Prewencja i rehabilitacja nr 4 2004

kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

PREWENCJA
i REHABILITACJA

nr 4

(6)

2004

ISSN

1731-8971

Szanowni Państwo!

Historia koncepcji rehabilitacji
— Janina Zdrzałek

Konferencja naukowa Międzynarodowego Towarzystwa Medycyny Fizykalnej i Rehabilitacji
– Ateny 2004
— Alicja Barwicka

VII konferencja na temat zapobiegania urazom i prewencji bezpieczeństwa – Wiedeń 2004
— Bogdan Solawa

Prewencja wypadkowa – nowe zadanie ZUS
— Hanna Więcławek-Wassermann

Budować bezpiecznie – czas zrobić coś więcej
— Anna Sójka

O czynnikach ryzyka choroby niedokrwiennej serca
— Beata Snarska

W Inowrocławiu i Kołobrzegu...
— Anna Serafińska

Wydarzenia, opinie – 2004
— Anna Sójka

Spis treści

PREWENCJA
i REHABILITACJA

W bieżącym roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych obchodzi jubileusz 70-lecia istnienia.

Z tej okazji Prezes ZUS, Aleksandra Wiktorow, skierowała do pracowników Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych – a za ich pośrednictwem także do instytucji, urzędów i organizacji społecznych,
z którymi ZUS współpracuje – list z podziękowaniami, za współpracę. List ten publikujemy obok.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

��

��

�

��

�

��

��

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

uż Claudius Galen – sławny przedstawiciel szkoły
aleksandryjskiej (130-199 n.e.) – pisał na temat

ruchu i pozytywnego wpływu ćwiczeń na prawidłowy
rozwój człowieka. Dobroczynny wpływ ruchu i ćwi-
czeń na zdrowie człowieka znany był także w dawnej
kulturze chińskiej i japońskiej. W Europie, po czasach
średniowiecznych, w których potępiano kult ciała,
zwrot ku leczeniu ruchem następuje w czasach toczą-
cych się wojen, a zwłaszcza po wynalezieniu prochu
w XIII wieku, kiedy wzrosła liczba osób kalekich.

Z początkiem XVI wieku lekarz wojsk francuskich,

Ambroży Parè, po amputacjach kończyn zaopatrywał
chorych w protezy, które według jego wzorów wykony-
wali z metalu najlepsi kowale i płatnerze. Jednocześ-
nie prowadził z nimi ćwiczenia fizyczne, dzięki którym
chorzy zdobywali umiejętności używania protez.

W Anglii Francis Glisson (1597-1677), anatom

i fizjolog, propagował ćwiczenia fizyczne przy leczeniu
schorzeń kręgosłupa i zniekształceń klatki piersiowej.
Wprowadził urządzenie, które stosuje się po dzień dzi-
siejszy, do wyciągu mięśni i kręgów szyjnych przy ich
zmianach chorobowych – nazywane pętlą Glissona.

Za twórcę gimnastyki leczniczej jest uważany

Szwed, Henryk Ling (1776-1839). Ćwiczenia leczni-
cze Linga, określane mianem gimnastyki szwedzkiej,
są stosowane do dziś. Prowadzone są z pomocą ki-
nezyterapeuty (specjalisty terapii ruchowej)

W Polsce historia rehabilitacji sięga XVI wieku, kiedy

to nadworny lekarz Stefana Batorego, Wojciech Oczko,
wzorując się na C. Galenie, propaguje leczenie ruchem.
Rozwój rehabilitacji w naszym kraju łączy się ściśle

z powstaniem i rozwojem ortopedii oraz organizacją
zakładów gimnastyczno-ortopedycznych. Inicjatorem
rehabilitacji ruchowej w Polsce był chirurg Ludwik Bier-
kowski (1801-1860). W 1837 r. w Krakowie zorganizował
on zakład gimnastyczno-ortopedyczny, w którym pro-
wadził gimnastykę leczniczą. W Warszawie, w 1892 r.,
został otwarty Zakład Gimnastyki Inwalidzkiej

Termin rehabilitacja wprowadził do użytku w 1918 r.

Douglas McMurtie, dyrektor Instytutu Czerwonego
Krzyża dla Inwalidów w Nowym Jorku. Jego zakres
znaczeniowy był znacznie węższy niż obecnie,
bowiem ograniczał się do rehabilitacji zawodowej
i pewnych aspektów rehabilitacji społecznej

. Wy-

mieniony termin wywodzi się z łaciny (habere – mieć,
posiadać; habilis – zdatny, zręczny, sprawny; habi-
litas – zdatność, przydatność, sprawność; habitus
– zespół charakterystycznych właściwości składa-
jących na sposób zachowania, wygląd i działanie;
habilitacja – wykształcenie optymalnych nawyków
i umiejętności składających się na sposób życia)

Po pierwszej wojnie światowej celem rehabilitacji

było przywrócenie osobom dotkniętym kalectwem
możliwie dużo z utraconych sprawności, aby mogły
one podjąć czynności zawodowe. Była to zwłaszcza
rehabilitacja zawodowa. Rehabilitacją określano
przywrócenie potrzebującym najpełniejszej, jak to
tylko możliwe, fizycznej, psychicznej, społecznej,
a przede wszystkim zawodowej i ekonomicznej,
przydatności w rodzinie i społeczeństwie.

Historia koncepcji rehabilitacji

Od najdawniejszych czasów wiedziano, iż ruch i ćwiczenia
fizyczne wpływają korzystnie na rozwój i sprawność całego
organizmu ludzkiego. W czasach starożytnych leczenie uspraw-
niające zajmowało czołowe miejsce w medycynie. Medycyna
grecka i rzymska opierała się w dużej mierze na leczeniu ćwi-
czeniami fizycznymi i ruchem. W dziele „O chirurgii” Hipokrates
(ok. 460-377 p.n.e.) podaje, że „ćwiczenia wzmacniają, a nie-
czynność osłabia ciało”

B. Przeździak, Historia rehabilitacji w świecie i w Polsce

[w:] A. Kwolek (red.), Rehabilitacja medyczna, t. 1. Wyd. Medycz-
ne Urban & Partner, Wrocław 2003.

K. Milanowska, W. Dega, Rehabilitacja medyczna. PZWL,

Warszawa 2001.

J. Kuch. Rehabilitacja. Podręcznik dla studentów medycyny.

PZWL, Warszawa 1989.

J.E. Kiwerski, Następstwa unieruchomienia dla funkcji organi-

zmu [w:] A. Kwolek (red.), Rehabilitacja medyczna, t. 2. Wyd. Medycz-
ne Urban & Partner, Wrocław 2003.

G. Chojnacka-Szawłowska, Rehabilitacja medyczna. Agen-

cja Wydawniczo-Informacyjna, Warszawa 1994.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

Szczególnie szybki rozwój rehabilitacji w Polsce

datuje się na lata po II wojnie światowej. Olbrzymia
liczba kalek – ofiar wojny – ludzi w różnym wieku, wy-
magała podjęcia działań na rzecz przywrócenia tych
osób społeczeństwu.

Z czasem rozwój metod rehabilitacyjnych umoż-

liwił objęcie rehabilitacją także chorych i niepełno-
sprawnych. Rehabilitacja została uznana za główny
czynnik zmniejszający stopień kalectwa i liczbę
osób niezdolnych do pracy oraz przyspieszający
powrót do zdrowia. Zaczęto patrzeć na rehabilitację
w aspekcie medycznym, społecznym i zawodowym.

jcem i pionierem pol-
skiej rehabilitacji jest

prof. Wiktor Dega (1896-
-1995), chirurg ortopeda,
który w 1950 r. został kra-
jowym specjalistą do spraw
rehabilitacji. Polska szkoła
rehabilitacji, stworzona przez
tego lekarza, cieszy się sza-
cunkiem na całym świecie.
Uznaje ona rehabilitację za
integralną część podstawo-
wego leczenia i wymaga od
niej takich cech, jak: wczesność zapoczątkowania,
powszechność, kompleksowość i ciągłość.

