Prewencja i rehabilitacja nr 2 2005

kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

PREWENCJA
i REHABILITACJA

nr 2

(8)

2005

ISSN

1731-8971

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

W 1997 r. rozpoczęła działalność, utworzo-
na na mocy rozporządzenia Rady Europy
nr 2062/94 z dnia 18 lipca 1994 r. (znoweli-
zowanego w 1995 r.) instytucja Unii Europej-
skiej – Europejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy

Celem jej działania jest poprawa jakości życia i bezpieczeństwa
pracy pracowników w krajach Unii Europejskiej, krajach kandy-
dujących do Unii, a także w innych krajach europejskich.

Focal Point – Co to takiego?

gencja, mająca swoją główną siedzibę w Bilbao

w Hiszpanii, założyła sieć krajowych punk-

tów centralnych (ang. Focal Points), które działają
przede wszystkim w krajach Unii Europejskiej
i koordynują prace obejmujące wymianę informacji
na poziomie krajowym oraz na płaszczyźnie mię-
dzynarodowej.

Podstawowym zadaniem krajowych punktów

centralnych jest stymulowanie przepływu informacji
technicznej, naukowej, ekonomicznej oraz w zakre-
sie ochrony zdrowia i życia populacji pracowników
– dotyczącej zagadnień z dziedziny bezpieczeństwa
i zdrowia w pracy – pomiędzy zaangażowanymi
w tematykę bezpieczeństwa pracy instytucjami.

Krajowe punkty centralne tworzą krajowe sieci

informacyjne, w których uczestniczą instytucje, or-
ganizacje i przedsiębiorstwa pełniące wiodącą rolę
w kształtowaniu bezpiecznego środowiska pracy
w danym kraju. Zgodnie z wytycznymi Agencji kra-
jowe sieci informacyjne mają formułę trójstronną
– zrzeszają przedstawicieli pracowników, pracodaw-
ców i partnerów społecznych.

Uczestnictwo w krajowej sieci umożliwia jej członkom

korzystanie z informacji upowszechnianych przez Agen-
cję oraz stwarza możliwości promowania na forum euro-
pejskim własnego dorobku w dziedzinie bezpieczeństwa
i zachowania zdrowia w środowisku pracy.

Polsce rolę krajowego punktu centralnego

powierzono Centralnemu Instytutowi Ochro-

ny Pracy-Państwowemu Instytutowi Badawczemu
(CIOP-PIB). Od 2000 r. polski Focal Point – krajo-

Focal Point

wy punkt centralny (KPC) bierze udział w pracach
Agencji, tworząc i koordynując prace krajowej sieci
informacyjnej (KSI). W jej skład wchodzą reprezen-

tanci instytucji rządowych, pracodawców, związków
zawodowych oraz instytutów badawczych. Nad
pracami KPC czuwa rada programowa. Zakład
Ubezpieczeń Społecznych czynnie uczestniczy
w pracach KPC, jest również reprezentowany w jego
radzie programowej.

Rola krajowej sieci informacyjnej polega przede

wszystkim na włączeniu jej uczestników w prace
KPC i ich wspomaganie poprzez dostarczanie in-
formacji z zakresu własnej działalności dotyczącej
bezpiecznego środowiska pracy. Określona wyżej
trójstronna struktura sieci ma zapewnić dostęp do
wszystkich rodzajów informacji, które są niezbęd-
ne zarówno dla działalności informacyjnej na rzecz
użytkowników polskich, jak i do reprezentowania
kraju na arenie międzynarodowej. Ma także umoż-
liwić realizację zadania, jakim jest opiniowanie,
na rzecz Agencji, przedsięwzięć podejmowanych
w skali ogólnoeuropejskiej oraz określenie prio-
rytetów decydujących o działaniach podejmowa-
nych w zakresie polityki informacyjnej, prawnej
i prewencyjnej.

KSI, z racji swojego zaangażowania w działalność

KPC, ma także obowiązek dokładać starań do szero-
kiego upowszechniania wiedzy i informacji z zakresu
bezpieczeństwa pracy, podkreślania prawnego, eko-
nomicznego i społecznego aspektu działań związa-
nych z zapewnieniem bezpieczeństwa w środowisku
pracy. Z tych przesłanek wynika potrzeba stałego
monitorowania struktury KSI i oceniania, czy jest ona
w stanie realizować powyższe cele, a w razie potrze-
by – takiego modelowania – żeby mogły one zostać
wypełnione.

czestnikami KSI jest aktualnie 36 instytucji,
reprezentujących przede wszystkim stronę rzą-

dową, partnerów społecznych oraz inne instytucje
zajmujące się problematyką bhp.

Wcześniej (patrz nr 4 z 2004 r.) wspominaliśmy już o działal-

ności Agencji. Teraz chcemy rozszerzyć te wiadomości.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

KPC kontaktuje się na bieżąco z poszczególnymi

członkami KSI stosownie do potrzeb, wynikających
z realizowanego programu współpracy. Dla zapew-
nienia możliwości dyskusji programowych, analizy
i oceny działalności KPC i KSI oraz bezpośredniej
wymiany poglądów cyklicznie są organizowane spo-
tkania przedstawicieli obu grup.

Szczególnie ważną grupą odbiorców komuni-

katów zawartych w kampaniach informacyjnych są
uczestnicy krajowej sieci informacyjnej i Forum Lide-
rów Bezpiecznej Pracy, ponieważ struktura obu tych
sieci umożliwia dotarcie z informacjami praktycznie
do każdego poziomu systemu ochrony pracy, czyli
do przedstawicieli administracji państwowej, związ-
ków zawodowych, instytucji naukowych oraz praco-
dawców i pracowników.

ednym z ważniejszych zadań KPC jest coroczna
organizacja kampanii informacyjnej pod nazwą

Europejski Tydzień Bezpieczeństwa i Zdrowia
w Pracy. Zadanie to ma szczególny charakter, bo-
wiem szeroka kampania, dotycząca upowszechnia-
nia wiedzy z konkretnego zakresu tematycznego,
odbywa się dokładnie w tym samym czasie we
wszystkich krajach europejskich.

W 2002 r. polska edycja kampanii europejskie-

go tygodnia była prowadzona pod hasłem „Praca
a stres”. W roku następnym kampanii tej towarzyszyło
hasło „Substancje niebezpieczne – ostrożnie!”. Eu-
ropejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy
rozpoczęła ją 13 maja 2003 r. na forum Parlamentu
Europejskiego w Strasburgu. Wspierały ją wszystkie
kraje członkowskie Unii Europejskiej, kraje kandydu-
jące oraz kraje EFTA, Komisja Europejska i Parlament
Europejski, a także związki zawodowe oraz organiza-
cje zrzeszające pracodawców. Tematyka dotyczyła
zapobiegania ryzyku, wynikającemu z narażenia
pracownika na działanie substancji niebezpiecznych,
które stanowią istotne zagrożenie we wszystkich sek-
torach gospodarki.

W 2004 r. kampania europejskiego tygodnia

przebiegała pod hasłem „Budować bezpiecznie”
i została oparta na podstawowym modelu organi-
zacyjnym wspólnym dla uczestników w poszcze-
gólnych krajach. Ze względu na strukturę zatrud-
nienia w budownictwie, gdzie przeważają małe
firmy, głównym zamierzeniem organizatorów było
dotarcie z przekazem informacji do pracowników
na ich stanowiskach pracy. Po raz pierwszy kam-
pania objęła zasięgiem jeden sektor gospodarki,
a nie tylko wybrany problem, co miało wpływ na
rodzaj i formę przygotowywanych materiałów infor-
macyjnych – pierwszy raz w 20 językach. Kampania
cechowała się większym niż dotychczas udziałem
organizacji społecznych i związków zawodowych.
Europejska Agencja pełniła rolę koordynatora
kampanii, dostarczając wszystkim uczestnikom
materiały informacyjne w formie ulotek, biuletynów,
plakatów oraz materiałów promocyjnych takich, jak

np. nalepki z elementami graficznymi europejskie-
go tygodnia. Należy podkreślić, że w planowaniu
i przygotowaniu polskiej edycji omawianej kam-
panii informacyjnej rolę doradczą pełniła grupa
ekspertów, będących uczestnikami KSI i Forum Li-
derów Bezpiecznej Pracy oraz pracownicy Zakładu
Techniki Bezpieczeństwa Pracy CIOP-PIB.

Celem utworzenia wspomnianej grupy było:

dotarcie do środowisk pracowniczych (m.in.

małych przedsiębiorstw budowlanych, związków za-
wodowych, architektów),

dobór właściwych środków działania – rodza-

jów przedsięwzięć i materiałów kampanii,

wzbogacenie kampanii o materiały pochodzą-

ce od uczestników grupy lub przez nich zapropono-
wane.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych był repre-

zentowany zarówno w pracach wyżej wspomianej
grupy ekspertów, jak i współorganizował (Oddział
ZUS w Krakowie) seminarium i warsztaty nt. „Jak
budować bezpiecznie” (Kraków, 28-29 październi-
ka 2004 r.).

Na lata 2005-2008 w ramach corocznego eu-

ropejskiego tygodnia planowana jest następująca
tematyka kampanii informacyjnych:

2005 r. – „Hałas w środowisku pracy”,

2006 r. – „Młodzi pracownicy”,

2007 r. – „Ocena ryzyka zawodowego”,

2008 r. – „Zagrożenia mięśniowo-szkieletowe”.

itryna polskiego krajowego punktu central-

nego Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa

i Zdrowia w Pracy (www.bp.edu.pl) funkcjonuje od
lipca 2001 r. Treść witryny jest opracowywana we
współpracy z radą redakcyjną witryny. Członkowie
rady prowadzą cykliczne przeglądy stron witryny,
co pozwala na zachowanie aktualności zasad-
niczej części informacji oraz na rozszerzanie jej
zasobów. Częstotliwość uaktualniania poszczegól-
nych sekcji witryny jest zróżnicowana, na bieżąco
odbywa się natomiast aktualizacja takich działów,
jak: Aktualności, Nowe przepisy prawne, Nowości
i wydarzenia. Uczestnicy krajowej sieci informa-
cyjnej są włączani w proces budowania zasobów
witryny, a informacje, które od nich pochodzą,
są dodatkowo rejestrowane w sekcji „Informacje
krajowej sieci informacyjnej”, dostępnej z głównej
strony witryny.

W 2004 r. treść strony internetowej Agencji

została rozszerzona o informacje w dziewięciu no-
wych językach. Jednocześnie najważniejsze mate-
riały informacyjne są przekazywane przez Agencję
do zaopiniowania przez krajowe punkty centralne
w momencie ich tworzenia, przed fazą tłumaczenia
na języki narodowe. Europejska Agencja przyjęła
zasadę, że teksty niezweryfikowane w wyznaczo-
nym czasie będą umieszczane na jej stronie inter-
netowej z adnotacją, iż tłumaczenie zostało wyko-
nane przez Centrum Tłumaczeń w Luksemburgu

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

i zostaje opublikowane w postaci niezweryfikowa-
nej przez KPC.

Zgodnie z dokumentem Agencji „Podstawowe

wymagania dla sieci informacyjnej Agencji” – definiu-
jącym wspólny, podstawowy poziom efektywności
krajowych punktów centralnych – zarządzanie wi-
trynami internetowymi krajowych punktów central-
nych obejmuje w szczególności:

pozycjonowanie

witryny w wyszukiwarkach

promowanie witryny

przygotowywanie materiałów promujących witrynę

monitorowanie statystyk jej odwiedzin.

2004 r. po raz pierwszy zorganizowano polską

edycję konkursu „Nagroda za Dobrą Prakty-

kę”, koordynowanego przez Europejską Agencję
Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy. Na poziomie
ogólnoeuropejskim była to już jego piąta edycja.
Konkurs jest przedsięwzięciem mającym na ce-
lu dotarcie do informacji o rozwiązaniach, które
można zaliczyć do kategorii dobrych praktyk.
Nagrodzone i wyróżnione rozwiązania są następ-
nie promowane na poziomie ogólnoeuropejskim
– w publikacjach i serwisach Agencji. W konkursie
wzięło udział 21 państw, które przekazały do Agen-
cji po jednym zgłoszeniu wybranym w edycjach
krajowych. Prace musiały spełniać warunki regu-
laminowe. W polskiej edycji konkursu nagrodzono
rozwiązania: Przedsiębiorstwa Remontowego przy
Hucie Aluminium REMAL Sp. z o.o. w Koninie (na-
groda I stopnia), firmy SKANSKA S.A. (nagroda
II stopnia) oraz firmy PKN ORLEN S.A. (nagroda
III stopnia). Praca oceniona przez jury najwyżej
(Zastosowanie hydrauliki siłowej do wyburzania
elementów metalowych trwale związanych z pod-
łożem – nagroda I stopnia) została przekazana do
Europejskiej Agencji i w konkursie na szczeblu
ogólnoeuropejskim zdobyła wyróżnienie.

gencja przygotowuje corocznie założenia i pla-

ny pracy na następne lata. Obejmują one

przede wszystkim aktualizację stanu prawnego, np.
w latach 2005-2008 konieczne jest dostosowanie
zapisów regulujących pracę Agencji do Strategii
Wspólnoty 2002-2006 oraz do uwarunkowań wyni-
kających z rozszerzenia Unii Europejskiej, ale także
prace nad właściwym zarządzaniem zgromadzony-
mi zasobami informacyjnymi.

Najważniejszym jednak elementem planów jest

określenie priorytetów zainteresowania w zakresie
grup pracowników oraz sektorów gospodarki.

Priorytetami zainteresowania Agencji w latach

2005-2008 są:

grupy pracowników:

— starzejąca się populacja pracowników,
— pracownicy tymczasowi lub wielokulturowa

siła robocza,

sektory gospodarki (wysokiego ryzyka):

— transport drogowy i przemysł spożywczy,

— przemysł włókienniczy, metalurgiczny, gastro-

nomia i handel.

Plany Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa

i Zdrowia w Pracy na rok 2005 obejmują:

rozwój współpracy i budowanie więzi partner-

skich z międzynarodowymi instytucjami (europej-
skimi i pozaeuropejskimi), związanymi z tematyką
bezpieczeństwa pracy,

systematyczną współpracę z Komisją Europej-

ską między innymi w zakresie kształtowania polityki
bezpieczeństwa pracy w skali europejskiej,

rozbudowę systemu pozyskiwania zasobów

informacyjnych między innymi poprzez rozwój
stron internetowych krajowych punktów centralnych
(ang. Focal Points),

kontynuację działań centrów tematycznych

(ang. Topic Centres) oraz przygotowanie do wdroże-
nia ich nowej generacji,

rozwój stron internetowych poprzez imple-

mentację trzeciej generacji witryny wyposażonej
w system zarządzania treścią, a także utrzymywanie,
rozwój oraz aktualizację zasobów,

kontynuację realizowanych projektów infor-

macyjnych zgodnie z przyjętymi planami oraz roz-
poczęcie nowych, obejmujących wybrane priorytety
tematyczne,

koordynację działań kampanii informacyjnej

Europejski Tydzień Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pra-
cy, poświęconej zagrożeniom związanym z hałasem
w środowisku pracy,

możliwości zawarcia umowy o grant z krajo-

wymi punktami centralnymi, wspierającej działania
w zakresie organizacji krajowych edycji kampanii
oraz rozbudowy stron internetowych.

