Prewencja i rehabilitacja nr 1 2005

kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

PREWENCJA
i REHABILITACJA

nr 1

(7)

2005

ISSN

1731-8971

Rehabilitacja lecznicza ZUS w 2004 r.
— Grzegorz Krupa

Zasiłki chorobowe
— Hipolit Piętka

VI Międzynarodowy Kongres – Urazy przy Pracy, Prewencja, Rehabilitacja, Odszkodowania
– Rzym 2004
— Jan Rzepecki

VIII robocze spotkanie uczestników europejskiej sieci instytucji ubezpieczeń społecznych dla zdrowia
– Helsinki 2005
— Alicja Barwicka

Rola prewencji w chorobie wieńcowej
— Beata Snarska

W Konstancinie…
— Anna Serafińska

Wydarzenia, opinie – 2005
— Anna Sójka

Spis treści

PREWENCJA
i REHABILITACJA

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

Od 1996 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych realizuje program re-
habilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej, kierując ubez-
pieczonych na turnusy organizowane przez ośrodki rehabilitacyjne,
z którymi współpracuje. Niżej omówiono efekty programu rehabilita-
cji leczniczej w 2004 r.

Rehabilitacja lecznicza ZUS w 2004 r.

O programie

Program rehabilitacji leczniczej w ramach pre-

wencji rentowej ZUS skierowany jest do osób:

ubezpieczonych w ZUS

w wieku produkcyjnym

aktualnie czasowo niezdolnych do pracy, ale rów-

nocześnie rokujących powrót do pracy po zakończe-
niu rehabilitacji.

Od 1996 r. programem rehabilitacji leczniczej w ZUS

są objęci ubezpieczeni ze schorzeniami narządu ruchu
i układu krążenia; w 2001 r. rozszerzono ofertę o rehabi-
litację leczniczą w schorzeniach układu oddechowego,
a w 2004 r. – o rehabilitację leczniczą w schorzeniach
psychosomatycznych.

Program rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji

rentowej ZUS – poza rehabilitacją fizyczną – obejmuje
rehabilitację psychologiczną, edukację zdrowotną, na-
ukę zasad zdrowego żywienia oraz promocję zdrowia,
która jest jednym z głównych celów Narodowego Pro-
gramu Zdrowia na lata 1996-2005.

Podstawa prawna

Zakład Ubezpieczeń Społecznych realizuje za-

dania w zakresie prewencji rentowej na podstawie
art. 55, 57 i 69 ustawy o systemie ubezpieczeń spo-
łecznych z dnia 13 października 1998 r. (Dz.U. nr 137,
poz. 887 z późn. zm.).

Zadania w zakresie kierowania ubezpieczonych

na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji ren-
towej oraz udzielania zamówień na usługi rehabili-
tacyjne realizowane są na podstawie rozporządze-
nia Rady Ministrów z dnia 12 października 2001 r.
w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania
przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabi-
litację leczniczą oraz udzielania zamówień na usłu-
gi rehabilitacyjne (Dz.U. nr 131, poz. 1457).

Współpraca ZUS
z ośrodkami rehabilitacyjnymi

W 2004 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych w ra-

mach prewencji rentowej współpracował z 41 krajo-
wymi ośrodkami rehabilitacyjnymi.

Miejscowości, w których znajdują się ośrodki re-

habilitacyjne współpracujące z ZUS w 2004 r. przed-
stawia poniższa mapka.

Ośrodki rehabilitacyjne w tym czasie pozostawiły

do dyspozycji Zakładu łącznie 61 806 miejsc. Szcze-
gółowe dane dotyczące liczby miejsc w ośrodkach
rehabilitacyjnych w podziale na rodzaje schorzeń
przedstawia tabela 1.

Sanatorium uzdrowiskowe Energetyk w Inowrocławiu.

Fot.: A. Serafińska

Wykonał: R. Perzyński

Ustka

Sopot

Gołdap

Augustów

Konstancin

Ciechocinek

Bydgoszcz

Kołobrzeg

Dziwnówek

Kamień Pom.

Szczecin

Połczyn

Puszczykowo

Gorzów Wlkp.

Wrocław

Cieplice

Gościm

Opole

Lublin

Busko

Rymanów

Iwonicz

Muszyna

Szczawnica

Ustroń

Katowice

Lądek

Szczawno

Polanica

Kraków

Rzeszów

Inowrocław

Wieniec

OŚRODEK REHAB. SCHORZEŃ
PSYCHOSOMATYCZNYCH

OŚRODEK REHAB. UKŁ. ODDECHOWEGO

OŚRODEK REHAB. UKŁ. KRĄŻENIA

OŚRODEK REHAB. NARZĄDU RUCHU

OŚRODEK AMBULATORYJNEJ
REHAB. NARZ. RUCHU

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

Skierowania na rehabilitację

Na rehabilitację leczniczą kierowani są ubezpie-

czeni zagrożeni całkowitą lub częściową niezdol-
nością do pracy albo pobierający rentę okresową,
rokujący odzyskanie zdolności do pracy w wyniku
prowadzenia rehabilitacji, wobec których lekarz
prowadzący leczenie wystawił zaświadczenie o cza-
sowej niezdolności do pracy oraz sporządził wniosek
o rehabilitację leczniczą

O potrzebie rehabilitacji orzeka lekarz orzecznik

ZUS. Może to uczynić w przypadku, gdy kontroluje
prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności
do pracy z powodu choroby oraz wystawiania
zaświadczeń lekarskich – gdy lekarz prowadzący
leczenie sporządził wniosek o rehabilitację. Potrze-
bę przeprowadzenia rehabilitacji leczniczej lekarz

orzecznik powinien też rozważyć w przypadkach,
gdy:

orzeka o przedłużeniu okresu pobierania

zasiłku chorobowego

orzeka o okolicznościach

uzasadniających przyznanie świadczenia rehabili-
tacyjnego lub

orzeka o niezdolności do pracy do

celów rentowych.

Skierowanie osoby ubezpieczonej do ośrodka

rehabilitacyjnego sporządza komórka prewencji, re-
habilitacji i świadczeń rzeczowych oddziału ZUS na
podstawie wydanego przez lekarza orzecznika ZUS
orzeczenia o potrzebie rehabilitacji leczniczej.

W 2004 r. do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

wpłynęły 6922 wnioski o rehabilitację leczniczą

lekarzy prowadzących leczenie, natomiast lekarze
orzecznicy w tym samym czasie wydali 62 090 orze-
czeń o potrzebie rehabilitacji (co stanowi spadek
o około 14,5% w stosunku do 2003 r.).

Tabela 1

Miejsca pozostawione do dyspozycji ZUS przez ośrodki rehabilitacyjne w 2004 r. według rodzaju schorzenia

Rodzaj schorzenia

Liczba miejsc w turnusie

Łączna liczba miejsc wynikająca z umów

Narząd ruchu

3 000

42 000

Narząd ruchu w systemie ambulatoryjnym

325

4 550

Układ krążenia

850

11 900

Układ oddechowy

300

3 200

Schorzenia psychosomatyczne

156

Razem

4 501

61 806

Źródło: Dane Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Centrali ZUS.

Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 12 października

2001 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania
przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitację lecz-
niczą oraz udzielania zamówień na usługi rehabilitacyjne (Dz.U.
nr 131, poz. 1457).

Dane dotyczące liczby wniosków o rehabilitację, liczby

orzeczeń o potrzebie rehabilitacji oraz liczby ubezpieczonych
skierowanych na rehabilitację leczniczą pochodzą z „Informacji
o realizacji spraw związanych z rehabilitacją leczniczą, przyznawa-
niem świadczeń, pokryciem kosztów leczenia z zakresu stomato-

Wykres 1

Wnioski o rehabilitację leczniczą, orzeczenia o potrzebie rehabilitacji

i ubezpieczeni skierowani na rehabilitację leczniczą w latach 1996-2004

Źródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS („Informacja o realizacji spraw związanych z rehabilitacją ... – druk Z9”).

80 000

70 000

60 000

50 000

40 000

30 000

20 000

10 000

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Liczba wniosków
o rehabilitację
leczniczą

Liczba orzeczeń
o potrzebie
rehabilitacji

Liczba
ubezpieczonych
skierowanych
na rehabilitację
leczniczą

12 444

13 591

29 538

18 194

18 235

25 157

34 153

37 375

43 319

40 851

42 071

46 345

53 471

57 055

16 206

8 697

7 843

6 922

60 212

62 090

72 834

75 124

73 906

76 042

67 987

57 485

49 132

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

Skutkiem tak znacznego spadku orzeczeń

o potrzebie rehabilitacji leczniczej jest mniejsza niż
w 2003 r. liczba osób skierowanych na rehabilita-
cję leczniczą. W 2004 r. skierowano do ośrodków
rehabilitacyjnych współpracujących z ZUS 60 212
ubezpieczonych, co w stosunku do 2003 r., kiedy to
skierowano 75 124 osoby, stanowi spadek o blisko
19,5% (wykres 1).

Populacja ubezpieczonych
poddanych
rehabilitacji leczniczej

Rehabilitację leczniczą w ramach prewencji ren-

towej ZUS w 2004 r. ukończyło 53 245 osób, z tego
rehabilitację w związku ze schorzeniami:

narządu ruchu – 35 766 osób,

układu krążenia – 9985 osób,

układu oddechowego – 3121 osób,

psychosomatycznymi

– 144 osoby,

narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym –

4229 osób.

Przedstawione wyżej dane ilustruje wykres 2.

W grupie ubezpieczonych poddanych rehabili-

tacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS
w 2004 r. większość stanowili mężczyźni. Wśród
53 245 ubezpieczonych, którzy ukończyli rehabili-
tację, było ich 34 613 (65,01%). Natomiast kobiet
poddanych rehabilitacji leczniczej w ramach pre-

wencji rentowej ZUS w tym samym czasie było tylko
18 632 (34,99%).

Trwałą tendencję można zauważyć w odniesieniu

do miejsca zamieszkania. Od pięciu lat udział ubez-
pieczonych poddanych rehabilitacji leczniczej w ra-
mach prewencji rentowej zamieszkałych w miastach
nie był niższy od 70%. W 2004 r. na 53 245 ubezpie-
czonych poddanych rehabilitacji 38 857 osób miesz-
kało w mieście (72,98%); na wsi mieszkało 14 388
ubezpieczonych (27,02%).

Najliczniejszą grupę wśród ubezpieczonych pod-

danych rehabilitacji leczniczej w 2004 r. stanowiły
osoby w wieku 41-50 lat. Ubezpieczeni z tej grupy
wiekowej stanowili 43,68% ogółu rehabilitowanych
w ramach prewencji rentowej. Drugą w kolejności najlicz-
niejszą grupę tworzyły osoby pomiędzy 51 a 60 rokiem

Wykres 2

Struktura ubezpieczonych

poddanych rehabilitacji leczniczej ZUS w 2004 r.

według rodzaju schorzenia

logii, szczepień ochronnych i zaopatrzenia w przedmioty ortope-
dyczne oraz rozliczaniem kosztów badań zawartości alkoholu,
środków odurzających lub substancji psychotropowych w organi-
zmie” – druk Z9 – Departament Statystyki Centrali ZUS.

Rehabilitację w zakresie schorzeń psychosomatycznych

włączono do programu rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji
rentowej w drugiej połowie 2004 r.

Wykres 3

Struktura ubezpieczonych poddanych rehabilitacji leczniczej ZUS w 2004 r.

według miejsca zamieszkania i płci

Mężczyźni

Kobiety

Miasto

Wieś

Źródło: Dane Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Centrali ZUS.

40 000

35 000

30 000

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

24 466

14 391

10 147

4 241

Narząd ruchu

(w systemie

ambulatoryjnym)

7,95%

Schorzenia

psychosomatyczne

0,27%

Narząd ruchu

67,17%

Układ oddechowy

5,86%

Układ krążenia

18,75%

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

życia. Stanowiły one 33,77% ogółu rehabilitowanych.
Następne według liczebności grupy rehabilitowanych
tworzyły osoby w wieku: 31-40 lat (15,15%), 21-30 lat
(6,74%), 61 lat i więcej (0,46%) oraz 20 lat i mniej (0,20%).
Szczegółowe dane przedstawia tabela 2.

Podobne tendencje można zauważyć, rozpatru-

jąc populację ubezpieczonych poddanych rehabilita-
cji leczniczej według płci. Zarówno wśród kobiet, jak
i wśród mężczyzn najliczniej reprezentowaną grupę
tworzyły osoby w wieku 41-50 lat. Jednakże udział
procentowy mężczyzn w tej grupie wiekowej (nieco
podnad 40%) jest mniejszy niż kobiet (około 50%).

Tabela 2

Struktura ubezpieczonych

poddanych rehabilitacji leczniczej ZUS w 2004 r.

według wieku i płci

Wiek

ubezpieczonych

Rehabili-

towani

Mężczyźni

Kobiety

20 lat i mniej

0,20

0,25

0,11

21-30

6,74

7,45

5,40

31-40

15,15

15,46

14,58

41-50

43,68

40,72

49,19

51-60

33,77

35,48

30,59

61 lat i więcej

0,46

0,64

0,13

Ogółem

100,00

Źródło: Dane Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Centrali ZUS.

Średni wiek ubezpieczonych poddanych reha-

bilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej
ZUS w omawianym czasie wyniósł blisko 46,0 lat.
Dane te nie odbiegają od wyników z lat poprzed-
nich. Różnice wieku osób poddanych rehabilitacji
kształtują się w zależności od miejsca zamiesz-
kania i płci (wykres 4). O ile różnice średniego
wieku kobiet i mężczyzn wynosiły 0,2 roku, o tyle
między ubezpieczonymi zamieszkałymi w mieście
a ubezpieczonymi zamieszkałymi na wsi różnica ta
wynosi 1,0 rok – odpowiednio 46,0 lat w mieście
i 45,0 lat na wsi.

Analiza rodzaju schorzeń, które były przyczyną

skierowania ubezpieczonych na rehabilitację leczni-
czą w 2004 r. jednoznacznie wskazuje, że najczęst-
szą przyczyną rehabilitacji były schorzenia narządu
ruchu, a wśród nich zapalenie krążka międzykręgo-
wego – M51. Zapalenie krążka międzykręgowego
stanowiło podstawę rehabilitacji u ponad 21,50%
ubezpieczonych poddanych rehabilitacji leczniczej
narządu ruchu (7893 osób, tj. 22,07% rehabilitowa-
nych było w systemie stacjonarnym oraz 726 osób
w systemie ambulatoryjnym, co stanowi 17,17%
tych ubezpieczonych). Drugą chorobą, która była
przyczyną rehabilitacji 20% ogółu ubezpieczonych
rehabilitowanych w schorzeniach narządu ruchu
były zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Chorobę
tę odnotowano u 7883 osób rehabilitowanych (w tym
7206 osoby poddane były rehabilitacji w trybie sta-
cjonarnym i 677 osób w trybie ambulatoryjnym).

W schorzeniach układu krążenia najczęściej

odnotowywano przewlekłą chorobę niedokrwienną
serca – I25. Według rozpoznania dokonywanego
każdorazowo w ośrodku rehabilitacyjnym przewle-
kła choroba niedokrwienna serca w blisko 50% była
przyczyną skierowania na rehabilitację leczniczą
schorzeń układu krążenia (4767 przypadków, co
stanowi 47,74%). Wśród schorzeń układu krążenia
odnotowano również dużą liczbę zachorowań na
dusznicę bolesną – I20. Według danych ośrodków
rehabilitacyjnych 2187 ubezpieczonych wymagało
rehabilitacji ze względu na to schorzenie.

Wśród schorzeń układu oddechowego naj-

częściej występowały dwa: dychawica oskrzelowa
– J45 oraz inne przewlekłe zaporowe choroby płuc
– J44. W 2004 r. 1442 rozpoznania w ośrodkach
rehabilitacyjnych wskazywały jako przyczynę re-
habilitacji dychawicę oskrzelową – J45 (co stanowi
46,20% ubezpieczonych poddanych rehabilitacji
układu oddechowego), natomiast inne przewlekłe
zaporowe choroby płuc – J44 zostały stwierdzone
w 1106 przypadkach, co stanowi 35,44% ubez-

Średni wiek ubezpieczonych poddanych rehabilitacji leczniczej ZUS w 2004 r. według miejsca zamieszkania i płci

46,40
46,20
46,00
45,80
45,60
45,40
45,20
45,00
44,80
44,60

Miasto

Wieś

Źródło: Dane Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Centrali ZUS.

46,31

45,33

46,13

45,15

Mężczyźni

Kobiety

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

pieczonych rehabilitowanych z powodu schorzeń
układu krążenia).

W grupie schorzeń, w których ubezpieczeni od

niedawna są poddawani rehabilitacji w ramach
prewencji rentowej, w schorzeniach psychoso-
matycznych, wiodące są inne zaburzenia lękowe
– F41. Wystąpiły one, według danych ośrodków re-
habilitacyjnych, u 39 ubezpieczonych, co stanowi
27,08% ubezpieczonych poddanych rehabilitacji
w tej grupie schorzeń. Dość często u ubezpie-
czonych występowały schorzenia reakcji na ciężki
stres i zaburzenia adaptacyjne – F43, zaburzenia
depresyjne nawracające – F33 oraz inne zabu-
rzenia nerwicowe – F48. Wszystkie one oscylują
w granicach 13%.

Najczęściej występujące u ubezpieczonych pod-

danych rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji
rentowej ZUS choroby (z uwzględnieniem numeru
statystycznego) z podziałem na rodzaj schorzenia
przedstawia tabela 3.