Według prof. W. Degi „rehabilitacja to zorganizo-

wane postępowanie zmierzające do ujęcia i uwzględ-
nienia wszystkich potrzeb chorego, związanych
z jego chorobą i jej skutkami. A skutki choroby to nie
tylko upośledzenie fizyczne, czy reakcje psychicz-
ne – skutki te mają często daleko idące znaczenie
społeczne i zawodowe”

. Zapoczątkowany proces

rehabilitacji powinien być kontynuowany do końca,
tj. aż do momentu, gdy chory zdobędzie maksymal-
ną sprawność psychiczną i fizyczną.

Rehabilitacja powinna być dostępna dla każdego,

kto jej potrzebuje, rozpoznawana bardzo wcześnie
i obejmować wszystkie aspekty: kliniczne, zawodo-
we i społeczne.

est więc rehabilitacja procesem medyczno-spo-
łecznym, którego celem jest przywrócenie czło-

wiekowi niepełnosprawnemu, utraconych na skutek
choroby, możliwości optymalnego funkcjonowania
biologicznego i/lub społecznego.

Według prof. Howarda Ruska (1901-1989)

– twórcy pierwszego w świecie oddziału rehabilitacji
w Nowym Jorku, z własnym personelem i łóżkami
– „rehabilitacja rozciąga się na okres zawarty między
łóżkiem chorego, a jego warsztatem pracy. Opiera-
my się raczej na pozostałych zdolnościach chorego,
a nie jego niezdolnościach i uczymy się, jak żyć i pra-
cować przy tym, co mu pozostało”

W procesie rehabilitacji – poza rehabilitacją ru-

chową – powinno wykorzystywać się także elementy
rehabilitacji psychologicznej, społecznej, zawodowej
i rodzinnej. Jej ostatecznym celem jest doprowa-
dzenie do możliwie pełnego uczestnictwa chorego
w życiu rodzinnym, społecznym i zawodowym.

Jak już wspomniano, polska szkoła rehabilitacji

przypisuje rehabilitacji następujące cechy i cele:

1. Wczesność zapoczątkowania – im wcześniej

rozpocznie się proces rehabilitacji, tym lepszych
efektów należy się spodziewać.

2. Powszechność – rehabilitacja jest dostępna dla

wszystkich, którzy jej potrzebują i obejmuje wszyst-
kie specjalności.

3. Kompleksowość – od początku uwzględnia się

wszystkie aspekty (etapy) rehabilitacji, maksymalnie
wykorzystując dostępne działy rehabilitacji, tj. leczni-
czy, społeczny i psychologiczny.

4. Ciągłość – rehabilitacja medyczna jest ściśle

powiązana z rehabilitacją zawodową i społeczną;
z chwilą zapoczątkowania rehabilitacja prowadzona
jest aż do uzyskania pełnej sprawności, a u osób nie
rokujących pełnego powrotu do zdrowia – do czasu
uzyskania optymalnych mechanizmów kompen-
sacyjnych, utrwalających wyniki usprawnienia lub
utrzymania uzyskanej kondycji

ależy podkreślić, że naturalna potrzeba ruchu
w życiu człowieka była wyrażana od zarania

wieków. Znacznie wcześniej niż pojawiło się pojęcie
rehabilitacja.

Współcześnie zarówno różne formy aktywności ru-

chowej, jak i rehabilitacji są elementami wieloaspekto-
wego postępowania medycznego, pedagogicznego
i społecznego. Aktywność fizyczna i rehabilitacja mają
więc wymiar bio-psycho-społeczny, gdyż wpływają
na zdrowie fizyczne i psychiczne człowieka oraz na
jego relacje z otoczeniem. Organizacja wszelkich
form aktywności ruchowej (sportu, rekreacji, turystyki)
i rehabilitacji niepełnosprawnych odgrywa istotną rolę
we włączaniu tych osób w nurt życia społecznego i ich
integrację ze społeczeństwem.

Szeroko pojęta aktywność fizyczna i rehabili-

tacja osób niepełnosprawnych stwarza korzystną
sytuację nie tylko dla niwelowania przez te osoby
swego inwalidztwa, lecz służy przeobrażeniu war-
tości, a tym samym pomnażaniu szans na pełniej-
sze uczestnictwo w życiu rodzinnym, społecznym
i zawodowym

D. Karwat, A. Skwarcz, Rehabilitacja medyczna – jej cele,

założenia, znaczenie profilaktyczne. Postępy Nauk Medycznych
2000, nr 3.

M. Jendrysek, Aktywność ruchowa jako element zachowań

prozdrowotnych. (Praca dyplomowa – Zarządzanie i Administra-
cja w Ochronie Zdrowia, Politechnika Śląska i Śląska Akademia
Medyczna), Zabrze 2004.

Janina Zdrzałek

Oddział ZUS w Chorzowie

W. Dega, Zagadnienia rehabilitacji [w:] Wł. Brühl (red.), Zarys

reumatologii. PZWL, Warszawa 1982.

Patrz przypis 2.

Profesor Wiktor Dega
(1896-1995), twórca pol-
skiej szkoły rehabilitacji.

Fot: Internet

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

brady zgromadziły przedstawicieli z większości
krajów europejskich, a także Australii, Chin, Indii,

Iraku, Izraela, Japonii, Kanady, Korei Południowej, Ma-
lezji, Nowej Zelandii, Stanów Zjednoczonych i Tajwanu.
Polskę reprezentowała Alicja Barwicka – dyrektor De-
partamentu Prewencji i Rehabilitacji w Centrali ZUS.

Tematem wiodącym obrad była analiza:

przyczyn

i mechanizmów powstawania urazów rdzenia kręgowe-
go

możliwości działań prewencyjnych

możliwości

leczniczych i rehabilitacyjnych

możliwości powrotu

do pracy osób po wymienionych urazach. Podczas
spotkania wygłoszono blisko 300 referatów, z czego
około połowę podczas tzw. sesji plakatowych.

edług statystyk światowych główną przyczyną
urazów rdzenia kręgowego są wypadki ko-

munikacyjne. Na drugim miejscu plasują się upadki
z wysokości (w tym szczególnie ze schodów), a na
trzecim miejscu – urazy okołoporodowe i urazy ma-
łych dzieci doznane podczas zabaw. Skoki do wody,
które w Polsce są jedną z głównych przyczyn urazów,
zwłaszcza odcinka szyjnego kręgosłupa, na świecie
– według badań statystycznych prowadzonych przez
Światową Organizację Zdrowia (WHO) – znajdują się
dopiero na 11 pozycji.

Urazy rdzenia kręgowego będące następstwem

urazów kręgosłupa należą do najcięższych. Mimo
stałego postępu medycyny, charakteryzuje je nadal
wysoka śmiertelność, w szczególności w pierwszym
okresie po urazie. Leczenie szpitalne i rehabilitacja
wymagają najczęściej zaangażowania wysokospe-
cjalistycznych, a więc również bardzo drogich proce-
dur medycznych.

Ofiary omawianych urazów – najczęściej do końca

życia – wymagają stosowania kompleksowej rehabili-
tacji medycznej, sprzętu specjalistycznego i pomocy
ortopedycznych.

W wyniku działań leczniczych i rehabilitacyjnych,

w krajach o wysokim potencjale gospodarczym
i wysokich nakładach na opiekę zdrowotną, około
30-35% osób po urazie rdzenia kręgowego powraca
do pracy.