Zgodnie z nadrzędnym zadaniem Europejskiej

Agencji Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy, jakim
jest wymiana informacji w zakresie bezpieczeństwa
i zdrowia populacji pracującej krajów europejskich,
KPC i KSI korzystają z aktualnych danych w powyż-
szym zakresie, zamieszczanych w wydawnictwach
Agencji, w szczególności takich, jak: FACTS, FO-
RUM, MAGAZINE i NEWS. Wydawnictwa te prezen-
tują pełny zbiór aktualnych wiadomości dotyczą-
cych omawianych zagadnień.

Dalszy rozwój współpracy krajów zjednoczonej

Europy w zakresie ochrony zdrowia i bezpieczeń-
stwa w środowisku pracy z pewnością przyczyni się
do poprawy warunków życia i zachowania zdrowia
mieszkańców starego kontynentu.

Alicja Barwicka

Departament Prewencji i Rehabilitacji

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Świadczenie rehabilitacyjne

Świadczenie rehabilitacyjne to jedno ze świadczeń przysługujących ubezpieczonemu w razie powsta-

nia niezdolności do pracy, a zasady jego przyznawania zostały określone w rozdziale 3 ustawy z dnia
25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macie-
rzyństwa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267).

W systemie świadczeń pieniężnych z ubezpiecze-

nia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
świadczenie rehabilitacyjne jako odrębne świadcze-
nie funkcjonuje od 1 stycznia 1983 r. i zastąpiło rentę
chorobową istniejącą od 1 stycznia 1975 r.

Renta chorobowa jako nowe świadczenie wpro-

wadzona została ustawą z dnia 17 grudnia 1974 r.
o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia spo-
łecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.
nr 47, poz. 280). Renta chorobowa przysługiwała
pracownikowi, który po wyczerpaniu zasiłku cho-
robowego był nadal niezdolny do podjęcia jakiej-
kolwiek pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja
rokowały odzyskanie zdolności do pracy, a zatem
był to odpowiednik dzisiejszego świadczenia re-
habilitacyjnego. Renta chorobowa wypłacana była
w wysokości 65% dochodu, stanowiącego podstawą
wymiaru renty. Wypłaty renty chorobowej dokonywał
zawsze oddział ZUS.

Reforma systemu emerytalnego, wprowadzona

ustawą z dnia 14 grudnia 1982 r. o zaopatrzeniu
emerytalnym pracowników i ich rodzin (Dz.U. nr 40,
poz. 267) z dniem 1 stycznia 1983 r. zlikwidowa-
ła rentę chorobową. Z tych też względów ustawą
z dnia 1 lutego 1983 r. o zmianie niektórych przepi-
sów o świadczeniach z ubezpieczenia społecznego
i o zaopatrzeniu emerytalnym (Dz.U. nr 5, poz. 33)
wprowadzony został do ustawy o świadczeniach
pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie
choroby i macierzyństwa nowy rodzaj świadczenia,
a mianowicie świadczenie rehabilitacyjne.

Podstawowym celem świadczenia rehabili-

tacyjnego, zgodnie z art. 18 ustawy z 25 czerw-
ca 1999 r., jest umożliwienie ubezpieczonemu, nie-
zdolnemu do pracy z powodu choroby, dalszego
leczenia lub rehabilitacji w przypadku, gdy obowią-
zujący okres pobierania zasiłku chorobowego jest
zbyt krótki dla odzyskania zdolności do pracy.

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez

okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy,
nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. Wysokość
tego świadczenia została ustalona na 75% wynagro-
dzenia, stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku,
a w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej
wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do lub
z pracy albo wskutek choroby zawodowej – 100% tego
wynagrodzenia.

Wypłatę świadczenia rehabilitacyjnego od 1 stycz-

nia 1983 r. realizują podmioty uprawnione do wypłaty

zasiłku chorobowego, a po ustaniu tytułu ubezpie-
czenia chorobowego (zatrudnienia) – oddział ZUS.
Zasady orzekania o stanie zdrowia uprawniającym
do przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjne-
go, jak i okres, na który może być ono przyznane, nie
zostały zmienione.

Wprowadzona od 1 stycznia 1999 r. reforma

ubezpieczeń społecznych spowodowała również ko-
nieczność odpowiedniej zmiany w systemie świad-
czeń pieniężnych, przysługujących z ubezpieczenia
społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Zasady przyznawania świadczeń rehabilitacyj-

nych reguluje obecnie ustawa z dnia 25 czerwca
1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpiecze-
nia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Szereg istotnych zmian w zakresie świadczeń krót-

koterminowych wprowadzono ustawą z dnia 17 grud-
nia 2004 r. o zmianie ustawy o świadczeniach pienięż-
nych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby
i macierzyństwa oraz niektórych innych ustaw (Dz.U.
z 2005 r. nr 10, poz. 71), w tym takie, jak:

— zmiana wysokości zasiłku chorobowego,
— likwidacja instytucji przedłużenia okresu zasił-

kowego o dalsze 3 miesiące,

— zmiana okresu, z którego ustala się podstawę

wymiaru zasiłku chorobowego wynoszącego obec-
nie 12 miesięcy poprzedzających miesiąc, w którym
nastąpiło zachorowanie,

— zmiany w zakresie przyznawania i wypłaty

świadczenia rehabilitacyjnego.

Ustawa powyższa weszła w życie z dniem 8 lute-

go 2005 r. Oznacza to, że ubezpieczony, który w dniu
7 lutego 2005 r. miał prawo do zasiłku chorobowego
i po tym dniu jest nadal bez przerwy niezdolny do
pracy, zachowuje prawo do zasiłku chorobowego
na dotychczasowych zasadach.

Okres wypłaty zasiłku chorobowego wynosi

182 dni, a w przypadku zachorowania na gruźlicę
– 270 dni i okres ten nie ulega przedłużeniu o dal-
sze 3 miesiące.

Świadczenie rehabilitacyjne, do którego prawo

powstało przed wejściem w życie ustawy z dnia
17 grudnia 2004 r., przysługuje w dotychczasowej
wysokości. Zatem nie ulega ono podwyższeniu
z 75% do 90% podstawy wymiaru w okresie pierw-
szych trzech miesięcy jego pobierania, a jeżeli nie-
zdolność do pracy spowodowana była wypadkiem
w drodze do pracy lub z pracy, wypłacane jest nadal
w wysokości 100% podstawy wymiaru.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

W przypadku gdy prawo do świadczenia re-

habilitacyjnego powstało przed wejściem w życie
ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r., a po wejściu
w życie ustawy przedłużono prawo do świadczenia
rehabilitacyjnego na kolejny okres, świadczenie
przysługuje w dotychczasowej wysokości za cały
nieprzerwany okres.

Jeżeli prawo do świadczenia rehabilitacyjnego

powstało po wejściu w życie ustawy z dnia 17 grud-
nia 2004 r., bezpośrednio po zasiłku chorobowym,
do którego prawo powstało przed dniem wejścia
w życie ustawy, a zasiłek chorobowy był wypłacany
w wysokości 100% podstawy wymiaru, gdyż nie-
zdolność do pracy spowodowana została wypad-
kiem w drodze do pracy lub z pracy, świadczenie
rehabilitacyjne przysługuje w wysokości określonej
znowelizowanymi przepisami, tj. 90% wynagrodze-
nia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku cho-
robowego – za okres pierwszych trzech miesięcy
oraz 75% podstawy wymiaru – za pozostały okres.
Gdy niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży,
świadczenie rehabilitacyjne jest wypłacane w wyso-
kości 100% wynagrodzenia stanowiącego podstawę
wymiaru zasiłku chorobowego.

Zgodnie z § 6 rozporządzenia Ministra Pracy

i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie
szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń
lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświad-
czenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza
orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U.
nr 65, poz. 741) nie później niż na 60 dni przed zakoń-
czeniem okresu zasiłkowego lekarz prowadzący lecze-
nie przeprowadza badanie i ocenia, czy stan zdrowia
ubezpieczonego uzasadnia:

— zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do

świadczenia rehabilitacyjnego,

— zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do renty

z tytułu niezdolności do pracy.

Stosownie do wyników powyższej oceny lekarz

prowadzący leczenie wystawia zaświadczenie o sta-
nie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia
społecznego (druk ZUS N-9), informując ubezpieczo-
nego o potrzebie niezwłocznego zgłoszenia wniosku
o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego
lub prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy.

Dowody wymagane do przyznania
świadczenia rehabilitacyjnego

Świadczenie rehabilitacyjne przyznawane jest na

wniosek ubezpieczonego. Z wnioskiem o przyznanie
prawa do świadczenia rehabilitacyjnego ubezpie-
czony występuje do oddziału ZUS, właściwego dla
płatnika składek na ubezpieczenia społeczne, co
najmniej na 4 tygodnie przed zakończeniem okresu
wypłaty zasiłku chorobowego.

Ubezpieczony jest zobowiązany złożyć następu-

jące dokumenty niezbędne do przyznania prawa do
świadczenia rehabilitacyjnego:

wniosek o świadczenie rehabilitacyjne (druk

ZUS Np-7),

zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-9)

wypełnione przez lekarza leczącego,

wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS

N-10); druk ten nie jest wymagany, jeżeli wniosek
składa osoba prowadzącą pozarolniczą działalność
lub niezdolność do pracy powstała po ustaniu tytułu
ubezpieczenia chorobowego.

Ponadto, w zależności od przyczyny powstania

niezdolności do pracy mającej wpływ na wysokość
świadczenia rehabilitacyjnego, należy załączyć
jeden z niżej wymienionych dokumentów, a mia-
nowicie:

protokół powypadkowy lub kartę wypadku –

w przypadku, gdy niezdolność do pracy spowodo-
wana została wypadkiem przy pracy,

decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej,

wydaną przez inspektora sanitarnego – w przypadku
choroby zawodowej.

W przypadku gdy wypłaty świadczenia rehabilita-

cyjnego dokonuje oddział ZUS po ustaniu tytułu ubez-
pieczenia chorobowego, dodatkowo osoba uprawnio-
na składa oświadczenie o:

— niekontynuowaniu lub o niepodjęciu innej

działalności zarobkowej,

— braku uprawnień do emerytury lub renty, zasił-

ku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub
świadczenia przedemerytalnego.

Ilekroć w przepisach o ubezpieczeniu społecz-

nym, o ubezpieczeniu zdrowotnym, o emeryturach
i rentach, a także w przepisach, które uzależniają
nabycie uprawnień do tych świadczeń od dochodu
rodziny, jest mowa o zasiłku chorobowym, należy
przez to rozumieć również świadczenie rehabili-
tacyjne.

Orzekanie o uprawnieniach
do świadczenia rehabilitacyjnego

Zgodnie z art. 18 ust. 3 ustawy z 25 czerwca 1999 r.,

o stanie zdrowia uprawniającym do przyznania pra-
wa do świadczenia rehabilitacyjnego orzeka lekarz
orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Badanie
odbywa się zgodnie z miejscem zamieszkania ubezpie-
czonego.

Z dniem 1 stycznia 2005 r. weszły w życie po-

stanowienia ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Fun-
duszu Ubezpieczeń Społecznych oraz niektórych
innych ustaw (Dz.U. nr 121, poz. 1264), dotyczące
dwuinstancyjności orzekania o niezdolności do pra-
cy, mające również zastosowanie do świadczenia
rehabilitacyjnego.

W myśl art. 18 ust. 4 ustawy z dnia 25 czerw-

ca 1999 r. od orzeczenia lekarza orzecznika ubezpie-
czonemu przysługuje prawo sprzeciwu do komisji
lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ter-
minie 14 dni od daty doręczenia orzeczenia. Prezes

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w terminie 14 dni
od dnia wydania orzeczenia przez lekarza orzeczni-
ka ZUS może zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia
i przekazać sprawę do rozpatrzenia komisji lekar-
skiej. O zgłoszeniu zarzutu wadliwości orzeczenia
jednostka organizacyjna Zakładu niezwłocznie za-
wiadamia osobę zainteresowaną.

Orzeczenie lekarza orzecznika, do którego nie

wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie wniesio-
no zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekar-
skiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych stanowi
podstawę do wydania decyzji w sprawie świad-
czenia rehabilitacyjnego.

Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego może

być przyznane:

na wniosek ubezpieczonego o jego przyzna-

nie oraz

gdy ubezpieczony wystąpił z wnioskiem o przy-

znanie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy,
a lekarz orzecznik ZUS w trakcie badania orzeknie,
że ubezpieczony jest niezdolny do pracy, ale dalsze
leczenie i rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności
do pracy w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy.

Lekarz orzecznik ZUS, orzekając, że stan zdrowia

ubezpieczonego uzasadnia przyznanie prawa do
świadczenia rehabilitacyjnego, może równocześnie
orzec potrzebę skierowania ubezpieczonego na reha-
bilitację leczniczą, prowadzoną przez ZUS w ramach
prewencji rentowej. Wówczas osoba ta, uzyskując pra-
wo do świadczenia rehabilitacyjnego, zostanie przez
oddział ZUS skierowana na rehabilitację leczniczą do
sanatorium odpowiedniego dla danego schorzenia.

Przy rozpatrywaniu wniosku o przyznanie prawa

do świadczenia rehabilitacyjnego lekarz orzecznik
może wydać orzeczenie o częściowej lub całkowitej
niezdolności do pracy i skierować ubezpieczonego
na rentę. Dzieje się tak w sytuacji, gdy po przepro-
wadzeniu bezpośredniego badania ubezpieczonego

lub uzyskaniu opinii lekarza konsultanta, stwierdza-
jącej, że stan zdrowia ubezpieczonego nie spełnia
warunków do przyznania prawa do świadczenia
rehabilitacyjnego, ponieważ ubezpieczony jest nie-
zdolny do pracy i nie rokuje odzyskania tej zdolności
w okresie do 12 miesięcy lub nie rokuje odzyskania
zdolności do pracy w ogóle.

Jeżeli ubezpieczony spełnia warunki do przyzna-

nia prawa do renty, powinien niezwłocznie złożyć
wymaganą dokumentację w celu wydania decyzji
o prawie do renty z tytułu niezdolności do pracy
i podjęcia jej wypłat.

