
ukąszenia przez węże, skorpiony, pająki. Na pierw-
szy rzut oka pompka ta przypomina strzykawkę.
Jest wykonana z plastiku, co ułatwia dezynfekcję.
Do droższych modeli dołączony jest zestaw różnej
wielkości końcówek.

eżeli kleszcz nie został odpowiednio szybko usu-
nięty ze skóry i był transmiterem któregoś z wy-

mienionych wcześniej drobnoustrojów, to po okresie
wylęgania, wynoszącym zwykle około 10 dni, mogą
wystąpić objawy choroby wirusowej (kleszczowe
zapalenie mózgu i opon) lub bakteryjnej (borelioza,
tularemia).

Zaczerwienienie wokół miejsca ukłucia powin-

no zobligować ukąszonego do natychmiastowego
zgłoszenia się do lekarza, ponieważ świadczy to
o możliwości rozwoju boreliozy (jest to tzw. rumień
wędrujący). Na tym etapie należy natychmiast
rozpocząć leczenie antybiotykiem (amoksycyliną,
tetracyklinami) celem zahamowania rozwoju na-
stępnych stadiów boreliozy. W drugim etapie tej
choroby dochodzi do zajęcia narządów wewnętrz-
nych (serce, narząd wzroku, ośrodkowy układ
nerwowy). Trzeci okres choroby, występujący
w kilka miesięcy od zakażenia, manifestuje się
powikłaniami ze strony centralnego układu nerwo-
wego i narządu ruchu (stawy). Ludzie nią dotknięci
stają się często inwalidami, wymagającymi prze-
wlekłego leczenia i kompleksowej rehabilitacji.

Kleszczowe zapalenie opon i mózgu przebie-

ga zwykle dwuetapowo. Początkowo pojawiają
się objawy imitujące grypę (wysoka gorączka,
bóle głowy, mięśni, ogólne rozbicie, osłabienie),
które łatwo mogą być zbagatelizowane. Zawsze
zatem należy sprawdzić, czy nie występuje cha-
rakterystyczny dla podrażnienia opon mózgo-
wo-rdzeniowych tzw. objaw sztywności karku
i światłowstręt. Po tym pierwszym etapie, przy
klasycznym przebiegu choroby, występuje okres
względnej poprawy, a następnie pojawiają się już
objawy neuroinfekcji, czasami nawet o drama-
tycznym przebiegu (zapalenie mózgu, porażenia
kończyn, śpiączka).

Nie zawsze przebieg kleszczowego zapalenia

mózgu musi być ciężki, ale należy liczyć się z tym,
że około 30% zachorowań ma przebieg typowy,
a więc może dojść do groźnych dla życia i zdrowia
powikłań.

W omawianej sytuacji najskuteczniejszą for-

mą profilaktyki jest przeprowadzanie szczepień

ochronnych osób podejmujących pracę na tere-
nach, gdzie występują kleszcze. Dotyczy to leśni-
ków, rolników, zbieraczy runa leśnego, myśliwych.
Również każdy turysta powinien rozważyć możli-
wość poddania się wiosną szczepieniu.

Jeżeli doszło do pokłucia przez kleszcza osoby

niezaszczepionej, można zastosować odpowiednią
immunosurowicę, nie później jednak niż do 96 go-
dzin od ekspozycji.

Stwierdzono, że osoby zawodowo związane

z lasem, na skutek częstych pokłuć przez kleszcze,
mają wytworzony ochronny poziom przeciwciał
broniący przed neuroinfekcją, co w praktyce imituje
szczepienie ochronne.

Jako lekarze i potencjalni pacjenci nie bagateli-

zujmy spotkań z kleszczami.

Anna Nowak

lekarz chorób wewnętrznych

specjalista rehabilitacji medycznej

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

okiem prawnika

Uprawnienia zdrowotne byłych pracowników

zakładów przetwórstwa azbestowego

Wprowadzenie

Azbest na gruncie powszechnie obowiązujących

przepisów prawnych uznawany jest za czynnik ra-
kotwórczy pierwszej kategorii dla człowieka

1,2

. Na

podstawie przepisów prawnych zawartych w ustawie
z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyro-
bów zawierających azbest

, w naszym kraju z dniem

28 września 1997 r. wprowadzono zakaz produkcji
wyrobów zawierających azbest, zakaz obrotu, a także
zakaz wprowadzania na terytorium RP azbestu oraz
wyrobów zawierających azbest (art. 1 ust. 1 cytowanej
ustawy).

Wolą ustawodawcy wyrażoną w ustawie z dnia

26 listopada 1998 r. o zmianie ustawy o zakazie
stosowania wyrobów zawierających azbest

, pra-

cownikom lub byłym pracownikom, zatrudnionym
najpóźniej w dniu ustanowienia wspomnianych
zakazów w zakładach przetwórstwa azbestowego,
przyznano dożywotnio prawo do poddawania się
bezpłatnym okresowym badaniom lekarskim, prawo
korzystania raz w roku z bezpłatnego leczenia sa-
natoryjnego oraz z bezpłatnych leków związanych
z chorobami wywołanymi pracą przy azbeście (art. 1
pkt 4 wyżej wymienionej ustawy). Ustanowienie tych
uprawnień pracowniczych było podyktowane bardzo
ważnym zadaniem wobec pracowników pracujących
w kontakcie z azbestem, jakim jest zapewnienie im
szczególnej opieki zdrowotnej nie tylko w trakcie za-
trudnienia w szkodliwych dla zdrowia warunkach pra-
cy, ale również po ustaniu ekspozycji zawodowej na
pył azbestu. Takie podejście wynika z tego, że cechą
charakterystyczną dla narażenia zawodowego na pył
azbestu jest występowanie patologii po długim okre-

sie ekspozycji zawodowej, w tym także po zaprzesta-
niu pracy w warunkach narażenia na azbest

Krąg uprawnionych pracowników

Punktem wyjścia do podjęcia rozważań na in-

teresujący nas temat są regulacje prawne zawarte
w ustawie z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie
stosowania wyrobów zawierających azbest. Po-
wołana ustawa uprawnienia do bezpłatnych okre-
sowych badań lekarskich, bezpłatnego leczenia
uzdrowiskowego oraz bezpłatnego zaopatrzenia
w leki związane z chorobami azbestozależnymi
przyznaje pracownikom lub byłym pracownikom,
którzy najpóźniej w dniu wejścia jej przepisów
w życie, tj. w dniu 28 września 1997 r., byli zatrud-
nieni w zakładach przetwórstwa azbestowego.
Wykaz takich zakładów (patrz: tabela 1) w sposób
enumeratywny został określony w załączniku nr 4
do ustawy (art. 7a ust. 1).

W wyniku nowelizacji wymienionej ustawy,

dokonanej ustawą z dnia 14 marca 2003 r. o zmia-
nie ustawy o zakazie stosowania wyrobów za-
wierających azbest

, szczególną opieką zdro-

wotną zostali objęci również pracownicy zatrud-
nieni w zakładach, które zgodnie z prawem (art. 1
ust. 3) produkują wyroby zawierające azbest. W tym
przypadku szczególna opieka zdrowotna obejmuje
jednak tylko bezpłatne zaopatrzenie w leki zwią-
zane z chorobami wywołanymi pracą przy azbe-
ście oraz bezpłatne leczenie uzdrowiskowe (art. 7a
ust. 6). Należy podkreślić, że wszystkie upraw-
nienia z zakresu szczególnej opieki zdrowotnej,
przyznane ustawą z dnia 19 czerwca 1997 r. o za-
kazie stosowania wyrobów zawierających azbest,
finansowane są ze środków budżetu państwa
z części, której dysponentem jest minister właści-
wy do spraw zdrowia (art. 7a ust. 2).