Konferencja naukowa

Międzynarodowego Towarzystwa

Medycyny Fizykalnej i Rehabilitacji – Ateny 2004

W dniach 26-29 września 2004 r. w stolicy Grecji odbyła się 43. Kon-
ferencja Naukowa Międzynarodowego Towarzystwa Medycyny
Fizykalnej i Rehabilitacji w Urazach Rdzenia Kręgowego. Jej orga-
nizatorem był oddział grecki ww. towarzystwa naukowego, a patro-
nat nad przedsięwzięciem objął minister zdrowia i opieki społecznej
Grecji oraz Europejska Akademia Medycyny Rehabilitacyjnej.

Miejsce uroczystego rozpoczęcia obrad.

Fot: A. Barwicka

Sala obrad.

Fot: A. Barwicka

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

odczas przedstawiania zagadnień klinicznych
związanych z następstwami uszkodzenia rdzenia

kręgowego, praktycznie prawie w każdym przypadku,
analizowano możliwości rehabilitacji w aspekcie po-
wrotu do zarobkowania.

W poszczególnych krajach świata programy reha-

bilitacyjne różnią się organizacją, ale zawsze – z uwagi
na kompleksowy charakter rehabilitacji – z pacjentem
pracuje zespół rehabilitacyjny, złożony ze specjalistów
różnych dziedzin (w szczególności lekarza, fizjotera-
peuty, psychologa, pielęgniarki, pracownika socjalne-
go, doradcy zawodowego), kierowany przez lekarza
specjalistę rehabilitacji medycznej.

W ostatnich latach w zespole rehabilitacyjnym

wyraźnie wzrosła rola doradców zawodowych, pra-
cowników socjalnych i specjalistów w zakresie pro-
mocji zdrowia. Jest to związane z dużą „mobilnością”
zawodową osób, które z powodu następstw chorób
i urazów nie mogą pracować w wyuczonym zawodzie,
ale które, po zakończeniu podstawowego procesu le-
czenia i rehabilitacji, kontynuując rehabilitację w domu
lub w systemie ambulatoryjnym, mogą podjąć pracę
zarobkową w innym zawodzie.

Aby móc podjąć zatrudnienie, osoby z ograni-

czeniem funkcji organizmu muszą przede wszyst-
kim odzyskać motywację do pracy. Brak takiej
motywacji, a ponadto brak wiedzy o możliwościach
zatrudnienia i obowiązujących przy zatrudnieniu
procedurach, jest często u osób, które przez wiele
lat wykonywały w celach zarobkowych te same
czynności, największą przeszkodą w ponownym
podjęciu zatrudnienia.

We wszystkich programach kompleksowej re-

habilitacji leczniczej nie byłoby efektów (poza do-
raźnymi efektami medycznymi), gdyby nie przekaz
wiedzy w zakresie promowania zdrowia. W krajach
Europy Zachodniej bardzo dokładnie liczone są
nakłady na powyższe działania w konfrontacji
z przewidywanym zyskiem ekonomicznym, wynika-
jącym ze zmniejszenia liczby wypadków przy pracy
i wypadków drogowych oraz z powrotu do pracy
poszkodowanych osób.

Uważa się, że podczas realizacji programu rehabi-

litacji leczniczej wiedza w zakresie promocji zdrowia
powinna być przekazywana w blokach tematycznych,
uwzględniających profil schorzenia, obejmujących
w szczególności:

informacje o konieczności kontynuowania le-

czenia w trybie ambulatoryjnym oraz monitorowania
uzyskiwanych efektów,

informacje o podstawowym procesie chorobo-

wym oraz o możliwościach występowania powikłań,
takich jak wtórne stany zapalne, powrót lub nasilenie
dolegliwości bólowych,

umiejętności zachowań przy wykonywaniu pod-

stawowych czynności dnia codziennego, tak by unikać
zbytnich przeciążeń układów i narządów z osłabioną
funkcją,

wiadomości o czynnikach ryzyka dla zdrowia

i życia człowieka, występujących w środowisku do-
mowym i w miejscu pracy,

informacje dotyczące podstawowych wyznacz-

ników zdrowia (prawidłowa wartość ciśnienia tętni-
czego krwi, poziom glukozy, lipidów itp.).

W wielu krajach programy promocji zdrowia, będą-

ce elementem kompleksowej rehabilitacji leczniczej,
opracowuje się odrębnie dla różnych grup społecz-
nych, uwzględniając wiek, wykształcenie, możliwości
zawodowe, a nawet pozycję społeczną.

roces powrotu do aktywności rodzinnej, społecz-
nej i zawodowej osób po urazach kręgosłupa

z uszkodzeniem rdzenia kręgowego trwa bardzo
długo i najczęściej nie przynosi pełnej satysfakcji ani
pacjentowi, ani zespołowi leczącemu. Do szczególnie
trudnych należą okresy, kiedy zmęczony długotrwa-
łym procesem chorobowym pacjent, mimo postę-
pów leczenia, załamuje się psychicznie, traci wiarę
w możliwość dalszej poprawy i podejmuje próby sa-
mobójcze. Wyniki badań prowadzonych w Finlandii
wskazują, że w takich przypadkach, niezależnie od
uzyskanych efektów klinicznych, z reguły nie udaje
się przywrócić poszkodowanej osobie zdolności do
podjęcia pracy zarobkowej.

Większość przypadków urazu kręgosłupa z uszko-

dzeniem rdzenia kręgowego dotyczy osób dotychczas
zdrowych i aktywnych. Nagła, dramatyczna zmiana sy-
tuacji zdrowotnej, a często także rodzinnej i społecznej,
wiąże się z występowaniem wielu rodzajów zaburzeń
psychicznych.

Znaczna liczba doniesień dotyczących wyników

badań zaburzeń psychicznych u osób dotkniętych
wymienionym urazem wskazuje na ogromne trud-
ności w leczeniu tych zaburzeń. Europejskie standar-
dy przewidują profilaktyczne włączenie psychoterapii
– u każdego przytomnego chorego – już w pierwszych
godzinach po wyprowadzeniu ze wstrząsu i zakoń-
czeniu procedur stabilizujących podstawowe funkcje
życiowe. Uważa się, że może to ograniczyć wystąpie-
nie w późniejszym okresie ciężkich i często nieodwra-
calnych następstw w psychice.

Jeden z plakatów przygotowanych na tzw. sesję posterową.

Fot: A. Barwicka

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wy-
nika, że 9% zgonów rocznie jest powodowanych

przez różnego rodzaju urazy, a tego typu obrażenia
tworzą grupę 7 – spośród 15 najczęściej spotykanych
– przyczyn śmierci ludzi w wieku od 15 do 44 lat. Wy-

chodząc naprzeciw wyzwaniom, jakie stwarza taka
sytuacja, WHO m.in. organizuje cyklicznie (co dwa lata)
konferencje na temat zapobiegania urazom i promocji
bezpieczeństwa. Siódma z kolei taka konferencja, jak już
wspomniano, odbyła się w Wiedniu w czerwcu 2004 r.

— Działania prewencyjne z zakresu
bezpieczeństwa i higieny pracy po-
winny być przez wszystkie kraje wdrażane, prowadzone i monitorowane
w celu osiągnięcia efektów zarówno społecznych, jak i ekonomicznych.
Takim wnioskiem zakończyła się siódma międzynarodowa konferen-
cja na temat zapobiegania urazom związanym z wypadkami przy
pracy i promocji bezpieczeństwa środowiska pracy, która odbyła się
w Wiedniu w dniach 6-9 czerwca 2004 r. W spotkaniu wzięło udział
1200 osób ze 120 krajów świata.

Osobom, które po zakończeniu pobytu szpitalne-

go kontynuują leczenie i rehabilitację w warunkach
ambulatoryjnych należy zapewnić możliwość dojaz-
du do odpowiednich placówek; w przeciwnym razie
psychiczne i fizyczne następstwa urazu mogą sku-
tecznie zniweczyć dotychczasowe efekty leczenia.