Koszty rehabilitacji leczniczej

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w 2004 r. wy-

dał na rehabilitację leczniczą 75 429 021,02 zł, co
daje średni koszt programu rehabilitacji leczniczej
w ramach prewencji rentowej ZUS na jednego ubez-
pieczonego w wysokości około 1416,50 zł przy śred-
niej długości turnusu rehabilitacyjnego 23,5 dnia.

Ubezpieczonym skierowanym na rehabilitację

leczniczą Zakład Ubezpieczeń Społecznych refundo-
wał koszty dojazdu do i z ośrodka prowadzącego re-
habilitację. Wydatkowano na ten cel 2 381 347,69 zł.
Zakład poniósł również koszty opłaty miejscowej
za ubezpieczonych przebywających na rehabilitacji
w niektórych ośrodkach rehabilitacyjnych na łączną
kwotę 1 900 203,28 zł.

Razem na realizację programu rehabilitacji lecz-

niczej w ramach prewencji rentowej ZUS w 2004 r.
wydatkowano kwotę 79 710 571,99 zł.

Efekty rehabilitacji leczniczej
w ramach prewencji rentowej ZUS

Po upływie 1 roku od zakończenia rehabilitacji

leczniczej Zakład corocznie opracowuje analizę
efektywności prowadzonej rehabilitacji w ramach
prewencji rentowej ZUS. Na podstawie analizy
danych o ubezpieczonych, skierowanych na re-

habilitację leczniczą, określony został procent
ubezpieczonych, którzy nie pobierali żadnych
świadczeń z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
a tym samym odzyskali możliwość podjęcia pracy
zarobkowej.

Efektywność prowadzonych przez Zakład działań

w zakresie realizacji programu rehabilitacji leczniczej
za lata 1997-2002 przedstawia tabela 4.

Tabela 3

Ubezpieczeni poddani rehabilitacji leczniczej ZUS

według rodzaju schorzenia i numeru statystycznego choroby (w %)

Narząd ruchu

Układ krążenia

Układ oddechowy

Schorzenia

psychosomatyczne

Narząd ruchu w systemie

ambulatoryjnym

numer

statystyczny

choroby

podsta-

wowej

razem

numer

statystyczny

choroby

podsta-

wowej

razem

numer

statystyczny

choroby

podsta-

wowej

razem

numer

statystyczny

choroby

podsta-

wowej

razem

numer

statystyczny

choroby

podsta-

wowej

razem

M51

22,07

I25

47,74

J45

46,20

F41

27,08

M51

17,17

M47

20,15

I20

21,90

J44

35,44

F43

13,89

M47

16,01

G54

9,17

I10

14,46

J42

4,97

F33

12,50

G54

12,93

T93

8,29

I11

9,04

J41

2,56

F48

12,50

T93

6,12

T92

4,18

I70

0,92

J60

1,12

F32

11,81

T92

4,09

M50

3,41

I21

0,60

D86

0,93

F45

7,64

M50

3,88

S82

2,85

I42

0,51

J43

0,77

F06

2,78

S83

3,76

M17

2,28

E78

0,30

B90

0,74

F34

2,78

S82

2,91

S83

2,12

I48

0,28

A15

0,48

F38

1,39

M23

2,58

M16

2,05

E11

0,27

J37

0,48

F44

1,39

M17

2,36

Razem

76,57

Razem

96,02

Razem

93,69

Razem

93,76

Razem

71,81

Pozostałe

23,43

Pozostałe

3,98

Pozostałe

6,31

Pozostałe

6,24

Pozostałe

28,19

Ogółem

100,00

Ogółem

100,00

Ogółem

100,00

Ogółem

100,00

Ogółem

100,00

Źródło: Dane Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Centrali ZUS.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

Tabela 4

Ubezpieczeni, którzy w pierwszym roku po rehabilitacji

nie pobierali świadczeń z FUS

Lata

ubezpieczonych, którzy w pierwszym roku

po zakończeniu rehabilitacji

nie pobierali świadczeń z FUS*

1997

35,8

1998

44,6

1999

44,1

2000

39,7

2001

37,4

2002

32,2

* Łącznie z ubezpieczonymi, którzy pobierali bezpośrednio

po rehabilitacji zasiłek chorobowy przez co najwyżej 20 dni.

Źródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS (cykliczne

opracowanie pt. „Ubezpieczeni poddani rehabilitacji leczniczej
w ramach prewencji rentowej ZUS...” – dotyczące lat 1997-2002,
Waszawa 1999-2004).

W 2004 r. po raz pierwszy opublikowano wyniki

badań dotyczących efektywności rehabilitacji lecz-
niczej ubezpieczonych, poddanych rehabilitacji
w 2000 r., po upływie dwóch lat od zakończenia

rehabilitacji leczniczej. Na podstawie analizy da-
nych o ubezpieczonych, skierowanych na rehabili-
tację leczniczą w 2000 r., określony został procent
ubezpieczonych, którzy w dwa lata po ukończeniu
rehabilitacji leczniczej nie pobierali żadnych świad-
czeń z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, a tym
samym odzyskali możliwość podjęcia pracy zarob-
kowej (tabela 5).

Tabela 5

Ubezpieczeni, którzy w drugim roku po rehabilitacji

nie pobierali świadczeń z FUS

Lata

ubezpieczonych, którzy w drugim roku

po zakończeniu rehabilitacji

nie pobierali świadczeń z FUS

2000

50,9

Źródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS („Informa-

cja o ubezpieczonych po upływie dwóch lat od zakończenia reha-
bilitacji leczniczej, której zostali poddani w 2000 roku w ramach
prewencji rentowej ZUS”, Warszawa 2004).

Grzegorz Krupa

Departament Prewencji i Rehabilitacji

Zasiłki chorobowe

W dniu 17 grudnia 2004 r. Sejm RP uchwalił

ustawę o zmianie ustawy o świadczeniach pienięż-
nych z ubezpieczenia społecznego w razie choro-
by i macierzyństwa oraz niektórych innych ustaw,
która następnie została ogłoszona w Dzienniku
Ustaw nr 10 z 2005 r., pod pozycją 71. Ustawa ta
weszła w życie z dniem 8 lutego 2005 r.

W niniejszym artykule zostaną omówione za-

sady nabywania i utraty prawa do zasiłku choro-
bowego.

Kto podlega
ubezpieczeniu chorobowemu?

Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadcze-

niach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego
w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity:
Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267) – zwana dalej ustawą
– określa zasady ustalania prawa do zasiłków, ich
wysokości oraz zasady wypłaty zasiłków dla wszyst-
kich osób podlegających ubezpieczeniu chorobowe-
mu określonemu w ustawie z dnia 13 października
1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U.
nr 137, poz. 887 ze zm.).

Obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu pod-

legają:

pracownicy,

członkowie rolniczych spółdzielni produkcyj-

nych i spółdzielni kółek rolniczych,

osoby odbywające służbę zastępczą.

Dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu pod-

legają:

osoby wykonujące pracę nakładczą,

osoby wykonujące pracę na podstawie umowy

agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy
o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem
cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia
oraz osoby z nimi współpracujące,

osoby prowadzące pozarolniczą działalność

oraz osoby z nimi współpracujące,

duchowni,

osoby wykonujące odpłatnie pracę na pod-

stawie skierowania do pracy w czasie odbywania
kary pozbawienia wolności lub tymczasowego
aresztowania.

Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. w przypadku

powstania niezdolności do pracy przewiduje nastę-
pujące rodzaje świadczeń:

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

zasiłek chorobowy,

świadczenie rehabilitacyjne,

zasiłek wyrównawczy,

zasiłek macierzyński,

zasiłek opiekuńczy.

Prawo do wynagrodzenia
za czas niezdolności do pracy
oraz prawo do zasiłku chorobowego

Zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy pracownik za-

chowuje prawo do wynagrodzenia za czas nie-
zdolności do pracy łącznie za 33 dni w roku ka-
lendarzowym. Od 34. dnia niezdolności do pracy
w roku kalendarzowym pracownikowi przysługuje
prawo do zasiłku chorobowego. Te 33 dni wlicza
się do okresu zasiłkowego, tj. 182 lub 270 dni
(o których mowa w art. 8 i 9 ustawy z dnia 25 czerw-
ca 1999 r.), na równi z dniami, za które wypłacono
świadczenia.

W przypadku gdy nieprzerwana niezdolność do

pracy z powodu choroby przypada na przełomie ro-
ku kalendarzowego, a w dniu 31 grudnia pracownik
ma prawo do wynagrodzenia na podstawie art. 92
Kodeksu pracy, to od 1 stycznia pracownikowi temu
przysługuje, tak jak dotychczas, wynagrodzenie.
Okres 33 dni, za które w nowym roku kalendarzo-
wym przysługuje wynagrodzenie, liczy się ponownie
od 1 stycznia.

Okres 33 dni niezdolności do pracy, o którym mo-

wa wyżej, ustala się sumując poszczególne okresy
niezdolności do pracy w roku kalendarzowym, nawet
jeśli między nimi występują przerwy i jeśli pracownik
w danym roku kalendarzowym był zatrudniony u wię-
cej niż jednego pracodawcy.

Jeżeli w ciągu roku kalendarzowego pracownik

podejmie dodatkowe zatrudnienie, do okresu 33 dni
niezdolności do pracy, w którym zachowuje prawo
do wynagrodzenia, wliczone zostają również okresy
wypłaty tego wynagrodzenia przed podjęciem do-
datkowego zatrudnienia.

Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.

ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku choro-
bowego:

— po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpie-

czenia chorobowego – w razie podlegania obowiąz-
kowo temu ubezpieczeniu,

— po upływie 180 dni nieprzerwanego ubez-

pieczenia chorobowego – gdy jest ubezpieczony
dobrowolnie.

Do wymienionych wyżej okresów ubezpieczenia

chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpie-
czenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie
przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem
bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odby-
waniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza
niezawodowego.

Ustawa przewiduje również przypadki, w których

prawo do zasiłku chorobowego przysługuje od pierw-

szego dnia ubezpieczenia chorobowego. Prawo,
o którym mowa, przysługuje:

absolwentom szkół lub szkół wyższych, któ-

rzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub
przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu
90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania
dyplomu ukończenia studiów wyższych, tj. od daty
podanej w świadectwie ukończenia szkoły lub dyplo-
mie ukończenia studiów wyższych,

jeżeli niezdolność do pracy została spowodo-

wana wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają

wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiąz-
kowego ubezpieczenia chorobowego; do 10-letnie-
go okresu ubezpieczenia zalicza się także okresy
obowiązkowego ubezpieczenia społecznego przed
1 stycznia 1999 r., które uprawniało do świadczeń
pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie
choroby i macierzyństwa, niezależnie od tego, jak
długo trwały przerwy między okresami ubezpiecze-
nia (do 10-letniego obowiązkowego ubezpieczenia
chorobowego nie zalicza się okresu urlopu wycho-
wawczego i bezpłatnego),

posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubez-

pieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończe-
nia kadencji.

Ustawa przewiduje również prawo do zasiłku cho-

robowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia cho-
robowego, w przypadku gdy niezdolność do pracy
trwa bez przerwy co najmniej 30 dni i jeżeli powstała:

— nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu

ubezpieczenia chorobowego,

— nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania

tytułu ubezpieczenia chorobowego w razie choroby
zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż
14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobo-
we ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni
od początku choroby. Wówczas w zaświadczeniu
lekarskim o czasowej niezdolności do pracy (druk
ZUS ZLA) lekarz leczący, w polu 13, zamieszcza kod
literowy „E”.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres po

ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli
osoba niezdolna do pracy:

posiada ustalone prawo do emerytury lub renty

z tytułu niezdolności do pracy,

kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła

działalność zarobkową,

nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpie-

czenia (30 lub 180 dni wymaganego ubezpieczenia),

jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych,

zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przed-
emerytalnego.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres nie-

zdolności do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia
chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało po wy-
czerpaniu prawa do zasiłku chorobowego.

W myśl ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. zasiłek

chorobowy nie przysługuje za okresy niezdolności

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

do pracy, w których ubezpieczony – na podstawie
przepisów o wynagradzaniu – zachowuje prawo do
wynagrodzenia. Okresy te wliczane są do okresu
zasiłkowego.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy nie-

zdolności do pracy przypadające w czasie:

— urlopu bezpłatnego,
— urlopu wychowawczego,
— tymczasowego aresztowania lub odbywania

kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypad-
ków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpie-
czenia chorobowego osób wykonujących pracę na
podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania
kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresz-
towania.

Wymienionych wyżej okresów niezdolności do

pracy, w których zasiłek nie przysługuje, nie wlicza
się do okresu zasiłkowego.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje ubezpieczo-

nemu będącemu pracownikiem, odsuniętemu od
pracy z powodu podejrzenia o nosicielstwo zaraz-
ków choroby zakaźnej, jeżeli nie podjął proponowa-
nej mu przez pracodawcę innej pracy niezabronionej
takim osobom, odpowiadającej jego kwalifikacjom
zawodowym lub którą może wykonywać po uprzed-
nim przeszkoleniu.

Zgodnie z art. 15 ustawy zasiłek chorobowy nie

przysługuje za cały okres niezdolności do pracy, je-
żeli niezdolność ta spowodowana została w wyniku
umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnio-
nego przez tego ubezpieczonego. Okoliczności te
stwierdza się na podstawie prawomocnego orzecze-
nia sądu.

Natomiast ubezpieczonemu, którego niezdolność

do pracy spowodowana została nadużyciem alkoho-
lu, zgodnie z art. 16 ustawy, zasiłek chorobowy nie
przysługuje za okres pierwszych 5 dni tej niezdol-
ności. W tych przypadkach na druku zaświadczenia
lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy (druk
ZUS ZLA) lekarz leczący, w polu 13, wpisuje kod lite-
rowy „C”.

Ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej

niezdolności do pracy pracę zarobkową albo wyko-
rzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny
z celem tego zwolnienia, zgodnie z art. 17 ustawy,
traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres
niezdolności do pracy objęty tym zwolnieniem.

Ubezpieczony traci również prawo do zasiłku, gdy

ma miejsce sfałszowanie zaświadczenia lekarskiego.

Okresy wypłaty
zasiłku chorobowego

Zgodnie z art. 8 znowelizowanej ustawy o świad-

czeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego
w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy
przysługuje przez okres trwania niezdolności do pra-
cy, nie dłużej jednak niż przez 182 dni i wypłacany

jest za każdy dzień orzeczonej niezdolności do pracy
z powodu choroby. W przypadku gdy niezdolność
do pracy spowodowana została gruźlicą, zasiłek
chorobowy przysługuje nie dłużej niż przez okres
9 miesięcy (270 dni).

Na równi z niezdolnością do pracy z powodu

choroby traktuje się niemożność wykonywania
pracy:

w wyniku decyzji wydanej przez właściwy or-

gan albo uprawniony podmiot na podstawie przepi-
sów o zwalczaniu chorób zakaźnych albo o zwalcza-
niu gruźlicy,

z powodu przebywania w:

— stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwyko-

wego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego,

— stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej

w celu leczenia uzależnienia od środków odurzają-
cych lub substancji psychotropowych.

Do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie nie-

przerwane okresy niezdolności do pracy spowodo-
wane tą samą chorobą lub różnymi chorobami. Do
okresu tego wlicza się również okresy niezdolności
do pracy spowodowane tą samą chorobą, gdy
przerwa między okresami niezdolności do pracy nie
przekracza 60 dni.

Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy orze-

czonej niezdolności do pracy, za które przysługuje
wynagrodzenie i zasiłek chorobowy. Do okresu
tego wlicza się także okresy, w których brak jest
prawa do zasiłku chorobowego z przyczyn okreś-
lonych w art. 14-17 ustawy, tj.:

gdy ubezpieczony będący pracownikiem, od-

sunięty od pracy w wyniku decyzji wydanej przez
właściwy organ albo uprawniony podmiot na podsta-
wie przepisów o zwalczaniu chorób zakaźnych bądź
o zwalczaniu gruźlicy, z powodu podejrzenia o nosi-
cielstwo choroby zakaźnej – nie podjął proponowa-
nej mu przez pracodawcę innej pracy niezabronionej
takim osobom, odpowiadającej jego kwalifikacjom
zawodowym lub którą może wykonywać po uprzed-
nim przeszkoleniu,

jeżeli niezdolność do pracy spowodowana

została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wy-
kroczenia popełnionego przez ubezpieczonego;
dowodem stanowiącym podstawę do odmowy
wypłaty zasiłku chorobowego jest w tym przypadku
wyrok sądu,

gdy niezdolność do pracy spowodowana zo-

stała nadużyciem alkoholu – za okres pierwszych
5 dni tej niezdolności do pracy; zaświadczenie le-
karskie w takim przypadku, w polu 13, zawiera kod
literowy „C”,

w razie wykonywania w okresie orzeczonej

niezdolności pracy zarobkowej lub wykorzystywania
zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z celem
tego zwolnienia,

w przypadku sfałszowania zaświadczenia le-

karskiego.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

Wysokość zasiłku chorobowego

Wysokość zasiłku chorobowego wynosi:

80% podstawy wymiaru zasiłku,

70% podstawy wymiaru zasiłku za okres poby-

tu w szpitalu,

100% podstawy wymiaru zasiłku, jeżeli niezdol-

ność do pracy:

przypada w okresie ciąży,

powstała wskutek poddania się niezbędnym

badaniom lekarskim przewidzianym dla kandyda-
tów na dawców komórek, tkanek i narządów lub
poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek
i narządów,

powstała wskutek wypadku w drodze do pracy

lub z pracy,
w tym także za okres pobytu w szpitalu.