Ważnym dokumentem, który w sposób niesporny

potwierdza przysługujące pracownikowi szczególne
uprawnienia zdrowotne wynikające z ustawy z dnia
19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów
zawierających azbest, jest specjalna książeczka

Celem prezentowanego opracowania jest wskazanie kręgu pracowników uprawnionych do bezpłat-

nych okresowych badań lekarskich, bezpłatnego leczenia uzdrowiskowego i bezpłatnych leków stoso-
wanych w chorobach azbestozależnych oraz przeprowadzenie szczegółowej analizy przepisów praw-
nych regulujących wymienione uprawnienia.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 grudnia 2004 r.

w sprawie substancji, preparatów, czynników lub procesów techno-
logicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku
pracy (Dz.U. nr 280, poz. 2771 z późn. zm.); rozporządzenie Ministra
Zdrowia z dnia 28 września 2005 r. w sprawie wykazu substancji nie-
bezpiecznych wraz z ich klasyfikacją i oznakowaniem (Dz.U. nr 201,
poz. 1674) w związku z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia
2 września 2003 r. w sprawie kryteriów i sposobu klasyfikacji substan-
cji i preparatów chemicznych (Dz.U. nr 171, poz. 1666 z późn. zm.).

Szerzej nt. definicji legalnej azbestu oraz prawnego uzna-

nia azbestu za czynnik rakotwórczy: G. Ślawska, Bezpieczeń-
stwo i ochrona zdrowia pracowników przed azbestem w polskim
systemie prawnym, Praca, Zdrowie, Bezpieczeństwo 2006.

Dz.U. z 2004 r. nr 3, poz. 20 z późn. zm.

Dz.U. nr 156, poz. 1018.

Szerzej nt. odległych skutków ekspozycji na pył azbestu:

N. Szeszenia-Dąbrowska, Z. Szubet, Program badań profilak-
tycznych byłych pracowników zakładów przetwórstwa azbestu
– Amiantus, Medycyna Pracy 2002, nr 6, s. 451-456.

Dz.U. nr 65, poz. 596.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

Tabela 1

Wykaz zakładów, które stosowały azbest w produkcji i których pracownicy są uprawnieni do świadczeń

określonych w art. 7a ust. 1 ustawy o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest

Lp.

Nazwa zakładu

Fabryka Okładzin Ciernych „FOMAR ROULUNDS” S.A. w Markach k. Warszawy (poprzednia nazwa – Fabryka Okładzin Cier-

nych „POLMO”) wraz z kooperantami

Przedsiębiorstwo Państwowe „GAMBIT” Zakład Pracy Chronionej w Lubawce (poprzednia nazwa – Zakład Wyrobów Azbesto-

wych „GAMBIT” w Lubawce)

Wytwórnia Uszczelek „MORPAK” Sp. z o.o. w Gdańsku

Fabryka Odzieży i Tkanin Żaroodpornych „IZO-TERM” w Gryfowie Śląskim (poprzednia nazwa – Dolnośląskie Zakłady Uszczel-

nień i Wyrobów Azbestowych „AZBESTOLIT” w Gryfowie Śląskim)

Zakłady Wyrobów Uszczelniających i Termoizolacyjnych POLONIT Sp. z o.o. w Łodzi (poprzednie nazwy: Zakłady Uszczelnień

i Wyrobów Azbestowych AZBEST, Zakłady Uszczelnień Azbestowych POLONIT)

Mazowieckie Przedsiębiorstwo Materiałów Izolacji Budowlanej „Izolacja” w Małkini (poprzednia nazwa – Zakład Wyrobów Azbe-

stowo-Cementowych w Małkini)

Pruszkowskie Zakłady Materiałów Izolacyjnych w Pruszkowie

Lubelskie Zakłady Eternitu w Lublinie

Zakład Produkcji Płytek Cementowo-Azbestowych w Końskowoli k. Puław

Przedsiębiorstwo Materiałów Izolacji Budowlanej „IZOLACJA” w Jarocinie

Zakłady Wyrobów Azbestowo-Cementowych „COBRPIB” w Katowicach

Centralny Ośrodek Badawczo-Rozwojowy Przemysłu Izolacji Budowlanej w Katowicach Oddział w Pruszkowie

BEMA Fabryka Płyt Filtracyjnych i Tektury w Pilchowicach (poprzednia nazwa – Fabryka Płyt Filtracyjnych „FILTR” w Pilchowicach)

„Dachy Szczucińskie” Sp. z o.o. w Szczucinie (poprzednie nazwy: Zakład Wyrobów Azbestowo-Cementowych w Szczucinie,

Przedsiębiorstwo Materiałów Budowlanych „IZOLACJA”, „ETERNIT” Polsko-Austriacka Spółka z o.o.)

Przedsiębiorstwo Produkcyjno-Handlowo-Usługowe „IZOPOL” S.A. w Trzemesznie

Przedsiębiorstwo Materiałów Izolacji Budowlanej „IZOLACJA” w Ogrodzieńcu (poprzednia nazwa – Zawierciańskie Zakłady Eter-

nitu w Ogrodzieńcu)

Fabryka Styropianu i Wyrobów Pokryciowych „Izolacja” PP w Wierzbicy k. Radomia (poprzednie nazwy: Zakłady Wyrobów

Azbestowo-Cementowych w Wierzbicy, „Izolacja Wierzbica” Fabryka Styropianu i Wyrobów Pokryciowych PP)

„POLIFARB-CIESZYN” S.A. we Wrocławiu (poprzednia nazwa – „POLIFARB” Wrocławska Fabryka Farb i Lakierów)

PPHU HAMEX we Wrocławiu (poprzednia nazwa – Wyrób Okładzin Hamulcowych i Renowacja Korków)

Kombinat Budowlany we Włocławku

Rolnicza Spółdzielnia Produkcyjna w Parczewie

Przedsiębiorstwo Produkcyjno-Wdrożeniowe „Polinova” Sp. z o.o. w Katowicach – Zakład w Trzebini (poprzednie nazwy: Zjedno-

czone Fabryki Portland Cementu „Firlej” w Górce, Chrzanowskie Zakłady Eternitu w Trzebini-Sierszy, Zakłady Wyrobów Azbestowo-

-Cementowych w Szczucinie, Przedsiębiorstwo Materiałów Izolacji Budowlanej „Izolacja” w Ogrodzieńcu – Zakład w Trzebini)

Metsa Tissue S.A. w Konstancinie-Jeziornie (poprzednia nazwa – Warszawskie Zakłady Papiernicze)

Zakłady Chemiczne i Tworzyw Sztucznych Boryszew S.A. w Sochaczewie (poprzednia nazwa – Zakłady Chemiczne „Boryszew”)

KONIMPEX Sp. z o.o. Konin, Oddział w Sokółce (poprzednia nazwa – Przedsiębiorstwo Produkcyjno-Handlowe KONIMPEX Sp. z o.o.

w Koninie Oddział w Sokółce)

Wytwórnia Materiałów Izolacyjnych Azbestowo-Cementowych S.C. w Żelechach, gm. Piątnica

Wytwórnia Uszczelek „PZL MORPAK” Zakład w Łapinie

PILKINGTON POLSKA w Sandomierzu (poprzednia nazwa – Huta Szkła Okiennego „Sandomierz”)

Źródło: Opracowanie własne na podstawie załącznika nr 4 do ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawie-

rających azbest.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

badań profilaktycznych dla osób, które były lub są
zatrudnione w warunkach narażenia zawodowego
w zakładach stosujących azbest w procesach tech-
nologicznych. Obowiązek wydania uprawnionym
osobom specjalnych książeczek badań profilak-
tycznych spoczywa na pracodawcy, a w przypadku
likwidacji lub upadłości pracodawcy zadania te przej-
muje właściwy wojewódzki ośrodek medycyny pracy
(art. 7 ust. 1 i ust. 2 wyżej wymienionej ustawy).