W przypadku ludzi młodych i aktywnych przed

urazem szansę na odzyskanie wiary we własne moż-
liwości daje niewątpliwie sport. W większości krajów
świata instytucje rządowe na szczeblu centralnym,
samorządy lokalne oraz organizacje pozarządowe
inicjują rozwój aktywności sportowej osób po urazie
rdzenia kręgowego. Przynosi to rezultaty w postaci
poprawy sytuacji psychospołecznej osób dotknię-
tych następstwami urazu, a także ich rodzin i całych
społeczności lokalnych.

imo wielu trudności, na jakie przy obecnym
stanie wiedzy napotykają leczenie i rehabilita-

cja osób po urazie kręgosłupa z uszkodzeniem rdze-
nia kręgowego, trwa walka o przywrócenie każdemu
z poszkodowanych jak najlepszych możliwości funk-
cjonalnych i uzyskanie możliwie optymalnej jakości
życia po urazie.

Obrady 43. Konferencji Naukowej Międzynaro-

dowego Towarzystwa Medycyny Fizykalnej i Reha-
bilitacji w Urazach Rdzenia Kręgowego pozwoliły na
przedstawienie aktualnie obowiązujących kierunków
w leczeniu i rehabilitacji wymienionej grupy chorych.
Mimo istniejących problemów ciągle unowocześniane
metody leczniczo-rehabilitacyjne pozwalają osobom
poszkodowanym na zachowanie w istotnej części ak-
tywności funkcjonalnej, jak też rodzinnej, społecznej
i zawodowej.

W opinii uczestników konferencji najtrudniejszym

zadaniem – dla wszystkich środowisk świadomych
następstw omawianych urazów – jest prowadzenie
na taką skalę działań profilaktycznych (w tym np.
kampanii przy wykorzystaniu billboardów), aby
można było wyeliminować wypadki lub przynajmniej
znacznie ograniczyć ich liczbę.

Analiza zagadnień będących przedmiotem obrad

będzie kontynuowana podczas kolejnej konferencji,
która odbędzie się w Monachium w 2005 roku.

Alicja Barwicka

Departament Prewencji i Rehabilitacji

VII konferencja na temat

zapobiegania urazom i prewencji bezpieczeństwa

– Wiedeń 2004

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

Poster (ang.) – plakat.

Idea, aby o wymienionych problemach rozma-

wiać w jak najszerszym gronie jest bardzo bliska or-
ganizatorom konferencji, gdyż – zdaniem Etiena Kru-
ga, dyrektora WHO odpowiedzialnego za prewencję
– różnego rodzaju skutki urazów dotykają szcze-
gólnie społeczności i rodziny o relatywnie niskich
dochodach. Jest to o tyle istotne, że w dalszym
ciągu rozpowszechniony jest pogląd, że urazy „były
i będą”, ponieważ powodujące je wypadki są zda-
rzeniami losowymi, których nie da się uniknąć. Takie
postrzeganie problemu nie dotyczy jednak wyłącz-
nie „krajów trzeciego świata”; nawet w państwach
najbardziej rozwiniętych gospodarczo taki pogląd
może być reprezentatywny dla całych grup społecz-
nych, np. farmerów. W tym miejscu konieczne jest
wyjaśnienie, że nie jest to uwaga skierowana bezpo-
średnio pod adresem polskich rolników (co z drugiej
strony nie oznacza, że problem ich nie dotyczy), ale
akurat tę grupę zawodową wymienił we wspomnia-
nym kontekście jeden z uczestników konferencji,
Mark Purschwitz z Krajowego Centrum Zdrowia
Zawodowego Rolników w Stanach Zjednoczonych,
w swoim referacie zatytuowanym „W kierunku zdrow-
szego i bezpieczniejszego rolnictwa: czy zadajemy
właściwe pytania?”

roblem prewencji urazów dotyczy praktycznie każ-
dego aspektu życia, nie tylko zawodowego. Fakt

ten znalazł odzwierciedlenie w programie konferencji,
który obejmował tak różnorodne zagadnienia, jak:

za-

pobieganie przemocy

zapobieganie samobójstwom

bezpieczeństwo na drogach

ochrona zdrowia za-

wodowego i bezpieczeństwo pracy

bezpieczeństwo

dzieci i osób starszych

zarządzanie w sytuacjach

ekstremalnie stresujących

bezpieczeństwo podczas

imprez masowych

przygotowanie na wypadek ka-

tastrof i aktów terroru

bezpieczeństwo społeczności

lokalnych

bezpieczeństwo wyrobów.

W ramach każdej z wymienionych w programie

grup tematycznych uczestnicy konferencji mogli
wziąć udział w kilku różnych formach prezentacji
zagadnień, które były przedmiotem obrad. I tak na
przykład celem sesji pod hasłem „Co nowego?” było

zaprezentowanie najnowszych trendów i osiągnięć
w dziedzinie zapobiegania urazom i promocji bez-
pieczeństwa. Zaproszeni goście – w zdecydowanej
większości pracownicy naukowi prowadzący badania
w wymienionym zakresie – dyskutowali o konkretnych
zagadnieniach (forma dwugłosu), przedstawiając
odmienne, często przeciwstawne, poglądy na daną
kwestię. Ponadto na program konferencji złożyły się
sesje plenarne, spotkania „okrągłego stołu” i tzw. se-
sje posterowe

Ze względu na dużą ilość materiałów zakwali-

fikowanych do prezentacji (ponad 1900 zgłoszeń)
sesje odbywały się równolegle, tak aby wszyscy
prelegenci mogli zaprezentować swoje materiały
w czasie 4 dni trwania konferencji. Wśród uczest-
ników spotkania, obok pracowników naukowych,
znalazły się osoby zajmujące się prewencją urazów
i promocją bezpieczeństwa w ramach swojej działal-
ności zawodowej, społecznej lub politycznej, w tym
m.in. lekarze, prawnicy, projektanci, przedsiębiorcy,
policjanci, członkowie organizacji konsumenckich
itp. Głównymi celami, jakie postawili sobie organi-
zatorzy konferencji, były m.in. wymiana informacji
o najnowszych osiągnięciach naukowych i rozwią-
zaniach praktycznych w obszarze prewencji urazów
i promocji bezpieczeństwa, zwiększenie stopnia wy-
korzystania wyników badań naukowych w tej dziedzi-
nie oraz prezentacja najbardziej istotnych aktualnie
globalnych problemów w wymienionej sferze.

Wśród uczestników konferencji nie zabrakło przed-

stawicieli polskich placówek naukowych prowadzą-
cych badania w dziedzinie prewencji urazów i promocji
bezpieczeństwa oraz przedstawicieli instytucji, których
działalność wiąże się z tą problematyką. Z placówek
naukowych można wymienić m.in. Centralny Instytut
Ochrony Pracy, reprezentowany przez dr. Jana Rze-
peckiego oraz Instytut Zdrowia Publicznego Colle-
gium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, który
reprezentowała dr Marta Malinowska-Cieślik. Spośród
instytucji, których działalność wiąże się z problema-
tyką prewencji urazów i promocji bezpieczeństwa
należy wymienić Państwową Inspekcję Pracy oraz
Zakład Ubezpieczeń Społecznych. PIP reprezentowali
Krzysztof Kowalik, dyrektor Departamentu Prewencji
Głównego Inspektoratu Pracy i Bogdan Solawa, star-
szy inspektor pracy w Sekcji Prewencji Okręgowego
Inspektoratu Pracy w Krakowie, natomiast ZUS –
Anna Serafińska, wicedyrektor Departamentu Pre-
wencji i Rehabilitacji w Centrali ZUS.

nalizując materiały przedstawione przez uczest-
ników konferencji można wysnuć wniosek,

że w prewencji urazów i promocji bezpieczeństwa
ogromnie pomocne jest wykorzystywanie doświad-
czeń niekoniecznie bezpośrednio odnoszących się
do meritum podejmowanej kwestii; że na przykład
skuteczne rozwiązania w działalności na rzecz zwięk-

Uzdrowisko Baden w pobliżu Wiednia.