Podstawą do wypłaty zasiłku chorobowego

w wysokości 100% podstawy wymiaru z tytułu nie-
zdolności do pracy przypadającej na okres ciąży jest
zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do
pracy z kodem literowym „B” lub odrębne zaświad-
czenie stwierdzające stan ciąży.

Podstawę do wypłaty zasiłku chorobowego

w wysokości 100% podstawy wymiaru z tytułu nie-
możności wykonywania pracy wskutek poddania się
niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla
kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów
oraz niezdolności do pracy wskutek poddania się
zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów
stanowi dodatkowe zaświadczenie wystawione przez
lekarza na zwykłym blankiecie.

Jeżeli przyczyną niezdolności do pracy jest wypa-

dek w drodze do pracy lub z pracy, zasiłek chorobo-
wy w wysokości 100% podstawy wymiaru wypłaca
się na podstawie potwierdzających tę przyczynę
dokumentów, sporządzonych zgodnie z odrębnymi
przepisami.

W przypadku gdy zaświadczenie lekarskie obej-

muje nie tylko okres pobytu w szpitalu, ale także
okres niezdolności do pracy przypadający po wypi-
saniu ubezpieczonego ze szpitala, należy przyjąć,
że pobyt w szpitalu przypada na czas od pierwszego
dnia okresu objętego zaświadczeniem lekarskim
przez okres odpowiedni do liczby dni pobytu w szpi-
talu, podanej w polu 11 formularza ZUS ZLA.

Wynagrodzenie wypłacane na podstawie art. 92

Kodeksu pracy z tytułu niezdolności do pracy z po-
wodu choroby przysługuje w wysokości co najmniej
80% lub 100% podstawy jego wymiaru także za
okres pobytu w szpitalu.

W przypadku gdy po okresie niezdolności do

pracy spowodowanej chorobą, za który zasiłek cho-
robowy został wypłacony w wysokości 70% lub 80%
podstawy wymiaru, pracownica urodziła dziecko,
przysługuje jej wyrównanie zasiłku chorobowego do
wysokości 100% podstawy wymiaru. Wyrównanie to
powinno zostać wypłacone z urzędu za okres trwania

niezdolności do pracy, jednakże za okres nie dłuższy
niż 6 miesięcy poprzedzających datę porodu, bez ko-
nieczności składania przez pracownicę zaświadcze-
nia lekarskiego stwierdzającego stan ciąży w okre-
sie niezdolności do pracy.

Zasiłek chorobowy za okres dłuższy niż 6 mie-

sięcy może być wyrównany do wysokości 100%
podstawy wymiaru, na wniosek pracownicy, po udo-
kumentowaniu przez nią okresu trwania ciąży.

Zasiłek chorobowy przysługuje za każdy dzień

niezdolności do pracy, nie wyłączając dni wolnych
od pracy.

Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecz-

nego w razie choroby i macierzyństwa finansowane
są ze środków Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
– z funduszu chorobowego. Jednakże, jeżeli przy-
czyną niezdolności do pracy jest wypadek przy pra-
cy lub choroba zawodowa, zasiłek chorobowy oraz
świadczenie rehabilitacyjne za okres tej niezdolności
finansowane są z funduszu wypadkowego, a ich wy-
sokość wynosi 100% podstawy wymiaru.

Jeżeli niezdolność do pracy wynika z później-

szych następstw zaistniałych w stanie zdrowia
w związku z wcześniej stwierdzonym wypadkiem
przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy albo
chorobą zawodową, zasiłek chorobowy przysługu-
je w wysokości 100% podstawy wymiaru. Związek
tej niezdolności do pracy z wypadkiem przy pracy,
w drodze do pracy lub z pracy albo chorobą zawo-
dową powinien zostać potwierdzony przez lekarza
zaświadczeniem lekarskim wystawionym na zwy-
kłym blankiecie.

Jeśli występują okoliczności uprawniające do

zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy
wymiaru, a zasiłek przysługuje z więcej niż jednego
tytułu, zasiłek chorobowy przysługuje w tej wysoko-
ści z każdego z tych tytułów.

Podstawa wymiaru
zasiłku chorobowego

Przepisy ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r.

ujednoliciły okres, z którego ustala się podstawę
wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego
pracownikom.

Zgodnie z nowym brzmieniem art. 36 ustawy

o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia spo-
łecznego w razie choroby i macierzyństwa podsta-
wa wymiaru zasiłku chorobowego, przysługującego
ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, ustala-
na jest z uwzględnieniem wynagrodzenia wypłaco-
nego za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprze-
dzających miesiąc, w którym powstała niezdolność
do pracy.

Jeżeli niezdolność do pracy powstanie przed

upływem 12 miesięcy zatrudnienia u danego pra-
codawcy, podstawę wymiaru zasiłku chorobowe-
go stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

za pełne miesiące kalendarzowe ubezpieczenia.
Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego nie pod-
lega waloryzacji. Zasada ta dotyczy również za-
siłku chorobowego przysługującego za okres do
270 dni w razie niezdolności do pracy spowodo-
wanej gruźlicą.

Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego ustala

się z uwzględnieniem wysokości wynagrodzenia
uzyskanego u płatnika składek w okresie nieprze-
rwanego ubezpieczenia chorobowego, w trakcie
którego powstała niezdolność do pracy, po odli-
czeniu potrąconych przez pracodawcę składek na
ubezpieczenia emerytalne, rentowe oraz na ubez-
pieczenie chorobowe, finansowanych ze środków
pracownika.

Dokumentowanie prawa
do zasiłków chorobowych

Przy ustalaniu prawa do zasiłków i ich wysokości

dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność do
pracy z powodu choroby, konieczność osobistego
sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny,
pobyt w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej
są zaświadczenia lekarskie.

Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdol-

ności do pracy z powodu choroby lub pobytu w sta-
cjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, konieczno-
ści osobistego sprawowania przez ubezpieczonego
opieki nad chorym członkiem rodziny jest wystawia-
ne na druku ZUS ZLA, według wzoru określonego
w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej
z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych
zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich,
wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia
lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza
orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
(Dz.U. nr 65, poz. 741).

Zgodnie z § 3 wymienionego rozporządzenia

zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności
do pracy wystawia się na okres od dnia, w którym
przeprowadzono badanie, lub od dnia bezpośrednio
następującego po dniu badania.

Zaświadczenie to może być wystawione na

okres 3 dni poprzedzających dzień badania, jeżeli
wyniki badania wskazują, że ubezpieczony w tym
okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy. Na-
tomiast w przypadku badań przeprowadzanych
przez lekarza psychiatrę, zaświadczenie lekarskie
może być wystawione na okresy wcześniejsze niż
3 dni przed badaniem – w razie stwierdzenia lub
podejrzenia zaburzeń psychicznych ograniczają-
cych zdolność ubezpieczonego do oceny własnego
postępowania.

Obowiązujące postanowienia ustawy z dnia

25 czerwca 1999 r. nie przewidują stosowania kodów
w odniesieniu do absencji spowodowanej wypad-
kiem w drodze do pracy lub z pracy, wypadkiem przy
pracy albo choroby zawodowej. Miesięczny zasiłek

chorobowy w tych przypadkach wynosi 100% pod-
stawy jego wymiaru. Zasady uznawania zdarzeń za
wypadek w drodze do pracy lub z pracy, wypadek
przy pracy oraz za chorobę zawodową określają od-
rębne przepisy.

W zaświadczeniu lekarskim o czasowej nie-

zdolności do pracy z powodu choroby, lub poby-
tu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej,
informacje o okolicznościach mających wpływ na
prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość
podaje się z zastosowaniem następujących kodów
literowych:

kod „A” – oznacza niezdolność do pracy powstałą

po przerwie nieprzekraczającej 60 dni, spowodowa-
ną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdol-
ności do pracy przed przerwą,

kod „B” – oznacza niezdolność do pracy przypa-

dającą w okresie ciąży,

kod „C” – oznacza niezdolność do pracy spowo-

dowaną nadużyciem alkoholu,

kod „D” – oznacza niezdolność do pracy spowo-

dowaną gruźlicą,

kod „E” – stosuje się, zgodnie z art. 7 pkt. 2

ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r., w przypadku
niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu
ubezpieczenia chorobowego, gdy niezdolność do
pracy trwa bez przerwy co najmniej 30 dni i powsta-
ła nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytu-
łu ubezpieczenia chorobowego – dotyczy on choro-
by zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż
14 dni, lub innej choroby, której objawy ujawniają
się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku
choroby. Zasiłki chorobowe w tych przypadkach
wypłaca wyłącznie oddział ZUS.

W przypadku niezdolności do pracy objętej koda-

mi „ A”, „B”, „C”, „D” i „E” pole 13 na druku zaświad-
czenia lekarskiego ZUS ZLA lekarz leczący wypełnia
obowiązkowo. Na pisemny wniosek ubezpieczonego
w zaświadczeniu lekarskim nie umieszcza się kodu
„B” i „D”.

Zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema

kopiami:

oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawia-

jący zaświadczenie przesyła, w ciągu 7 dni od dnia
wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do tere-
nowej jednostki organizacyjnej ZUS,

pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego

otrzymuje ubezpieczony, który, zgodnie z art. 62
ustawy, zobowiązany jest w ciągu 7 dni doręczyć ją
płatnikowi zasiłków.

drugą kopię wystawiający zaświadczenie prze-

chowuje przez okres 3 lat.

Kody literowe wpisuje się na oryginale i obu

kopiach zaświadczenia lekarskiego, a numery sta-
tystyczne – ustalone według Międzynarodowej Sta-
tystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowot-
nych – tylko na oryginale i na drugiej kopii.

Zaświadczenie lekarskie wystawiane jest jedynie

na druku ZUS ZLA. W razie zagubienia zaświadcze-

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

nia lekarskiego lekarz, który je wydał – na wniosek
ubezpieczonego – sporządza wypis z kopii tego za-
świadczenia.

W odniesieniu do ubezpieczonego, któremu

orzeczenie o niezdolności do pracy wydawane
jest na okres powyżej 30 dni, lekarz leczący przed
wydaniem takiego zaświadczenia ocenia jedno-
cześnie, czy stan zdrowia uzasadnia potrzebę
przeprowadzenia rehabilitacji leczniczej. W razie
wystąpienia takiej potrzeby wypełnia stosowny
wniosek.

Zaświadczenie lekarskie zawiera informacje iden-

tyfikujące ubezpieczonego, któremu zostało ono
wystawione, jego płatnika składek, wystawiającego
zaświadczenie lekarskie i jego miejsce wykonywania
zawodu oraz:

okres orzeczonej czasowej niezdolności

do pracy, w tym okres pobytu w stacjonarnym
zakładzie opieki zdrowotnej, numer statystyczny
choroby ustalony według Międzynarodowej Sta-
tystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdro-
wotnych, kody literowe, o których mowa w art. 57
ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r., i wskazania
lekarskie,

okres zwolnienia od wykonywania pracy

z powodu konieczności sprawowania osobistej
opieki nad chorym członkiem rodziny, datę uro-
dzenia członka rodziny i jego stosunek pokre-
wieństwa z ubezpieczonym.

Zaświadczenie lekarskie jest poufne.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych prowadzi re-

jestr zaświadczeń lekarskich, zawierający informacje,
o których mowa wyżej.

Wystawiający zaświadczenia lekarskie są obowią-

zani do zawiadamiania terenowej jednostki organi-
zacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, która
wydała druki zaświadczeń lekarskich, o każdym
przypadku zagubienia, zaginięcia lub kradzieży dru-
ków zaświadczeń lekarskich.

Zaświadczenie lekarskie ubezpieczony jest

obowiązany dostarczyć, nie później niż w ciągu
7 dni od daty jego otrzymania, płatnikowi zasił-
ków (zgodnie z art. 62 ustawy z dnia 25 czerwca
1999 r.).

Ubezpieczony, którego płatnik składek zgłasza do

ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubez-
pieczonych, obowiązany jest dostarczyć zaświad-
czenie lekarskie, w ciągu 7 dni od daty jego otrzyma-
nia, płatnikowi składek; płatnik składek przekazuje je
niezwłocznie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
podając datę dostarczenia tego zaświadczenia przez
ubezpieczonego.

Niedopełnienie obowiązku, o którym mowa

wyżej, powoduje obniżenie o 25% wysokości
zasiłku przysługującego za okres od 8. dnia orze-
czonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia
zaświadczenia lekarskiego, chyba że niedostar-
czenie zaświadczenia nastąpiło z przyczyn nieza-
leżnych od ubezpieczonego.

Podmioty wypłacające
zasiłki chorobowe

Prawo do zasiłków ustalają oraz zasiłki te wypłacają:

płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe,

którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego
więcej niż 20 ubezpieczonych – swoim ubezpieczo-
nym w czasie trwania ubezpieczenia,

oddziały ZUS:

— ubezpieczonym, których płatnicy składek zgła-

szają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż
20 ubezpieczonych,

— ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą

działalność i osobom z nimi współpracującym,

— ubezpieczonym będącym duchownymi,
— osobom uprawnionym do zasiłków za okres

po ustaniu tytułu ubezpieczania chorobowego.

Okres przejściowy

Zgodnie z art. 12 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r.

zasiłki chorobowe, do których prawo powstało przed
dniem wejścia w życie ustawy, wypłaca się na warun-
kach i w wysokości określonych w przepisach dotych-
czasowych, za cały okres nieprzerwanej niezdolności do
pracy, tj.:

w wysokości 100% podstawy wymiaru od

91. dnia nieprzerwanej niezdolności do pracy, także
jeżeli 91. dzień niezdolności do pracy przypada po
wejściu w życie ustawy,

w dotychczasowej wysokości, mimo że niezdol-

ność do pracy powstała wskutek poddania się nie-
zbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kan-
dydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz
zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów,

przez okres zasiłkowy określony przed zmianą

ustawy, tj.:

— z możliwością przedłużenia okresu zasiłkowe-

go po upływie podstawowego okresu zasiłkowego,
jeżeli ubezpieczony rokuje odzyskanie zdolności
do pracy, maksymalnie do 270 dni, a w przypadku
gruźlicy – do 360 dni, nawet jeżeli podstawowy okres
zasiłkowy upływa po wejściu w życie ustawy,

— przez okres nie dłuższy niż 365 dni – w przypad-

ku pracowników mających prawo do rocznego okresu
zasiłkowego, o ile nadal pozostają w stosunku pracy.

Jeżeli po wejściu w życie ustawy z dnia 17 grudnia

2004 r. w niezdolności do pracy wystąpi przerwa, po
przerwie zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości
i przez okres przewidziany znowelizowanymi przepi-
sami. Oznacza to m.in.:

brak prawa do zasiłku cho-

robowego w wysokości 100% podstawy wymiaru za
okres niezdolności do pracy trwającej nieprzerwanie
dłużej niż 90 dni

brak uprawnień do przedłużenia

okresu zasiłkowego na okres dalszych trzech miesięcy

brak prawa do rocznego okresu zasiłkowego.

Hipolit Piętka

Departament Świadczeń Krótkoterminowych

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

VI Międzynarodowy Kongres –

Urazy przy Pracy, Prewencja, Rehabilitacja,

Odszkodowania – Rzym 2004

iędzynarodowe kongresy – urazy przy pracy,

prewencja, rehabilitacja, odszkodowania mają

już swoją tradycję

, gdyż odbywają się – co 2 lata – od

1993 r. Prewencja, rehabilitacja i odszkodowania są
podstawowymi zadaniami nowoczesnego ubezpiecze-
nia wypadkowego, dlatego też spotkania te pełnią rolę
światowych kongresów ubezpieczenia wypadkowe-
go. VI Międzynarodowy Kongres – Urazy przy Pracy,
Prewencja, Rehabilitacja, Odszkodowania odbył się
w dniach od 30 listopada do 3 grudnia 2004 r. i wzięło
w nim udział około 700 uczestników z 40 państw ze
wszystkich kontynentów.

Jak już wspomniano, organizatorem i gospoda-

rzem kongresu był Włoski Instytut Ubezpieczenia Wy-
padkowego (INAIL), który – będąc instytucją publiczną
– prowadzi całokształt spraw związanych z realizacją
zadań ubezpieczenia wypadkowego, tj. prewencją,
rehabilitacją oraz wypłatą odszkodowań. Należy pod-
kreślić, iż Włochy mają długoletnie tradycje w zakre-
sie ubezpieczenia wypadkowego – INAIL obchodził
w 1998 r. 100-lecie swojej działalności.

Oprócz gospodarzy na kongresie najliczniej re-

prezentowane były Niemcy, USA, Kanada i Australia.
Stronę polską reprezentowała jedynie 3-osobowa
delegacja Centralnego Instytutu Ochrony Pracy.
Przedstawiciele Instytutu wygłosili następujące
referaty: Bożena Kurkus-Rozowska – „Telepraca
– szansa i obowiązek dla ludzi niepełnosprawnych”,
Małgorzata Pęciłło – „Zarządzanie procesowe ja-
ko narzędzie wspomagania decyzji pracodawców
w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy” oraz Jan
Rzepecki – „Nowy system ubezpieczenia wypadko-
wego w Polsce”.