Wzór książeczki badań profilaktycznych, sposób

jej wypełniania i aktualizacji, z uwzględnieniem czasu
zatrudnienia w warunkach narażenia zawodowego na
działania pyłów azbestu oraz szczegółowe parame-
try tego narażenia określa rozporządzenie Ministra
Zdrowia z dnia 10 stycznia 2005 r. w sprawie wzoru
książeczki badań profilaktycznych dla osoby, która
była lub jest zatrudniona w warunkach narażenia za-
wodowego w zakładach stosujących azbest w pro-
cesach technologicznych, oraz sposobu jej wypeł-
nienia i aktualizacji

. Przedmiotowa książeczka pełni

bardzo ważną funkcję informacyjną dla lekarza prze-
prowadzającego okresowe badania lekarskie, ponie-
waż zawiera wpisy dotyczące danych osobowych wraz
z danymi dotyczącymi okresu zatrudnienia pracownika
w warunkach narażenia na pył azbestu oraz szczegó-
łowe parametry tego narażenia (art. 7 ust. 3 ustawy
z 19 czerwca 1997 r. w związku z § 2 ust. 1 rozporzą-
dzenia Ministra Zdrowia z 10 stycznia 2005 r.). Dalszych
stosownych wpisów w książeczce badań profilak-
tycznych dokonuje lekarz przeprowadzający badanie
(§ 3 powołanego wyżej rozporządzenia). Wzór ksią-
żeczki badań profilaktycznych został zamieszczony
w załączniku do powołanego rozporządzenia (§ 1).
Warto zauważyć, że we wzorze książeczki zamiesz-
czono wyciąg z przepisów dotyczących uprawnień
przysługujących osobom, które były lub są zatrudnio-
ne w warunkach narażenia zawodowego w zakładach
stosujących azbest w procesach technologicznych,
według stanu prawnego na dzień 7 stycznia 2005 r.

Szczegółowe zasady i warunki korzystania z upraw-

nień pracowniczych w zakresie bezpłatnych okre-
sowych badań lekarskich, bezpłatnego korzystania

raz w roku z leczenia uzdrowiskowego oraz bez-
płatnego zaopatrzenia w leki związane z chorobami
azbestozależnymi określają akty wykonawcze wy-

dane na podstawie delegacji zawartych w ustawie
z 19 czerwca 1997 r. (art. 7a ust. 3-5 tej ustawy).

Okresowe badania lekarskie

Zasadniczym uprawnieniem określonym w usta-

wie z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania
wyrobów zawierających azbest jest prawo do specjali-
stycznych okresowych badań lekarskich pracowników
zawodowo narażonych na pył azbestu w zakładach
przetwórstwa azbestowego. Bezpłatne okresowe
badania lekarskie, przewidziane w art. 7a ust. 1 pkt 1
tej ustawy, realizowane są według zasad określonych
w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 4 sierp-
nia 2004 r. w sprawie okresowych badań lekarskich
pracowników zatrudnionych w zakładach, które
stosowały azbest w produkcji

Wskazane rozporządzenie przewiduje szczególne

regulacje prawne w zakresie okresowych badań le-
karskich dla pracowników zawodowo narażonych na
pył azbestu w zakładach przetwórstwa azbestowego
w stosunku do ogólnych procedur przeprowadzania
badań profilaktycznych dotyczących wszystkich
pracowników

. Wspomniane odrębności dotyczą

zwłaszcza trybu, częstotliwości i zakresu okresowych
badań lekarskich pracowników zawodowo nara-
żonych na pył azbestu w zakładach przetwórstwa
azbestowego, podmiotów uprawnionych do ich re-
alizowania, a także wprowadza specjalny nadzór nad
realizowanymi badaniami lekarskimi.

Zgodnie z postanowieniami powołanego rozpo-

rządzenia podstawowy zakres okresowego badania
lekarskiego stanowią:

badanie ogólnolekarskie

zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej oraz

bada-

nie spirometryczne spoczynkowe (§ 2 ust. 1 rozporzą-
dzenia). Natomiast do decyzji lekarza pozostawiono
poszerzenie, w okolicznościach określonych w usta-
wie, podstawowego zakresu okresowego badania
lekarskiego o badania uzupełniające i inne badania
diagnostyczne, które w sposób enumeratywny zosta-
ły wymienione w załączniku do tego rozporządzenia
(patrz: tabela 2).

Tabela 2

Zakres badań uzupełniających oraz innych badań diagnostycznych

Badania uzupełniające

Inne badania diagnostyczne

Badanie laryngologiczne

Badanie gazometryczne spoczynkowe

Tomografia komputerowa

Badanie gazometryczne wysiłkowe

Określenie zdolności dyfuzyjnej i podatności oddechowej płuc

Badanie cytologiczne plwociny

Badanie ekg

Źródło: Opracowanie własne na podstawie załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 sierpnia 2004 r.

Dz.U. nr 13, poz. 109.

Dz.U. nr 183, poz. 1896.

Szerzej nt. ogólnych procedur przeprowadzania badań pro-

filaktycznych dotyczących wszystkich pracowników: G. Ślawska,
Prawne aspekty badań profilaktycznych pracowników, Promotor
2004, nr 5, s. 60-64.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

Badania uzupełniające są wykonywane, jeżeli

potrzeba taka wynika z oceny stanu zdrowia bada-
nej osoby, natomiast inne badania diagnostyczne
– jeżeli zachodzi potrzeba poszerzenia diagnosty-
ki w celu potwierdzenia lub wykluczenia innych
niż narażenie na azbest przyczyn stwierdzanych
zmian patologicznych (§ 2 ust. 2-3 rozporządze-
nia). W powołanym rozporządzeniu w sposób jed-
noznaczny uregulowano, że badania uzupełniające
oraz inne badania diagnostyczne stanowią część
okresowego badania lekarskiego (§ 2 ust. 5). Okre-
sowe badania lekarskie przeprowadza się według
jednolitej metodyki, którą w sposób szczegółowy
określa jednostka nadzorująca przeprowadzanie
tych badań (§ 2 ust. 6 w związku z § 6 ust. 1 pkt 1-2
rozporządzenia).

Zindywidualizowane podejście do badanej oso-

by narażonej na pył azbestu widoczne jest również
w przypadku ustalania częstotliwości badań lekar-
skich. Decyzję w tym przedmiocie także pozosta-
wiono lekarzowi, który – wyznaczając następny
termin badania lekarskiego – bierze pod uwagę
ocenę stanu zdrowia osoby badanej, stanowisko
pracy, stopień narażenia na pył azbestu, staż pracy
w warunkach narażenia oraz okres latencji choro-
by. Zastrzec jednak należy, że okresowe badania
lekarskie nie mogą, z mocy prawa, być przepro-
wadzane rzadziej niż co 3 lata. Do obowiązków
lekarza należy wypełnienie odpowiedniej doku-
mentacji medycznej związanej z badaniami oraz
wysłanie karty badania do jednostki nadzorującej
w terminie 14 dni od dnia przeprowadzenia badania
(§ 4 w związku z § 5 ust. 2 rozporządzenia). Warto
zauważyć, że okresowe badanie lekarskie kończy
się orzeczeniem lekarskim, zawierającym ocenę
stanu zdrowia osoby badanej w związku z naraże-
niem na azbest (§ 5 ust. 1 rozporządzenia), którą to
ocenę lekarz jest obowiązany wpisać do książeczki
badań profilaktycznych.