Od wielu lat prowadzone są badania wydawa-

nych przez lekarzy orzeczników ZUS orzeczeń
o niezdolności do pracy z uwzględnieniem jednostek
chorobowych. Dane dotyczące wydanych orzeczeń
o potrzebie przyznania – ze względu na stan zdrowia
– prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na prze-
strzeni lat 1999-2003 prezentowane są na podstawie
tych badań.

Liczba ubezpieczonych, którym lekarze orzeczni-

cy oddziałów ZUS wydali pierwszorazowe orzeczenie
o potrzebie przyznania – ze względu na stan zdrowia
– prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w latach
1999-2003 r. przedstawia się następująco:

w 1999 r. – 36 007,

w 2000 r. – 28 086,

w 2001 r. – 25 964,

w 2002 r. – 28 195,

w 2003 r. – 29 026.

Jak wynika z powyższego zestawienia, w 2003 r.

nastąpił wzrost liczby osób, którym – ze względu na
stan zdrowia – wydano orzeczenia o uprawnieniach
do świadczenia rehabilitacyjnego.

Odsetek ubezpieczonych, którym przyznano

prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, z uwzględ-
nieniem najczęściej występujących schorzeń, przed-
stawiono w tabeli 1.

Tabela 1

Struktura orzeczeń ustalających uprawnienia do świadczenia rehabilitacyjnego

w latach 1999-2003 według najczęściej występujących schorzeń

Wyszczególnienie

Lata

1999

2000

2001

2002

2003

Ogółem
w tym:

100,0

nowotwory

1,3

1,8

2,8

3,2

3,0

choroby układu oddechowego

1,9

2,1

2,2

2,5

choroby układu nerwowego

7,6

7,9

7,6

8,1

8,8

choroby psychiczne

9,3

9,4

8,9

10,3

12,1

choroby układu krążenia

16,1

16,5

16,7

15,6

14,4

choroby układu kostno-stawowego, mięśniowego

24,6

25,7

23,7

22,2

22,5

Źródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Jak wynika z danych zawartych w tabeli 1, najczę-

ściej występującymi schorzeniami, z powodu których
orzekano o prawie do świadczenia rehabilitacyjnego,
są choroby układu kostno-stawowego i mięśniowe-
go oraz choroby układu krążenia.

Spadek w 2002 r. liczby przyznanych świadczeń

rehabilitacyjnych z powodu tych schorzeń można
wiązać z prowadzoną przez ZUS rehabilitacją lecz-
niczą w ramach prewencji rentowej. Niepokojący
natomiast jest wysoki udział orzeczonych świadczeń
rehabilitacyjnych z powodu schorzeń układu nerwo-
wego, schorzeń psychicznych, jak również chorób
nowotworowych.

W badaniach wyodrębnione zostały orzeczenia

o świadczeniach rehabilitacyjnych, których powodem
wydania była niezdolność do pracy spowodowana
wypadkami oraz chorobą zawodową (tabela 2).

Jak wynika z tabeli 2, odsetek świadczeń reha-

bilitacyjnych przyznanych w związku z wypadkiem
systematycznie wzrasta. Odsetek ten wynosił
w 1999 r. 8,4% ogólnej liczby przyznanych świad-
czeń rehabilitacyjnych, a w 2002 r. wzrósł do 10,6%.
Natomiast odsetek świadczeń rehabilitacyjnych,
których przyczyną przyznania były choroby za-
wodowe, wynosi 0,2% ogólnej liczby przyznanych
świadczeń rehabilitacyjnych w danym roku – z wy-
jątkiem 1999 r., w którym udział ten wynosił 0,4%

Wysokość
świadczenia rehabilitacyjnego
oraz jego wypłata

Zgodnie z art. 19 ustawy z 25 czerwca 1999 r.,

w brzmieniu nadanym ustawą z dnia 17 grud-
nia 2004 r., wysokość świadczenie rehabilitacyjne-
go wynosi:

— 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego

przez okres pierwszych trzech miesięcy,

— 75% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego

przez pozostały okres,

— 100% podstawy wymiaru zasiłku choro-

bowego, jeżeli niezdolność do pracy przypada
w okresie ciąży. Dowodem do wypłaty świadczenia
rehabilitacyjnego w wysokości 100% podstawy wy-
miaru jest zaświadczenie lekarskie stwierdzające
stan ciąży.

Zmienione przepisy nie przewidują obecnie

100% wysokości świadczenia rehabilitacyjnego
z tytułu niezdolności do pracy powstałej wskutek
wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

Nie uległa zmianie wysokość świadczenia

rehabilitacyjnego przysługującego z tytułu nie-
zdolności do pracy spowodowanej wypadkiem
przy pracy albo chorobą zawodową. Okoliczności
te nadal uprawniają do pobierania świadczenia
rehabilitacyjnego w wysokości 100% podstawy
wymiaru – zgodnie z ustawą z dnia 30 paździer-

nika 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytu-
łu wypadków przy pracy i chorób zawodowych
(Dz.U. nr 199, poz. 1673 ze zm.).

Zgodnie z art. 19 ust. 2 ustawy z 25 czerw-

ca 1999 r. dla celów obliczenia świadczenia rehabili-
tacyjnego podstawa wymiaru zasiłku chorobowego
przyjęta do obliczenia tego świadczenia podlega
waloryzacji według następujących zasad:

1) jeżeli pierwszy dzień okresu, na który przy-

znano świadczenie rehabilitacyjne, przypada
w I kwartale kalendarzowym danego roku, pod-
stawa wymiaru zasiłku chorobowego przyjęta do
obliczenia tego świadczenia ulega podwyższeniu
o procent wzrostu przeciętnego miesięcznego wy-
nagrodzenia, ogłoszonego dla celów emerytalnych
w III kwartale, w stosunku do I kwartału ubiegłego
roku kalendarzowego,

2) jeśli pierwszy dzień okresu, na który przyznano

świadczenie rehabilitacyjne, przypada w II kwartale
kalendarzowym danego roku, podstawa wymiaru za-
siłku chorobowego przyjęta do obliczenia tego świad-
czenia ulega podwyższeniu o procent wzrostu prze-
ciętnego miesięcznego wynagrodzenia, ogłoszonego

Tabela 2

Liczba wydanych orzeczeń ustalających prawo do świadczenia rehabilitacyjnego

w latach 1999-2003

Lata

Ogółem

Orzeczenia o świadczeniu rehabilitacyjnym wydane z powodu:

wypadku*

choroby zawodowej

ogólnego stanu zdrowia

w liczbach

bezwzględnych

w %

w liczbach

bezwzględnych

w %

w liczbach

bezwzględnych

w %

1999

36 007

3 029

8,4

137

0,4

32 841

91,2

2000

28 086

2 483

8,8

0,2

25 555

91,0

2001

25 964

2 540

9,8

0,2

23 370

90,0

2002

28 195

2 993

10,6

0,2

25 148

89,2

2003

29 026

2 821

9,7

0,2

26 137

90,1

* Wypadek – przy pracy; w drodze do pracy lub z pracy; w szczególnych okolicznościach.

Źródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

dla celów emerytalnych w IV kwartale, w stosunku do
II kwartału ubiegłego roku kalendarzowego,

3) jeżeli pierwszy dzień okresu, na który przyznano

świadczenie rehabilitacyjne, przypada w III kwartale
kalendarzowym danego roku, podstawa wymiaru
zasiłku chorobowego przyjęta do obliczenia tego
świadczenia ulega podwyższeniu o procent wzrostu
przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, ogłoszo-
nego dla celów emerytalnych w I kwartale, w stosunku
do III kwartału ubiegłego roku kalendarzowego,

4) jeżeli pierwszy dzień okresu, na który przyznano

świadczenie rehabilitacyjne, przypada w IV kwartale
kalendarzowym danego roku, podstawa wymiaru za-
siłku chorobowego przyjęta do obliczenia tego świad-
czenia ulega podwyższeniu o procent wzrostu prze-
ciętnego miesięcznego wynagrodzenia, ogłoszonego
dla celów emerytalnych w II kwartale, w stosunku do
IV kwartału ubiegłego roku kalendarzowego.

Prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ogłasza

w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej
„Monitor Polski”, w terminie do ostatniego dnia każde-
go kwartału kalendarzowego, wskaźnik waloryzacji
zasiłku chorobowego obowiązujący w następnym
kwartale.

Zasada ta ma zastosowanie także w przypadku,

gdy niezdolność do pracy spowodowana jest gruźli-
cą i okres zasiłkowy wynosi 270 dni.

Podstawą do podjęcia przez płatnika składek

lub wydział zasiłków oddziału ZUS wypłaty należ-
nego świadczenia rehabilitacyjnego jest decyzja
oddziału ZUS, wydana na podstawie orzeczenia le-
karza orzecznika ZUS lub komisji lekarskiej Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych. Od decyzji tej przysłu-
guje ubezpieczonemu odwołanie do okręgowego
sądu—sądu pracy i ubezpieczeń społecznych
w terminie jednego miesiąca od dnia doręczenia
decyzji. W decyzji określony jest termin, na jaki
zostało przyznane świadczenie. W okresie trwania
zatrudnienia wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego
dokonują płatnicy składek uprawnieni do wypłaty
świadczeń z ubezpieczenia społecznego w razie

choroby i macierzyństwa, w pozostałych przypad-
kach – oddział ZUS.

W przypadku gdy prawo do świadczenia rehabili-

tacyjnego przysługuje po ustaniu tytułu ubezpiecze-
nia chorobowego, wypłaty dokonuje zawsze oddział
ZUS właściwy ze względu na miejsce zamieszkania
ubezpieczonego. Jeśli w trakcie trwania tytułu
ubezpieczenia chorobowego wypłaty zasiłku choro-
bowego dokonywał oddział ZUS właściwy dla płat-
nika składek, to należne świadczenie rehabilitacyjne
wypłaca oddział ZUS zarówno w trakcie trwania
ubezpieczenia chorobowego, jak i po ustaniu tytułu
ubezpieczenia chorobowego.

W myśl art. 47 cytowanej ustawy podstawa wy-

miaru świadczenia rehabilitacyjnego przysługujące-
go za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia choro-
bowego nie może być wyższa niż 100% przeciętne-
go wynagrodzenia. Kwotę tę ustala się miesięcznie,
poczynając od 3 miesiąca kwartału kalendarzowego,
na okres 3 miesięcy, na podstawie przeciętnego wy-
nagrodzenia z poprzedniego kwartału, ogłoszonego
dla celów emerytalnych.

Zgodnie z nowym brzmieniem art. 53 § 1 pkt 1

lit. b Kodeksu pracy zapewniona została ochrona
stosunku pracy przez okres pierwszych trzech mie-
sięcy pobierania świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli
pracownik był zatrudniony u danego pracodawcy co
najmniej 6 miesięcy lub niezdolność do pracy została
spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą
zawodową. Zmiana ta jest związana z uchyleniem
przepisu art. 10 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.
Natomiast postanowienia art. 53 § 5 Kodeksu pracy
stosuje się odpowiednio do pracownika pobierające-
go świadczenie rehabilitacyjne, jeżeli zgłosi on swój
powrót do pracodawcy niezwłocznie po wyczerpaniu
tego świadczenia, choćby nastąpiło to po upływie
6 miesięcy od rozwiązania stosunku pracy.

Liczbę osób pobierających świadczenie rehabili-

tacyjne oraz kwoty wypłaconych świadczeń rehabili-
tacyjnych na przestrzeni lat 1998-2004 przedstawio-
no w tabeli 3.

Tabela 3

Liczba osób pobierających świadczenie rehabilitacyjne i kwoty jego wypłat

w latach 1998-2004

Rok

Liczba osób pobierających

świadczenie rehabilitacyjne

Kwota wypłat

w tys. zł

Przeciętna wysokość świadczenia

w zł

1998

21 578

154 876,4

598,14

1999

20 858

200 022,9

799,16

2000

18 782

204 540,5

907,52

2001

16 488

184 459,6

932,32

2002

17 620

211 002,1

997,93

2003

18 861

235 582,5

1040,59

2004

15 309

183 730,8

1009,14

Źródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Z danych prezentowanych w tabeli 3 wynika,

że w ostatnich latach obserwuje się spadek liczby
osób, którym wypłacane jest świadczenie rehabili-
tacyjne. Wynika to z jednej strony z wprowadzonej
reformy ubezpieczeń społecznych, a więc wprowa-
dzenia dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego
dla osób prowadzących pozarolniczą działalność,
z drugiej zaś strony – ze zmiany w zasadach orzeka-
nia o czasowej niezdolności do pracy, polegającej na
możliwości kontroli wydawanych orzeczeń o czaso-
wej niezdolności do pracy przez lekarzy orzeczników
ZUS oraz na prowadzeniu rehabilitacji leczniczej
w ramach prewencji rentowej.

Przy orzekaniu niezdolności do pracy osoby ze

schorzeniami układu krążenia, układu kostno-stawo-
wego i układu oddechowego w okresie pobierania
zasiłku chorobowego kierowane są na rehabilitację
leczniczą, co w konsekwencji skraca okres orzekanej
niezdolności do pracy. Ponadto w czasie prowadzo-
nej przez lekarza orzecznika ZUS kontroli zasad-
ności wydanego orzeczenia o czasowej niezdolności
do pracy – w przypadkach uzasadnionych stanem
zdrowia – ubezpieczony w początkowym okresie
niezdolności do pracy kierowany jest na rehabilitację
leczniczą.

Utrata prawa
do świadczenia rehabilitacyjnego

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje za

okresy przypadające w czasie:

urlopu bezpłatnego,

urlopu wychowawczego,

tymczasowego aresztowania lub odbywania

kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków,
w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia
chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę,
na podstawie skierowania do pracy, w czasie odby-
wania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego
aresztowania.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje, je-

żeli osoba:

ma ustalone prawo do emerytury lub renty

z tytułu niezdolności do pracy,

kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła

działalność zarobkową,

jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych,

zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przed-
emerytalnego,

jest uprawniona do urlopu dla poratowania

zdrowia, udzielonego na podstawie odrębnych prze-
pisów.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje

ubezpieczonemu za cały okres niezdolności do
pracy, jeżeli niezdolność ta spowodowana została
w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia
popełnionego przez ubezpieczonego. Okoliczności
te stwierdza się na podstawie prawomocnego orze-
czenia sądu.

Osoba wykonująca w okresie pobierania świad-

czenia rehabilitacyjnego pracę zarobkową lub wy-
korzystująca świadczenie rehabilitacyjne w sposób
niezgodny z celem tego świadczenia traci prawo
do tego świadczenia za okres 1 miesiąca, w którym
stwierdzone zostały powyższe okoliczności.

Przy ustalaniu okoliczności, o których mowa

wyżej, stosuje się zasady określone w rozporządze-
niu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lip-
ca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu
kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień
lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświad-
czeń lekarskich (Dz.U. nr 65, poz. 743).