Tematyka obrad obejmowała trzy bloki (grupy) te-

matyczne:

modele zapobiegania zagrożeniom za-

wodowym w krajach rozwiniętych i rozwijających się

różnorodne formy zatrudnienia jako odpowiedź na

określone potrzeby słabszej kategorii pracowników
oraz

globalizacja i przemieszczanie się kapitału

a wraz z nim ryzyka zawodowego – od gospodarki
przemysłowej do gospodarki opartej na wiedzy: in-
nowacja, organizacja pracy, przenoszenie produkcji
za granicę. W trakcie sesji plenarnych i tematycz-
nych wygłoszono 220 referatów.

Przy końcu ubiegłego roku w Rzymie odbył się
VI Międzynarodowy Kongres – Urazy przy Pra-
cy, Prewencja, Rehabilitacja, Odszkodowania.
Organizatorem i gospodarzem kongresu był
Włoski Instytut Ubezpieczenia Wypadkowego
(INAIL). Znaczna część referatów wygłoszonych podczas spo-
tkania dotyczyła wyzwań, jakie globalizacja gospodarki świa-
towej, liberalizacja handlu i zmiany form zatrudnienia stawiają
systemom prewencji, rehabilitacji i odszkodowań.

Widok na Bazylikę i plac Świętego Piotra.

Fot.: J. Rzepecki

Pierwsze dwa kongresy odbyły się w 1993 i 1995 r. w Izraelu,

kolejne: w 1997 r. w Monachium, w 1999 r. w Toronto oraz w 2001 r.
w Adelajdzie (Australia).

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

Ceremonii otwarcia kongresu dokonał dyrektor

INAIL, Vinzenzo Mungari, który wskazał na budzący
niepokój fakt, iż każdego dnia na świecie ma miejsce
3000 śmiertelnych wypadków przy pracy. Zwrócił
także uwagę na ekonomiczny aspekt występowania
urazów przy pracy, podkreślając, że społeczne kosz-
ty tych wypadków wynoszą we Włoszech 3% PKB, co
odpowiada stracie 170 mln dni roboczych. Podobne
wskaźniki można także znaleźć w opracowaniach
Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa i Zdrowia w
Pracy z Bilbao. Mungari podkreślił ponadto, iż – jeśli
uda się ograniczyć liczbę urazów przy pracy – moż-
liwe będzie uzyskanie zmniejszenia liczby procesów
sądowych o odszkodowania oraz kosztów stałych
i w efekcie przeznaczenie większych środków na in-
westowanie w infrastrukturę, badania i innowacje.

ierwszego dnia podczas sesji plenarnej, po -

święconej modelom zapobiegania zagrożeniom

zawodowym w krajach rozwiniętch i rozwijających
się, referat wprowadzający w imieniu gospodarzy
poprzedniego kongresu w Adelajdzie wygłosiła
Keith Brown. W swoim wystąpieniu – stanowiącym
niejako ogniwo łączące poprzedni kongres, który
miał miejsce w 2001 r. w stolicy Południowej Austra-
lii, z obecnym – przedstawiła wyniki, jakie przyniosło
poprzednie spotkanie. Podzieliła się ponadto reflek-
sjami dotyczącymi kierunków zmian i doskonalenia
systemów prewencji, rehabilitacji i odszkodowań
w warunkach zmian w gospodarce światowej, poja-
wiania się nowych form zatrudnienia oraz stosowa-
nia nowoczesnych technologii komunikowania się.

Timothy Walker, dyrektor Brytyjskiej Inspekcji Pra-

cy (HSE), uwydatnił – narastający w Wielkiej Brytanii,
a także w innych krajach Unii Europejskiej (UE) – pro-
blem robotników imigrujących. Wskazał, iż wzrost
roli tej grupy pracowników jest jedną z konsekwencji
zmian następujących w ciągu ostatnich 30 lat w struk-
turze zatrudnienia. T. Walker omówił realizację progra-
mu podjętych przez HSE prac, których istotna część
dotyczy narażenia na wypadki przy pracy i choroby
zawodowe wśród pracowników zagranicznych. Prace
te uwzględniają także ocenę działań podejmowanych
zarówno przez HSE, jak i inne agendy rządowe, w celu
zapewnienia lepszego przepływu informacji skierowa-
nych do pracowników zagranicznych, a dotyczących
m.in. zrozumienia przez nich podstawowych zasad
bhp. T. Walker wskazał na potrzebę ścisłej współpracy
między partnerami społecznymi w celu ograniczenia
liczby urazów przy pracy i chorób zawodowych wśród
tej grupy pracowników.

Ximena C. R. Gonzales, dyrektor Instytutu Ubez-

pieczeń Społecznych w Chile, przedstawiła analizę
porównawczą w zakresie ustawodawstwa dotyczą-
cego zagrożeń zawodowych na przykładzie wybra-
nych krajów Ameryki Łacińskiej (Chile, Argentyny,
Kolumbii, Meksyku oraz Kostaryki). Koncentrując się
na zagadnieniach prewencji, rehabilitacji i odszkodo-
wań, wykazała najważniejsze różnice i podobieństwa

w zakresie uregulowań prawnych w wymienionych
krajach.

W trakcie pierwszego dnia obrad odbyło się

17 sesji tematycznych dotyczących m.in. takich pro-
blemów, jak:

rola partnerów społecznych

nowe

rozwiązania w polityce bhp

wyzwania i przyszłe

strategie dla inspekcji pracy

narażenie na substan-

cje oraz czynniki niebezpieczne

bezpieczeństwo

w transporcie

doświadczenia z 6 krajów z zaist-

niałych wypadków przy pracy

szkolenia

modele

prewencji

choroby zawodowe

systemy ubezpie-

czenia wypadkowego

aspekty prawne.

drugim dniu kongresu podczas sesji plenar-
nej, poświęconej różnorodnym formom za-

trudnienia jako odpowiedzi na określone potrzeby
słabszej kategorii pracowników, Hans Horst Konko-
lewsky, dyrektor Europejskiej Agencji Bezpieczeń-
stwa i Zdrowia Pracy w Bilbao, wygłosił referat do-
tyczący nowych wyzwań dla prewencji w warunkach
zróżnicowania siły roboczej. Charakteryzując to
zróżnicowanie w odniesieniu do krajów członkow-
skich UE, zwrócił uwagę na trzy zjawiska polegające
na:

starzeniu się siły roboczej

wzroście udziału

kobiet wśród ogółu pracujących oraz

imigracji

pracowników do państw UE.

Wśród imigrantów znajdują się zarówno pracow-

nicy o wysokich kwalifikacjach, jak i robotnicy niewy-
kwalifikowani, którzy pracują w trudnych warunkach.
Ponadto w krajach UE wzrasta udział zatrudnionych
w usługach, co – na skutek kontaktów z klientami,
pacjentami itd. – może prowadzić do zagrożenia
stresem lub przemocą w miejscu pracy.

Występuje też zjawisko tzw. ruchomego czasu

pracy co powoduje wydłużanie czasu pracy i zwięk-
szanie obciążenia pracowników pracą zmianową
i nocną. Następuje także wzrost intensywności pracy
we wszystkich krajach UE.

Obserwuje się ponadto tendencję do zwiększania

elastyczności zatrudnienia polegającej na wzroście
udziału pracowników „dorywczych” oraz zatrudnio-
nych czasowo w ramach kontraktu. Warunki pracy
tych zatrudnionych, zwłaszcza pracowników fizycz-
nych, są na ogół gorsze niż zatrudnionych na stałe.
W organizacji pracy następują zmiany związane
z pracą zespołową, decentralizacją zadań pomoc-
niczych, rozszerzeniem zakresu pracy na danym
stanowisku, rotacją na stanowiskach, jak i rotacją
międzywydziałową, zarządzaniem wiedzą, telepra-
cą, pracą w sieci, nowymi wzorcami godzin pracy.
Zmiany te mają na celu poprawę efektywności za-
rządzania lub organizacji i jakości pracy. Jednakże
nie zawsze towarzyszy im poprawa warunków pracy.
Wprost przeciwnie, niektóre innowacje doprowadzi-
ły do zwiększenia intensywności pracy i w efekcie
do zwiększenia obciążenia obowiązkami. Telepraca
i praca w sieci umożliwiają wykonywanie różnych
zadań w domu, co może wiązać się z nowymi ro-
dzajami ryzyka. W zakładach pracy obserwuje się

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

ogromny wzrost zakresu informacji i systemów in-
formatycznych, a także szybkie zmiany stosowanych
technologii obejmujące również sieci komputerowe
i elektroniczną wymianę danych. Często powodują
one pojawianie się nowych rodzajów ryzyka w miej-
scu pracy.

W ramach sesji plenarnej drugiego dnia kon-

gresu referat wygłosił także Alfredo Violante, który
– na podstawie włoskich doświadczeń – poruszył
tematykę poprawy reintegracji osób poszkodo-
wanych w wypadkach przy pracy. Wskazał, iż
w ostatnich latach INAIL opracował nowe globalne
podejście do problemu osób niepełnosprawnych,
mające na celu spełnienie potrzeb tych osób
w zakresie dostępu do informacji i ich integracji
w szybko zmieniającym się społeczeństwie
i w świecie produkcji. Punktem wyjścia wystą-
pienia było stwierdzenie, iż obecnie dostępne
są ogromna wiedza i doświadczenie dotyczące
niepełnosprawności, którymi można dzielić się
on line, doskonalić system wymiany informacji
itp. Mając to na uwadze, INAIL utworzył Sistema
Superabile. Superabile stanowi w pełni dostępne
zintegrowane centrum kontaktowe (telefoniczne
i portal internetowy). System ten jest adresowany
do osób niepełnosprawnych, pracowników socjal-
nych oraz instytucji, dostarczając informacji bez-
płatnie bądź po minimalnym koszcie. Superabile
stanowi również integralny, innowacyjny środek
służący przekazywaniu informacji, komunikacji
oraz działalności szkoleniowej. Ponadto może
oferować swoim użytkownikom różnego rodzaju
usługi realizowane przez INAIL, co w każdym
przypadku pozostaje nadrzędnym celem tego
sposobu integracji społecznej.

Działalność centrum telefonicznego Superabi-

le jest adresowana do ogółu opinii publicznej i tych
osób, które preferują tradycyjny sposób dostępu
do informacji. Umożliwia uzyskanie bezpośrednich
odpowiedzi z pierwszej ręki oraz poradnictwo na

temat pomocy, ustawodawstwa, miejsc pracy itp.
Centrum telefoniczne czynne jest od poniedział-
ku do soboty. Oferuje ono informacje w formie
odbieranego drogą słuchową biuletynu, który za-
wiera podsumowanie najważniejszych wydarzeń,
przydatne informacje, a także różne stałe pozycje.
Z centrum telefonicznym Superabile łączyć się
można poprzez bezpłatny numer (800 810 810).
Od marca 2001 r., tj. od początku funkcjonowania
centrum telefonicznego, udzielonych zostało oko-
ło 205 000 odpowiedzi (z których 92,8% natych-
miast).

W 2002 r. w ramach systemu Superabile stwo-

rzono portal internetowy

, www.superabile.it,

którego celem jest dostarczanie w sieci informacji
i porad w zakresie integracji osób niepełnospraw-
nych, co stanowi nowość nie tylko we Włoszech.
Superabile został opracowany jako magazyn w sie-
ci, jest aktualizowany kilka razy dziennie i zawiera
informacje oraz artykuły tematyczne, a także zwraca
uwagę na określone problemy związane z niepeł-
nosprawnością. Ponadto system ten oferuje usługi
i dostęp do obszarów tematycznych podłączonych
do centrum telefonicznego. Daje w ten sposób
możliwość uczestnictwa w różnego rodzaju forach
i czatach, stając się również centrum spotkań, które
umożliwiają określenie, a także wyartykułowanie
tych niewyrażonych do tej pory potrzeb osób nie-
pełnosprawnych i osób, które im oferują profesjo-
nalną pomoc oraz wartościowe odpowiedzi. Obec-
nie ten w pełni dostępny portal odwiedza dziennie
około 5000 osób, które korzystają z niego średnio
przez 11 minut.

Stephen Adler (Izrael), podsumowując sesję

plenarną drugiego dnia kongresu, poruszył m.in.
kwestię ekonomiczną rehabilitacji. Wskazał, iż na-
kłady na rehabilitację są opłacalne ekonomicznie,
ale tylko do określonego poziomu. Mimo to odniósł
się krytycznie do stosowania tutaj rachunku eko-
nomicznego, podkreślając, iż rehabilitacja osób
poszkodowanych w wypadkach stanowi przede
wszystkim obowiązek moralny państw i społe-
czeństw.

Po zakończeniu sesji plenarnej drugiego dnia

kongresu odbyły się sesje tematyczne poświęcone
takim zagadnieniom, jak:

schorzenia mięśniowo-

szkieletowe związane z pracą

dom jako miejsce

pracy i telepracy

nowe perspektywy i wyzwania

w poszerzonej UE

kwestie ergonomiczne

młodzi

pracownicy

aspekty prawne

integracja osób

niepełnosprawnych

jakość życia w miejscu pracy

rola władz lokalnych w bhp

zagadnienia zdrowia

sprawy kobiet

stres w pracy

imigranci i bhp

uciążliwe czynności

ustawodawstwo o rehabili-

tacji

bezpieczeństwo pracy w szkołach, na stadio-

nach i w sporcie.

Portal internetowy jest dostępny jedynie w języku włoskim

(przyp. Autora).

Palazzo di Congresso, w którym odbywał się VI Międzynarodowy Kongres – Urazy przy
Pracy, Prewencja, Rehabilitacja, Odszkodowania.

Fot.: J. Rzepecki

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

Podczas sesji tematycznej dotyczącej nowych

perspektyw i wyzwań w rozszerzonej UE Bernhard
Pabst (Niemcy) scharakteryzował systemy ubezpie-
czenia wypadkowego w starych i nowych krajach
UE. Wskazał, iż w starych krajach UE systemy ubez-
pieczenia wypadkowego dzielą się, w zależności od
sposobów finansowania, m.in. na systemy:

oparte na modelu bismarckowskim i finanso-

wane przez składki, zarządzane przez partnerów
społecznych (Niemcy, Austria, Luksemburg, Francja,
Włochy);

oparte na modelu Beveridge’a i finansowane

z podatków (Wielka Brytania, Irlandia);

zarządzane przez prywatne firmy ubezpiecze-

niowe (Belgia, Finlandia, Portugalia);

skandynawskie, mieszane systemy (Dania,

Szwecja).

W nowych krajach UE po 1990 r. następowało

stopniowe wypieranie dotychczasowych ujednoli-
conych systemów ubezpieczenia wypadkowego,
opartych na modelu radzieckim, poprzez systemy
zachodnie. W ramach tych zmian adoptowano
bądź system bismarckowski (np. Polska, Litwa, Sło-
wacja), bądź system ubezpieczenia prywatnego
(np. Czechy). B. Pabst podkreślił, iż wybór mode-
lu bismarckowskiego przez niektóre nowe kraje
UE jest nawiązaniem do prawnych tradycji sięgają-
cych okresu przedwojennego. Kontynuację proble-
matyki poruszonej przez B. Pabsta stanowił referat
autora niniejszego artykułu, który scharakteryzował
nowy – obowiązujący od 2003 r. – system ubezpie-
czenia wypadkowego w Polsce.

odczas sesji plenarnej trzeciego dnia kongresu,

poświęconej globalizacji i przemieszczaniu ryzy-

ka, przedstawiciel Międzynarodowej Organizacji
Pracy (MOP), Alberto Lopez Valcarcel z Hiszpanii,
przedstawił wpływ globalizacji na bezpieczeństwo
i zdrowie w miejscu pracy. Podkreślił, iż globaliza-
cja gospodarki wraz z towarzyszącym jej rozwojem
nowych technologii informatycznych i telekomu-

nikacyjnych zapoczątkowała proces radykalnych
zmian społecznych, tworząc nowy globalny podział
pracy. Zachodzące procesy stwarzają jednak za-
grożenie, iż sprawy bhp mogą być marginalizowa-
ne, co stanowi wyzwanie dla rządów poszczegól-
nych państw. Jedną z najważniejszych reperkusji
integracji ekonomicznej i procesów liberalizacji
handlu w odniesieniu do bhp jest harmonizacja
systemu norm obowiązujących w tej dziedzinie.
Konieczność sprostania konkurencji na globalnym
rynku powoduje, iż niezbędne jest wdrażanie odpo-
wiednich systemów zarządzania bhp, co przynosi
przedsiębiorstwom wymierne korzyści w postaci
racjonalizacji działań w zakresie bhp oraz mini-
malizacji strat związanych z możliwymi skutkami
zaniedbań lub niewłaściwych decyzji w procesie
zarządzania. Ponadto wzrasta presja konsumentów
na te jednostki gospodarcze, które nie dotrzymują
warunków stosowania dostatecznych standardów
w dziedzinie społecznej i ochrony środowiska.
Powoduje to opracowywanie przez wiele przed-
siębiorstw dobrowolnych kodeksów zachowań,
co odgrywa ważną rolę w dziedzinie bhp. Nowy
rodzaj wymuszonej konkurencji międzynarodowej,
sprawia, że krajowe systemy bhp są coraz bar-
dziej szczegółowo badane pod kątem ich wkładu
w konkurencyjność poszczególnych państw.