Fot: A. Serafińska

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

szenia bezpieczeństwa w ruchu drogowym mogą być
z powodzeniem zastosowane w zapobieganiu ura-
zom w rolnictwie. Trzeba przy tym, oczywiście, mieć
świadomość istniejących różnic, a przede wszystkim
świadomość odmienności uwarunkowań i lokalnej
specyfiki w podejściu do zagadnienia.

Jednym z problemów wspólnych dla różnych grup

tematycznych była kwestia pozyskania danych, w celu
umożliwienia dokładnego zdefiniowania negatywnego
zjawiska, jakiemu należy przeciwdziałać. Zagadnienie
to było wielokrotnie analizowane w czasie konferencji,
w różnych aspektach. Wydaje się, że w kontekście
skuteczności działań prewencyjnych jest to jedna
z kwestii o zasadniczym znaczeniu w skali globalnej.
Zakładając bowiem, że dobrze zorganizowany system
prewencji dysponuje odpowiednimi środkami (w za-
kresie instrumentów prawnych, finansowania, zaple-
cza technicznego, zasobów ludzkich itp.), to sprawą
bardzo istotną jest jeszcze udzielenie odpowiedzi na
pytanie, gdzie te środki powinny być zaangażowane.
Innymi słowy, jakie są najpilniejsze zadania do reali-
zacji oraz w jaki sposób należy je realizować. Z kolei
uzyskanie wiążącej odpowiedzi na tak postawione
pytanie, gwarantującej efektywność działania, zależy
(używając terminologii wojskowej) od właściwego
„rozpoznania pola walki”.

We wspomnianym kontekście militarnego porów-

nania użył również jeden z uczestników konferencji,
dr Dinesh Mohan, pracownik naukowy Indyjskiego
Instytutu Technologicznego, biorący udział w sesji
„Co nowego?”, poświęconej możliwościom zwięk-
szenia skuteczności działań w zakresie zapobiega-
nia urazom i promocji bezpieczeństwa.

Doktor D. Mohan stwierdził mianowicie, że „puł-

kownik nie może działać tak, jak profesor uniwersy-
tetu”, wskazując w ten sposób na konieczność indy-
widualnego podejścia do przedmiotowego zagad-
nienia, zarówno w skali poszczególnych krajów, jak
i poszczególnych problemów. Nawiązał w ten spo-
sób do wypowiedzi swojej partnerki w dyskusji,
dr Carolyn Fowler, koordynatora programu zapobie-
gania urazom, realizowanego przez Departament
Zdrowia USA w Hrabstwie Baltimore.

Doktor C. Fowler stwierdziła, że pewne aspekty po-

dejścia do problemu prewencji są niezmienne, a przez
to możliwe do zastosowania w każdej sytuacji. Wymie-
niła cztery, według niej najistotniejsze, czynniki warun-
kujące skuteczność działań prewencyjnych – wiedzę,
kwalifikacje, efektywność i infrastrukturę – zaznaczając
przy tym, że systematyczne doskonalenie tych czyn-
ników pozwoli na uzyskanie pożądanego rezultatu
w postaci skutecznego systemu prewencji.

Odnosząc się do tej tezy dr D. Mohan powiedział

m.in., że nie jest możliwe zastosowanie tych samych
mechanizmów w różnych warunkach ekonomicznych
i politycznych. Podkreślił jednocześnie, że właśnie
trudności wynikające z braku odpowiednich danych
nie pozwalają na porównywanie sytuacji, w kontek-
ście konkretnego problemu, w różnych krajach. Jako
przykład przedstawił statystyki, z których wynikało,
że w pewnym okresie śmiertelność niemowląt w USA
i w Bułgarii utrzymywała się na tym samym poziomie!
W innym przykładzie, który przytoczył, wskazał na nie-
możność bezpośredniego i bezkrytycznego porównania
statystyk dotyczących wypadków komunikacyjnych
w takich krajach jak Norwegia i Stany Zjednoczone.
Jest to niemożliwe, powiedział, ponieważ Norwegowie
pokonują samochodami dystanse nieporównywalne
z dystansami obywateli USA, którzy nierzadko podejmu-
ją wyprawy z jednego wybrzeża kontynentu na drugie.

Za zasadniczy czynnik warunkujący skuteczność

prewencji kwestię pozyskania dokładnych danych
uznała również dr Christine Branche z USA, w refe-
racie „Uraz w obrębie struktury opieki zdrowotnej”,
wygłoszonym w ramach jednej z sesji plenarnych.

Teza o konieczności rzetelnego rozpoznania pro-

blemu, możliwości postawienia błędnej diagnozy w sy-
tuacji korzystania z danych statystycznych bez dogłęb-
nej analizy wszystkich uwarunkowań, dominowała rów-
nież w treści referatów wygłoszonych w ramach sesji
tematycznej poświęconej bezpieczeństwu i higienie
pracy, która odbyła się pod hasłem „Współpraca mię-
dzynarodowa w zakresie urazów zawodowych”.

W sumie z zakresu bezpieczeństwa i higieny pra-

cy przedstawiono 34 referaty, wraz z prezentacjami
multimedialnymi, w tym 2 z Polski. Zaprezentowano
ponad 130 posterów. Odbyły się także obrady mię-
dzynarodowego „okrągłego stołu” na temat zapobie-
gania wypadkom przy pracy, z udziałem przedstawi-
cieli Wielkiej Brytanii, Filipin, Nowej Zelandii i USA.

Spośród przedstawicieli naszego kraju referaty wy-

głosili: dr Jan Rzepecki z CIOP, pt. „Koszty wypadków
przy pracy w Polsce” (współautorem referatu była
Anna Serafińska z ZUS) oraz inspektor Bogdan Solawa
z PIP, pt. „Nowe wyzwania na rynku pracy a rosnąca ro-
la prewencji w działalności Państwowej Inspekcji Pracy”.

odsumowując – planując i podejmując dzia-
łania w zakresie prewencji urazów i promocji

bezpieczeństwa należy uwzględnić istniejące uni-
wersalne kanony postępowania w tym zakresie, nie
zapominając jednak o konieczności indywidualnego

Wiedeń – Stare Miasto.

Fot: A. Serafińska

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

podejścia do problemu w zależności od lokalnych
uwarunkowań.

O tym, że prewencja się opłaca i że lepiej jest

zapobiegać niż likwidować skutki, teoretycznie nie
trzeba nikogo przekonywać. Przykład – z danych
amerykańskiego Zarządu Bezpieczeństwa Ruchu
Drogowego wynika, że statystycznie, w ciągu jedne-
go roku, na świecie w wypadkach komunikacyjnych
ginie 1,2 mln osób, co przekłada się na koszty, z nimi
związane, rzędu 518 mld dolarów. Jednak wiedza na
ten temat to jedno, a postawienie właściwej diagnozy
i zaproponowanie środków zaradczych to kwestia
odrębna.