W celu zagwarantowania wysokiej jakości okre-

sowych badań lekarskich przepisy prawa wyma-
gają, aby badania te były realizowane na poziomie
wojewódzkich ośrodków medycyny pracy, które
posiadają doświadczenie w sprawowaniu profi-
laktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami
zatrudnionymi w warunkach narażenia na działanie
pyłu azbestu oraz zatrudniają lekarzy odbywają-
cych odpowiednie cykliczne szkolenia w tym zakre-
sie (§ 3 ust. 1 tegoż rozporządzenia).

Właściwość terytorialna wojewódzkiego ośrod-

ka medycyny pracy przeprowadzającego profi-
laktyczne badania lekarskie zasadniczo została
określona według miejsca prowadzenia działal-
ności danego zakładu przetwórstwa azbestowego
(§ 3 ust. 2 rozporządzenia). Ustalono tak głównie
z tego powodu, że – ze względu na likwidację
zakładów – właściwe terytorialnie wojewódzkie
ośrodki medycyny pracy weszły w posiadanie
dokumentacji medycznej osób zatrudnionych

w podlegających im zakładach przetwórstwa
azbestowego. Wychodząc jednak naprzeciw
osobom zmieniającym miejsce zamieszkania,
prawodawca przewidział dla nich możliwość wy-
stąpienia z wnioskiem do właściwego, ze względu
na siedzibę pracodawcy, wojewódzkiego ośrodka
medycyny pracy o przesłanie dokumentacji me-
dycznej oraz przeprowadzanie przedmiotowych
badań w jednostce właściwej terytorialnie ze
względu na miejsce zamieszkania danej osoby
korzystającej ze swoich uprawnień. W takim przy-
padku dokumentację medyczną osoby podlega-
jącej badaniom przesyła się w trybie poufnym,
za pokwitowaniem, do wojewódzkiego ośrodka
medycyny pracy przejmującego zadania z tego
zakresu (§ 3 ust. 3 i 4 rozporządzenia).

Jednostką nadzorującą realizację okresowych

badań lekarskich w sposób imienny ustanowiono
Instytut Medycy Pracy im. prof. dr. med. Jerzego
Nofera w Łodzi (§ 5 ust. 2 rozporządzenia).

Do zadań jednostki nadzorującej należy mię-

dzy innymi:

określanie szczegółowej metodyki

badań

zapewnianie jednolitej oceny radiogra-

mów

przeprowadzanie szkoleń dla lekarzy oraz

udzielanie konsultacji lekarzom wykonującym

okresowe badania lekarskie, a także

sprawo-

wanie nadzoru nad wojewódzkimi ośrodkami me-
dycyny pracy wykonującymi okresowe badania
lekarskie.

Jednym z ważniejszych zadań nałożonych na

jednostkę nadzorującą jest prowadzenie

rejestru

pracowników zatrudnionych w zakładach prze-

twórstwa azbestowego, z którego przekazywane
są informacje lekarzom w celu przeprowadzenia
przez nich prawidłowej oceny narażenia badanej
osoby na pył azbestu (§ 6 ust. 1 rozporządzenia).
Na wniosek osoby objętej rejestrem pracowników
narażonych na pył azbestu w zakładach prze-
twórstwa azbestowego należy udostępnić dane
jej dotyczące z tego rejestru oraz z karty badania.
Natomiast ma wniosek pracodawcy, pracownika
lub jego przedstawiciela należy udostępnić ano-
nimowe zbiorcze informacje z rejestru oraz kart
badań dotyczące danego zakładu (§ 6 ust. 2 i 3
rozporządzenia). Rejestr pracowników zakładów
przetwórstwa azbestowego oraz dokumentacja
medyczna pracowników objętych badaniami prze-
chowywane są przez 40 lat po ustaniu narażenia na
działanie pyłu azbestu (§ 6 ust. 4 wyżej wymienio-
nego rozporządzenia).

W sprawach nieuregulowanych odmiennie w roz-

porządzeniu Ministra Zdrowia z 4 sierpnia 2004 r.
do wykonywania okresowych badań lekarskich
pracowników zatrudnionych w zakładach prze-
twórstwa azbestowego zastosowanie ma rozporzą-
dzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia
30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań
lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej
opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

lekarskich wydawanych do celów przewidzianych
w Kodeksie pracy

Leki związane
z chorobami azbestozależnymi

Zagadnienia dotyczące bezpłatnego zaopatrze-

nia w leki związane z chorobami azbestozależnymi
reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia
15 września 2005 r. w sprawie leków związanych
z chorobami wywołanymi pracą przy azbeście

W rozporządzeniu tym:

zamieszczono wykaz

bezpłatnych leków związanych z chorobami wywo-
łanymi pracą przy azbeście

uregulowano sposób

realizacji recept oraz

określono tryb rozliczania się

przez oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu
Zdrowia z budżetem państwa z kosztów leków. Pe-
łen wykaz bezpłatnych leków związanych z choro-
bami wywołanymi pracą przy azbeście przedstawia
załącznik nr 1 do wyżej wymienionego rozporzą-
dzenia (§ 2). W celu przystępnego zaprezentowania
w niniejszym opracowaniu wykazu bezpłatnych
leków azbestozależnych ograniczono się do przed-
stawienia tylko fragmentów tego załącznika (patrz:
tabela 3) zawierających nazwę, postać, dawkę oraz
opakowanie leków azbestozależnych.

W zakresie wystawiania i realizacji recept na

leki związane z chorobami wywołanymi pracą przy
azbeście odesłano do rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie
recept lekarskich

, natomiast w sprawie refunda-

cji aptekom kosztów leków azbestozależnych – do
art. 63 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadcze-
niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych

(§ 3-4 rozporządzenia). Kwestie zwro-

tu z budżetu państwa wydatków, obejmujących
koszty leków poniesione przez oddział wojewódzki
Narodowego Funduszu Zdrowia reguluje § 5 rozpo-
rządzenia Ministra Zdrowia z 15 września 2005 r.,
który posiłkuje się art. 63 ust. 6 wyżej wymienionej
ustawy.

Leczenie uzdrowiskowe

Kwestie związane z uprawnieniami pracowni-

ków narażonych na pył azbestu do bezpłatnego
korzystania raz w roku z leczenia uzdrowiskowego
w sposób szczegółowy reguluje rozporządze-
nie Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2004 r.
w sprawie leczenia uzdrowiskowego osób zatrud-
nionych przy produkcji wyrobów zawierających
azbest

. Na gruncie powołanego rozporządzenia

Tabela 3

Wykaz bezpłatnych leków związanych z chorobami wywołanymi pracą przy azbeście

Lp.

Nazwa preparatu

Postać preparatu

Dawka

Opakowanie

Amoksiklav

tabl. powl.

125 mg + 250 mg

21 tabl.

125 mg + 500 mg

14 tabl.

125 mg + 875 mg

Amotaks

kaps.

250 mg

16 kaps.

500 mg

tabl.

1 g

16 tabl.

Amoxicilline

kaps.

250 mg

15 kaps.

Apo-Amoxi

kaps.

250 mg

20 kaps.

Atrovent N

aerozol wziewny, roztwór

20 mcg/dawkę inhalacyjną

1 poj. 10 ml (200 dawek)

Augmentin

tabl. powl.

125 mg +250 mg

21 tabl. w blistrze

21 tabl. w blistrach

125 mg + 500 mg

14 tabl. w blistrze

14 tabl. w blistrach

125 mg + 875 mg

14 tabl. w blistrze

14 tabl. w blistrach

Dz.U. nr 69, poz. 332 z późn. zm.

Dz.U. nr 189, poz. 1603.

Dz.U. nr 213, poz. 2164.

Dz.U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm.