Jedną z konsekwencji procesów globalizacji

gospodarki jest stopniowe odchodzenie od trady-
cyjnego zatrudnienia długoterminowego i powsta-
wanie nowych jego form. Referat plenarny Michaela
Quinlana z Australii dotyczył globalnej ekspansji
zatrudnienia okresowego i dorywczego

oraz jego

aspektów prawnych. Autor referatu podkreślił, iż
gwałtowny rozwój tej formy zatrudnienia w krajach
uprzemysłowionych stwarza szereg problemów
z punktu widzenia bhp, w związku z czym usta-
wodawcy stają wobec licznych wyzwań. Przepro-
wadzona analiza wyników prac badawczych oraz
uregulowań prawnych dotyczących zatrudnienia
okresowego i dorywczego, a także związanych
z nim warunków bhp w Australii, Ameryce Północnej
i Europie wykazała, iż w 80% tej formie zatrudnienia
towarzyszą gorsze warunki pracy, co stwarza szereg
problemów związanych z prewencją i wskazuje na
konieczność podjęcia odpowiednich działań usta-
wodawczych. W grupie zatrudnionych okresowo
i dorywczo występowały także problemy dotyczące
odszkodowań oraz opłacania składek.

W trakcie trzeciego dnia kongresu odbyły się

sesje tematyczne dotyczące takich zagadnień, jak:

komunikacja i bhp

sprawy bhp

zagrożenia

psychospołeczne

małe i średnie przedsiębiorstwa

Jako zatrudnionych okresowo i dorywczo (ang. precarious

employment) należy rozumieć samozatrudniających się podwy-
konawców (łącznie z przemieszczającymi się lub pracującymi
w domu), zatrudnionych na okres czasowy (w tym na wezwanie),
pracowników wypożyczonych oraz zatrudnionych w ramach kon-
traktów terminowych.

Sesja dotycząca nowych perspektyw i wyzwań w rozszerzonej UE. Od lewej:
G. Dounias (Grecja), B. Pabst (Niemcy), U. Raschke (Niemcy), G. Ortolani (Włochy),
A. Jotti (Włochy), J. Rzepecki (Polska).

Fot.: J. Rzepecki

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

krajowe rozwiązania w zakresie urazów przy pra-

globalizacja, okresowe i dorywcze zatrudnie-

nie

interdyscyplinarne podejście do rehabilitacji,

prewencji i odszkodowań

krajowe rozwiązania

w zakresie bhp.

odsumowując VI Międzynarodowy Kongres

– Urazy przy Pracy, Prewencja, Rehabilitacja,

Odszkodowania, należy stwierdzić, iż znaczna
część referatów wygłoszonych podczas obrad
dotyczyła wyzwań, jakie globalizacja gospodarki
światowej, liberalizacja handlu, pojawianie się
nowych form zatrudnienia oraz stosowanie no-
woczesnych technologii stawiają systemom pre-
wencji, rehabilitacji i odszkodowań. Na podstawie
wspomnianych wystąpień sformułować można
następujące wnioski:

globalizacja gospodarki światowej wpływa

na wzrost znaczenia rachunku kosztów zarówno
w działalności instytucji ubezpieczeniowych, jak
i przedsiębiorstw, powodując, iż zdolność do po-
dejmowania decyzji w zakresie prewencji, rehabi-
litacji i odszkodowań znajduje się pod stałą presją
gospodarczą, zmierzającą w kierunku obniżenia
kosztów pracy i zapewnienia konkurencyjności
produkowanych towarów i usług oraz przyciągania
inwestycji;

współczesne systemy prewencji i odszko-

dowań odnoszą się głównie do dużych zakładów
pracy i standardowych zawodów, podczas gdy
często poza zasięgiem tych systemów znajduje się
rosnąca liczba osób odchodzących od pracy w peł-
nym wymiarze czasu pracy, pracujących w domu
(telepraca), zleceniobiorców, pracowników kon-
traktowych, samozatrudniających się oraz małych
zakładów pracy.

treści wygłoszonych podczas kongresu refera-
tów wynika, iż tendencja do obniżania kosz-

tów przez instytucje ubezpieczeniowe dotyczy
wyłącznie kwestii odszkodowań i jest znacznie
silniejsza w USA, Kanadzie i Australii niż w krajach
Unii Europejskiej.

W większości krajów UE obowiązują ogólno-

krajowe systemy ubezpieczenia wypadkowego,
obejmujące większość sektorów gospodarki.
W USA, Kanadzie i Australii systemy ubezpieczenia
wypadkowego znajdują się natomiast w gestii po-
szczególnych stanów lub prowincji, co dodatkowo
tworzy wewnątrzkrajową presję na obniżkę kosz-
tów w celu zwiększenia konkurencyjności

. Ten-

dencji tej nie obserwuje się natomiast w stosunku
do nakładów na świadczenia rzeczowe z ubezpie-
czenia wypadkowego, tj. prewencję i rehabilitację.
Wprost przeciwnie, nakłady te w wymienionych

krajach stale wzrastają. W tym kontekście, w od-
niesieniu do Polski, niepokój budzi obserwowane
szczególnie od 2004 r. zmniejszanie się nakładów
na tzw. prewencję rentową, a zwłaszcza nikłe na-
kłady na prewencję wypadkową. Na 2005 r. zapla-
nowano bowiem w Polsce wydatki na prewencję
wypadkową w wysokości zaledwie 1 250 tys. zł, co
stanowi około 0,03% wydatków z funduszu wypad-
kowego, podczas gdy np. we Francji i Niemczech
wydatki te sięgają setek milionów euro, co stanowi
od 4,6% do 8% ogółu wydatków z ubezpieczenia
wypadkowego.

Tendencje dotyczące zmian struktury i form

zatrudnienia obserwuje się także w naszym kraju.
Szczególny niepokój budzi fakt, iż pracodawcy
– w celu obniżenia kosztów pracy przez ograni-
czenie konieczności realizacji obowiązków wyni-
kających z zapewnienia warunków bhp, z których
muszą się wywiązywać w stosunku do pracowni-
ków zatrudnionych na podstawie umowy o pracę
– wynajmują jednoosobowe firmy (pracowników
samozatrudniających się) lub zlecają wykony-
wanie prac w ramach telepracy w ramach umów
cywilnoprawnych.

Problemy i wyzwania dotyczące urazów przy

pracy, stojące przed systemami prewencji, re-
habilitacji i odszkodowań, jako nadal aktualne
będą zapewne poruszane podczas kolejnego
kongresu, który odbędzie się w czerwcu 2006 r.
w Hongkongu.

Jan Rzepecki

Centralny Instytut Ochrony Pracy

W poszczególnych stanach lub prowincjach USA, Australii

i Kanady obowiązują zróżnicowane wysokości świadczeń pienięż-
nych z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

VIII robocze spotkanie uczestników

europejskiej sieci instytucji

ubezpieczeń społecznych

dla zdrowia – Helsinki 2005

W dniach 27-28 stycznia 2005 r. w Helsinkach odbyło się ko-
lejne spotkanie uczestników sieci europejskich instytucji ubez-
pieczeń społecznych dla zdrowia (European Network of So-
cial Insurance Institution for Heath – ENSIfH) poświęcone pro-
blematyce promocji zdrowia w programach prewencyjnych.
Gospodarzem spotkania była fińska instytucja ubezpieczeń
społecznych KELA.

brady w Helsinkach stanowiły kontynuację

wcześniejszych spotkań: w Bonn (maj 1999 r.),

Reykjaviku (marzec 2000 r.), Florencji (listopad
2001 r.), Barcelonie (czerwiec 2002 r.), Osuchowie
(grudzień 2002 r.), Sztokholmie (wrzesień 2003 r.)
oraz Linzu (maj 2004 r.).

Uczestnikami omawianych obrad byli przedstawi-

ciele instytucji ubezpieczeń społecznych z Niemiec,
Szwecji, Szwajcarii, Finlandii i Polski. Zakład Ubezpie-
czeń Społecznych reprezentowała Alicja Barwicka –
wicedyrektor Departamentu Prewencji i Rehabilitacji.

Spotkanie prowadził kierujący siecią instytucji ubez-

pieczeń społecznych dla zdrowia dr Gregor Breucker,
z niemieckiej instytucji ubezpieczeń BKK

, natomiast go-

ściem honorowym był dr Eero Lahtinen – naczelny lekarz
w Ministerstwie Spraw Socjalnych i Zdrowia Finlandii.

Obrady podzielono na cztery części, poświęcone

odrębnym zagadnieniom. Ich tematy brzmiały:

1. Przedstawienie przez uczestników spotkania

informacji na temat aktualnego stanu realizacji zadań
w zakresie działań prewencyjnych, ze szczególnym
uwzględnieniem promocji zdrowia.

2. Omówienie wyników konferencji, zorganizowa-

nej w początkach stycznia 2005 r. w Helsinkach przez
Światową Organizację Zdrowia (WHO), poświęconej ak-
tualnym problemom związanym z zapobieganiem scho-
rzeniom psychosomatycznym i propozycjom rozwiązań
w zakresie prewencji rentowej w tej grupie schorzeń.

3. Przedstawienie stanu przygotowań do wydania

wspólnej publikacji, zawierającej „Krajowe Profile”.

4. Rozwój sieci i jej dalsze zadania.

czestnicy spotkania przedstawili informacje

odnośnie bieżącej realizacji zadań w zakresie

działań prewencyjnych w reprezentowanych przez sie-
bie krajowych instytucjach ubezpieczeń społecznych
oraz plany w tym zakresie na najbliższą przyszłość.

W związku z przyjęciem do realizacji przez większość

krajów europejskich „Strategii powrotu do pracy” – za-
proponowanej przez Komisję Europejską – w okresie
ostatniego półrocza w Szwecji, Niemczech i Finlandii
nastąpiły istotne zmiany w przepisach dotyczących
obowiązków instytucji ubezpieczeń społecznych na polu
prewencji, promocji zdrowia i rehabilitacji.

Szczególnie interesujące zapisy prawa odnotowa-

no w Szwecji. Z uwagi na ciągle wysoki odsetek pra-
cowników czasowo niezdolnych do pracy, wprowa-
dzono tam prawny obowiązek przeprowadzania spo-
tkań (tzw. case meetings) z osobą niezdolną do pracy
z powodu choroby – już po 14 dniach niezdolności
do pracy. Spotkanie ma na celu określenie rokowania
odnośnie możliwości odzyskania zdolności do pracy,
ewentualnie podjęcie działań w zakresie rehabilitacji
leczniczej lub zawodowej. Inicjatorem rozpoczęcia
„negocjacji co do powrotu zdolności do zarobkowa-
nia” jest instytucja ubezpieczenia społecznego.

Przepis prawa przewiduje także podjęcie przez pra-

codawcę działania, takiego jak wyżej wymienione, jeśli:

pracownik jest nieobecny w pracy co najmniej

4 tygodnie – nawet jeśli korzysta w części ze zwolnienia
lekarskiego, a w części z urlopu wypoczynkowego,

był nieobecny w pracy z powodu choroby (na-

wet poniżej 14 dni), ale co najmniej sześciokrotnie
w ciągu roku,

takie wskazania widzi lekarz zakładowy.

Betriebskrankenkasse (Zakładowa Kasa Chorych).

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

W spotkaniu, o którym mowa, poza osobą zainte-

resowaną uczestniczą: lekarz prowadzący leczenie,
lekarz orzecznik, specjalnie przeszkolony pracownik
administracyjny i pracodawca.

W sytuacjach tego wymagających, po przeprowa-

dzeniu rehabilitacji zawodowej, zespół pracowników
socjalnych ma za zadanie znalezienie pracy osobie
ubezpieczonej na rynku pracy.

Wprowadzenie powyższych regulacji prawnych

było poprzedzone przeprowadzeniem w szwedzkiej
instytucji ubezpieczeń społecznych, w ciągu ostat-
nich 2 lat, szkoleń dla kadry administracyjnej i leka-
rzy. Przyjęto założenie, że wydatki z tytułu przedłuża-
jącej się absencji chorobowej, wynoszące w 2002 r.
95 mln euro, zostaną ograniczone do końca 2007 r.
do 46 mln euro.

Z kolei w Niemczech zmiany w przepisach

prawa instytucji ubezpieczeń społecznych – BKK
oraz HVBG

– przewidują znaczne zwiększenie

intensywności współpracy z pracodawcami w za-
kresie działalności edukacyjnej i szkoleniowej od-
nośnie możliwości działań prewencyjnych i dbałości
o zachowanie zdrowia w środowisku pracy. W opinii

niemieckich specjalistów zakład pracy powinien być
miejscem, w którym pracownik może zdobyć wiedzę
m.in. na temat czynników ryzyka chorób układu
sercowo-naczyniowego, znaczenia właściwego od-
żywiania się itp.

W ostatnim półroczu udoskonalono organizację

sieci krajowych oraz międzynarodowych instytucji
realizujących zadania w zakresie promocji zdrowia.
Uczestnikami niektórych z wymienionych sieci są
również przedstawiciele polskich przedsiębiorstw
i organizacji. Zakres działania poszczególnych
grup jest określany w planach na dany rok ka-
lendarzowy i koordynowany przez wspólnego dla
kilku sieci moderatora działań. Najważniejszym
zadaniem odrębnych grup roboczych jest zawsze
promocja zdrowia. Programy są finansowane
z funduszy ubezpieczeń oraz dotowane centralnie
i przez samorządy.

Podobne działania szkoleniowo-edukacyjne – pro-

wadzone we współpracy z pracodawcami i połączo-
ne z konsekwentnie egzekwowanym obowiązkiem
poddania się, w każdym medycznie uzasadnionym
przypadku, rehabilitacji leczniczej lub zawodowej
– przyniosły w ostatnim roku wymierne oszczędności
w wypłatach świadczeń z ubezpieczenia społeczne-
go w Finlandii.

Od kilku lat priorytetem programów rehabilitacji

leczniczej prowadzonych w ramach działań prewen-
cyjnych KELA jest rehabilitacja lecznicza w scho-
rzeniach psychosomatycznych, ponieważ odsetek
orzeczeń o niezdolności do pracy w tej grupie scho-
rzeń jest ciągle wysoki – wynosi 11%. Zaniepokoje-
nie budzi też wzrost, w stosunku do lat ubiegłych,
liczby osób, które w 2004 r. otrzymały orzeczenie
o długotrwałej niezdolności do pracy. Przyczyną jest
niewątpliwie zwiększenie w populacji obywateli Fin-
landii odsetka osób po 60 roku życia oraz rosnące
bezrobocie (obecnie 7,7%).

Przedstawiciel Szwajcarii przedstawił aktualną

sytuację w zakresie realizacji zadań dotyczących
promocji zdrowia, z uwzględnieniem odrębnych roz-
wiązań dla poszczególnych kantonów. Poinformował
między innymi, iż zależnie od potrzeb zdrowotnych
społeczności lokalnych, tematy zajęć z zakresu pro-
mowania zdrowia dotyczą konkretnej grupy zagad-
nień – tak podczas realizacji programów rehabilitacji
leczniczej i zawodowej, jak i podczas szkoleń organi-
zowanych dla pracodawców.

W Szwajcarii od lat dominującą przyczyną choro-

bową niezdolności do pracy są zaburzenia i następ-
stwa urazów narządu ruchu.

Przedstawiając stan realizacji zadań w zakre-

sie prewencji rentowej, wypadkowej i niektórych
zdrowotnych świadczeń rzeczowych przez Zakład
Ubezpieczeń Społecznych (Polska), podkreślono
społeczne i zdrowotne efekty stosowanych działań,
z uwzględnieniem wyników rehabilitacji leczniczej.
Szczególnie zaakcentowano możliwość przekazania
osobom ubezpieczonym, w trakcie prowadzonej

Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften

(instytucja zajmująca się ubezpieczeniem wypadkowym).

Sobór Uspieński – jeden z największych kościołów grekokatolickich w Europie.

Fot.: A. Barwicka

Plac Senatu – z pomnikiem cara Aleksandra II, który ustanowił Helsinki stolicą.

Fot.: A. Barwicka

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

Zgłoszono takie problemy, jak:

różnorodność rozwiązań organizacyjnych

– w poszczególnych krajowych instytucjach
ubezpieczenia społecznego – dotyczących dzia-
łalności w zakresie prewencji, promocji zdrowia
i rehabilitacji,

częste zmiany zapisów prawa, powodujące,

że przygotowany materiał staje się częściowo nie-
aktualny,

niezrozumiałe wymagania edytorskie,

trudności w dotarciu do odpowiedniej literatury

fachowej.

Uczestnicy spotkania postanowili, że zakończona

praca, przed oddaniem jej do druku, zostanie prze-
kazana do oceny i uwag ekspertowi Komisji Europej-
skiej, Richardowi Enealsowi, z irlandzkiej instytucji
ubezpieczenia społecznego.

czestnicy sieci zobowiązali się do zaintereso-

wania zadaniami w zakresie promocji zdro-

wia, podejmowanymi w ramach działań prewen-
cyjnych, instytucji ubezpieczeń społecznych
krajów członkowskich Unii Europejskiej (innych
niż reprezentowane w sieci) a zwłaszcza krajów
przyjętych do UE po 1 maja 2004 r. Postanowio-
no zwrócić się przede wszystkim do właściwych
instytucji Estonii, Czech, Węgier, Hiszpanii, a po-
nadto Norwegii – państwa Europejskiego Obszaru
Gospodarczego.

Ustalono, że prace nad „Krajowymi Profilami”

powinny zostać zakończone do czerwca 2005 r., tak,
aby podczas konferencji w Sztokholmie, w dniach
1-4 czerwca br., można było ustalić wersją roboczą
tego opracowania.

Uzgodniono, że następne robocze spotkanie

uczestników europejskiej sieci instytucji ubezpieczeń
społecznych dla zdrowia odbędzie się w Berlinie we
wrześniu 2005 r.