Kolejny przykład – według oficjalnych danych pod-

stawową przyczyną wysokiej śmiertelności dzieci w Ban-
gladeszu były choroby zakaźne, w związku z czym pod-
jęto stosowne działania. W ciągu 5 lat, poczynając od
1996 r., kosztem 2 mld dolarów udało się wyeliminować
śmiertelność z powodu pewnych chorób. Dokładniejsza
analiza stanu rzeczy ujawniła jednak, że w rzeczywistości
główną przyczyną śmiertelności dzieci były nie choroby
zakaźne, ale urazy, a szczególnie utonięcia. Ponieważ
problem ten nie został ujawniony, nie prowadzono żad-
nych działań, aby ten stan rzeczy zmienić. W rezultacie,
w porównywalnym okresie, sytuacja nie uległa zmianie
– w 1996 r. utonęło w Bangladeszu ok. 26 tys. dzieci, po-
dobnie było 5 lat później.

Zatem, by zastosowane środki przyniosły pożą-

dane rezultaty, niezbędna jest właściwa diagnoza.
Na przykład w Nowej Zelandii działania prewencyjne
w związku z wypadkami przy pracy zostały ukierunko-
wane na wyeliminowanie zjawiska pracy po spożyciu
alkoholu, kiedy okazało się, że blisko 25% takich wy-
padków jest związanych z używaniem alkoholu przez
ich uczestników.

względnienie specyfiki warunków lokalnych
w podejściu do zagadnień prewencji będzie praw-

dopodobnie jednym z wiodących tematów kolejnej
konferencji, która odbędzie się za 2 lata w Republice
Południowej Afryki. Dr Manto Tshabalala-Msimang, mini-
ster zdrowia tego kraju, biorąca udział w podsumowaniu
wiedeńskiego spotkania, powiedziała, że najważniejsza
rola, jaką mają do spełnienia działania prewencyjne
w kraju, który reprezentuje, polega na zmianie mental-
ności społeczeństwa. W zdecydowanej większości re-
prezentuje ono pogląd, że wypadki zawsze się zdarzały,
będą się zdarzać i nic w tej sprawie nie można zrobić.

W jakim punkcie drogi w kierunku realizacji wizji

„zero wypadków” znajduje się prewencja w Polsce?

Według danych CIOP, przedstawionych przez

dr J. Rzepeckiego, w 2002 r. z funduszu wypadkowe-
go ZUS wydatkował 4188,5 mln zł, z czego 75% na
renty z tytułu niezdolności do pracy.

W ramach prewencji wypadkowej ustawa bud-

żetowa ma co roku określać wysokość odpisu na
tę prewencję, do poziomu nie przekraczającego
1% należnych składek na ubezpieczenie wypadko-
we przewidzianych w planie finansowym Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych na dany rok budżetowy.

Nowy system ubezpieczeń społecznych wpro-

wadził również zasadę indywidualizacji wysokości
składki na ubezpieczenie wypadkowe, w zależności
od warunków pracy w konkretnym zakładzie. Poza
wymienionym systemem pozostaje jednak więk-
szość rolników indywidualnych, a jego skuteczność
trudno na razie ocenić.

Wydaje się jednak, że etap biernej konstatacji i ak-

ceptacji istniejącego stanu rzeczy mamy już za sobą.

Bogdan Solawa

Prewencja wypadkowa

– nowe zadanie ZUS

ozwój przemysłu pociąga za sobą także następ-
stwa w postaci wypadków przy pracy i chorób

zawodowych.

Jak wynika z danych Głównego Urzędu Staty-

stycznego, w Polsce liczba osób poszkodowanych
w wypadkach przy pracy systematycznie maleje

(patrz: tabela 1). Jednak nadal, corocznie, ponad
80 tys. osób zostaje poszkodowanych w wypad-
kach, do których dochodzi podczas czynności
związanych z wykonywaną pracą. Co roku ginie
w nich ponad 500 osób, a ponad 1000 doznaje cięż-
kich obrażeń ciała.

Tabela 1

Wypadki przy pracy w latach 1997-2002

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Liczba wypadków przy pracy

120 897

117 518

98 774

94 909

85 275

80 494

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

Koszty społeczne i ekonomiczne związane

z następstwami wypadków przy pracy, jak również
z następstwami chorób zawodowych, powstałych
w wyniku niebezpiecznych, szkodliwych i uciążli-
wych warunków pracy, są bardzo wysokie. Tylko
w 2002 r. przeciętna miesięczna liczba osób, któ-
re otrzymały rentę z tytułu niezdolności do pracy
spowodowanej skutkami wypadków przy pracy wy-
niosła 110 200, a osób, które otrzymały rentę z ty-
tułu niezdolności do pracy spowodowanej skut-
kami chorób zawodowych – 129 800. W 2003 r.
liczby te kształtowały się odpowiednio: 105 000
i 124 000

dniem 1 stycznia 2003 r. weszła w życie usta-
wa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpie-

czeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy
i chorób zawodowych (Dz.U. nr 199, poz. 1673
z późn. zm.), która nałożyła na Zakład Ubezpie-
czeń Społecznych obowiązek realizacji zadań
związanych z prewencją wypadkową, a tym sa-
mym obowiązek podjęcia czynności zmierzają-

cych do ograniczenia liczby wypadków przy pracy
i chorób zawodowych.

Zgodnie z ustawą z 30 października 2002 r. środki

finansowe na prewencję wypadkową przeznaczane
są w szczególności na:

1) analizę przyczyn i skutków wypadków przy

pracy (zwłaszcza wypadków śmiertelnych, ciężkich
i zbiorowych) oraz chorób zawodowych,

2) upowszechnianie wiedzy o zagrożeniach powo-

dujących wypadki przy pracy i choroby zawodowe oraz
o sposobach przeciwdziałania tym zagrożeniom,

3) prowadzenie prac naukowo-badawczych

mających na celu eliminację lub ograniczenie
przyczyn powodujących wypadki przy pracy i cho-
roby zawodowe.

Badając przyczyny wypadków przy pracy

stwierdzono, że do najczęstszych przyczyn tych
nieszczęśliwych zdarzeń należą:

nieprawidłowe

zachowanie się pracownika

niewłaściwa organiza-

cja pracy lub stanowiska pracy (patrz: tabela 2). Naj-
więcej wypadków zdarza się w grupie pracowników
w wieku 30-49 lat (patrz: tabela 3).

Tabela 2

Przyczyny wypadków przy pracy w 2002 r.

Przyczyny wypadków

Liczba wypadków

Nieużywanie sprzętu ochronnego

2 472

Niewłaściwy stan psychofizyczny pracownika

4 365

Niewłaściwe, samowolne zachowanie się pracownika

12 149

Brak lub niewłaściwe posługiwanie się czynnikiem materialnym

12 887

Niewłaściwy stan czynnika materialnego

17 834

Niewłaściwa organizacja pracy lub stanowiska pracy

18 691

Nieprawidłowe zachowanie się pracownika

74 620

Tabela 3

Poszkodowani w wypadkach przy pracy w 2002 r.

według wieku

Wiek

Liczba poszkodowanych

65 lat i więcej

305

Od 60 do 64 lat

820

Od 50 do 59 lat

12 139

Od 40 do 49 lat

24 184

Od 30 do 39 lat

21 601

Od 20 do 30 lat

20 289

Od 18 do 19 lat

850

Według badań Państwowej Inspekcji Pracy około

90% wypadków przy pracy dotyczy małych i śred-
nich firm, przy czym większość wypadków wynika
z niewiedzy i lekceważenia zasad BHP przez pracow-
ników i pracodawców.

godnie z wytycznymi – przyjętymi na pod-
stawie danych uzyskanych z Departamen-

tu Statystyki Centrali ZUS, jak również danych
Głównego Urzędu Statystycznego i Państwowej
Inspekcji Pracy – w 2003 r. działaniami prewen-
cyjnymi, podejmowanymi przez Zakład Ubezpie-
czeń Społecznych, zostały objęte przede wszyst-
kim sektor przemysłu budowlanego oraz sektor
przemysłu chemicznego. Stwierdzono bowiem, że
w ostatnich latach najwięcej wypadków zdarzyło
się właśnie podczas prac w wykopach i na wyso-

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

kościach, jak również podczas prac w zakładach
produkujących bądź przerabiających różnego ro-
dzaju substancje chemiczne.