Dz.U. nr 185, poz. 1920 z późn. zm.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

Tabela 3

Lp.

Nazwa preparatu

Postać preparatu

Dawka

Opakowanie

Biseptol 480

tabl.

480 mg

20 tabl.

Biseptol 960

960 mg

10 tabl. w blistrze

10 tabl. w pojemniku

Curam

tabl. powl.

125 mg + 250 mg

21 tabl.

125 mg + 500 mg

14 tabl.

125 mg + 875 mg

Davercin

tabl. powl.

250 mg

16 tabl.

Disalunil

tabl.

25 mg

30 tabl.

Dotur

kaps.

100 mg

10 kaps.

Doxycyclinum

kaps.

100 mg

10 kaps.

Doxyratio M

tabl.

100 mg

10 tabl.

Duomox

tabl.

375 mg

20 tabl.

500 mg

750 mg

1 g

Endoxan - Asta

draż.

50 mg

50 draż.

Erythromycinum

tabl. powl.

200 mg

16 tabl.

Forcid

tabl.

125 mg + 500 mg

14 tabl.

Furosemidum

tabl.

40 mg

30 tabl.

30 tabl. w blistrze

30 tabl. w fiolce z tworzywa

40 tabl. w blistrach

40 tabl. w fiolce z tworzywa

40 tabl. w fiolce szklanej

Groseptol

tabl.

480 mg

20 tabl.

Hiconcil

kaps.

250 mg

16 kaps.

500 mg

Hydrochlorothi azidum

tabl.

25 mg

30 tabl.

12,5 mg

Lastet

kaps.

25 mg

40 kaps.

50 mg

20 kaps.

100 mg

10 kaps.

Ospamox

tabl. powl.

500 mg

16 tabl.

750 mg

1 g

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

określono procedury wystawiania i weryfikowania
skierowań na leczenie uzdrowiskowe oraz zasady
rozliczania przez instytucje powszechnego ubez-
pieczenia zdrowotnego kosztów z tytułu korzystania
z leczenia uzdrowiskowego przez osoby uprawnio-
ne, zawodowo narażone na pył azbestu w zakładach
przetwórstwa azbestowego.

Podmiotem zobowiązanym do wystawienia

skierowania na leczenie uzdrowiskowe dla pra-
cowników narażonych na pył azbestu jest lekarz
ubezpieczenia zdrowotnego, który indywidualnie
dla uprawnionej osoby dobiera miejsce i rodzaj le-
czenia uzdrowiskowego. Wystawiając skierowanie
sanatoryjne uprawniony lekarz bierze po uwagę
w szczególności:

wpisy dokonane w książeczce

badań profilaktycznych

aktualny stan zdrowia

osoby uprawnionej

brak przeciwwskazań zdro-

wotnych do leczenia uzdrowiskowego

wpływ

leczenia uzdrowiskowego na stan zdrowia osoby
uprawnionej oraz

dotychczasowy przebieg

i wyniki leczenia uzdrowiskowego. Skierowanie na
leczenie uzdrowiskowe wystawia się na formularzu,
którego wzór jest określony w załączniku nr 1 do
wyżej wymienionego rozporządzenia. Wypełnione
skierowanie lekarz ubezpieczenia zdrowotnego
przesyła do właściwego oddziału wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia w zamkniętej ko-

percie, opatrzonej napisem „SKIEROWANIE NA
LECZENIE UZDROWISKOWE (AZBEST)”, umiesz-
czonym w lewym dolnym rogu koperty pod adre-
sem odbiorcy (§ 2 rozporządzenia).

Przesłane przez lekarza do wojewódzkiego od-

działu Narodowego Funduszu Zdrowia skierowanie
poddawane jest weryfikacji pod względem miejsca
i rodzaju leczenia przez lekarza specjalistę w dzie-
dzinie balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub
rehabilitacji medycznej. Lekarz specjalista dokonu-
jący weryfikacji merytorycznej może zażądać od
lekarza wystawiającego skierowanie dostarczenia
w wyznaczonym terminie dokumentacji medycznej
niezbędnej do ustalenia rodzaju i zakresu leczenia
uzdrowiskowego, uzupełnienia lub aktualizacji tej
dokumentacji oraz przeprowadzania dodatkowych
badań (§ 3 wyżej wymienionego rozporządzenia).

Po dokonaniu weryfikacji oddział wojewódzkiego

Narodowego Funduszu Zdrowia potwierdza skie-
rowanie, wskazując jednocześnie zakład leczenia
uzdrowiskowego i określając rodzaj leczenia uzdro-
wiskowego, datę rozpoczęcia i czas jego trwania,
a następnie doręcza je niezwłocznie uprawnionej
osobie (§ 4 rozporządzenia). W przypadku gdy bra-
kuje miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa
uzdrowiskowego, dane uprawnionej osoby wprowa-
dza się na listę osób oczekujących. Oczekująca na

Tabela 3

Lp.

Nazwa preparatu

Postać preparatu

Dawka

Opakowanie

Salbutamol

aerozol wziewny, zawiesina

100 mcg/dawkę inhalacyjną

1 poj. 20 ml (400 dawek)

Supracyclin Tabs

tabl.

100 mg

10 tabl.

Taromentin

tabl. powl.

125 mg + 250 mg

21 tabl.

125 mg + 500 mg

14 tabl.

Theophyllinum prolongatum

tabl. powl. o przedłużonym
uwalnianiu

250 mg

20 tabl.

Theospirex retard 300 mg

tabl. o przedłużonym uwal-
nianiu

300 mg

50 tabl.

Theovent 300, Theophylli-
num 300

tabl. o przedłużonym uwal-
nianiu

300 mg

50 tabl. w blistrach

Two-Septol

tabl.

480 mg

20 tabl.

Unidox Solutab

tabl.

100 mg

10 tabl.

Vepesid

kaps.

50 mg

20 kaps. w butelce

20 kaps. w blistrach

100 mg

10 tabl. w butelce

10 tabl. w blistrach

Ventolin

aerozol bezfreonowy, za-
wiesina

100 mcg/dawkę

1 poj. (200 dawek)

Źródło: Opracowano na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2005 r.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

leczenie uzdrowiskowe osoba ma prawo do informa-
cji o swojej kolejności na tej liście oraz przewidywa-
nym terminie rozpoczęcia leczenia uzdrowiskowego
(§ 5 rozporządzenia).

Należy dodać, że ważnym elementem rozporzą-

dzenia są regulacje prawne, mające na celu właści-
we rozliczenia finansowe za leczenie uzdrowiskowe
osób zawodowo narażonych na pył azbestu pomię-
dzy instytucjami zobowiązanymi do realizacji tego
uprawnienia pracowniczego (§ 6 wyżej wymienione-
go rozporządzenia).

Zakończenie

W zakresie regulacji prawnych, dotyczących

ustawowo przyznanych szczególnych uprawnień
zdrowotnych pracownikom lub byłym pracowni-
kom zawodowo narażonym na pył azbestu, należy
stwierdzić, że ograniczanie tych uprawnień tylko do
kręgu pracowników zakładów przetwórstwa azbe-
stowego w sposób enumeratywny wymienionych
w załączniku nr 4 do ustawy z 19 czerwca 1997 r.
jest nieuzasadnione. Moim zdaniem należy bowiem
dążyć do szerszego bądź nawet całkowitego otwar-
cia katalogu pracowników lub byłych pracowników
uprawnionych do bezpłatnych okresowych badań
lekarskich, bezpłatnych leków azbestozależnych

oraz bezpłatnego leczenia sanatoryjnego. Nie wyda-
je się przekonujące, nawet najbardziej skrupulatne,
wyliczenie zakładów, które w przeszłości stosowały
azbest w procesach technologicznych, chociażby
z tego względu, że nie były powszechnie przepro-
wadzane pomiary stężeń pyłu azbestu w środowi-
sku pracy. Tym bardziej takie wyliczenie zakładów
nie jest możliwe w obecnej sytuacji, gdy pracownicy
narażeni na pył azbestu są zatrudnieni głównie
u niewielkich pracodawców, zajmujących się usuwa-
niem lub zabezpieczaniem wyrobów azbestowych.