Alicja Barwicka

Departament Prewencji i Rehabilitacji

rehabilitacji leczniczej, wiedzy na temat dbałości
o zdrowie i odpowiedzialności za jego stan, czynni-
ków ryzyka w środowisku pracy, czynników ryzyka
tzw. chorób cywilizacyjnych itp.

a początku stycznia 2005 r. w Helsinkach Świa-

towa Organizacja Zdrowia zorganizowała kon-

ferencję naukową poświęconą aktualnym proble-
mom zapobiegania schorzeniom psychosomatycz-
nym i propozycjom rozwiązań w zakresie prewencji
rentowej w tej grupie schorzeń.

W spotkaniu – poza przedstawicielami WHO i Ko-

misji Europejskiej – wzięło udział około 300 naukow-
ców z różnych krajów świata oraz 50 europejskich
ministrów zdrowia. Ustalono, że liczba zachorowań
na choroby psychiczne i psychosomatyczne wzrosła
w ostatnich latach we wszystkich krajach europej-
skich (w Polsce liczba orzeczeń o niezdolności do
pracy z wymienionych powodów stanowiła 16,4%
wszystkich orzeczeń o niezdolności do pracy wyda-
nych dla celów rentowych w 2002 r.).

W większości krajów przygotowano plany ograni-

czenia dalszych zachorowań oraz zwiększenia moż-
liwości diagnostycznych i leczniczych, jednak – jak
dotychczas – nie zaobserwowano poprawy sytuacji
w tym zakresie.

Podczas omawianej konferencji przygotowa-

no Deklarację Ochrony Zdrowia Psychicznego
w Europie, rekomendującą ministerstwom zdrowia
krajów europejskich stosowanie wspólnych działań
prewencyjnych w wymienionej grupie schorzeń. Za
przyjęciem tej deklaracji opowiedzieli się wszyscy
uczestnicy spotkania.

trakcie obrad na temat przygotowań do wyda-
nia wspólnej publikacji, zawierającej „Kra-

jowe Profile” (tj. obejmującej rozwiązania w za-
kresie prewencji, promocji zdrowia i rehabilitacji
w instytucjach ubezpieczenia społecznego dane-
go państwa), omówiono dotychczasowe działania
w tym zakresie oraz harmonogram dalszych prac
(do czerwca 2005 r.) mających na celu przygotowa-
nie i wydanie tej publikacji.

Nadbrzeże portowe w Helsinkach.

Fot.: A. Barwicka

Zabytkowy skład celny.

Fot.: A. Barwicka

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

Rola prewencji w chorobie wieńcowej

U 32 milionów osób, które każdego roku za-

padają na choroby układu krążenia na świecie,
stwierdza się jeden, a najczęściej więcej, czyn-
ników zwiększających ryzyko ich występowania.
Większości z tych przypadków udałoby się za-
pobiec dzięki odpowiednio wczesnemu wprowa-
dzeniu działań profilaktycznych, propagujących
prozdrowotny styl życia

Rodzaje profilaktyki zdrowotnej

Zdrowie, według definicji ogłoszonej w 1946 r.

przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), to peł-
ny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie
tylko brak choroby lub niedomagania.

W 1974 r. były minister zdrowia i opieki społecznej

Kanady, Marc Lalonde, opublikował raport o „No-
wych perspektywach dla zdrowia Kanadyjczyków”,
w którym określił główne determinanty zdrowia, tzw.
pola zdrowotne. Według tego opracowania opieka
medyczna, jej organizacja, funkcjonowanie i jakość,
ma jedynie 10% wpływ na stan naszego zdrowia.
Środowisko naturalne, w którym człowiek żyje,
a także takie czynniki jak promieniowanie jonizujące,
hałas oraz szkodliwe zanieczyszczenia chemiczne
i biologiczne stanowią 21%. Kolejne 16% przypada
czynnikom genetycznym. Największy, bo aż 53%,
wpływ na nasze zdrowie ma styl życia, a więc aktyw-
ność fizyczna, sposób odżywiania się, umiejętność
radzenia sobie ze stresem oraz takie używki jak tytoń,
czy alkohol

. Dlatego też tak istotne jest wdrażanie

działań mających na celu zapobieganie chorobom
poprzez kontrolowanie określonych czynników ryzy-
ka, związanych ze stylem życia, usposabiających do
występowania schorzeń. Takimi właśnie działaniami
– ukierunkowanymi na redukcję czynników chorobo-
twórczych, wczesne wykrycie zmian chorobowych
oraz zapobieganie skutkom choroby – zajmuje się
profilaktyka zdrowotna.

Profilaktyka zdrowotna obejmuje działania zarów-

no na poziomie populacyjnym, jak i indywidualnym,
i może być realizowana na kilku poziomach, jako:

profilaktyka wczesna (primordial prevention),

adresowana do osób potencjalnie zdrowych, mająca
na celu utrwalenie prawidłowych wzorców zdrowego
stylu życia oraz zapobieganie szerzeniu się nieko-
rzystnych zachowań zdrowotnych,

profilaktyka pierwotna (primary prevention

– I fazy), mająca na celu zapobieganie zdrowotnym
skutkom narażenia na czynniki szkodliwe, poprzez

możliwie jak najwcześniejsze działania, uprzedza-
jące wystąpienie zaburzeń stanu zdrowia, uzyskane
dzięki systematycznej kontroli czynników ryzyka,

profilaktyka wtórna (secondary prevention

– II fazy), której celem jest zahamowanie postępu
choroby, poprzez wczesne wykrycie skutków zdro-
wotnych, które mogą być konsekwencją działania
czynników ryzyka,

profilaktyka III fazy, czyli działania zmierza-

jące do minimalizacji dalszych ujemnych skutków,
u osób u których wystąpiły już zaburzenia zdrowia
lub schorzenia na skutek narażenia na określone
czynniki, dzięki wprowadzeniu skutecznego leczenia
i programu rehabilitacji

W odniesieniu do profilaktyki chorób układu

krążenia (CHUK), Komisja Ekspertów do Spraw
Promocji Choroby Wieńcowej Światowej Organizacji
Zdrowia (the World Health Organization Expert Com-
mittee on Prevention of Coronary Heart Disease),
w raporcie z 1982 r., określiła trzy możliwe strategie
działania prewencyjnego:

strategię populacyjną (population strategy),

mającą za zadanie kontrolę – w całej populacji osób
narażonych – tych czynników środowiskowych
i stylu życia oraz ich społecznych i ekonomicznych
wyznaczników, które wpływają na zwiększone ry-
zyko występowania chorób układu krążenia w tej
zbiorowości,

strategię wysokiego ryzyka (high risk strategy),

skierowaną do osób, u których prawdopodobieństwo
rozwinięcia się choroby wieńcowej jest bardzo duże,
w celu obniżenia poziomu tego ryzyka poprzez reduk-
cję czynników usposabiających do jego wzrostu,

strategię profilaktyki wtórnej (secondary pre-

vention strategy), obejmującą osoby z symptomami
choroby wieńcowej, której działania zmierzają do za-
hamowania postępu choroby i uniknięcia przyszłych
incydentów wieńcowych

Strategia populacyjna

Od ponad 20 lat w krajach Europy Zachodniej

i USA wdrażane są działania polegające na zwalcza-
niu, eliminowaniu czynników ryzyka i propagowaniu
prozdrowotnego stylu życia, które powodują zmniej-
szenie umieralności i zachorowalności na chorobę
niedokrwienną serca.

Już od lat sześćdziesiątych XX wieku dostępne są

wskazówki żywieniowe odnośnie zapobiegania zabu-

Integrated Management of Cardiovascular Risk. WHO, Ge-

newa 2002.

M. Lalonde, A New Perspective on the Health of Canadians

(www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/phdd/pdf/perspective.pdf).

R.M. Kaplan, Two pathways to prevention. American Psycho-

logist 2000, tom 55, nr 4, s. 382-396.

Prevention of Coronary Heart Disease. Report of a WHO

Expert Committee. WHO Technical Report Series No. 678, WHO,
Genewa 1981.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

rzeniom gospodarki tłuszczowej, czyli tzw. dyslipidemii.
Dotyczą one zmniejszenia całkowitego spożycia tłusz-
czu, tłuszczów nasyconych, częściowego zastąpienia
tłuszczów nasyconych jedno- lub wielonienasyconymi,
zwiększenia spożycia błonnika, szczególnie rozpusz-
czonego w wodzie, zmniejszenia cholesterolu oraz
nadwagi. Sformułowano również wskazówki odnośnie
prowadzenia takiego trybu życia, który zapobiegałby
nadciśnieniu. Zalecenia te dotyczą ograniczenia spoży-
cia soli, alkoholu, kontrolowania potasu, zmniejszenia
nadwagi, unikania siedzącego trybu życia. Kolejne
wprowadzone zalecenia mówią o zwiększeniu spoży-
cia warzyw i owoców, produktów białkowych, beztłusz-
czowych lub o małej zawartości tłuszczów oraz o ogra-
niczeniu spożycia pokarmów tłustych (tzn. redukcję
łącznej zawartości tłuszczów w diecie, a szczególnie
tłuszczów nasyconych i cholesterolu)

W 1972 r. w Finlandii zaczęto realizować program

prewencji i promocji zdrowia, tzw. Program Północ-
no-Karelski, i po 15 latach obserwacji okazało się,
iż umieralność na chorobę niedokrwienną serca
wśród mężczyzn objętych badaniem zmniejszyła
się o 39%, a wśród kobiet – o 45%. Od początku
lat osiemdziesiątych wystąpiły korzystne zmiany
na całym obszarze Finlandii. Ogólny stan zdrowa
społeczeństwa uległ poprawie, a obniżenie ogólnej
umieralności doprowadziło w krótkim okresie czasu
do wydłużenia przeciętnego dalszego trwania życia.
Dostarczono więc argumentów przemawiających za
słusznością poglądu, że tryb życia, a szczególnie
nawyki żywieniowe, w połączeniu ze skłonnościami
dziedzicznymi, wpływają na średnie stężenie chole-
sterolu w surowicy i średnie ciśnienie tętnicze krwi,
zarówno w przypadku poszczególnych osób, jak
i w skali całej populacji oraz że kontrola tych czyn-
ników prowadzi do ograniczenia liczby zachorowań
i zgonów

W 1974 r. w Genewie odbyło się ogólnoeuropejskie

spotkanie specjalistów poświęcone kompleksowej
kontroli CHUK. Wyniki międzynarodowego Programu
Systematycznej Kontroli Środowiskowej Chorób Ukła-
du Krążenia (Comprehensive Cardiovascular Com-
munity Control Programmes in Europe), analogiczne-
go do Programu Północno-Karelskiego, w ciągu 10 lat
udowodniły jeszcze raz możliwość obniżenia poziomu
czynników ryzyka w populacji i zmniejszenia umie-
ralności z powodu choroby niedokrwiennej serca,
dzięki prowadzeniu zintegrowanych działań profilak-
tycznych obejmujących całe społeczeństwo

. Wyniki

kolejnych populacyjnych badań, opartych na próbach

o dużej liczebności, wykazały, że wyeliminowanie
głównie trzech zasadniczych czynników ryzyka cho-
roby wieńcowej – zwiększonego stężenia cholesterolu
w surowicy, nadciśnienia tętniczego, palenia tytoniu
– przyczynia się do zmniejszenia umieralności z po-
wodu choroby wieńcowej, chorób układu krążenia
oraz umieralności ogólnej, a także powoduje wydłuże-
nie dalszego trwania życia

W Polsce pierwsze kompleksowe badania kar-

diologiczne, umożliwiające ocenę stanu zdrowia
populacji generalnej, rozpoczęły się w 1985 r. Były
prowadzone przez dwa niezależne ośrodki, w Kra-
kowie i Warszawie, w ramach międzynarodowego
Programu Prewencji Chorób Układu Krążenia WHO
MONICA Projekt (WHO MONICA Project Multinatio-
nal Monitoring of Trends and Determinants in Car-
diovascular Disease), znanego w Polsce pod nazwą
Pol-Monica.

W 1987 r. rozpoczęto realizację programu profi-

laktyki antycholesterolowej, a rok później – programu
zwalczania palenia tytoniu. Oba były prowadzone
w Warszawie; pierwszy przez Instytut Żywności i Ży-
wienia, drugi przez Instytut Onkologii.

Od 1992 r. Polska jest jednym z 24 krajów uczest-

niczących w programie zintegrowanej profilaktyki
przewlekłych chorób niezakaźnych, w tym głównie
chorób układu krążenia i nowotworów (Countrywide
Integrated Noncommunicable Disease Intervention),
stanowiącym składową część strategii „Zdrowie dla
wszystkich w roku 2000”. Program ten obejmuje
m.in. promowanie zdrowia jako wartości nadrzędnej,
swoiste działania profilaktyczne w stosunku do grup
ludności i poszczególnych osób obciążonych szcze-
gólnym ryzykiem utraty zdrowia, wczesną diagnosty-
kę i szybkie, skuteczne leczenie wczesnych stanów
patologii. Celem zintegrowanej prewencji chorób
niezakaźnych w Polsce jest zmniejszenie przedwcze-
snej zachorowalności i umieralności z powodu cho-
rób układu krążenia i innych chorób przewlekłych,
poprzez zwalczanie i kontrolę czynników zagrożenia,
często wspólnych dla tych schorzeń, głównie takich,
jak: palenie tytoniu, spożycie alkoholu, nieodpowied-
nie nawyki żywieniowe, niska aktywność fizyczna,
nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, otyłość
i cukrzyca

Od 1990 r. w naszym kraju realizowany jest także

Narodowy Program Zdrowia (NPZ). Była to pierw-
sza próba włączenia w działania na rzecz ochrony
zdrowia wszystkich resortów, instytucji centralnych
i całego społeczeństwa. Program jest skierowany do

K. Okrainec, D.K. Banerjee, M.J. Eisenberg, Coronary artery

disease in the developing world. American Heart Journal 2004,
tom 148, nr 1, s. 7-15.

P. Pus

ka, 25 lat programu zintegrowanej profilaktyki chorób

niezakaźnych w Finlandii i Północnej Karelii [w:] Postępy prewencji
i leczenia chorób niezakaźnych. Łódź 1998.

P. Pus

ka, Comprehensive cardiovascular community control

programs in Europe. WHO Euro Reports and Study 106. WHO, Ko-
penhaga 1988.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Cholesterol in Adults, Executive Summary of The Third
Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP),
Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blo-
od Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001,
tom 285, nr 19, s. 2486-2497.

W. Sapiński, Rozwój programu zintegrowanej prewencji

chorób niezakaźnych (CINDI) w Polsce [w:] Postępy profilaktyki
i leczenia przewlekłych chorób niezakaźnych. Łódź 1998.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

realizacji przez społeczności lokalne, samorządy i or-
ganizacje społeczne. Celem strategicznym NPZ jest
poprawa zdrowia Polaków – i związanej z nim jakości
życia – przez:

stwarzanie warunków oraz kształtowanie mo-

tywacji, wiedzy i umiejętności zdrowego stylu życia,
a także podejmowanie działań na rzecz zdrowia włas-
nego i innych,

kształtowanie sprzyjającego zdrowiu środowi-

ska życia, pracy i nauki,

zmniejszenie różnic w zdrowiu i dostępie do

świadczeń zdrowotnych.

Narodowy Program Zdrowia na lata 1996-2005

zawiera osiemnaście celów operacyjnych i zadań
służących ich osiągnięciu. Wśród oczekiwanych
korzyści zdrowotnych wymienia się m.in. mniejszą
o 15% – w stosunku do 1995 r. – umieralność z po-
wodu chorób układu krążenia. Mają temu służyć
następujące cele operacyjne:

zwiększenie aktywności fizycznej ludności,

poprawa sposobu żywienia ludności,

zmniejszenie zjawiska palenia tytoniu,

zmniejszenie i zmiana struktury spożycia alko-

holu oraz zmniejszenie szkód zdrowotnych spowo-
dowanych alkoholem,

zwiększenie skuteczności edukacji zdrowotnej

społeczeństwa oraz działań w zakresie promocji
zdrowia,

promocja zdrowia psychicznego i zapobiega-

nie występowaniu zaburzeń psychogennych,

zwiększenie sprawności i skuteczności pomo-

cy doraźnej w nagłym zagrożeniu życia,

zwiększenie dostępności i usprawnienie pod-

stawowej opieki zdrowotnej,

usprawnienie wczesnej diagnostyki i czynnej

opieki nad osobami z ryzykiem rozwoju niedokrwien-
nej choroby serca

Wiele danych dowodzi, że przeprowadzona

w skali ogólnonarodowej profilaktyka pierwotna
– dotycząca wszystkich zasadniczych czynników ry-
zyka – jest kluczem do ograniczenia zapadalności na
chorobę wieńcową i chorób układu krążenia. Wyniki
ostatnio przeprowadzonych badań uzupełniają jed-
nak dotychczasową wiedzę o inne, nowe czynniki ry-
zyka i potencjalne metody prewencji, gdyż klasyczne
czynniki ryzyka miażdżycy nie mogą w pełni wyjaś-
nić, dlaczego niektórzy ludzie zapadają na chorobę
wieńcową a inni nie

. Czynniki te zaprezentowano

w tabeli 1.