Aby poprawić bezpieczeństwo pracy w firmach

wymienionych branż, w 2003 r. Zakład Ubezpie-
czeń Społecznych sfinansował przeprowadzenie
– w 16 oddziałach ZUS – szkoleń dla pracodawców
sektorów przemysłu budowlanego oraz chemicz-
nego zatrudniających do 9 pracowników i rejestru-
jących działalność gospodarczą po raz pierwszy.
Podczas tych szkoleń ich uczestnicy zdobywali
wiedzę i umiejętności w zakresie:

oceny zagrożeń występujących w procesie pra-

cy oraz ryzyka związanego z tymi zagrożeniami,

organizowania pracy w sposób zapewniający

bezpieczne i higieniczne warunki pracy,

zapewnienia przestrzegania w zakładzie pracy

przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pra-
cy, w tym organizacji nadzoru nad przestrzeganiem
tych przepisów i zasad,

ochrony pracowników przed zagrożeniami

związanymi z wykonywaną pracą.

Szkolenia miały ułatwić pracodawcom radzenie

sobie z podstawowymi problemami występującymi
w ich branży. Ponadto byli oni informowani, jakie
instytucje są zobowiązane do udzielenia pomocy
w konkretnym wypadku.

Adresy podmiotów sektora budowlanego i sekto-

ra chemicznego uzyskano dzięki współpracy z Woje-
wódzkimi Urzędami Statystycznymi.

Ponadto listy przedsiębiorstw z branży budowla-

nej i chemicznej przekazała Zakładowi Ubezpieczeń
Społecznych Państwowa Inspekcja Pracy, zgodnie
z podpisanym we wrześniu 2003 r. porozumieniem
o współpracy

. Na mocy tego porozumienia ZUS

otrzymał również od Państwowej Inspekcji Pracy,
nieodpłatnie, materiały do powielenia i upowszech-
nienia mające na celu eliminowanie zagrożeń zawo-
dowych. Materiały te (dwa poradniki, zatytułowane
„Sto sposobów na uniknięcie kłopotów” oraz „Bez-
pieczeństwo pracy – roboty budowlane i rozbiórko-
we”, dwie ulotki, plakat oraz wydawnictwo „Ocena
ryzyka zawodowego w pięciu krokach”) powielono
nakładem ZUS i przekazano uczestnikom wspo-
mnianych szkoleń. Są one również upowszechniane
w 41 ośrodkach rehabilitacyjnych prowadzących pro-
gram rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji ren-
towej ZUS, bowiem jednym z celów tego programu,
realizowanego w ramach zajęć z zakresu promocji
zdrowia i edukacji zdrowotnej, jest przekazanie ubez-
pieczonym wiedzy na temat czynników zagrażających
zdrowiu i życiu człowieka w środowisku pracy.

Zgodnie z art. 37 ust. 2 pkt 3 ustawy z 30 paź-

dziernika 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z ty-

tułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych
w 2003 r. zamówiono i zakupiono 7 prac naukowo-
-badawczych mających przyczynić się do eliminacji
lub ograniczenia przyczyn powodujących wypadki
przy pracy i choroby zawodowe. Szczegółowe in-
formacje o tych pracach zamieszczono na stronie
internetowej ZUS, zaś same prace powielono i roze-
słano do zainteresowanych osób i instytucji.

W 2003 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych

zaczął wydawać także kwartalnik pt. „Prewencja
i Rehabilitacja”, którego zadaniem jest populary-
zacja wiedzy na temat działań z zakresu prewencji
rentowej i wypadkowej.

odsumowując działania ZUS związane z wejściem
w życie przepisów nowej ustawy wypadkowej na-

leży wyrazić nadzieję, że wprowadzone rozwiązania
organizacyjne przyczyniają się do zwiększenia wiedzy
o zagrożeniach związanych z wypadkami przy pracy
i chorobami zawodowymi, a w konsekwencji umożliwią
opracowanie skutecznego programu prewencyjnego.
Wymiernym rezultatem takiego programu powinno
stać się ograniczenie liczby wypadków przy pracy
i chorób zawodowych, a tym samym zdecydowane
zmniejszenie nakładów finansowych na renty i inne
świadczenia pieniężne wypłacane z tego tytułu.

Bibliografia

1. Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2003. GUS,

Warszawa 2003.

2. Renty z tytułu niezdolności do pracy oraz renty rodzinne przy-

znane w 2002 roku z powodu wypadków przy pracy, w drodze
do pracy lub z pracy oraz chorób zawodowych. Zakład Ubez-
pieczeń Społecznych, Departament Statystyki, Warszawa
2003.

3. Warunki pracy w Polsce w 2002 r. Informacje i opracowania

statystyczne. GUS, Warszawa 2003.

Hanna Więcławek-Wassermann

Departament Prewencji i Rehabilitacji

Porozumienie między Głównym Inspektorem Pracy a Preze-

sem Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 18 września 2003 r.
w sprawie współdziałania organów Państwowej Inspekcji Pracy
i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

uropejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia
w Pracy

istnieje od 1996 r. Jej siedzibą jest

Bilbao w Hiszpanii. Organizacja ta ma m.in. za
zadanie działać na rzecz współpracy, wymiany in-
formacji i doświadczeń krajów członkowskich Unii
Europejskiej w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny
pracy. Jednym z celów tej działalności jest udo-
stępnianie informacji naukowej, technicznej i eko-
nomicznej o metodach i narzędziach niezbędnych
do prowadzenia działań prewencyjnych, ze szcze-
gólnym uwzględnieniem specyficznych problemów
małych i średnich przedsiębiorstw.

Organizacja ta jest także inicjatorem wspólnych

działań programowych Wspólnoty Europejskiej zwią-
zanych z bezpieczeństwem i ochroną pracy.

uropejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia
w Pracy działa poprzez sieć, na którą składają

się:

krajowe punkty centralne

, utworzone we

wszystkich państwach członkowskich UE i kra-
jach EFTA

krajowe sieci informacyjne przy kra-

jowych punktach centralnych oraz

centra tema-

tyczne

Krajowe punkty centralne biorą udział w pracach

Agencji, tworząc i koordynując krajową sieć informa-
cyjną, w skład której, zgodnie z zaleceniami Agencji,
wchodzą przedstawiciele instytucji rządowych, insty-
tutów badawczych, pracodawców i związków zawo-
dowych. Nad pracami krajowego punktu centralnego
czuwa jego rada programowa.

W Polsce funkcję krajowego punktu centralnego

pełni Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy
Instytut Badawczy z siedzibą w Warszawie.

Raz w roku, w ramach Europejskiego Tygodnia

Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy, we wszyst-
kich państwach członkowskich UE prowadzone
są kampanie informacyjne związane z wybranym
w danym roku tematem. Polegają one na organi-
zowaniu konferencji, rozprowadzaniu plakatów
i materiałów informacyjnych, nagłaśnianiu danej
tematyki w mediach. W 2004 r. kampania taka była
poświęcona problematyce bezpieczeństwa pracy
w budownictwie i przebiegała pod hasłem „Budo-
wać bezpiecznie”.

udownictwo – w którym w 15 krajach UE oficjal-
nie pracuje 12,7 mln osób (tj. 7,9% ogólnej licz-

by zatrudnionych)

, przy rocznej wartości inwestycji

sektora budowlanego szacowanego na 902 mld
euro – pozostaje wciąż jedną z najbardziej niebez-
piecznych gałęzi europejskiej gospodarki. Pracujący
w tym sektorze dwukrotnie częściej niż pracownicy
innych sektorów ulegają ciężkim wypadkom przy
pracy. Rocznie ginie około 1300 pracowników bu-
dowlanych, co daje ponad dwukrotnie wyższą śred-
nią niż w innych gałęziach gospodarki.