W związku z powyższym warto postulować wpro-

wadzenie regulacji prawnych, które zapewniałyby
wszystkim pracownikom lub byłym pracownikom
zatrudnionym w narażeniu na pył azbestu jedna-
kową, szczególną opiekę zdrowotną. Przy takim
podejściu do tematu analizowanych uprawnień
pracowniczych najtrudniejszym problemem byłoby
wskazanie źródeł finansowania okresowych badań
lekarskich, leków azbestozależnych oraz leczenia
sanatoryjnego dla pracowników narażonych na pył
azbestu, co niewątpliwie wymagałoby szerokiej dys-
kusji społecznej w tym przedmiocie.

Grażyna Ślawska

Zakład Epidemiologii Środowiskowej

Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi

Kampania

„Bezpieczny start w pracy”

Europejski Tydzień

2006 r. we wszystkich państwach Unii Eu-

ropejskiej realizowana będzie kampania

na rzecz bezpiecznego i zdrowego startu w życie
zawodowe młodych pracowników. Polską edycję
kampanii „Bezpieczny start w pracy” koordynuje
Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy In-
stytut Badawczy, który pełni rolę krajowego punktu
centralnego (Focal Point) Europejskiej Agencji Bez-
pieczeństwa i Zdrowia w Pracy.

Z danych zebranych przez Eurostat wynika, że

w porównaniu z innymi kategoriami pracowników
ryzyko wypadku przy pracy jest dla młodych pra-
cowników o 50% wyższe. Hans-Horst Konkolewsky,
dyrektor Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa i Zdro-
wia w Pracy, w swoim wystąpieniu stwierdził: „Młodzi
pracownicy wykazują niższą świadomość zagrożenia
wypadkiem, a nawet w przypadku wystarczającej
świadomości szansa na podjęcie przez nich odpo-
wiedniego działania jest mniejsza. Niejednokrotnie
przydzielone im zadania po prostu przekraczają ich

możliwości lub nie zapewnia im się odpowiedniego
przeszkolenia czy nadzoru. (...) Musimy podjąć kroki
zmierzające do zapewnienia młodym ludziom bez-
piecznego startu w życie zawodowe oraz promować
postawy zwiększające świadomość ryzyka, a także
działania prewencyjne na poziomie szkół i uczelni
oraz przedsiębiorstw.”

ampanię „Bezpieczny start w pracy” wspierają
m.in. wszystkie państwa członkowskie Unii Eu-

ropejskiej, Parlament Europejski i Komisja Europej-
ska, a także europejscy partnerzy społeczni.

Kampania ma na celu wsparcie młodych ludzi,

pracodawców i przełożonych, osób odpowiedzial-
nych za ustanawianie polityki w obszarze zatrudnienia
i w obszarze edukacji oraz kształcenia zawodowego.
Jest ona prowadzona w dwu odrębnych obszarach:

w miejscu pracy, gdzie skierowana jest do mło-

dych pracowników i ma na celu m.in. promowanie
świadomości ryzyka, podnoszenie świadomości zagro-

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

żeń bhp, oraz do pracodawców, którzy powinni zapew-
niać bezpieczną i stosowną pracę, szkolenia i nadzór,

w środowisku oświatowym, gdzie adresowana

jest przede wszystkim do szkół i uczelni, organizacji
młodzieżowych, ośrodków kształcenia zawodowego,
władz oświatowych.

Absolwenci szkół powinni mieć podstawową świa-

domość i zrozumienie zagadnień z zakresu bezpie-
czeństwa i higieny pracy, ich znaczenia, a także swo-
ich praw i obowiązków. Studenci uczelni i słuchacze
kursów zawodowych, w tym kursów biznesowych
i specjalistycznych, powinni uzyskać odpowiednie
szkolenie i informacje z zakresu bhp w ramach części
takiego kursu. Bhp powinno być integralną częścią
przygotowania i organizacji programów praktyk za-
wodowych.

Osoby odpowiedzialne za ustanawianie polityki

w dziedzinie oświaty, zatrudnienia i bhp powinny
wspólnie pracować nad włączeniem tematyki bhp
do programów nauczania.

ampania „Bezpieczny start w pracy” będzie
obejmowała:

pakiety informacyjne w językach urzędowych

wszystkich państw członkowskich,

plakaty i ulotki informacyjne,

wielojęzyczną stronę internetową,

nowy konkurs filmów wideo, który wyłoni „Eu-

ropejskiego młodego filmowca roku”,

europejski konkurs dobrych praktyk, mający

na celu uhonorowanie firm lub organizacji, w tym
szkół, uczelni i dostawców szkoleń, którzy wyróż-
nili się wprowadzeniem innowacyjnych rozwiązań
zapewniających bezpieczne rozpoczęcie życia za-
wodowego przez młodych ludzi, a także promocję
świadomości ryzyka i zapobiegania mu w przedsię-
biorstwach, szkołach i na uczelniach,

specjalne imprezy i działania w całej Europie,

przybliżające główne idee kampanii wszystkim orga-
nizacjom – małym i dużym, publicznym i prywatnym,
lokalnym, ogólnokrajowym i międzynarodowym.

W poprzednich kampaniach zorganizowano ty-

siące imprez, wiele koordynowanych przez sieć kra-
jowych punktów centralnych Europejskiej Agencji
Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy w 25 państwach
członkowskich UE.

Punktem kulminacyjnym kampanii na rzecz

bezpiecznego i zdrowego startu w życie zawodowe
młodych pracowników będzie Europejski Tydzień
Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy, który odbędzie
się w październiku 2006 r.

Anna Sójka

Departament Prewencji i Rehabilitacji

Stanowisko

Rady Ochrony Pracy

dokumenty

w sprawie

realizacji II etapu programu wieloletniego

pn. „Dostosowywanie warunków pracy w Polsce

do standardów Unii Europejskiej”

w 2005 r.

ada Ochrony Pracy na posiedzeniu w dniu
14 marca 2006 r. zapoznała się z wynikami

uzyskanymi w pierwszym roku realizacji II etapu
programu wieloletniego pn. „Dostosowywanie wa-
runków pracy w Polsce do standardów Unii Euro-
pejskiej”, koordynowanego przez Centralny Instytut
Ochrony Pracy – Państwowy Instytut Badawczy.

Rada Ochrony Pracy stwierdza, że realizowany pro-

gram jest zgodny z priorytetami dotyczącymi kształto-
wania bezpieczeństwa i ochrony zdrowia, określonymi
na poziomie europejskim, jak i wynikającymi z potrzeb

kraju. Służy on bowiem poprawie skuteczności pre-
wencji wypadków przy pracy i chorób zawodowych
oraz obniżeniu kosztów ponoszonych przez Zakład
Ubezpieczeń Społecznych, budżet państwa, a także
przedsiębiorców i osoby poszkodowane w związku
z nieodpowiednimi warunkami pracy.

Realizacja programu zmierza do opracowania roz-

wiązań organizacyjnych i technicznych, zapewniają-
cych polskim pracodawcom i pracobiorcom osiąga-
nie stanu bezpieczeństwa i higieny pracy zgodnego
z wymaganiami dyrektyw Unii Europejskiej.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

uzdrowiska

W Świeradowie-Czerniawie…

Świeradów Zdrój to miasto uzdrowiskowe po-

łożone u stóp Gór Izerskich. Płynie przez nie rze-
ka Kwisa.