Mimo atrakcyjności nowych terapii prewencyjnych,

dotychczas nie uzyskano potwierdzenia ich słusz-
ności w wystarczającej ilości badań epidemiologicz-
nych; z wyciągnięciem ostatecznych wniosków należy
poczekać na wyniki toczących się dużych badań kli-
nicznych. W związku z powyższym obecnie należy po-
łożyć nacisk przede wszystkim na leczenie uznanych
czynników ryzyka i konsekwentne stosowanie terapii,
o których wiemy, że zmniejszają umieralność i choro-
bowość z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Stwarzane przez biologię molekularną i genetykę

możliwości lepszego rozpoznawania narażonych
osób i populacji, przewidywania rozwoju choroby
u danego pacjenta, identyfikacji nowych czynników
ryzyka i doskonalenia leczenia farmakologicznego są
niewątpliwie obiecujące i warte dalszej pracy w tym
zakresie. Jednak w naszych warunkach najważniejsze
są takie działania, jak: obniżanie ciśnienia tętniczego
krwi, walka z otyłością, paleniem tytoniu i brakiem
aktywności fizycznej, wprowadzanie modyfikacji die-
tetycznych. Znaczącą rolę w przebiegu tych działań
i ich skuteczności odgrywa edukacja zdrowotna,

Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. Międzyresortowy

Zespół Koordynacyjny Narodowego Programu Zdrowia: Narodo-
wy Program Zdrowia 1996-2005 /www.pczp.atlasnet.pl/images/
npz.rtf/.

M.F. Linton, S. Fazio, A practical approach to risk asses-

sment to prevent coronary artery disease and its complications.
American Journal of Cardiology 2003, tom 92, nr 1A, s. 19i-26i.
A także: P.W. Wilson, Assessing coronary heart disease risk with
traditional and novel risk factors. Clinical Cardiology 2004, tom 27,
sup. III, s. III7-III11.

Tabela 1

Nowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

i nowe strategie zapobiegania

Nowe czynniki ryzyka

sercowo-naczyniowego

Nowe

strategie zapobiegania

Prawidłowy poziom
cholesterolu, glukozy
i ciśnienia krwi

Przyjęcie niższych norm
w leczeniu osób
z grup wysokiego ryzyka

Utlenianie lipoprotein
o niskiej gęstości

Antyoksydanty

Aktywacja układu renina-
-angiotensyna aldosteron

Inhibitory enzymu
konwertującego angiotensynę

Hyperhomocysteinemia

Kwas foliowy,
witamina B

, witamina B

Nieprawidłowości
krzepnięcia krwi:

fibrynogen
czynnik VII
czynnik von Willebranda

Nowe metody leczenia prze-
ciwkrzeplinowego
(np. zapobiegawcze
stosowanie warfaryny,
nowe leki przciwpłytkowe)

Białko C-reaktywne

Utrata wagi ciała, statyny

Lipoproteina Lp(a)

Niacyna, estrogeny

Okres postmenopauzalny

Estrogeny, leki selektywnie
wpływające na receptor
dla estrogenów

Przewlekłe zakażenie
i zapalenie

Antybiotyki,
leki przeciwzapalne

Nieprawidłowości
genetyczne

Leczenie ukierunkowane
na określone geny lub ich
genotypową ekspresję

Czynniki żywieniowe
Czynniki psychologiczne
Czynniki środowiskowe
Czynniki socjoekonomiczne

Źródło: Emerging approaches in cardiovascular prevention.

British Medical Journal 1999, tom 318, nr 7194, s. 1337-1341
(z modyfikacjami autorki).

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

koncentrująca się głównie na kształtowaniu przeko-
nań, motywacji i umiejętności zdrowotnych jednostki
w celu realizacji zachowań służących zdrowiu.

Strategia wysokiego ryzyka

Do grupy osób, które powinny być włączone do pro-

gramu profilaktyki wysokiego ryzyka, zalicza się głównie
jednostki z klinicznym udokumentowaniem miażdżycy
tętnic, rodzinnym występowaniem podwyższonego
poziomu lipidów w surowicy, nałogiem palenia tytoniu,
zaburzeniami lipidowymi oraz chorujące na nadciśnie-
nie tętnicze i cukrzycę. Osoby z takimi dolegliwościami
powinny być objęte działaniami profilaktycznymi w moż-
liwie jak najwcześniejszym okresie, poprzedzającym
wystąpienie poważnych zaburzeń stanu zdrowia, w tym
incydentów wieńcowych

. Główne wytyczne odnośnie

prowadzenia profilaktyki pierwotnej chorób układu krą-
żenia, w zależności od nasilenia ogólnego ryzyka choro-
by wieńcowej, przedstawia rycina 1.

Poprawa stylu życia, za szczególnym uwzględnie-

niem diety, jest podstawowym zaleceniem dla każ-
dego pacjenta włączonego do programu profilaktyki
chorób układu krążenia. Osoby z łagodnym ryzykiem
nie wymagają postępowania przewidzianego strategią
zwiększonego ryzyka. Powinny natomiast korzystać
z informacji dotyczących zdrowego stylu życia i kon-
troli czynników ryzyka choroby wieńcowej, dostarcza-
nych społeczeństwu w ramach strategii populacyjnej.
Wykonanie pełnego profilu badań lipidowych i pomiar
ciśnienia tętniczego konieczne są natomiast prawie
u wszystkich pacjentów z ryzykiem CHUK większym
niż łagodne. Obowiązuje też całkowita rezygnacja
z palenia tytoniu oraz abstynencja (lub umiar w spo-
żywaniu alkoholu), a także zwiększenie aktywności
fizycznej do trwających przynajmniej 30 minut, co
najmniej 3 razy w tygodniu, takich ćwiczeń jak: bieg,
marsz, jazda na rowerze lub pływanie

Na stan swojego zdrowia powinny zwracać

uwagę szczególnie osoby chorujące na cukrzycę.

Rycina 1

Wytyczne odnośnie prowadzenia profilaktyki pierwotnej chorób układu krążenia

U osoby powyżej 20 roku życia należy ocenić czynniki ryzyka związane ze stylem życia i cechy indywidualne niepoddające się modyfi-

kacji oraz zbadać stężenie cholesterolu całkowitego, glukozy, ciśnienie tętnicze i masę ciała. Jeśli frakcja HDL cholesterolu ‡ 60 mg/dl, od
ogólnego ryzyka chorób układu krążenia można odjąć jeden z czynników.

Jeżeli badany nie pali i nie ma czynników ryzyka wynikających

z cech indywidualnych niepoddających się modyfikacji, a chole-
sterol całkowity < 230 mg/dl, glukoza <126 mg/dl (7,0 mmol/l),
ciśnienie tętnicze <160/100 mmHg, masa ciała jest prawidłowa
lub nieznacznie zwiększona, to ryzyko chorób układu krążenia jest
łagodne i należy przyjąć następujące postępowanie:

Jeżeli badany ma co najmniej jeden z następujących czynników

ryzyka: pali, cholesterol całkowity ‡ 230 mg/dl, glukoza ‡126 mg/dl,
ciśnienie tętnicze rozkurczowe ‡ 100 mmHg i/lub ciśnienie tętnicze
skurczowe ‡160 mmHg, wskaźnik masy ciała BMI ‡ 30,0, sympto-
my choroby wieńcowej, to należy wykonać pełen profil lipidowy, okreś-
lić kategorię ryzyka i odpowiednio wdrożyć postępowanie:

Ryzyko łagodne

Ryzyko umiarkowane

Ryzyko duże

Ryzyko bardzo duże

poinformować o zdrowym sty-

lu życia i zdrowym żywieniu

następna kontrola TC za 5 lat,

masy ciała za 2 lata,
ciśnienia tętniczego za 2 lata
(jeżeli jest prawidłowe)

uzyskać RR * 140/90 mmHg

zachęcić do odchudzania,

jeśli jest nadwaga

zalecić zmianę stylu życia

z uwzględnieniem diety,
niepalenia
oraz aktywności fizycznej

uzyskać LDL -chol * 160 mg/dl

uzyskać TG * 180 mg/dl

uzyskać RR * 140/90 mmHg

jeżeli występuje znaczna

nadwaga lub otyłość,
zalecić zmniejszenie masy
ciała co najmniej o 10%

zalecić zmianę stylu życia

z uwzględnieniem diety,
niepalenia
oraz aktywności fizycznej

uzyskać LDL -chol * 130 mg/dl

uzyskać TG * 180 mg/dl

uzyskać RR * 140/90 mmHg

jeżeli występuje znaczna

nadwaga lub otyłość,
zalecić zmniejszenie masy
ciała co najmniej o 10%

zalecić zmianę stylu życia

z uwzględnieniem diety,
niepalenia
oraz aktywności fizycznej

uzyskać LDL -chol * 100 mg/dl

uzyskać TG * 180 mg/dl

uzyskać HDL -chol

§ 35 mg/dl u mężczyzn
§ 40 mg/dl u kobiet

u osób z cukrzycą uzyskać

dobrą kontrolę glikemii
LDL -chol * 100 mg/dl
TG* 150 mg/dl
RR * 130/80 mmHg

jeżeli występuje znaczna

nadwaga lub otyłość,
zalecić zmniejszenie masy
ciała co najmniej o 10%

Objaśnienia użytych skrótów:

TC – cholesterol całkowity

TG – trójglicerydy

LDL-chol – frakcja LDL cholesterolu

HDL-chol – frak-

cja HDL cholesterolu

RRS – ciśnienie tętnicze skurczowe

RRR – ciśnienie tętnicze rozkurczowe.

Źródło: T.A. Pearson, S.N. Blair, S.R. Daniels i wsp., AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke:

2002 Update Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic Vascu-
lar Diseases. Circulation 2002, tom 107, nr 16, s. 388-391 (z modyfikacjami autorki).

B. Cybulska i wsp., Profilaktyka choroby niedokrwiennej

serca. Rekomendacje Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa
Kardiologicznego. Kardiologia Polska 2000, tom 53, sup. I.

R. McKechnie, L. Mosca, Physical Activity and Coronary He-

art Disease: Prevention and Effect on Risk Factors. Cardiology in
Review 2003, tom 11, nr 1, s. 21-25.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

W przypadku tej grupy osób narażonych – oprócz
kontroli poziomu cukru we krwi – niezmiernie ważne
są kontrola ciśnienia tętniczego krwi (<130/80 mmHg)
i stężenia cholesterolu o niskiej gęstości w surowicy
(<100 mg/dl) oraz kształtowanie prawidłowych nawy-
ków żywieniowych

Strategia profilaktyki wtórnej

Działania profilaktyki wtórnej choroby wieńcowej

mają na celu zapobieganie dalszym konsekwencjom
tej choroby, poprzez m.in. kontrolowanie czynników
ryzyka zwiększających prawdopodobieństwo jej
występowania. Założenia redukcji czynników ryzyka
są podobne do tych, jakie określono dla profilaktyki
pierwotnej chorób układu krążenia.

Przede wszystkim obowiązuje całkowity zakaz

palenia tytoniu, co niewątpliwie wpływa na poprawę
zdrowia i zmniejszenie ryzyka rozwinięcia się póź-
niejszych incydentów wieńcowych. Pacjenci z symp-
tomami chorób sercowo-naczyniowych powinni tak-
że bezwzględnie przestrzegać zaleceń dietetycznych
umożliwiających obniżenie wagi ciała (patrz: tabela 2),

obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, stężenia cho-
lesterolu oraz glukozy – szczególnie osoby, które
chorują na cukrzycę.

Najważniejsze zalecenia żywieniowe obejmują:

redukcję całkowitego spożycia tłuszczów

– do 30% lub mniej całkowitego dziennego po-
boru energetycznego, w tym tłuszcze nasycone
powinny stanowić nie więcej niż 1/3 wszystkich
przyjmowanych; cholesterol nie powinien prze-
kraczać 300 mg/dl,

redukcję spożycia soli – nie więcej niż 6g (jed-

na łyżeczka) dziennie,

ograniczenie picia alkoholu – nie więcej niż

2 drinki dziennie w przypadku mężczyzn i nie więcej
niż 1 drink dziennie w przypadku kobiet,

zwiększenie spożycia świeżych owoców i wa-

rzyw – do pięciu porcji dziennie (400-500 g),

zwiększenie spożycia tłustych ryb, głównie tuń-

czyka, makreli i łososia – do przynajmniej trzech razy
w tygodniu

Kolejne zalecenia profilaktyki wtórnej choroby

wieńcowej dotyczą zwiększenia aktywności fizycz-
nej do minimum rekomendowanego poziomu –

H. Williams, D. McRobbi, R. Davies, Primary prevention of he-

art disease. The Pharmaceutical Journal 2003, tom 270, s. 86-88.

Tabela 2

Zalecenia diety niskotłuszczowej rekomendowanej w profilatyce chorób układu krążenia

Produkty rekomendowane

Produkty dozwolone

do spożycia z umiarem

Produkty dozwolone

do spożycia incydentalnie

Pełnoziarnisty chleb, owsianka, płatki zbożowe, peł-
noziarnisty makaron i ryż, pieczywo chrupkie

Biały makaron i ryż

Pieczywo francuskie

Mleko odtłuszczone, sery odtłuszczone tzw. serki
ziarniste, serki homogenizowane z niską zawartością
tłuszczu, jogurt z niską zawartością tłuszczu, białko jaj

Mleko półtłuste,
sery typu camembert, edam, feta, ricotta,
2 całe jajka raz w tygodniu

Mleko pełne, mleko skondensowa-
ne, śmietana, sery typu brie, gouda,
jogurt z wysoką zawartością tłuszczu

Buliony, zupy warzywne

Zupy zabielane śmietaną

Wszystkie białe i tłuste ryby (wędzone, grilowane, go-
towane na parze) bez skóry

Ryby krótko smażone
na odpowiednim oleju

Ikra, ryby smażone długo i na nieod-
powiednim oleju

Ostrygi

Małże, homary, krewetki, kalmary

Indyk, kurczak, cielęcina, dziczyzna, królik; chuda wo-
łowina, szynka, bekon (jeden raz w tygodniu); wędliny
drobiowe;wątroba (dwa razy w miesiącu)

Kaczka, gęś, kiełbasa, salami, pasztet,
pierogi z mięsem

Tłuszcze wielonienasycone (olej słonecznikowy, kuku-
rydziany, olej z krokosza

, olej z orzechów włoskich),

tłuszcze jednonienasycone (oliwa z oliwek, olej rzepa-
kowy), miękkie margaryny

Masło, smalec, łój, olej palmowy,
margaryny twarde

Wszystkie świeże i mrożone warzywa, w szczególno-
ści warzywa strączkowe, wszystkie świeże lub suszo-
ne owoce; owoce z puszek bez syropu

Smażone ziemniaki, chipsy

Warzywa smażone na nieodpowied-
nim oleju

Sorbety, sałatki owocowe, galaretki, bezy, orzechy
włoskie, migdały, kasztany, nugat

Ciasta przygotowane z miękkiej margary-
ny lub oleju, marcepan, chałwa, orzechy
nerkowe, orzeszki ziemne i pistacjowe

Lody i inne desery na bazie śmieta-
ny, czekolada, toffi, wiórki kokosowe,
słone orzeszki

Herbata, kawa z ekspresu, woda, niskokaloryczne drinki Alkohol

Drinki czekoladowe, kawa po irlandzku

Pieprz, musztarda, zioła, przyprawy korzenne

Sosy sałatkowe z niską zawartością tłuszczu Sól, majonez

* Roślina występująca w około jedenastu gatunkach, z których dziesięć rośnie dziko na stepach i pustyniach Azji i Indii.
Źródło: D. Wood, G.D. Backer, O. Faergeman i wsp., Prevention of coronary heart desease in clinical practice. Recommendations of the Second

Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. European Heart Journal 1998, nr 19, s. 1434-1503 (z modyfikacjami autorki).

G. Chahoud, Y.W. Aude, J.L. Mehta, Dietary recommendations

in the prevention and treatment of coronary heart disease: do we ha-

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

zultacie na zahamowanie ich rozwoju i późniejszych
powikłań

Wszystkie strategie profilaktyki choroby wieńcowej,

niezależnie od tego do której grupy osób są skierowa-
ne, mają za zadanie realizację jednego, podstawowego
celu: zmniejszenie liczy zachorowań i zgonów z powo-
du tej choroby. Tylko tak zintegrowane, wielosektorowe
działania dają możliwość kontroli szkodliwych czynni-
ków predysponujących do występowania tego scho-
rzenia w populacjach narażonych.

Dodatkowo redukcja czynników ryzyka chorób

układu krążenia doprowadza, w krótkim okresie
czasu, do poprawienia stanu zdrowia całej ludności
oraz zwiększenia odsetka wyleczeń, a tym samym
zmniejszenia liczby osób z powikłaniami sercowo-
naczyniowymi i trwałym inwalidztwem. Nie mniej
jednak optymalną byłaby sytuacja, w której to kształ-
towanie właściwych postaw i nawyków w zakresie
jedzenia, picia, wysiłku fizycznego, palenia tytoniu
rozpoczynałoby się już od wczesnego dzieciństwa,
a polityka zdrowotna jedynie zmierzałaby do zacho-
wania korzystnego statusu braku narażenia na czyn-
niki szkodliwe poszczególnych chorób, w tym także
chorób układu krążenia.

Beata Snarska

Zakład Epidemiologii Środowiskowej

Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi

20-30 minut 4-5 razy w tygodniu (spacer, jazda na
rowerze, pływanie). Taki wysiłek fizyczny poprawia
samopoczucie, pomaga zredukować wagę ciała
(w połączeniu z dietą), obniżyć poziom ciśnienia
tętniczego krwi oraz cholesterolu i trójglicerydów
w surowicy. W profilaktyce wtórnej choroby wień-
cowej bardzo ważna jest także kontrola ciśnienia
tętniczego krwi (<130/85 mmHg) oraz stężenia
cholesterolu całkowitego (<190 mg/dl) i frakcji
LDL (<115 mg/dl)

. Osoby, u których modyfikacja

stylu życia nie odnosi rezultatów powinny nie-
zwłocznie poddać się leczeniu farmakologicznemu.