Jeżeli płatnik składek na ubezpieczenia społecz-

ne przeprowadzi kontrolę i stwierdzi, że ubezpie-
czony wykorzystuje świadczenie rehabilitacyjne nie-
zgodnie z jego przeznaczeniem lub wykonuje pracę
zarobkową, sporządza protokół z kontroli, wręcza
go ubezpieczonemu do podpisu i w celu wniesienia
ewentualnych uwag. Protokół ten stanowi podstawę
do wstrzymania wypłaty świadczenia rehabilitacyjne-
go. O przyczynie wstrzymania wypłaty świadczenia
oraz o możliwości odwołania się do oddziału ZUS
należy powiadomić ubezpieczonego na piśmie. Od-
dział ZUS po zbadaniu sprawy wyda stosowną decy-
zję, od której przysługuje odwołanie do okręgowego
sądu—sądu pracy i ubezpieczeń społecznych. Od-
wołanie od decyzji składane jest za pośrednictwem
oddziału ZUS w terminie jednego miesiąca od daty
doręczenia decyzji.

Hipolit Piętka

Departament Świadczeń Krótkoterminowych

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Ocena ryzyka kardiologicznego

Ocena ryzyka kardiologicznego ma za zadanie przedstawienie w liczbach możliwości wystąpienia

ujemnych skutków zdrowotnych u osób narażonych na czynniki szkodliwe, predysponujące do wystę-
powania incydentów wieńcowych. Umiejętność oceny wielkości tego ryzyka, powodowanego przez róż-
ne czynniki niekorzystnie wpływające na zdrowie człowieka, jest niezbędna do wprowadzenia działań
zmniejszających skutki działania tych narażeń.

Wprowadzenie

Choroby układu krążenia, już od ponad kilku-

dziesięciu lat, pozostają jednym z głównych celów
profilaktyki zdrowotnej wśród społeczeństw krajów
rozwiniętych. Dzięki licznym badaniom epidemiolo-
gicznym, poświeconym tej tematyce, można obec-
nie precyzyjnie ocenić jak poszczególne parametry
wpływają na rozwój tych chorób i przewidzieć praw-
dopodobieństwo ich wystąpienia lub powikłań.

Tradycyjnie, specjaliści zalecali stopniową re-

dukcję poszczególnych czynników ryzyka predys-
ponujących do rozwoju schorzeń sercowo-naczy-
niowych. Jednakże dalsze badania na ten temat,
potwierdzone naukowymi dowodami, skłaniają ku
przekonaniu, iż postępowanie związane z modyfika-
cją tych czynników powinno być związane z oceną
tzw. globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego,
czyli ryzyka całkowitego, otrzymanego po określe-
niu wszystkich czynników szkodliwych istniejących
u danej osoby. Takie podejście nie skupia się na
eliminacji pojedynczych czynników ryzyka, ale po-
lega na oszacowaniu ryzyka chorób wieńcowych
przy uwzględnieniu wszystkich, możliwych do okre-
ślenia i zmierzenia, występujących u danej osoby,
parametrów stylu życia i stanu zdrowia mogących
mieć w przyszłości wpływ na prawdopodobieństwo
ich rozwoju

Wymieniony sposób oceny ryzyka pozwala na

uwzględnienie zarówno takich parametrów, które
dzięki odpowiedniej modyfikacji mogą zmniejszyć
prawdopodobieństwo incydentów wieńcowych (nad-
waga, nadciśnienie tętnicze, wysoki poziom chole-
sterolu, cukrzyca typu 2, palenie, brak regularnego
wysiłku fizycznego), jak i takich, które nie podlegają
modyfikacji (płeć męska, wiek, obciążenie genetycz-
ne rodzinnym występowaniem chorób serca)

Istnieją jednak czynniki, które wskazują na

wysokie zagrożenie prawdopodobieństwa zawału
serca, niezależnie od występowania innych para-
metrów ryzyka całkowitego. Są to rozwinięta cho-
roba niedokrwienna serca, cukrzyca oraz zespół

metaboliczny, czyli współistnienie zespołu takich
czynników, jak otyłość brzuszna, nadciśnienie tęt-
nicze, podwyższone stężenie trójglicerydów i glu-
kozy, obniżony poziom frakcji HDL (high-density
lipoprotein) cholesterolu. Osoby z tymi dolegliwo-
ściami zaliczane są bezwzględnie do grupy wyso-
kiego ryzyka, nawet jeżeli ich ryzyko całkowite na
to nie wskazuje

W 1998 r., niemalże jednocześnie, opublikowa-

no dwa raporty, które to, z małymi modyfikacjami,
stanowią do dnia dzisiejszego podstawę obliczania
globalnego ryzyka choroby wieńcowej.

Ocena ryzyka w skali Framingham

Jednym z najbardziej znanych i najlepiej

udokumentowanych badań epidemiologicznych
poświeconych określeniu czynników ryzyka cho-
rób sercowo-naczyniowych jest amerykańskie
badanie przeprowadzone w latach 1971-1974
w Framingham, przedmieściu Bostonu, w stanie
Massachusetts.

Na podstawie tego badania m.in. opracowano

punktację, pozwalającą na ocenę prawdopodo-
bieństwa wystąpienia epizodu wieńcowego w ciągu
najbliższych 10 lat, przy uwzględnieniu 6 podsta-
wowych czynników zagrożenia – takich, jak:

płeć

wiek

stężenie cholesterolu całkowitego

frakcja

HDL cholesterolu

palenie tytoniu

wysokość ci-

śnienia tętniczego krwi.

Do obliczenia ryzyka kardiologicznego konieczna

jest znajomość wartości:

stężenia cholesterolu całkowitego w surowicy

krwi, podanego w mg/dL (np. 190) lub w mmol/L
(np. 5),

stężenia frakcji HDL cholesterolu (tzw. do-

brego), podanego w mg/dL (np. 50) lub w mmol/L
(np. 1,30),

wysokości skurczowego ciśnienia tętnicze-

go, podanego w mmHg (np. 130); ciśnienie skur-
czowe jest wartością wyższą z pomiaru ciśnienia
tętniczego krwi, wartość niższa z tego pomiaru,
ciśnienie rozkurczowe, nie jest uwzględniana
w obliczeniach.

S. Sheridan, M. Pignone, C. Mulrow, Framingham-based

tools to calculate the global risk of coronary heart disease: a sys-
tematic review of tools for clinicians. Journal of General Internal
Medicine 2003, tom 18, nr 12, s. 1039-1052.

J.M. Gaziano, Primary and secondary prevention of coronary

heart disease. Cardiology Rounds 1998, tom 2, nr 8, s. 1-8,

Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation,

and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III). National Institutes of Health, 2002 (www.nhlbi.nih.gov/
guidelines/cholesterol/atp3full.pdf).

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Ponadto niezbędne są informacje dotyczące

płci, wieku oraz faktu palenia lub niepalenia tytoniu
(odpowiedź „Tak” w przypadku palenia tytoniu, to
przynajmniej 7 papierosów w tygodniu)

W celu oceny ryzyka wieńcowego przygotowano

oddzielne tabele, dla mężczyzn i kobiet (patrz: tabela
1 i 2).

Aby obliczyć całkowitą liczbę punktów, należy

dodać punkty uzyskane za każdy czynnik ryzyka, po
uprzednim znalezieniu w tabeli 1 lub 2 odpowiedniej
kategorii. Ryzyko związane ze stężeniem cholesterolu
całkowitego i faktem palenia bądź niepalenia tytoniu
jest dodatkowo zróżnicowane w zależności od wieku
osób badanych. Z kolei ryzyko dotyczące wysokości

Tabela 1

Skala Framingham dla mężczyzn

Czynnik ryzyka

Liczba punktów

ogółem

wiek w latach

leczenie

20-39

40-49

50-59

60-69

70-79

nie

tak

Wiek

20-34

-9

35-39

-4

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

Stężenie cholesterolu całkowitego

<160 mg/dL < 4,14 mmol/L

160-199 4,14-5,17

200-239 5,18-6,21

240-279 6,22-7,24

‡280 ‡7,25

Niepalący

Palący

Stężenie cholesterolu HDL

‡60 mg/dL ‡1,55 mmol/L

-1

50-59 1,30-1,54

40-49 1,04-1,29

<40 <1,04

Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmHg)

<120

120-129

130-139

140-159

‡160

Źródło: T.A. Pearson, New tools for coronary risk assessment. What are their advantages and limitations. Circulation 2002, tom 105,

nr 19, s. 886-892 (z modyfikacjami autorki).

P.W. Wilson, R.B. D’Agostino, D. Levy i wsp., Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998,

tom 97, nr 18, s. 1837-1847.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

ciśnienia skurczowego krwi zależy od tego, czy jest
ono leczone czy też nie, tzn. czy osoba przyjmuje ja-
kieś leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi.

Po zidentyfikowaniu i zsumowaniu wszystkich

punktów w tabeli 3, zatytułowanej „Punktacja w skali
Framingham”, należy odczytać wartość bezwzględne-
go ryzyka incydentów wieńcowych (zawału lub zgonu
wieńcowego) w zależności od płci osoby badanej.

Ryzyko określone jest w procentach i dotyczy

okresu najbliższych dziesięciu lat (np. ryzyko 10%
oznacza, że prawdopodobieństwo wystąpienia zawa-
łu serca lub zgonu wieńcowego w ciągu najbliższych
10 lat wynosi 10 na 100, czyli na 100 osób z takim
samym poziomem ryzyka u 10 osób w ciągu 10 lat
wystąpią te schorzenia). Osoby, u których stwierdza

się dziesięcioletnie ryzyko choroby wieńcowej poni-
żej 10% zalicza się do kategorii niskiego prawdopo-
dobieństwa rozwoju incydentów wieńcowych, zaś
osoby z grupy 9-19% – do kategorii umiarkowanego
ryzyka; osoby u których stwierdza się dziesięciolet-
nie ryzyko choroby wieńcowej powyżej 20% obar-
czone są wysoką możliwością rozwoju tych scho-
rzeń

. W stosunku do pierwszej grupy ryzyka zaleca

się strategie interwencji populacyjnych, natomiast

Tabela 2

Skala Framingham dla kobiet

Czynnik ryzyka

Liczba punktów

ogółem

wiek w latach

leczenie

20-39

40-49

50-59

60-69

70-79

nie

tak

Wiek
20-34

-7

35-39

-3

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

Stężenie cholesterolu całkowitego
<160 mg/dL < 4,14 mmol/L

160-199 4,14-5,17

200-239 5,18-6,21

240-279 6,22-7,24

‡280 ‡7,25

Niepalący

Palący

Stężenie cholesterolu HDL
‡60 mg/dL ‡1,55 mmol/L

-1

50-59 1,30-1,54

40-49 1,04-1,29

<40 <1,04

Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmHg)
<120

120-129

130-139

140-159

‡160

Źródło: T.A. Pearson, New tools for coronary risk assessment. What are their advantages and limitations. Circulation 2002, tom 105,

nr 19, s. 886-892 (z modyfikacjami autorki).

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third
Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP),
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blo-
od Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001,
tom 285, nr 19, s. 2486-2497.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

w przypadku dwóch kolejnych grup należy rozpo-
cząć wdrażanie zmian w stylu życia, ze szczególnym
uwzględnieniem zaprzestania palenia, redukcji masy
ciała oraz poprawy sposobu żywienia się

Jak każda metoda szacowania ryzyka, również

i ocena ryzyka wieńcowego w skali Framingham
podlega pewnym ograniczeniom.

Po pierwsze algorytm ten służy do oceny ryzyka

u osób bez rozwiniętej choroby niedokrwiennej ser-
ca (dusznicy bolesnej, przebytego zawału mięśnia
sercowego, zabiegów angioplastyki wieńcowej) lub
bez innych postaci klinicznych miażdżycy, występu-
jących zarówno obecnie jak i w przeszłości (miaż-
dżycy tętnic obwodowych, zwężenia tętnicy szyjnej,
udaru niedokrwiennego mózgu, tętniaka aorty
brzusznej). Pacjenci z tymi schorzeniami – łącznie
z osobami cierpiącymi na cukrzycę i zespół meta-
boliczny – są zaliczani do grupy wysokiego ryzyka
na równi z osobami, u których stwierdza się dzie-

sięcioletnie ryzyko choroby wieńcowej wyższe niż
20%; nawet jeżeli obliczone ryzyko przy użyciu skali
Framingham na to nie wskazuje

Po drugie skala Framingham nie uwzględnia in-

nych ważnych czynników zagrożenia, jak np. zwięk-
szony poziom trójglicerydów we krwi, poziom aktyw-
ności fizycznej, rodzinne występowanie incydentów
wieńcowych w wywiadzie oraz zwyczaje żywieniowe,
które mają również ogromny wpływ na prawdopodo-
bieństwo rozwoju choroby niedokrwiennej serca.

Po trzecie algorytmy opracowane na podstawie

badania Framingham zostały skonstruowane na
podstawie danych zebranych w latach siedemdzie-
siątych XX wieku, kiedy to wskaźniki zapadalności na
choroby sercowo-naczyniowe były znacznie wyższe
w przypadku mężczyzn niż w przypadku kobiet.
Stąd też przy takiej samej całkowitej liczbie punktów,
uzyskanych z zsumowania liczby punktów przydzie-
lonych za każdy czynnik ryzyka na podstawie tabel
1 i 2 z badania Framingham, kobiety mają niższy
wskaźnik ryzyka wieńcowego niż mężczyźni, co
czasami może okazać się błędem, szczególnie, gdy
u kobiet w wywiadzie stwierdza się wczesne rodzin-
ne występowanie chorób serca lub naczyń.

Innym istotnym ograniczeniem jest ocena ryzyka

wieńcowego dotycząca tylko 10 najbliższych lat.
W takim postępowaniu pomija się osoby, u których
dziesięcioletnie ryzyko zawału lub zgonu wieńco-
wego jest niskie z powodu stwierdzenia np. jedne-
go czynnika ryzyka, chociaż po dłuższym okresie
istnienia ten szkodliwy czynnik może prowadzić
w konsekwencji do tego samego rezultatu, tj. zawału
lub zgonu wieńcowego.