Niezwykły urok Świeradowa wynika przede

wszystkim z bardzo urozmaiconej rzeźby terenu,
malowniczych krajobrazów i licznych atrakcji
przyrodniczych. Specyficzny mikroklimat, który
tworzą duże ilości terenów zielonych i lasów po-
łożonych w czystym ekologicznie terenie, daje

bardzo dobre warunki do leczenia wielu scho-
rzeń, a w szczególności schorzeń górnych dróg
oddechowych i alergii. Do Świeradowa zaliczana
jest też miejscowość Czerniawa Zdrój, która do
lat siedemdziesiątych XX wieku była niezależną
wsią. Obecnie mieści się w niej wyspecjalizowane
uzdrowisko dziecięce.

Pierwsze udokumentowane wzmianki o osadzie

Świeradów pochodzą z początku XVI wieku. W 1572 r.

W ostatnim numerze kwartalnika „Prewencja i Rehabilitacja” prezentowaliśmy Państwu uzdrowisko

w Słowacji. W tym numerze ponownie przedstawiamy uzdrowisko polskie, współpracujące z Zakładem
Ubezpieczeń Społecznych.

Rada Ochrony Pracy, na podstawie Raportu

z realizacji zadań programu wieloletniego w 2005 r.
oraz zaprezentowanych podczas posiedzenia przez
Głównego Koordynatora wyników programu, wy-
soko oceniła uzyskane rezultaty badań naukowych
i zadań z zakresu służb państwowych oraz realizo-
wane formy ich upowszechniania.

Rada uznaje za szczególnie ważne, iż szereg

rozwiązań ukierunkowanych jest na bezpośrednie
wsparcie pracodawców, w tym z sektora małych
i średnich przedsiębiorstw. Istotne jest również, że
coraz więcej podejmowanych zadań dotyczy huma-
nizacji pracy oraz kształtowania stosunków między-
ludzkich w środowisku pracy.

Na szczególne podkreślenie zasługuje postęp

osiągnięty w 2005 r. dzięki programowi w zakresie:

ustalania nowych wartości najwyższych do-

puszczalnych stężeń (NDS) czynników szkodli-
wych dla zdrowia w środowisku pracy oraz metod
ich badań,

rozwoju techniki bezpieczeństwa oraz nowo-

czesnych rozwiązań środków ochrony indywidualnej
i zbiorowej,

rozwoju krajowego systemu badań i oceny

zgodności zarówno w obszarze maszyn i urządzeń,
jak i środków ochrony,

ergonomicznej optymalizacji warunków i sta-

nowisk pracy poprzez opracowanie metod oceny
i ograniczania skutków obciążenia psychofizycznego
organizmu podczas pracy,

rozwoju systemów zarządzania bezpieczeń-

stwem i higieną pracy,

rozwoju systemu edukacji w dziedzinie bezpie-

czeństwa i ochrony zdrowia.

Podjęta problematyka zadań, uzyskane rezultaty

w 2005 r. i zakładane wyniki końcowe stanowić bę-
dą wsparcie realizacji polityki państwa w obszarze
bezpieczeństwa i higieny pracy dla osiągnięcia
standardów warunków pracy w Polsce, zgodnych
z przyjętymi w przodujących krajach UE.

Rada Ochrony Pracy wyraża jednak niepokój

z powodu znacznego (o 44%) zmniejszenia środków
na realizację zadań programu w zakresie służb pań-
stwowych w 2006 r., co spowodowało konieczność
ograniczenia zakresu merytorycznego realizowanych
prac w bieżącym roku. W konsekwencji skutkować to
może znacznym ograniczeniem wsparcia procesu
wdrażania w Polsce wymagań dyrektyw UE, istotnych
dla bezpieczeństwa i higieny pracy, w tym w małych
i średnich przedsiębiorstwach. Może to spowodować
poważne skutki społeczne, jak i ekonomiczne (wyroki
Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości dla rządu
RP). Będzie również ograniczało liczbę nowych roz-
wiązań organizacyjnych i technicznych ukierunkowa-
nych na rozwój zasobów ludzkich oraz nowych wyro-
bów i technologii, co uniemożliwi lub znacznie opóźni
proces osiągnięcia w Polsce stanu bezpieczeństwa
i ochrony zdrowia w pracy, porównywalnego z przo-
dującymi krajami Unii Europejskiej, a pośrednio także
wzrost konkurencyjności gospodarki.

Zgodnie z założeniami nowej strategii UE w zakre-

sie kształtowania bezpiecznych warunków pracy na la-
ta 2007-2012 Rada Ochrony Pracy uważa za niezbęd-
ne opracowanie w Polsce krajowej polityki w zakresie
bezpieczeństwa i higieny pracy integrującej działania
państwa, pracodawców i pracowników. Program prac
badawczych i wdrożeniowych stanowić powinien pod-
stawowe wsparcie dla krajowej polityki bhp.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

zostały opisane po raz pierwszy tutejsze źródła
wód mineralnych, a w 1739 r. naukowo stwierdzono
lecznicze działania tych wód.

W połowie XVIII wieku powstały pierwszy dom

zdrojowy i pijalnia wód. W latach następnych uzdro-
wisko rozwijało się dynamiczne, między innymi dzię-
ki odkryciu nowych źródeł wód mineralnych.

W 1909 r. doprowadzona została do Świeradowa

linia kolejowa, a w 1933 r. miasto połączono drogą
ze Szklarską Porębą.

W latach 1934-36 w okolicach Świeradowa

odkryto wody radoczynne, które posiadają właści-
wości lecznicze – poprawiają poziom hormonów
w organizmie. Dlatego też miejscowość ta bywa na-
zywana Doliną Młodości.

Mające lecznicze właściwości wody mineralne

pochodzą z własnych odwiertów. Są to przede
wszystkim szczawy wodorowęglanowo-wapniowo-
-magnezowe, radoczynne, zawierające żelazo i fluor.
Wody te wykorzystywane są do:

kąpieli

inhalacji

okładów

irygacji. Powietrze, woda i gleba prze-

sycone są szlachetnym gazem – radonem. Jest to
unikat w skali europejskiej.

Osobom ze schorzeniami narządu ruchu zale-

ca się kąpiele i okłady z miejscowej borowinowy,
a osobom z chorobami układu oddechowego
– inhalacje.

Niezwykłe właściwości lecznicze ma kora świer-

kowa. Kąpiel w wywarze z niej jest jednym z najważ-
niejszych zabiegów wykonywanych w uzdrowisku
Świeradów-Czerniawa.

Zabiegi z okładów tutejszej borowiny zalecane

są również w leczeniu stanów pourazowych stawów,
kości, okostnej, mięśni oraz w leczeniu chorób ukła-
du pokarmowego i chorób kobiecych.

Głównym zabytkiem Świeradowa jest Dom

Zdrojowy. Przepiękna architektonicznie budowla
zachwyca swoim wnętrzem i – spełniającym rolę
deptaku pod dachem – miejscem spacerowym dla

kuracjuszy o długości ponad 80 m. Niezapomniane
wrażenie wywołuje zabytkowy kościół, zbudowany
w 1897 r.

Zimą w okolicach Świeradowa działają wycią-

gi narciarskie (na Świeradowiec 1002 m n.p.m.).
Latem Świeradów – położony z dala od zgiełku
hałaśliwych kurortów – jest idealnym miejscem
na wypoczynek. Okolice posiadają dobrze ozna-
kowane szlaki turystyczne przeznaczone zarówno
do turystyki pieszej, jak i rowerowej. Świerdów jako
jedno z najstarszych i najpiękniejszych uzdrowisk
polskich urzekł wielu artystów: malarzy, poetów,
muzyków i aktorów. W oazie ciszy mogą oni two-
rzyć swoje dzieła, a także organizować wystawy
i koncerty. W mieście przez cały rok odbywają się
liczne imprezy kulturalne i sportowe.