W zakresie profilaktyki wtórnej chorób układu

krążenia znaczącą rolę odgrywają również tzw.
przesiewowe badania skriningowe, których zada-
niem jest wczesne wykrycie wymienionych scho-
rzeń przy użyciu mało inwazyjnych i wiarygodnych
testów diagnostycznych. Takie badania, jak: test
wysiłkowy EKG (tzw. test obciążeniowy), badanie
CT (tomografia komputerowa), czy też koronaro-
grafia, mająca na celu wykrycie zwężeń w tętni-
cach wieńcowych, w połączeniu ze szczegółowym
wywiadem dotyczącym czynników stylu życia nie-
korzystnie wpływających na wzrost zachorowania
na CHUK, pozwalają na wczesne wykrycie stanów
przedklinicznych i ich odpowiednie leczenie, a w re-

ve the ideal diet yet? American Journal of Cardiology 2004, tom 94,
nr 10, s. 1260-1267. A także: WHO CVD Risk Management Packa-
ge for low-and-medium resource settings. WHO, Genewa 2002.

M. Stevens, H. Williams, Secondary prevention of heart dise-

ase. The Pharmaceutical Journal 2003, tom 269, s. 784-786.

Screening for Coronary Heart Disease: Recommendations from

the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medici-
ne 2004, tom 140, nr 7, s. 569-572.

W Konstancinie

uzdrowiska

Na łamach naszego kwartalnika prezentowaliśmy

już kilka uzdrowisk współpracujących z Zakładem
Ubezpieczeń Społecznych. W numerze 3/2004 pisali-
śmy o Ciechocinku, zaś w numerze 4/2004 o Inowrocła-
wiu i Kołobrzegu. Dzisiaj przedstawiamy Konstancin.

Konstancin-Jeziorna jest miastem położonym

w województwie mazowieckim nad rzeką Jeziorką.

Miasto jest oddalone o około 20 km na południe od

Warszawy. Malowniczo położony wśród lasów kabac-
kiego, chojnowskich i oborskich Konstancin otaczają
małe jeziorka, stawy i sadzawki.

Piaszczyste podłoże oraz duże zadrzewienie ma-

ją wpływ na obniżenie wilgotności powietrza, wzbo-
gacają je o bioskładniki, olejki eteryczne i tworzą
czystą atmosferę. Ponadto dobre nasłonecznienie
i słabe wiatry wpłynęły na wytworzenie się swoiste-
go klimatu lokalnego, który ma szczególne znacze-
nie w procesie leczenia i regeneracji sił.

Konstancin powstał w 1897 r. z wydzielenia go

z dóbr oborskich, będących własnością hrabiów
Potulickich. W początkowym okresie rozwoju miasto

Konstancin – plan miasta.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

było przede wszystkim letniskiem. Wypoczywali tu
przedstawiciele wolnych zawodów – pisarze, poeci,
artyści. Z czasem pojawiły się w Konstancinie i bli-
skich okolicach piękne stylowe wille, pałacyki i dwor-
ki projektowane oraz budowane dla przemysłowców
i bogatych mieszczan warszawskich przez znamieni-
tych architektów okresu międzywojennego.

W 1917 r. ze względu na charakterystyczny, łagod-

ny klimat Konstancin otrzymał status uzdrowiska. Stał
się miejscowością nie tylko letniskowo-wypoczyn-
kową, ale również miejscowością, do której bardzo
chętnie przyjeżdżali na leczenie kuracjusze. W 1948 r.
prof. Witold Gruca zaczął tu organizować Szpital Chi-
rurgii Kostnej, dzisiejsze słynne Stołeczne Centrum
Rehabilitacji „Stocer”.

Od nadania miastu statusu uzdrowiska w Konstan-

cinie rozpoczął się szybki rozwój bazy leczniczej, która
umożliwia leczenie schorzeń kardiologicznych, neuro-
logicznych, reumatologicznych i laryngologicznych.

Jedną z największych atrakcji uzdrowiska jest tęż-

nia solankowa. Została ona zbudowana w połowie lat
siedemdziesiątych XX w. Położenie tężni w central-
nym punkcie Parku Zdrojowego umożliwia kuracju-
szom korzystanie z jej leczniczych właściwości.

Działanie tężni polega na rozpylaniu w powietrzu

solanki pochodzącej z odwiertu o głębokości ponad

1,5 km. Wchłaniane przez błony śluzowe górnych dróg
oddechowych i skórę minerały i mikroelementy mają
istotny wpływ na leczenie schorzeń laryngologicznych.

Uzdrowisko Konstancin oferuje kuracjuszom:

inhalacje indywidualne solankowe

kąpiele kwa-

sowęglowe

okłady parafinowe

zabiegi z zakresu

kinezyterapii. Dysponuje też wodą mineralną, która
posiada właściwości lecznicze.

W 1989 r. centrum uzdrowiska objęte zostało

ochroną i wpisane do wojewódzkiego rejestru zabyt-
ków. Niektóre objęte tą ochroną obiekty posiadają
najwyższy status zabytków klasy „0”.

Zbudowane w początkowym okresie rozwoju

uzdrowiska wille charakteryzują się stylem neoba-
rokowym i klasycystycznym. Budowane tu były też
piękne wille i dworki w stylu zakopiańskim. Wśród
nich jest willa należąca kiedyś do Stefana Żerom-
skiego.

Na szczególną uwagę zasługuje również zabytko-

wy zespół papierni oraz kościoł pw. Wniebowzięcia
Najświętszej Marii Panny oraz kościół pw. św. Stani-
sława Kostki.

Do Konstancina przyjeżdżają chętnie kuracjusze,

ale bardzo licznie korzystają z jego walorów klima-
tycznych oraz uroków położenia warszawiacy, dla
których jest on oazą ciszy, spokoju i wypoczynku.

Tężnia w Parku Zdrojowym.

Fot.: K. Dzięgielewska

Sanatorium uzdrowiskowe „Przy Źródle”.

Fot.: K. Dzięgielewska

Kościół pod wezwaniem Wniebowzięcia NMP.

Fot.: K. Dzięgielewska

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

Przez ostatnie lata Uzdrowisko Konstancin Sp. z o.o.

świadczyło usługi z zakresu rehabilitacji leczniczej
w ramach prewencji rentowej dla ubezpieczonych ze
schorzeniami układu krążenia. W 2005 r. prowadzi reha-
bilitację leczniczą dla ubezpieczonych ze schorzeniami
narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym.

Anna Serafińska

Departament Prewencji i Rehabilitacji

W Konstancinie obecnie prowadzi leczenie i reha-

bilitację wiele sanatoriów, których renoma znana jest
nie tylko w Polsce.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych od wielu lat

współpracuje z Uzdrowiskiem Konastancin Sp. z o.o.,
które posiada w stosunku do innych sanatoriów
i szpitali położonych w miejscowości Konstancin
największą liczbę miejsc sanatoryjnych dla różnych
profili schorzeń.

Sala rehabilitacyjna w szpitalu uzdrowiskowym „Biały Dom”.

Fot.:K. Dzięgielewska

Magnetoterapia w „Białym Domu”.

Fot.: K. Dzięgielewska

Wydarzenia, opinie – 2005

7 lutego w siedzibie Centralnego Instytutu

Ochrony Pracy-Państwowego Instytutu Badawczego
odbyło się pierwsze w 2005 r. spotkanie uczestni-
ków Krajowej Sieci Informacyjnej (KSI) i Krajowego
Punktu Centralnego (KPC) Europejskiej Agencji
Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy. Program obrad
obejmował m.in. podsumowanie działalności KSI
i KPC w 2004 r., przedstawienie planu działania na
rok 2005, a także informacje o programie prac Agen-
cji na najbliższe lata.

Podczas spotkania dyskutowano (w grupach robo-

czych) na temat dotychczasowej działalności i współ-
pracy Krajowego Punktu Centralnego i Krajowej Sieci
Informacyjnej oraz wstępnego programu przedsię-
wzięć realizowanych w ramach kampanii informacyj-
nej pod nazwą „Europejski Tydzień Bezpieczeństwa
i Zdrowia w Pracy 2005 – »Stop hałasowi«”.

15 lutego w siedzibie Wyższego Urzędu Górni-

czego w Katowicach miało miejsce posiedzenie Wiel-
kiej Kapituły konkursu „Bezpieczna kopalnia”. Orga-
nizatorami tego konkursu są Wyższy Urząd Górniczy,

Fundacja Bezpieczne Górnictwo im. prof. Wacława
Cybulskiego i Szkoła Eksploatacji Podziemnej.

Wymieniony konkurs odbywa się od kilku lat, a je-

go celem jest propagowanie i upowszechnianie idei
bezpiecznej pracy. Jest on rozstrzygany przez Wiel-
ką Kapitułę, w skład której wchodzą przedstawiciele
organizatorów konkursu oraz powołani eksperci.

Głównymi kryteriami wyboru najbardziej bez-

piecznych kopalń są:

brak wypadków śmiertelnych

i ciężkich w ostatnich trzech latach

liczba wypad-

ków lekkich w kopalniach (bez wypadków śmiertel-
nych i ciężkich)

ilość kolejnych dni bez wypadku

w roku konkursu

występujące zagrożenia – według

stopni, kategorii i klas (grupy zagrożeń: tąpania,
wybuch pyłu, metanowe, wodne, klimatyczne, samo-
zapalenie, pyły szkodliwe, radiacyjne)

liczebność

załogi, w tym liczba pracowników zatrudnionych pod
ziemią

wielkość wydobycia

wskaźnik prewencyj-

ny jako miernik stanu bezpieczeństwa pracy.

Wyniki konkursu ogłaszane są podczas corocznych

obrad Szkoły Eksploatacji Podziemnej, w trakcie sesji
poświęconej tematyce zarządzania bezpieczeństwem

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2005

pracy, a zwycięskim kopalniom przyznawane są oko-
licznościowe dyplomy. W tegorocznej edycji konkursu
zwyciężyła kopalnia „Ziemowit’, zaś drugie i trzecie
miejsce zajęły kopalnie „Bogdanka” i „Pokój”.

16 lutego odbyło się plenarne posiedzenie Rady

Ochrony Pracy przy Sejmie RP. Było ono poświęcone
m.in. problematyce mobbingu w środowisku pracy oraz
kwestii równego traktowania kobiet i mężczyzn w pracy.

Materiały na to posiedzenie przygotowali: Pań-

stwowa Inspekcja Pracy, Centralny Instytut Ochrony
Pracy-Państwowy-Instytut Badawczy, Instytut Medy-
cyny Pracy w Łodzi. Spotkanie obyło się w siedzibie
Związku Rzemiosła Polskiego przy ulicy Miodowej
w Warszawie, a uczestniczyli w nim – oprócz człon-
ków Rady Ochrony Pracy – reprezentanci Biura
Rzecznika Praw Obywatelskich, Ministerstwa Spra-
wiedliwości oraz Pełnomocnika Rządu ds. Równego
Statusu Kobiet i Mężczyzn.

Z zaprezentowanych na spotkaniu materiałów

wynika, że w 2004 r. do Państwowej Inspekcji Pracy
wpłynęło 395 skarg dotyczących mobbingu w miej-
scu pracy, z czego ponad połowa została uznana za
bezzasadne. Tylko 31 skarg inspektorzy PIP uznali
za w pełni uzasadnione. W przypadku 76 skarg
zebrany przez inspektorów materiał dowodowy nie
pozwalał na jednoznaczne wykazanie mobbingu,
co spowodowało konieczność rozpoznania tych
spraw na drodze postępowania sądowego. Zdarza
się, że osoby skarżące się nazywają mobbingiem
inne nieprawidłowości występujące w miejscu pracy,
np. przypadki łamania przepisów o czasie pracy po-
przez wydłużanie normatywnego czasu pracy.

Pracownicy skarżą się także na dyskryminowanie

w pracy. W 2004 r. do Państwowej Inspekcji Pracy
wpłynęły 94 skargi w tej sprawie, z których 20 inspek-
torzy uznali za zasadne. Zawarte w skargach zarzuty,
dotyczące nierównego traktowania pracowników,
najczęściej dotyczyły dyskryminacji ze względu na
wiek, stan zdrowia i niepełnosprawność, wymiar
czasu pracy, przynależność związkową, a także
– w mniejszym stopniu – ze względu na płeć. Do
najczęstszych przejawów dyskryminacji, w ocenie
skarżących się, należą: wysokość wynagrodzenia,
pomijanie przy awansowaniu, pomijanie przy typo-
waniu do udziału w szkoleniach podnoszących kwa-
lifikacje zawodowe.

Konieczne wydaje się – jak podkreśliła w swoim

materiale Państwowa Inspekcja Pracy – popularyza-
cja wśród pracodawców i pracowników problematyki
równego traktowania kobiet i mężczyzn w zatrudnieniu,
wyjaśnianie różnic między dyskryminacją i mobbin-
giem oraz wskazywanie możliwych dróg postępowania
w przypadku zaistnienia wymienionych zjawisk.

16-19 lutego w Ustroniu zorganizowane zostało

IX Sympozjum Naukowo-Szkoleniowe Sekcji Rehabili-
tacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego To-
warzystwa Kardiologicznego. Na program sympozjum

złożyło się 15 sesji naukowych, poświęconych m.in.
takim zagadnieniom, jak:

powikłania po przebytych

zabiegach kardiochirurgicznych w trakcie wczesnej
rehabilitacji kardiologicznej

zastosowanie testów

wysiłkowych w rehabilitacji kardiologicznej

rola sta-

tyn w prewencji chorób sercowo-naczyniowych

rola

beta-blokerów w chorobach układu krążenia, w tym
w chorobie niedokrwiennej serca.

Głównymi sponsorami sympozjum była Polphar-

ma Sp. z o.o oraz Powszechny Zakład Ubezpieczeń
– PZU Życie S.A.

11-12 marca w Poznaniu odbyło się II Repe-

tytorium Pulmunologiczne, którego organizatorami
była Katedra i Klinika Ftyzjopneumonologii Akademii
Medycznej w Poznaniu oraz Stowarzyszenie Wspie-
rania Pulmonologii Poznańskiej.

Program spotkania obejmował m.in. następujące

tematy:

rak płuc

diagnostyka chorób układu od-

dechowego

zakażenia i choroby obturacyjne ukła-

du oddechowego

lekarz rodzinny w diagnostyce

i leczeniu chorób układu oddechowego.

11-13 marca w Krynicy Zdroju – pod honorowym

patronatem ministra zdrowia – odbył się II Międzynaro-
dowy Interdyscyplinarny Kongres Naukowy na temat
„Współczesne możliwości uzdrowiskowego leczenia
schorzeń i urazów narządu ruchu”. Głównym organi-
zatorem tego spotkania była Fundacja Edukacji Me-
dycznej i Promocji Zdrowia oraz redakcja kwartalnika
„Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja”.

Podstawowym założeniem interdyscyplinarnych

kongresów naukowych, organizowanych przez
wspomnianą fundację i redakcję, jest „wielospecja-
listyczne” zaprezentowanie wybranego zagadnienia,
istotnego dla przedstawicieli dyscyplin medycznych
związanych z diagnostyką, leczeniem oraz rehabili-
tacją schorzeń i urazów narządu ruchu. Podsumowa-
niem obrad jest tzw. okrągły stół, w którym uczest-
niczą konsultanci krajowi wymienionych wyżej spe-
cjalności, prezesi poszczególnych towarzystw me-
dycznych oraz zaproszeni goście. Najważniejszym
rezultatem kongresu jest wypracowanie stanowiska
odnośnie wybranego zagadnienia, które to stanowi-
sko staje się istotnym wyznacznikiem postępowania
dla wszystkich wymienionych wyżej specjalistów.

Program naukowy kongresu w Krynicy Zdroju obej-

mował m.in. sesje na temat:

stan dzisiejszy i perspek-

tywy rozwoju polskiego lecznictwa uzdrowiskowego
– porównanie z państwami Unii Europejskiej

leczenie

uzdrowiskowe jako integralny element kompleksowej
terapii schorzeń i obrażeń kończyn.

W trzecim dniu obrad odbyła się sesja naukowo-

-szkoleniowa (wykłady i kurs praktyczny) na temat
zastosowania tapingu (metoda leczenia punktowym
dotykiem) i kinesiotapingu (metoda leczenia tzw. uci-
skowo-ruchowa) w terapii schorzeń i urazów narządu
ruchu.

(A.)

Wydawca:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, 00-701 Warszawa, ul. Czerniakowska 16

Rada Programowa:
Bogusław Barański – pracownik naukowy w Instytucie Medycyny Pracy
Anna Hintz – Główny Inspektor Pracy
Zbigniew Janowski – poseł, przewodniczący Rady Ochrony Pracy przy Sejmie RP
Aleksandra Wiktorow – prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Marek Sacharuk – Naczelny Lekarz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Redagują:
Małgorzata Banaszewska, Robert Perzyński, Anna Sójka, Hanna Więcławek-Wassermann
przy współpracy Redakcji Wydawnictw Nieperiodycznych Gabinetu Prezesa

Adres Redakcji:
03-446 Warszawa, ul. 11 Listopada 15a, tel. 814-54-87 w. 24-71, 24-21

Projekt graficzny: Hanna Klimkowska

Redakcja techniczna, skład i druk: Biuro Poligrafii ZUS, 03-829 Warszawa, ul. Podskarbińska 25a

Nakład 1000 egz. Zamówienie nr 1191/05

PREWENCJA
i REHABILITACJA

Uzdrowisko „Biały Dom” w Konstancinie.

Fot:. K. Dzięgielewska