Kolejnym utrudnieniem w użyciu algorytmu Fra-

mingham jest fakt, że przewiduje on wystąpienie
wyłącznie tzw. twardych punktów choroby wieńco-
wej (choroby niedokrwiennej serca), a więc zawału
serca bądź zgonu wieńcowego, bez uwzględnienia
innych chorób serca i naczyń, jak np. dusznicy bo-
lesnej, miażdżycy tętnic obwodowych, zwężenia
tętnicy szyjnej, udaru niedokrwiennego mózgu, czy
tętniaka aorty brzusznej

. W tym przypadku pierwsza

wersja badania Framingham przewidywała ocenę
tzw. ryzyka całkowitego choroby wieńcowej (zawału
serca, zgonów wieńcowych), przewlekłej choroby
wieńcowej (dusznicy bolesnej stabilnej) oraz ostrej
niewydolności wieńcowej (dusznicy bolesnej nie-
stabilnej) w okresie dziesięcioletnim. Ryzyko poniżej
15% określane było jakie niskie, w przedziale 15-25%
– jako średnie, zaś powyżej 25% – jako wysokie.
Jednakże ostatnie zalecenia – trzeciego spotkania
specjalistów Narodowego Programu Edukacji Cho-
lesterolowej w USA – skłaniają się do oszacowania

Tabela 3

Punktacja w skali Framingham

(prawdopodobieństwo wystąpienia

zawału serca lub zgonu wieńcowego

w ciągu najbliższych 10 lat)

Mężczyźni

Kobiety

całkowita

liczba

punktów

10-letnie

ryzyko

w %

całkowita

liczba

punktów

10-letnie

ryzyko

w %

‡25

‡30

‡17

‡30

Źródło: T.A. Pearson, New tools for coronary risk assessment. What
are their advantages and limitations. Circulation 2002, tom 105, nr
19, s. 886-892.

B. Snarska, Rola prewencji w chorobie wieńcowej. Prewen-

cja i Rehabilitacja 2005, nr 1, s. 20.

C.R. Conti, Evoluation of NCEP Guidelines: ATP-ATPIII Risk

Estimation for Coronary Heart Disease in 2002. Clinical Cardiology
2002, tom 25, nr 3, s. 89-90.

M.F. Linton, S. Fazio, A practical approach to risk assessment

to prevent coronary artery disease and its complications. American
Journal of Cardiology 2003, tom 92, nr 1A, s. 19i-26i.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

tylko twardych punktów choroby wieńcowej, a więc
zawału mięśnia sercowego i zgonów wieńcowych.

Wreszcie badanie Framingham jest badaniem

amerykańskim przeprowadzonym wśród emigran-
tów, w przeważającej mierze robotników, głównie
pochodzenia irlandzkiego, stąd też konieczność mo-
dyfikacji szacowania ryzyka kardiologicznego i do-
stosowania go do naszych warunków

Punktacja ryzyka w skali PROCAM

Niemieckie badanie PROCAM (Prospective Car-

diovascular Münster Study in Europe – Prospektyw-
ne Badanie Chorób Sercowo-Naczyniowych w Eu-
ropie) jest badaniem nowszym. Rozpoczęło się ono
w 1979 r. w 52 zakładach pracy w północno-wschod-
niej części Niemiec. Do końca 1985 r. objęło ponad
20 tys. pracowników, zarówno na stanowiskach
robotniczych jak i nierobotniczych, przy czym do
ostatecznej analizy włączono 5389 osób, wyłącznie
mężczyzn, w wieku 35-65 lat.

Badanie to obejmuje szerszy zakres informacji

o czynnikach ryzyka chorób układu krążenia niż
badanie przeprowadzone we Framingham. Oprócz
informacji dotyczących wieku, stężenia cholesterolu
HDL, faktu palenia bądź niepalenia tytoniu, wysoko-
ści skurczowego ciśnienia tętniczego krwi, zbierano
również informacje dotyczące stężenia trójglicery-
dów na czczo, stężenia cholesterolu LDL oraz zawału
mięśnia sercowego w wywiadzie rodzinnym (zawał
mięśnia sercowego u krewnego pierwszego stopnia
przed 60 rokiem życia).

Ryzyko w skali PROCAM zakłada ocenę ry-

zyka wystąpienia tzw. twardych punktów końco-
wych, czyli prowadzącego i nieprowadzącego
do zgonu zawału mięśnia sercowego i nagłego
zgonu wieńcowego w ciągu 10 lat. Podobnie jak
w badaniu Framingham, przygotowano specjalną
tabelę (patrz: tabela 4) z przydzieloną punktacją
dla poszczególnych poziomów różnych czynników
ryzyka. Aby obliczyć całkowitą liczbę punktów,
należy dodać wszystkie punkty wynikające z po-
szczególnych czynników ryzyka, a następnie w ta-
beli 5, zatytułowanej „Punktacja w skali PROCAM”,
odczytać wartość bezwzględnego ryzyka rozwoju
zawału serca lub nagłego zgonu wieńcowego
w ciągu najbliższych dziesięciu lat.

Algorytm ryzyka PROCAM umożliwia podział

badanych osób na trzy grupy:

niskiego ryzyka (ry-

zyko zawału serca lub nagłego zgonu wieńcowego
w ciągu 10 lat <10%)

średniego ryzyka (przedział

10-20%) oraz

wysokiego ryzyka (ryzyko dziesięcio-

letnie >20%).

Według autorów badania ocena ryzyka w skali

PROCAM umożliwia oszacowanie ryzyka bezwzględ-

S.M. Grundy, G. J. Balady, M. H. Criqui i wsp., Primary pre-

vention of coronary heart disease: guidance from Framingham.
Circulation 1998, tom 97, nr 18, s. 1876-1887.

Tabela 4

Skala PROCAM

(mężczyźni w wieku 35-65 lat)

Czynnik ryzyka

Liczba punktów

Wiek w latach
35-39

40-44

15-49

50-54

55-59

60-69

Stężenie cholesterolu LDL
<100 mg/dL

<2,59 mmol/L

100-129

2,59-3,36

130-159

3,37-4,13

160-189

4,14-4,91

‡190

‡4,92

Stężenie cholesterolu HDL
<35 mg/dL

<0,91 mmol/L

35-44

0,91-1,16

45-54

1,17-1,41

‡55

‡1,42

Stężenie trójglicerydów
<100 mg/dL

<1,14 mmol/L

100-149

1,14-1,70

150-199

1,71-2,27

‡200

‡2,28

Palenie tytoniu
Nie

Tak

Cukrzyca
Nie

Tak

Zawał mięśnia sercowego
pierwszego stopnia
u krewnego przed 60 rokiem życia
Nie

Tak

Ciśnienie skurczowe krwi w mmHg
<120

120-129

130-139

140-159

‡160

Źródło: G. Assmann, P. Cullen, H. Schulte, Simple scoring

scheme for calculating the risk of acute coronary events based on
the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Münster
(PROCAM) study. Circulation 2002, tom 105, nr 22, s. 310-315
(z modyfikacjami autorki).

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

nego dla kobiet po menopauzie, bez cukrzycy,
poprzez podzielnie obliczonej wartości (z tabeli 5)
przez 4. U kobiet po menopauzie, chorych na cu-
krzycę, ryzyko jest podobne do tego, jakie występuje
u mężczyzn w tym samym wieku, dlatego też nie
zachodzi w tym przypadku konieczność korekty obli-
czonego wyniku

Ocena ryzyka – projekt SCORE

Pod koniec 2003 r. wydano europejskie zalece-

nia dotyczące prewencji chorób układu krążenia
w praktyce klinicznej

. Wytyczne te są wspólnym sta-

nowiskiem najważniejszych europejskich towarzystw
naukowych, zajmujących się problematyką chorób
układu krążenia, i są wynikiem kolejnego połączenia
wiedzy i doświadczenia ekspertów z tej dziedziny.
W zaleceniach tych nie rozdziela się prewencji pier-
wotnej od wtórnej, a całość działań mających na celu
obniżenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
oparta jest głównie na analizie globalnego, dziesię-
cioletniego ryzyka zgonu z tego powodu.

Proponowanym narzędziem do oceny ryzyka jest

algorytm SCORE, dostępny zarówno w postaci ko-
lorowych, łatwych w użyciu tabel, jak i specjalnego
programu komputerowego. Algorytm SCORE (Sys-
temic Coronary Risk Evaluation – Systemowa Ocena
Ryzyka Wieńcowego) wywodzi się z analizy badań
kohortowych dotyczących ryzyka kardiologicznego.

Wymienione badania kohortowe, w większości,

polegają na określeniu prawdopodobieństwa wy-
stąpienia chorób serca w grupie osób narażonych
(kohorta badana) i nienarażonych (kohorta kontro-
lna) na czynniki ryzyka tych schorzeń. W tym celu
zazwyczaj obie grupy pacjentów poddaje się obser-
wacji przez określony czas, a następnie porównuje
się zachorowalność na określoną chorobę, w tym
przypadku incydenty sercowe, w grupach ekspono-
wanej (kohorta badana) i nieeksponowanej (kohorta
kontrolna). Tak przeprowadzone badanie pozwala na
oszacowanie związku pomiędzy działaniem czynni-
ków szkodliwych a pojawieniem się po określonym
czasie obserwowanej choroby. Wyższy odsetek za-
chorowań lub zgonów w kohorcie badanej świadczy
o związku pomiędzy badanym czynnikiem a wystą-
pieniem choroby.

W programie SCORE poddano analizie wyniki dwu-

nastu europejskich badań kohortowych poświęconych
ocenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, obejmu-
jących w sumie ponad 200 tys. osób, w tym prawie 8 tys.

Tabela 5

Punktacja w skali PROCAM

(bezwzględne dziesięcioletnie ryzyko wystąpienia

ostrego incydentu wieńcowego u mężczyzn w wieku 35-65 lat)

Całkowita liczba punktów

10-letnie ryzyko

w %

‡20

<1,0

1,1

1,2

1,3

1,4

1,6

1,7

1,8

1,9

2,3

2,4

2,8

2,9

3,3

3,5

4,0

4,2

4,8

5,1

5,7

6,1

7,0

7,4

8,0

8,8

10,2

10,5

10,7

12,8

13,2

15,0

16,8

17,5

19,6

21,7

22,2

23,8

25,1

28,0

29,4

‡60

‡30,0

Źródło: G. Assmann, P. Cullen, H. Schulte, Simple scoring

scheme for calculating the risk of acute coronary events based
on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular
Münster (PROCAM) study. Circulation 2002, tom 105, nr 22,
s. 310-315.

G. Assmann, P. Cullen, H. Schulte, Simple scoring sche-

me for calculating the risk of acute coronary events based on the
10-year follow-up of the prospective cardiovascular Münster (PRO-
CAM) study. Circulation 2002, tom 105, nr 22, s. 310-315.

G. de Backer, E. Ambrosioni, K. Borch-Johnsen i wsp., Eu-

ropean guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies
on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Europe-
an Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003,
tom 10, sup. 1, s. S1-S78.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

zgonów z przyczyn kardiologicznych

. Dzięki tak dużej

grupie badanych i zróżnicowaniu terytorialnemu możli-
we było oszacowanie ryzyka chorób serca dla różnych
regionów Europy. Powstały dwa oddzielne wykresy: dla
krajów o niskim ryzyku chorób sercowo-naczyniowych
(zaliczono do nich Belgię, Francję, Grecję, Hiszpanię,
Luksemburg, Portugalię, Szwajcarię, Włochy) oraz dla
krajów o wysokim prawdopodobieństwie rozwoju tych
schorzeń (zaliczono do nich pozostałe kraje europej-
skie). Dodatkowo, w odróżnieniu do skali Framingham,
algorytm SCORE przewiduje ryzyko zgonów z powodu
wszystkich chorób układu krążenia, a nie – jak w przy-
padku pierwszej metody – tylko i wyłącznie prawdopo-
dobieństwo zawału lub śmierci wieńcowej.

W celu oceny ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-

-naczyniowych w ciągu najbliższych dziesięciu lat,
przy pomocy indeksu SCORE (patrz: rycina 1), nie-
zbędne jest – podobnie jak w badaniu Framingham
– uzyskanie informacji dotyczących płci, wieku,
stężenia cholesterolu całkowitego w surowicy krwi,
podanego w mmol/L (190 mg/dL=5 mmol/L), wyso-
kości skurczowego ciśnienia tętniczego, podanego
w mmHg oraz faktu palenia bądź niepalenia tytoniu.
Następnie na rycinie 1 należy odnaleźć odpowiedni
fragment przedstawionej na niej tabeli, biorąc pod
uwagę płeć danej osoby, fakt palenia lub niepalenia
tytoniu, wiek, wartość ciśnienia skurczowego oraz
stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy krwi.

Rycina 1

Indeks SCORE

(dziesięcioletniego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych dla populacji o wysokim ryzyku)

Kobiety

Mężczyźni

Niepalący

Palacze

Wiek

Niepalący

Palacze

Skurczowe ciśnienie tętnicze w mmHg

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

Stężenie cholesterolu w mmol/L

Ryzyko <1%

Ryzyko 2%

Ryzyko 5%-9%

Ryzyko 15% i więcej

Ryzyko 1%

Ryzyko 3%-4%

Ryzyko 10%-14%

Źródło: R.M. Conroy, K. Pyorala, A.P. Fitzgerald, Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project.

European Heart Journal 2003, tom 24, nr 11, s. 987-1003 (z modyfikacjami autorki).

R.M. Conroy, K. Pyorala, A.P. Fitzgerald, Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Euro-

pean Heart Journal 2003, tom 24, nr 11, s. 987-1003.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Wpływ długoletniego działania czynników ryzy-

ka, występujących u danej osoby, można ocenić
podążając pionowo w górę wymienionej wyżej
tabeli. Może to być przydatne szczególnie w przy-
padku oceny ryzyka u osób młodych. Aby określić
względne ryzyko u badanej osoby, należy porów-
nać jej wynik dotyczący prawdopodobieństwa
zgonu z wynikiem osoby niepalącej, tej samej płci
i wieku, u której wysokość skurczowego ciśnie-
nia krwi jest niższa od 140/90 mmHg, a stężenie
cholesterolu całkowitego jest niższe od 5 mmol/L
(190 mg/dL). Tabelę, o której mowa, można także
wykorzystać w celu wskazania, jak zmieni się ryzy-
ko przy ograniczeniu poszczególnych czynników
szkodliwych u danej osoby, np. w jakim stopniu
ryzyko zmniejszy się w związku z zaprzestaniem
palenia tytoniu lub ograniczeniem innego czynnika
ryzyka.

Na podstawie wysokości ryzyka zgonu z powodu

chorób układu krążenia określone zostały priorytety
interwencji profilaktycznych oraz zakres późniejszych
działań terapeutycznych. Osoby charakteryzujące
się niskim ryzykiem powinny uzyskać informację,
jak utrzymać ten poziom ryzyka w kolejnych latach,
w tym wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia.

Szczególnej uwagi wymagają osoby, w przypad-

ku których ryzyko zgonu z powodu chorób układu
krążenia w ciągu najbliższych dziesięciu lat wynosi
5% lub więcej, jak też ci, u których po odczytaniu
ryzyka dla wieku lat 60 (podążając w górę tabeli
– patrz: rycina 1) stwierdzi się wymienione ryzyko.
Osoby te, według algorytmu SCORE, zaliczane są
do grupy wysokiego ryzyka.