Uzdrowisko Świeradów-Czerniawa od kil-

ku lat współpracuje z Zakładem Ubezpieczeń
Społecznych. W 2006 r. Zakład podpisał z tym
uzdrowiskiem umowy na świadczenie usług reha-
bilitacyjnych schorzeń narządu ruchu i schorzeń
psychosomatycznych. Na każdy turnus otrzymuje
skierowanie na rehabilitację leczniczą w ramach
prewencji rentowej ponad 160 osób.

Osoby skierowane na kuracje pozytywnie

oceniają świadczone przez uzdrowisko usługi,
a szczególnie nowy profil rehabilitacji – rehabilitację
leczniczą schorzeń psychosomatycznych. Program
tej rehabilitacji obejmuje między innymi:

psycho-

edukację

terapię zajęciową

muzykoterapię

choreoterapię, a także

treningi antystresowe

i relaksacyjne.

Klimat, krajobraz i cisza, jaka panuje w uzdro-

wisku Świeradów-Czerniawa, wpływają dodat-
kowo uspokajająco i kojąco na organizm kura-
cjuszy. Warunki te pozwalają na wyciszenie się
i przyczyniają się do poprawy ich zdrowia.

Anna Serafińska

Departament Prewencji i Rehabilitacji

Zakład zabiegów radoczynnych w Świeradowie.

Fot.: A. Serafińska

Dom Zdrojowy w Świeradowie.

Fot.: A. Serafińska

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2006

Wydarzenia, opinie – 2006

9-10 maja w Centralnym Ośrodku Szkolenio-

wym Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Osu-
chowie odbyło się szkolenie dla głównych lekarzy
orzeczników oraz ich zastępców.

W szkoleniu – oprócz przedstawicieli strony pol-

skiej – uczestniczyli reprezentanci niemieckiej insty-
tucji ubezpieczenia społecznego Deutsche Renten-
versicherung Bund (Berlin), którzy omówili zasady
i tryb przeprowadzania rehabilitacji leczniczej osób
ze schorzeniami psychosomatycznymi na tle do-
świadczeń instytucji ubezpieczenia niemieckiego.

10-12 maja w Gdyni odbyła się europejska

konferencja na temat „Odzież ochronna”, którą zor-
ganizował Centralny Instytut Ochrony Pracy – Pań-
stwowy Instytut Badawczy. W spotkaniu uczestni-
czyli m.in. przedstawiciele Belgii, Danii, Finlandii,
Holandii, Hongkongu, Kanady, Korei, Niemiec, No-
wej Zelandii, Polski, Szwajcarii, Szwecji oraz Wielkiej
Brytanii. Gościem honorowym była pani Bożena
Borys-Szopa, Główny Inspektor Pracy.

— W związku z wejściem w życie nowej euro-

pejskiej dyrektywy, dotyczącej środków ochrony
indywidualnej pojawiła się konieczność weryfikacji
obowiązujących w tym zakresie standardów – powie-
działa otwierając obrady H. Mäkinen, szef Europej-
skiego Towarzystwa Odzieży Ochronnej. Najwięcej
osób stosuje środki ochrony indywidualnej m.in.
w przemyśle petrochemicznym, chemicznym,
w straży pożarnej. Przy produkcji tego typu odzieży
należy uwzględnić nie tylko najnowsze rozwiązania
techniczne, ale także jej funkcjonalność.

Podczas obrad poruszono m.in. takie zagad-

nienia, jak:

zagrożenia gorącymi chemikaliami

i metody badania odporności na gorące chemikalia
materiałów wykorzystywanych przy produkcji odzie-
ży ochronnej

ochrona przed parą wysokoprężną

alternatywne metody badania odporności ter-

micznej materiałów

ocena widoczności odzieży

w nocy

stres cieplny w warunkach ekstremalnej

ekspozycji na ciepło

nowe właściwości maneki-

nów do testowania środków ochrony indywidualnej

wysiłek termalny strażaków noszących dopaso-

waną odzież ochronną

odzież chroniąca przed

ciepłem

rozkład potu w odzieży ochronnej stra-

żaków.

9-10 czerwca w Inowrocławiu odbył się

XV Kongres Uzdrowisk Polskich, przebiegający pod
hasłem „Uzdrowiska Polskie w Unii Europejskiej”.
Spotkanie stało się płaszczyzną do dyskusji nad
stanem obecnym lecznictwa uzdrowiskowego, które
w warunkach jednolitego rynku europejskiego może
przyczynić się do rozwoju gospodarki.

Forum zgromadziło związanych ze środowiskiem

uzdrowiskowym przedstawicieli władz administracji
rządowej i samorządów terytorialnych, środowisk
naukowych, medycznych, zakładów uzdrowisko-
wych oraz władz i instytucji działających na rzecz
branży uzdrowiskowej.

W trakcie spotkania poruszono m.in. następują-

ce tematy:

wymogi i oczekiwania uzdrowisk oraz

podmiotów uzdrowiskowych

turystyka uzdrowi-

skowa oraz kierunki transformacji podmiotów uzdro-
wiskowych

aktualny stan techniczny obiektów

uzdrowiskowych.

23-24 czerwca w Warszawie odbył się IV In-

terdyscyplinarny Kongres Naukowy, poświęcony
„Współczesnym zasadom diagnostyki i leczenia ze-
społów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa”.

Patronat naukowy nad kongresem objęły: Pol-

skie Towarzystwo Fizjoterapii, Polskie Towarzystwo
Ortopedyczne i Traumatologiczne, Polskie Towarzy-
stwo Rehabilitacji oraz Dekada Kości i Stawów WHO
(2000-2010). Organizatorem spotkania były m.in.
Fundacja Edukacji Medycznej i Promocji Zdrowia,
redakcja czasopisma „Ortopedia, Traumatologia,
Rehabilitacja” oraz Katedra i Klinika Ortopedii
i Traumatologii Narządu Ruchu Akademii Medycznej
w Warszawie.

Obrady odbywały się w ramach kilku sesji te-

matycznych. Ich tematem były:

epidemiologia,

etiologia i koszty społeczne leczenia bólów krzyża

nowoczesne postępowanie chirurgiczne w lecze-

niu bólów krzyża, ze szczególnym uwzględnieniem
choroby dyskowej

współczesne postępowanie

zachowawcze w leczeniu bólów krzyża.

(A.)

Wydawca:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, 00-701 Warszawa, ul. Czerniakowska 16

Rada Programowa:
Bogusław Barański – pracownik naukowy w Instytucie Medycyny Pracy
Aleksandra Wiktorow – prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Marek Sacharuk – Naczelny Lekarz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Przygotowanie tekstów:
Małgorzata Banaszewska, Robert Perzyński, Anna Sójka, Hanna Więcławek-Wassermann
z Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Centrali ZUS
Adres:
03-446 Warszawa, ul. 11 Listopada 15a, tel. 0-22 814-54-87 w. 24-71, 24-21

Opracowanie redakcyjne tekstów:
Redakcja Wydawnictw Nieperiodycznych Gabinetu Prezesa

Projekt graficzny: Hanna Klimkowska

Redakcja techniczna, skład i druk: Biuro Poligrafii ZUS, 03-829 Warszawa, ul. Podskarbińska 25a

Nakład 1000 egz. Zamówienie nr 1553/06

PREWENCJA
i REHABILITACJA

Zabytkowy obiekt sanatoryjny w Świeradowie Zdroju.

Fot:. A. Serafińska