Do grupy wysokiego ryzyka kwalifikowani są rów-

nież pacjenci ze stwierdzoną chorobą niedokrwienną
serca, chorobami tętnic obwodowych, naczynio-
pochodnymi uszkodzeniami mózgu (np. przeszłym
udarem mózgu) oraz cukrzycą. Do grupy tej zalicza
się również osoby, u których występuje jeden z ta-
kich czynników, jak:

stężenie cholesterolu całko-

witego w surowicy krwi ‡8 mmol/L (320 mg/dL)

stężenie frakcji LDL cholesterolu ‡6 mmol/L

(240 mg/dL)

wysokość skurczowego ciśnienia tęt-

niczego krwi ‡180/110 mmHg. Osobami o wysokim

prawdopodobieństwie rozwoju chorób układu krąże-
nia są również bliscy krewni pacjentów z wczesnym
rozpoznaniem chorób sercowo-naczyniowych o tle
miażdżycowym.

Przy ocenie ryzyka kardiologicznego należy

pamiętać, iż wynik wskazany w tabeli SCORE w nie-
których przypadkach może być wyższy. Dotyczy to
następujących sytuacji:

gdy wiek danej osoby jest bliski wiekowi z wyż-

szej kategorii,

u osób bez objawów, u których stwierdzono

miażdżycę (metodami tomografii komputerowej lub
ultrasonografii),

u osób z rodzinnym występowaniem przed-

wczesnych chorób układu krążenia,

u osób z niskim stężeniem cholesterolu frakcji

HDL, zwiększonym stężeniem trójglicerydów, upośle-
dzoną tolerancją glukozy, a także z podwyższonymi
stężeniami białka C-reaktywnego, fibrynogenu, ho-
mocysteiny, apolipoproteiny B lub lipoproteiny (a),

u osób otyłych, prowadzących siedzący tryb

życia

Przedstawione w tym opracowaniu tabele i algo-

rytmy mogą posłużyć jako wskaźniki do wstępnego
oszacowania ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
u osób narażonych na występowanie czynników
predysponujących do występowania schorzeń
kardiologicznych. Należy jednak pamiętać, iż omó-
wione metody nie mogą zastąpić tradycyjnej wizyty
u lekarza specjalisty i służą jedynie do orientacyjne-
go określenia ryzyka kardiologicznego.

Metody, o których była mowa, mogą również oka-

zać się przydatne w terapii, do zobrazowania spo-
dziewanych korzyści płynących ze zmiany poszcze-
gólnych ryzykownych zachowań osób narażonych.
Należy uświadomić sobie, że tylko jednoczesne
i konsekwentne zwalczanie wszystkich czynników
ryzyka chorób układu krążenia prowadzi do osią-
gnięcia pełnego sukcesu terapeutycznego. Warto
więc już dziś podjąć decyzję o zmianie stylu życia
na zdrowszy, aby maksymalnie zredukować szansę
rozwoju wymienionych chorób.

Beata Snarska

Zakład Epidemiologii Środowiskowej

Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi

Patrz przypis 11.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Choroba zwyrodnieniowa

stawów biodrowych

Niniejsza publikacja ma za zadanie przybliżyć Czytelnikom podstawowe dane epidemiologiczne i sta-

tystyczne odnoszące się do choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych oraz jej etiopatogenezę.

Wprowadzenie

Staw biodrowy stanowi przykład stawu kulistego,

panewkowego, charakteryzującego się rozległą ska-
lą ruchu. Ruchy w stawie biodrowym odbywają się
wokół różnorodnych i różnokierunkowych osi dzięki
jego budowie anatomicznej.

W połączeniach maziowych, zwanych stawami

(articulatio) odcinki kości są od siebie oddzielone
wąską przestrzenią, zwaną jamą stawową. Po-
wierzchnie stawowe pokryte są chrząstką szklistą,
tylko w niektórych stawach jest to chrząstka włók-
nista. Torebka stawowa (capsula articularis) jest
jednym z czynników utrzymujących kości w stawie.
Składa się z dwóch warstw: zewnętrznej włóknistej
i wewnętrznej maziowej. Błona maziowa wydziela
maź, która odżywia powierzchnie stawowe. Kaletki
maziowe są to uchyłki błony maziowej, sięgające
poza obręb jamy stawowej. Tworzą one różnej wiel-
kości woreczki wypełnione mazią, leżą w otoczeniu
stawów w miejscach, do których dochodzą więzadła
i ścięgna mięśni i umożliwiają swobodne ślizganie
się tych elementów w sąsiedztwie stawów

Praktyczne znaczenie dla oceny rodzaju głów-

nych ruchów odbywających się w stawie biodrowym
mają trzy podstawowe osie anatomiczne: strzałkowa,
poprzeczna i oś obrotu

Przyczyny choroby

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest przewlekłą

niezapalną chorobą stawów o etiologii wieloczynniko-
wej, będącą następstwem zaburzenia równowagi po-
między procesami regeneracji oraz degradacji chrząstki
stawowej i kości podchrzęstnej. Może dotyczyć jed-
nego, kilku lub wielu stawów jednocześnie

. Zmiany

zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów biodrowych
– nazywane również chorobą zwyrodnieniową lub znie-
kształcającym zapaleniem stawów (arthrosis deformans
coxae, osteoarthrosis coxae, arthritis deformans coxae,
osteoarthritis, arthritis degenerativa) – są zespołem

chorobowym polegającym na przedwczesnym zuży-
ciu i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw biodrowy

Zmiany te mają zazwyczaj przebieg powolny, lecz stale
postępujący, i prowadzą do ograniczenia zakresu ruchu
w stawach, dolegliwości bólowych, zaniku mięśni, przy-
kurczów i (w zaawansowanych zmianach) do usztyw-
nień. Dotyczą przede wszystkim ludzi w wieku średnim
i starszym, bez względu na płeć i rasę. Występują rów-
nież u zwierząt. Często obejmują wiele stawów.

Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych jest

procesem wstecznym i przewlekłym w obrębie chrząst-
ki stawowej, z towarzyszącym odczynem wytwórczo-
-zwyrodnieniowym kości, błony maziowej i innych ele-
mentów tworzących staw. W przypadkach klinicznie
bezobjawowych mówimy zwykle o „zmianach zwy-
rodnieniowych”, a w razie bólu i upośledzenia funkcji –
o „chorobie zwyrodnieniowej”

Etiologia zmian zwyrodnieniowo-zniekształcają-

cych nie jest dotychczas dostatecznie wyjaśniona.
Rozróżnia się dwie zasadnicze ich grupy:

1) zmiany zwyrodnieniowe pierwotne, samoistne

(arthrosis deformans idiopathica), w których określe-
nie czynnika wywołującego jest niemożliwe oraz

2) zmiany zwyrodnieniowe wtórne (arthrosis

deformans secundaria), uwarunkowane uprzednio
przebytą chorobą stawu lub urazem, spowodowane
znanymi, bardzo różnymi uszkodzeniami: chrząstki,
kości i w następstwie chrząstki, bądź jednocześnie
i kości i chrząstki.

Bardzo ważna dla rozpoznania, leczenia i roko-

wania jest dokładna znajomość stanu kości. Nie
jest obojętne, czy ich nasada jest zniekształcona,
zmieniona martwiczo, przebudowana, gładka czy
pofałdowana. W życiu codziennym rzadko spotyka-
my przypadki, które bez zastrzeżeń można uznać za
pierwotną chorobę zwyrodnieniową.

Dane epidemiologiczne

Zmiany zwyrodnieniowe są najczęstszą choro-

bą stawów i dotyczą około 15% populacji ludzkiej.
Zaczynają się one najczęściej po 65 roku życia,
dotyczą wówczas ponad 70% populacji, a bardzo

E. Małdyk, Budowa i czynność narządu ruchu [w:] Choroby

narządu ruchu, pod red. W. Bruhla, PZWL, Warszawa 1969, s. 21-67.

M. Garlicki, R. Kreczko, Wybrane zagadnienia z anatomii i fizjolo-

gii stawu biodrowego [w:] Arthrosis Deformans Coxae, PZWL, Warsza-
wa 1974, s. 25-33.

M. Wierusz-Kozłowska, J. Markuszewski, Choroba zwyrod-

nieniowa stawów [w:] Ortopedia i rehabilitacja, pod red. W. Degi
i A. Sengera, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996, t. II, s. 274-278.

A. Senger, Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcajace sta-

wów [w:] Ortopedia i rehabilitacja, pod red. W. Degi i A. Sengera,
Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996, t. I, s. 173-187.

M. Borejko, A. Dziak, Choroba zwyrodnieniowa kości i sta-

wów [w:] Badanie radiologiczne w ortopedii, PZWL, Warszawa
1988, s. 361-389.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

charakterystyczne są dla osób powyżej 75. roku
życia

Pierwotna choroba zwyrodnieniowa bioder wystę-

puje najczęściej po 50 roku życia, zwykle symetrycz-
nie, z przewagą jednej strony. Najczęściej jako przy-
czynę pierwotnej choroby zwyrodnieniowej podaje
się „fizjologiczne” zużycie tkanek, właściwe wiekowi
starszemu, najsilniej wyrażone w najbardziej obcią-
żanych stawach. Zmiany w obrazie mikroskopowym
i biochemiczne chrząstki, jak: zwyrodnienie torbielo-
wate, wysychanie i pękanie chrząstki, zwiększenie
ilości kwaśnych mukopolisacharydów, powstawanie
strątów białkowych, zmiana polaryzacji w substancji
podstawowej, i wiele innych odchyleń od normy, tłu-
maczą patomechanikę, lecz nie patogenezę procesu.
Ostatecznie za przyczynę choroby zwyrodnieniowej
przyjmuje się mniejszą „wartościowość” chrząstki, ze
zmianą jej budowy i metabolizmu.

Wtórna choroba zwyrodnieniowa zaczyna się na-

wet u młodzieży, a dotyczy przede wszystkim okoli-
cy z niezbornością stawu, z uszkodzoną chrząstką
stawową lub kością, np. dysplastycznego stawu
biodrowego. Wtórne zmiany zwyrodnieniowe mo-
gą być mnogie i symetryczne, np. w dyzostozach.
Przyczyn wtórnych zmian zwyrodnieniowych jest
bardzo wiele. W ogromnej większości przypadków
są to czynniki powodujące nieprawidłowe obciąża-
nie stawów, chociaż i przyczyn niemechanicznych,
uszkadzających chrząstkę i kość, jest również
wiele. Znaczne zmiany zwyrodnieniowe u sportow-
ców i osób ciężko pracujących fizycznie mogą być
przykładem wpływu mikrourazów i przeciążeń na
pełnowartościową, początkowo, zupełnie zdrową
chrząstkę i kość

Wart odnotowania jest fakt, iż częstą przyczyną

choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych jest
przebyta w okresie noworodkowym i niemowlęcym
dysplazja (DDH), której częstotliwość występowania
w polskiej populacji ludzkiej określa się na około
4% (według Degi i wsp.), a 4-6% (według Szulca).
Podobne dane występują w badaniach przeprowa-
dzonych w Niemczech, Czechach, Austrii

Duże zmiany zwyrodnieniowe może wywołać

nawet nieznaczne zniekształcenie lub niedopaso-
wanie powierzchni stawowych (stany pourazowe,
pozapalne, wady wrodzone, zaburzenia rozwojo-
we i inne). Również nieprawidłowe złogi w chrzą-
stce i kości powodują z reguły wystąpienie zmian
zwyrodnieniowych (dna, ochronoza, mukopolisa-
charydoza itp.).

Choroby układu nerwowego lub zaburzenia

kostnienia śródchrzęstnego (dyzostozy) powodu-

ją niekiedy ciężkie postacie choroby zwyrodnie-
niowej

W wielu przypadkach niemożliwe jest zaszerego-

wanie zmian do grupy choroby pierwotnej zwyrod-
nieniowej lub wtórnej. Dotyczy to zwłaszcza ludzi
w wieku podeszłym, u których, obok niewątpliwie
osobniczej skłonności do choroby zwyrodnieniowej,
można doszukać się wielu czynników uszkadzają-
cych chrząstkę lub kość.

Objawy choroby

Zarówno w chorobie zwyrodnieniowej pierwotnej,

jak i wtórnej stan ogólny chorych jest dobry, badania
laboratoryjne prawidłowe, nie ma cech czynnego
zapalenia.

Najczęstszym bólem, na który cierpią chorzy

z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych
to ból o charakterze przewlekłym, czyli trwający
dłużej niż trzy miesiące. Jest on bólem patologicz-
nym-niereceptorowym, bowiem powstaje w wyniku
uszkodzenia tkanek i choroby. Częstym objawem
towarzyszącym dolegliwościom bólowym przewle-
kłym jest obniżenie jakości życia – cierpiący chorzy
popadają nierzadko w apatię, depresję, tracą moty-
wacje do działania i do aktywnego trybu życia

Choroba zwyrodnieniowa bioder jest ważnym

problemem społecznym i leczniczym. Osoby do-
tknięte tą chorobą stanowią niemały odsetek pacjen-
tów przychodni i klinik ortopedycznych.

Obraz rentgenowski zmian zwyrodnieniowych

kości jest charakterystyczny i nie stwarza trudności
rozpoznawczych. Wartość badania radiologicznego
jest dość duża. Najwcześniejsze objawy radiologicz-
ne zmian zwyrodnieniowych pojawiają się zwykle
w okolicach największego obciążenia i mają charakter
zagęszczenia utkania podchrzęstnej warstwy kości.
Cienka warstwa istoty korowej jest bardzo czułym
wskaźnikiem wyrównanej lub zaburzonej statyki na
granicy chrząstka-kość. Wkrótce do zagęszczenia
utkania podchrzęstnej warstwy kości dołącza się sze-
reg innych, stosunkowo wczesnych rentgenowskich
objawów zmian zwyrodnieniowych. Zagęszczenie
kości powiększa się, niekiedy w okolicach najbardziej
obciążanych przybiera charakter przebudowy utka-
nia kostnego z ogniskami przejaśnień. Nadmiernie
i nieprawidłowo obciążane chrząstka i kość wykazują
niejednokrotnie pęknięcia. Końce stawowe zniekształ-
cają się: najczęściej ulegają spłaszczeniu, następuje
zwężenie szpary stawowej, często asymetrycznie.
W większości przypadków zwężenie szpary stawowej
jest jednoznaczne ze ścieńczeniem, popękaniem,
utratą elastyczności, a następnie całkowitym lub

M. Garlicki, R. Kreczko, Objawy wczesne choroby [w:] Arth-

rosis Deformans Coxae, PZWL, Warszawa 1974, s. 44-54.

Patrz przypis 5.

J. Czubak, Występowanie rozwojowej dysplazji stawu bio-

drowego, Rozwojowa dysplazja i zwichnięcie stawu biodrowego
[w:] Ortopedia i rehabilitacja, pod red. W. Degi i A. Sengera,
Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996, t. I, s. 159-189.

M. Krasuski, Postępowanie w zmianach zwyrodnieniowych

stawów [w:] Rehabilitacja, pod red. J. Kiwerskiego, Akademia Me-
dyczna w Warszawie, Warszawa 2005, s. 97-107.

J. Garstka, Ból przewlekły w chorobach narządu ruchu

[w:] Ortopedia i rehabilitacja, pod red. W. Degi i A. Sengera,
Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996, t. I, s. 76-87.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

częściowym zniszczeniem chrząstki. Długo trwają-
ce zmiany zwyrodnieniowe prowadzą nieuchronnie
do znacznego, często całkowitego, zniszczenia
chrząstki, co na rentgenogramach objawia się bar-
dzo znacznym, niekiedy nierównomiernym, niekiedy
asymetrycznym, zwężeniem szpary stawowej. Ze
zniszczeniem chrząstki nierozerwalnie związane jest
niszczenie kości. Jednoczesne wylewy krwawe powo-
dują powstawanie tworów torbielowatych, tzw. geod.
Torbiele powstają najczęściej w biodrze, ale mogą
występować również w stawach rąk, rzadziej w stawie
skokowym. Do wytwórczych odczynów zwyrodnie-
niowych, oprócz zagęszczeń i przebudowy utkania
kostnego, należy wytwarzanie brzeżnych, zewnątrz-
stawowych wałów kostnych (osteofitów), wewnątrz-
stawowych ciał chrzęstno-kostnych oraz kostnych
wyniosłości na powierzchniach stawowych

Do częstych powikłań choroby zwyrodnieniowej

należy martwica głowy kości udowej. W końcowym
okresie tej choroby, poza wyżej wymienionymi zmia-
nami, mogą wystąpić ogromne zniekształcenia koń-
ców stawowych kości. Są to bardzo często grzybo-
wate zniekształcenia, spłaszczenia nasad, ustawienie
szpotawe, koślawe, nadwichnięcia i zwichnięcia.

Leczenie

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów bio-

drowych to proces złożony, długofalowy, zespołowy.
O złożoności leczenia decyduje stopień zaawanso-
wania zmian, choroby współistniejące, obecność
niekorzystnych wyników badań dodatkowych itp.
O złożoności terapii decyduje też postępowanie
farmakologiczne ogólne

, farmakoterapia miejsco-

wa (dostawowa), leczenie usprawniające, w tym
kinezyterapia ogólna i miejscowa

, terapia manual-

na, fizykoterapia pod postacią np. magnetoterapii,
laseroterapii, ultradźwięków, elektroterapii

, postę-

powanie chirurgiczno-ortopedyczne, zaopatrzenie
ortopedyczne i edukacja chorego.

Długofalowość i kompleksowość leczenia wynika

z ciągłego postępu choroby. W związku z tym, że
choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych jest
chorobą postępującą, wymaga planowanego i wielo-
aspektowego działania. Leczenie zwykle zaczyna się

w warunkach ambulatoryjnych, ale wraz z postępo-
waniem zmian chorobowych, i w zależności od stanu
pacjenta, może być prowadzone w specjalistycznych
ośrodkach rehabilitacyjnych. Między okresami lecze-
nia ambulatoryjnego i szpitalnego ogniwem pośred-
nim może być leczenie uzdrowiskowe.

W pewnych przypadkach niezbędnym elemen-

tem leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów
biodrowych jest zabieg ortopedyczny. Operacyjne
leczenie może obejmować wymianę całego stawu na
sztuczny lub korekcję operacyjną osi kończyny.

Celem kompleksowego leczenia w chorobie

zwyrodnieniowej stawów biodrowych jest przede
wszystkim:

zmniejszenie dolegliwości bólowych

polepszenie funkcji stawu poprzez poprawę jego

ruchomości i zwiększenie siły mięśniowej

wy-

równanie ewentualnych defektów funkcjonalnych

zwiększenie poziomu aktywności chorego

po-

prawa jakości życia i edukacja pacjenta, co do istoty
schorzenia

. W leczeniu osób z chorobą zwyrodnie-

niową stawów biodrowych biorą udział lekarze kilku
specjalności (rehabilitacji, ortopedii, reumatologii,
medycyny fizykalnej, balneologii, neurologii itp.) oraz
fizjoterapeuci.

Leczenie usprawniające

Leczenie usprawniające ma różne formy i jest

zależne od stopnia zaawansowania choroby zwy-
rodnieniowej, jej postaci, fazy, a także panujących
aktualnie poglądów i doświadczeń zespołu leczą-
cego.

Według współczesnych poglądów bardzo waż-

ną cechą leczenia usprawniającego jest aktywna
terapia ruchowa, o zasięgu kompleksowym, wielo-
płaszczyznowym, ukierunkowanym na indywidualne
potrzeby i warunki danego pacjenta. Kinezyterapia
wspomagana jest fizykoterapią, edukacją i niekiedy
psychoterapią pacjenta

. Celem kinezyterapii jest

przywrócenie utraconych funkcji stawów, urucho-
mienie i właściwe pokierowanie rezerwami czynno-
ściowymi ustroju, poprawienie zakresu ruchomości
stawów, poprawienie ogólnej wydolności organizmu,
poprawienie siły mięśniowej, stabilności stawów,
a także edukacja chorego.

Program kinezyterapii powinien być dobierany in-

dywidualnie, szczegółowo i dokładnie zaplanowany
– zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpi-
talnych. Program ćwiczeń zawiera elementy zajęć
grupowych i indywidualnych. Ćwiczenia indywidual-
ne najlepiej jest poprzedzić zabiegami fizykalnymi.

Kinezyterapię zaczynamy z reguły od ćwiczeń

w odciążeniu. Zdecydowanie poprawiają one za-

J. Wordliczek, J. Dobrogowski, Farmakoterapia ostrego bólu

[w:] Ból ostry, pod red. J. Wordliczka, J. Dobrogowskiego, Wydaw-
nictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002, s. 265-282.

Patrz przypis 11.

A. Zębaty, Kinezyterapia miejscowa i ogólna. Fizjoterapia dla

medycznych studiów zawodowych, pod red. M. Weissa, PZWL,
Warszawa 1983, s. 52-84.

T. Mika, Elektrolecznictwo [w:] Fizykoterapia, podręcznik

dla wydziałów fizjoterapii medycznych studiów zawodowych,
PZWL, Warszawa 1996, s. 151-258; T. Mika, Pola magnetyczne,
jw., s. 325-335; T. Mika, Ultradźwięki, jw., s. 338-363; G. Strabu-
rzyński, A. Straburzyńska-Lupa, Pulsujące pole magnetyczne
małej częstotliwości [w:] Medycyna fizykalna, Wyd. Lek. PZWL,
Warszawa 1997, s.391-403; G. Straburzyński, A. Straburzyńska-
-Lupa, Ultradźwięki, jw., s. 404-419; G. Straburzyński, A. Strabu-
rzyńska-Lupa, Laseroterapia, jw., s. 276-288.

Patrz przypis 8.

W. Dega, Koncepcja rehabilitacji [w:] Rehabilitacja medycz-

na, pod red. K. Milanowskiej i W. Degi, Wyd. Lek. PZWL, Warsza-
wa 1998, s. 15-23; M. Stachowska, Rehabilitacja psychologiczna,
jw., s. 124-127; K. Milanowska, Podstawy leczenia usprawniające-
go, jw., s. 33-78.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

kres ruchomości stawu biodrowego, stymulują
produkcję mazi stawowej, poprawiają odżywianie
i uszczelnianie chrząstki stawowej, co w efekcie
powoduje m.in. zmniejszenie objawów bólowych.
Wysoce wskazane są ćwiczenia w systemie cię-
żarkowo-bloczkowym, rowery, rotory oraz ćwicze-
nia w wodzie. Podczas tych ćwiczeń dodatkowo
zmniejsza się napięcie okolicznych tkanek miękkich
okołostawowych. Kolejne ćwiczenia to ćwiczenia
z dawkowanym oporem. Cenną metodą jest rów-
nież stosowanie wyciągów trakcyjnych biodra, dzię-
ki którym dochodzi do rozciągnięcia przykurczo-
nych mięśni, więzadeł i torebki stawowej. Działają
one miejscowo relaksująco, odciążają uszkodzone
powierzchnie stawowe i działają przeciwbólowo.
Powyższe ćwiczenia powinny być wzbogacone
o trening ruchowy grupowy, ćwiczenia zespołowe,
ogólnokondycyjne oraz zajęcia na basenie

Niekiedy przydatnym narzędziem terapeutycz-

nym jest medycyna manualna, do której wskaza-
nia w koksartrozie powinny być bardzo ostrożne.
Terapia taka jest dostosowywana do danego
pacjenta, terapeuta ma z nim ciągły kontakt, wy-
czuwa napięcia tkanek miękkich, opory stawowe,
kontroluje siłę i zakres usprawnianego stawu, na-
tychmiast reaguje na nadmierny ból odczuwany
przez chorego.

Medycyna fizykalna stanowi dyscyplinę posłu-

gującą się swoistymi metodami leczenia, opartymi
przede wszystkim na różnych formach energii
fizycznej występujących w środowisku przyrod-
niczym człowieka

. Metody przez nią stosowane

zalicza się do tzw. naturalnych metod leczniczych,
ponieważ usprawniają i pobudzają fizjologiczne,
naturalne mechanizmy samoobrony organizmu
i zdrowienia. Metody te nie wpływają bynajmniej na
przyczynę chorób zwyrodnieniowych, lecz aktywi-
zują organizm do przeciwdziałania niekorzystnym
wtórnym jej efektom. Charakteryzują się więc po-
średnim działaniem leczniczym.

Z uwagi na rodzaj stosowanej energii, metody

fizykoterapetyczne dzielimy na: masaż, elektrote-
rapię, magnetoterapię, termoterapię, fototerapię,
aerozoloterapię, klimatoterapię, balneoterapię oraz
leczenie i rehabilitację uzdrowiskową. Wszystkie po-
wyższe metody lecznicze mają zastosowanie w cho-
robach zwyrodnieniowo-zniekształcających narządu
ruchu, a ich nadrzędnym celem jest zwalczanie bólu
i stanów zapalnych, zwiększenie ogólnej odporno-
ści ustroju i pobudzenie do naturalnych procesów
odbudowy tkankowej, poprawienie odporności
i ogólnej wydolności ustroju, usprawnienie czynno-
ści poszczególnych narządów oraz przeciwdziałanie
skutkom hipokinezji.

Medycyna fizykalna jest cennym uzupełnieniem

leczenia farmakologicznego. Z reguły jest dobrze
tolerowana przez pacjentów.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne zmian zwyrodnieniowych

stawów biodrowych jest domeną ortopedii. Główny-
mi wskazaniami do leczenia operacyjnego stawów
biodrowych są: stałe bóle, bóle nocne, narastająca
dysfunkcja, ograniczająca lokomocję, narastające de-
formacje, szybko postępujące zniekształcenie stawu,
deformacja kończyny dolnej i niestabilność stawo-
wa. Najbardziej popularne i szeroko stosowane jest
leczenie polegające na wymianie stawu na sztuczny.
W obrębie stawów biodrowych zabiegi polegają z re-
guły na wymianie albo całego stawu na sztuczny (pa-
newka i głowa kości udowej), albo tylko jednego z po-
wyższych elementów. Po dobrze przeprowadzonym,
udanym zabiegu operacyjnym, przy zastosowaniu no-
woczesnych implantów, pacjent ma szansę powrotu
do aktywnego trybu życia bez narażenia endoprotezy
na uszkodzenie lub szybkie jej zużycie

Cennym uzupełnieniem leczenia usprawnia-

jącego oraz operacyjnego jest nowoczesne lub
tradycyjne zaopatrzenie ortopedyczne. Chodzi tutaj
o różnego rodzaju sprzęt pomocniczy, jak: kule łok-
ciowe, laski ortopedyczne, balkoniki, podpórki dwu-
i czterokołowe oraz ortezy wspomagające samo-
dzielną lokomocję, jak wkładki wyrównujące skróce-
nie kończyny dolnej lub obuwie ortopedyczne

Ważnym elementem w postępowaniu z chorobą

zwyrodnieniową stawów biodrowych jest również
ograniczenie czynników ryzyka choroby, jakimi
są m.in. nadwaga, przeciążanie stawów związane
z pracą zawodową, wykonywaniem niekorzystnie
działających ćwiczeń fizycznych. W celu skuteczne-
go postępowania w tym zakresie ważna jest eduka-
cja chorego, zrozumienie przez niego istoty choroby
oraz konieczność aktywnego udziału w procesie
leczenia. Edukacja powinna wkraczać w obszar
modyfikacji aktywności życiowej chorego. Konieczna
może okazać się zmiana warunków pracy zawodo-
wej i życia codziennego

Michał Dziewulski

Klinika i Katedra Rehabilitacji

Akademii Medycznej w Warszawie

G. Straburzyński, A. Straburzyńska-Lupa, Fizjologiczne

podstawy medycyny fizykalnej [w:] Medycyna fizykalna, Wyd. Lek.
PZWL, Warszawa 1997, s. 1-24.

Patrz przypis 17.

S. Piątkowski, J. Czubak, Endoprotezy całkowite stawów

(sposoby leczenia ortopedycznego) [w:] Wiktora Degi ortopedia
i rehabilitacja, pod red. W. Marciniaka i A. Szulca, Wyd. Lek. PZWL,
Warszawa 2003, s. 106-107.

J. Ebinger, M. Prosnak, Przegląd techniki ortopedycznej

i rehabilitacyjnej. Katalog gotowego sprzętu ortopedycznego,
Warszawa 1982, nr 3-4; B. Przeździak, Pomoce lokomocyjne,
[w:] Zaopatrzenie rehabilitacyjne, Wydawnictwo Via Medica,
Gdańsk 2003, s.118-138;

M. Wierusz-Kozłowska, J. Markuszewski, Leczenie, Choroba

zwyrodnieniowa stawów [w:] Ortopedia i rehabilitacja, pod red. W. De-
gi i A. Sengera, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996, t. II, s. 280-281.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Gmina Iwonicz Zdrój leży na skraju Beskidu

Niskiego. Odznacza się wyjątkowymi walora-
mi przyrodniczymi, krajobrazowymi i klimatycz-
nymi. Gmina zajmuje obszar ponad 44 km

i zamieszkuje ją ponad 10 tys. mieszkańców.
W jej skład wchodzą m.in.: Iwonicz, Iwonicz Zdrój,
Lubatówka.

Otaczające Iwonicz jodłowo-bukowe masywy

leśne nie tylko wzbogacają malowniczy pejzaż
miejscowości, ale przede wszystkim mają istotny
wpływ na mikroklimat, który posiada walory lecz-
nicze i uzdrowiskowe. Cechą charakterystyczną
klimatu jest wilgotność i czystość powietrza, które
zawiera w dużym stężeniu m.in. jod, brom i ozon.
Umiarkowane wzniesienia wokół Iwonicza powo-
dują, że ciśnienie atmosferyczne jest obniżone, co
stanowi bodziec klimatyczny o pierwszorzędnym
znaczeniu biologicznym. Iwonicz, leżący na ob-
szarze dużego nasłonecznienia i małego zachmu-
rzenia, jest miejscem, które działa uspokajająco,
orzeźwiająco i wzmacniająco.

Bogactwem naturalnym gminy są obfite źródła

wód mineralnych. Są to wody kwasowęglowe: chlor-
kowo-wodorowęglanowo-sodowe, fluorkowe, brom-
kowe, jodkowe i borowe. Wody służą do kuracji pit-
nych i kąpielowych oraz do produkcji soli jodowo-
-bromowej. Bardzo ważnym złożem naturalnym jest
występująca tu borowina.

Historia Iwonicza sięga XIV wieku. Lokalizacja wsi,

na prawie niemieckim, nastąpiła w XV wieku. Znacz-
ną część mieszkańców stanowili wówczas osadnicy
niemieccy. Pierwsze wzmianki o leczniczych właści-
wościach wód iwonickich pochodzą z 1578 r. i opi-
sane zostały przez Wojciecha Oczkę, nadwornego
lekarza Stefana Batorego.

W XVII i XVIII wieku Iwonicz dotknęły liczne powo-

dzie, okolice niszczyły pożary, a tereny Iwonicza były
grabione kolejno przez Tatarów i Szwedów.

W latach 1799-1945 Iwonicz był w posiadaniu

rodu Załuskich i na przestrzeni tego okresu nastąpił
rozwój uzdrowiska. Powstawały zakłady kąpielowe
oraz obiekty, w których kuracjusze mogli korzystać
z zabiegów leczniczych i wypoczynku. Iwonicz stał
się uzdrowiskiem znanym w kraju i za granicą.

uzdrowiska

W Iwoniczu Zdroju…

Deptak spacerowy w Iwoniczu Zdroju.

Fot.: A. Serafińska

Położone wśród lasów sanatorium „Ziemowit”.

Fot.: A. Serafińska

Sanatorium „Sanvit”.

Fot.: A. Serafińska

radycyjnie już na łamach naszego kwartalnika prezentujemy ośrodki rehabilitacyjne, z któ-

rymi Zakład Ubezpieczeń Społecznych współpracuje, realizując program rehabilitacji leczniczej
w ramach prewencji rentowej. W tym numerze są to ośrodki w Iwoniczu Zdroju.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Okres dwudziestolecia międzywojennego przy-

niósł dalszy, związany z działalnością uzdrowiska roz-
wój Iwonicza. II wojna światowa spowodowała tu dużo
zniszczeń, zginęło wielu mieszkańców, a w wyniku
zmian ustrojowych po 1945 r. majątek Załuskich został
przejęty przez państwo i doprowadziło to w efekcie do
częściowej dewastacji obiektów i parku.

W 1955 r. oddzielono administracyjnie miej-

scowość Iwonicz od miejscowości Iwonicz Zdrój.
Obecnie uzdrowisko Iwonicz Zdrój jest prężnie dzia-
łającym i ustawicznie rozwijającym się ośrodkiem
sanatoryjno-wypoczynkowym, który – mimo ciągłej
rozbudowy – zachował swój kameralny, dawny
charakter, gdzie cisza i spokój stwarzają atmosferę
sprzyjającą leczeniu. Na terenie uzdrowiska po-
wstają nowoczesne sanatoria, rozbudowywana też
jest infrastruktura sportowo-rekreacyjna (powstały
baseny, skocznie i wyciąg narciarski, korty tenisowe,
ścieżki spacerowo-rowerowe).

Stare zabytkowe obiekty poddane zostały, z du-

żą starannością, zabiegom konserwatorskim, które
przeprowadzili polscy specjaliści. Urzekają pięknem
i architektoniczną doskonałością takie obiekty, jak:
Stary Pałac, Łazienki, Dom Zdrojowy, Dom Białego
Orła, Szpital Uzdrowiskowy „Excelsior”.

Na początku lat osiemdziesiątych ubiegłego

stulecia oddano do użytku, jeden z najnowocze-
śniejszych w Polsce, zakład przyrodoleczniczy,
który oferuje kuracjuszom wszystkie rodzaje za-
biegów uzdrowiskowych, zgodnie z zaleceniami
balneologów.

Profil leczniczy uzdrowiska jest bardzo szeroki

i obejmuje w szczególności:

gastrologię

laryn-

gologię

neurologię. Do uzdrowiska, które posiada

nowoczesne urządzenia i aparaturę medyczną, przy-
jeżdżają kuracjusze ze schorzeniami:

ginekologicz-

nymi

narządu ruchu

układu oddechowego.

Przy leczeniu uzdrowiskowym stosowane są mię-

dzy innymi następujące zabiegi:

kąpiele mineralne

kąpiele kwasowęglowe

natryski płaszczowe

bicze szkockie

okłady borowinowe

inhalacje

elektroterapia

krioterapia

laseroterapia

ma-

saże

kinezyterapia.

W Iwoniczu Zdroju znajduje szereg znanych, a także

nowo powstałych obiektów sanatoryjnych, które oferu-
ją leczenie i zabiegi na wysokim poziomie. Corocznie
w uzdrowisku leczy się i wypoczywa około 50 tys. kura-
cjuszy.

W 2005 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych współ-

pracuje z sanatoriami „Sanvit” oraz „Ziemowit” w Iwoni-
czu Zdroju. Łącznie w jednym turnusie może odbywać
tu rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej
300 ubezpieczonych, wobec których orzeczono potrze-
bę rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu.

Anna Serafińska

Departament Prewencji i Rehabilitacji

Basen ćwiczeniowy w sanatorium „Ziemowit”.

Fot.: A. Serafińska

Wydarzenia, opinie – 2005

11-13 kwietnia na zaproszenie Zarządu Insty-

tucji Zabezpieczenia Wypadkowego Niemiec (HVBG)
z wizytą do Bonn i Berlina udali się: Aleksandra
Wiktorow – prezes ZUS, Zofia Czepulis-Rutkowska
– dyrektor Biura Integracji Europejskiej oraz Mieczy-
sław Błaszczyk – dyrektor Departamentu Prewencji
i Rehabilitacji. Podczas tej wizyty przedstawiciele Za-
kładu zapoznali się z obowiązkami i funkcją HVBG,
jak również odwiedzili największy szpital kliniczny
w Berlinie, zajmujący się osobami poszkodowanymi
w wypadkach (Unfallklinik Berlin).

28 kwietnia w Departamencie Prewencji i Re-

habilitacji podpisano kolejne umowy z ośrodkami
rehabilitacyjnymi na prowadzenie rehabilitacji lecz-
niczej w ramach prewencji rentowej ZUS. Aktualnie,
w ramach zawartych 65 umów, współpracują z Zakła-
dem 44 ośrodki rehabilitacyjne, oddając do dyspozy-
cji ZUS 4153 miejsca w każdym turnusie.

Również 28 kwietnia w sali konferencyjnej Re-

gionalnego Ośrodka Szkolenia w Inspektoracie ZUS
Praga-Północ w Warszawie odbyła się narada szko-

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

leniowa kadry medycznej ośrodków rehabilitacyj-
nych, które w 2005 r. realizują program rehabilitacji
leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS.

Ze strony Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

wzięli w niej udział: Mieczysław Błaszczyk – dy-
rektor Departamentu Prewencji i Rehabilitacji, Ali-
cja Barwicka – wicedyrektor tego Departamentu,
lekarze Jadwiga Kawwa, Krzysztof Rybak i Hanna
Więcławek-Wassermann, mgr rehabilitacji Krystyna
Dzięgielewska, a także lekarz-inspektor nadzoru
orzecznictwa lekarskiego w Departamencie Orzecz-
nictwa Lekarskiego Dariusz Osiak, który omówił
szczegółowo zasady orzekania o potrzebie rehabi-
litacji leczniczej, z uwzględnieniem modyfikacji obo-
wiązujących od 1 stycznia 2005 r. Przedstawiciele
Departamentu Prewencji i Rehabilitacji zaprezen-
towali zasady sporządzania „Informacji o przebytej
rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej
ZUS.” Referat pt. „Etiologia i etiopatogeneza zmian
zwyrodnieniowych stawów biodrowych” wygłosił
dr n.med. Michał Dziewulski z Kliniki i Katedry Re-
habilitacji Akademii Medycznej w Warszawie (tekst
referatu na s.18).

13 maja w Centrali ZUS w Warszawie odbyło

się spotkanie z Naczelnym Lekarzem niemieckiej
instytucji ubezpieczeniowej LVA z Berlina, panem
dr Hansem Karstaedtem. Ze strony polskiej wzięli
w nim udział: Marek Sacharuk – Naczelny Lekarz
Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Mieczysław
Błaszczyk – dyrektor Departamentu Prewencji
i Rehabilitacji, Grażyna Wawrzyńczyk-Kaplińska
– dyrektor Departamentu Orzecznictwa Lekarskie-
go, Maja Jeżewska – lekarz-inspektor nadzoru
orzecznictwa lekarskiego w tym Departamencie,
Alicja Barwicka i Anna Serafińska – wicedyrektorzy
Departamentu Prewencji i Rehabilitacji oraz Anna
Ledkiewicz – starszy specjalista w Biurze Integracji
Europejskiej.

Było to kolejne robocze spotkanie, podczas któ-

rego wymieniono uwagi odnośnie realizacji progra-
mu rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rento-
wej w Polsce i w Niemczech. Szczególnie skupiono
się na zagadnieniu dokumentowania rehabilitacji
leczniczej oraz na ocenie jakości pracy ośrodków
rehabilitacyjnych – poprzez:

inspekcje

badania

ankietowe wśród ubezpieczonych

punktową oce-

nę ośrodków według jednolitej skali.

14 maja w Warszawie odbył się I Inaugura-

cyjny Zjazd Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej.
Zadaniem tego nowo powstałego towarzystwa jest
upowszechnianie w Polsce profesjonalnej edukacji
w zakresie samoopieki i samokontroli w chorobach
przewlekłych: cukrzycy, nadciśnieniu tętniczym, ast-
mie oskrzelowej itd.

Pierwszy Inauguracyjny Zjazd Towarzystwa

Edukacji Terapeutycznej w całości był poświęco-
ny zagadnieniu cukrzycy. Zgodnie z deklaracją

diabetologów z 1989 r. z St. Vincent we Włoszech
„Cukrzyca jest jednym z głównych i narastających,
w swoim znaczeniu zdrowotnym, problemów Euro-
py, dotyczy ludzi w każdym wieku i we wszystkich
krajach. Powoduje przewlekłe uszkodzenie zdro-
wia i przedwczesną śmierć. Zagraża milionom oby-
wateli krajów europejskich”. Na świecie w 2003 r.
chorowało 194 mln osób. Przewiduje się, że
w 2025 r. problem dotknie 333 mln osób! Należy
więc jak najszybciej wdrożyć działania prewen-
cyjne i upowszechnianie profesjonalnej edukacji
terapeutycznej. Prewencja pierwotna cukrzycy ty-
pu II – to znaczy odpowiednia dieta, kontrolowany
wysiłek fizyczny i właściwy styl życia – powodują
redukcję ryzyka cukrzycy od 33 do 58%. Równie
ważna jest prewencja wtórna i trzeciorzędowa
przewlekłych powikłań cukrzycy.

Zadanie upowszechniania w Polsce wiedzy na

temat chorób przewlekłych oraz opracowania me-
rytorycznego opisu opieki łączonej (m.in. w formie
podręczników, algorytmów, przepisów) podjęło
nowo powołane Towarzystwo Edukacji Terapeu-
tycznej.

18-20 maja w Popowie k. Warszawy, pod hono-

rowym patronatem Ministra Zdrowia Marka Balickie-
go, Zarząd Główny i Oddział Warszawski Polskiego
Towarzystwa Medycyny Społecznej i Zdrowia Pu-
blicznego zorganizowały Międzynarodową Konferen-
cję Naukową – Dni Medycyny Społecznej i Zdrowia
Publicznego.

Głównym tematem tego spotkania były problemy

zdrowia publicznego w kontekście transformacji de-
mograficznej i epidemiologicznej.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych reprezen-

towali: Naczelny Lekarz ZUS Marek Sacharuk
i dyrektor Departamentu Prewencji i Rehabilitacji
Mieczysław Błaszczyk.

Główne bloki tematyczne wymienionego spo-

tkania to:

Starzenie się społeczeństwa oraz

możliwość wydłużenia samodzielności i spraw-
ności fizycznej oraz intelektualnej osób starszych
w warunkach polskich, w oparciu o Strategię
Lizbońską przyjętą na szczycie Unii Europejskiej
w 2000 r. i nowy model społeczny w ramach tej
strategii

Wzrost liczby wypadków, szczególnie

drogowych, ich konsekwencje zdrowotne oraz
możliwość uczestniczenia w europejskich, ogól-
nopolskich, regionalnych i lokalnych programach
prewencyjnych

Koszty leczenia i rehabilitacji

oraz odszkodowania z tytułu trwałego uszczerbku
na zdrowiu lub kalectwa.

Focal Point – Co to takiego?
— Alicja Barwicka

Świadczenie rehabilitacyjne
— Hipolit Piętka

Ocena ryzyka kardiologicznego
— Beata Snarska

Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych
— Michał Dziewulski

W Iwoniczu Zdroju…
— Anna Serafińska

Wydarzenia, opinie – 2005
— Hanna Więcławek-Wassermann

Spis treści

PREWENCJA
i REHABILITACJA

Wydawca:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, 00-701 Warszawa, ul. Czerniakowska 16

Rada Programowa:
Bogusław Barański – pracownik naukowy w Instytucie Medycyny Pracy
Anna Hintz – Główny Inspektor Pracy
Zbigniew Janowski – poseł, przewodniczący Rady Ochrony Pracy przy Sejmie RP
Aleksandra Wiktorow – prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Marek Sacharuk – Naczelny Lekarz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Redagują:
Małgorzata Banaszewska, Robert Perzyński, Anna Sójka, Hanna Więcławek-Wassermann
przy współpracy Redakcji Wydawnictw Nieperiodycznych Gabinetu Prezesa

Adres Redakcji:
03-446 Warszawa, ul. 11 Listopada 15a, tel. 814-54-87 w. 24-71, 24-21

Projekt graficzny: Hanna Klimkowska

Redakcja techniczna, skład i druk: Biuro Poligrafii ZUS, 03-829 Warszawa, ul. Podskarbińska 25a

Nakład 1000 egz. Zamówienie nr 2278/05

PREWENCJA
i REHABILITACJA

Dom Zdrojowy w Szczawnie Zdroju.

Fot:. A. Serafińska