W Polsce, według danych Głównego Urzędu

Statystycznego, w 2003 r. w budownictwie wydarzy-
ło się około 8,5% ogólnej liczby wypadków – licz-
ba poszkodowanych w wypadkach przekroczyła
85 000 osób. Wskaźnik częstotliwości wypadków

wyniósł w naszym budownictwie aż 11,54, przy
średnim krajowym 8,24. Z powodu wypadków
w tym sektorze liczba dni niezdolności do pracy
w omawianym roku – przypadających na jednego
poszkodowanego w wypadku – wyniosła 42,5.

Duża liczba wypadków w budownictwie, w tym

wypadków ciężkich i śmiertelnych, skłoniła Euro-
pejską Agencję Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy
do uznania 2004 roku za rok, w którym szczególną
uwagę należy poświęcić bezpieczeństwu pracy w tej
gałęzi gospodarki.

Europejski Tydzień Bezpieczeństwa i Zdrowia

w Pracy, przebiegający pod hasłem „Budować bez-
piecznie”, trwał od 18 do
22 października 2004 r.
Był poświęcony nie tyl-
ko wskazaniu zagrożeń
istniejących w sektorze
budowlanym, lecz także
popularyzacji stosowanych
i sprawdzonych rozwiązań
praktycznych. W każdym
z krajów biorących udział
w kampanii organizatorzy
akcji promocyjnych i inicja-
tyw propagujących dobre
praktyki mogli liczyć na
wsparcie krajowych punk-
tów centralnych Europej-
skiej Agencji Bezpieczeń-
stwa i Zdrowia w Pracy.

Podstawą prawną działalności Agencji jest rozporządzenie

Rady Europy nr 2062/94 z dnia 18 lipca 1994 r., znowelizowane
rozporządzeniem nr 1643/95 z dnia 29 czerwca 1995 r.

Z ang. Focal Point.

Skrót od European Free Trade Association (Europejskie Sto-

warzyszenie Wolnego Handlu).

Z ang. Topic Centres.

Dane: Eurostat (Urząd Statystyczny Wspólnot Europejskich),

Ankieta o sile roboczej 2002.

Liczba osób poszkodowanych w wypadkach przypadająca

na 1000 pracujących.

Budować bezpiecznie

– czas zrobić coś więcej

Europejski Tydzień

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

europejską kampanię poświęconą wymie-
nionej problematyce wpisało się również

plenarne posiedzenie Rady Ochrony Pracy przy
Sejmie RP w dniu 20 października 2004 r., nad któ-
rym patronat objął marszałek Sejmu, Józef Oleksy.
W posiedzeniu tym wzięli udział posłowie, senato-
rowie, przedstawiciele rządu, organizacji partnerów
społecznych i gospodarczych budownictwa oraz
instytucji naukowych.

Spotkanie Rady Ochrony Pracy – organu nadzoru

nad warunkami pracy, do którego zadań należy m.in.
wyrażanie stanowiska w sprawach dotyczących pro-
blemów ochrony pracy o zasięgu ogólnokrajowym
– nieprzypadkowo wypadło w czasie trwania europej-
skiego tygodnia „Budować bezpiecznie”. Rada Ochro-
ny Pracy, poprzez szereg inicjatyw, jakie podejmowała
i podejmuje, stała się forum dialogu w sprawach
ochrony pracy. Wielokrotnie apelowała, i wystąpiła
z wnioskiem do Sejmu, o wyznaczenie terminu debaty
na temat bezpieczeństwa pracy.

W wystąpieniu wprowadzającym przewodniczący

Rady Ochrony Pracy, Zbigniew Janowski, podkreślił
różnice między sytuacją w Polsce a sytuacją w wyso-
ko rozwiniętych krajach Unii Europejskiej. Zaznaczył,
że na bardzo rozdrobnionym polskim rynku budowla-
nym dominują małe i średnie firmy, przy czym blisko
30% z nich działa w tzw. szarej strefie, co nie pozostaje
bez wpływu na poziom bezpieczeństwa i warunków
pracy. Wysoki poziom bezpieczeństwa i wysoka kul-
tura pracy nie stały się, niestety, istotnymi elementami
budowania wizerunku firmy i czynnikami zapewniają-
cymi sukces ekonomiczny.

To właśnie budownictwo „przoduje” w patolo-

giach rynku pracy, zaniżaniu kosztów pracy, w niewy-
płacaniu wynagrodzeń, zatorach płatniczych pomię-
dzy inwestorami, wykonawcami i podwykonawcami,
„oszczędnościach” w dziedzinie bhp. Zmniejszająca
się liczba wypadków w ostatnich latach związana
była z drastycznym spadkiem inwestycji i zatrudnienia.

Wygłoszone podczas spotkania referaty, a także

dyskusja, jaką wywołały zaprezentowane materiały,
pozwoliły na sformułowanie wniosków dotyczących:

przyczyn wypadków

najczęstszych nieprawi-

dłowości oraz

zagrożeń w budownictwie.

Przyczyny wypadków w pracy możemy po-

dzielić na:

organizacyjne (stanowią 47,7% ogółu) – m.in. brak

dozoru, niewłaściwe przeszkolenie, brak kwalifikacji,
tolerowanie przez nadzór niewłaściwej technologii, brak
instrukcji obsługi maszyny, dopuszczenie do pracy bez
badań lekarskich, niewłaściwe polecenia przełożonych,
nieodpowiednie składowanie surowców i produktów,

tzw. ludzkie (stanowią 37,7% ogółu) – m.in. nie-

używanie sprzętu ochronnego, urządzeń zabezpie-
czających, niewłaściwe zachowanie się pracownika;
takie jak przebywanie w miejscach niedozwolonych,
niewyłączenie maszyny, zbyt szybka jazda, brawura,
lekceważenie zagrożenia, niedostateczna koncentra-

cja, stan psychofizyczny pracownika, niezapewnia-
jący bezpiecznego wykonywania pracy, wynikający
np. z nadużycia alkoholu, zmęczenia,

techniczne (stanowią 14,6% ogółu) – m.in.

wady konstrukcyjne lub niewłaściwe rozwiązania
techniczne, brak urządzeń zabezpieczających, wy-
konanie niezgodne z projektem, niedotrzymanie
parametrów technicznych, wady materiałowe.

Nieprawidłowości w budownictwie najczęściej

występują przy:

pracach na wysokości – brak zabezpieczeń

stanowisk pracy zlokalizowanych w pobliżu krawędzi
otwartych powierzchni i otworów technologicznych,

pracach związanych z montażem, demontażem

i eksploatacją rusztowań – brak obarierowania, brak
pomostów, pionów komunikacyjnych,

podczas robót ziemnych – brak zabezpieczenia

ścian wykopów, brak zabezpieczeń zejść do wykopów,

przy stosowaniu urządzeń i instalacji energe-

tycznych – niezabezpieczenie przewodów elektrycz-
nych przed uszkodzeniami mechanicznymi, brak
pomiarów skuteczności ochrony przeciwporażenio-
wej, nieprawidłowe rozmieszczenie i zabezpieczenie
rozdzielnic elektrycznych.

Najważniejsze przyczyny powstawania zagro-

żeń w budownictwie to:

niski poziom wiedzy dużej części pracodawców

w zakresie prawa pracy, w tym przepisów bhp,

lekceważenie zagrożeń, minimalizacja kosz-

tów, m.in. poprzez ograniczanie wydatków związa-
nych z bhp,

zatrudnianie pracowników „z ulicy”, o niskich

kwalifikacjach lub bez kwalifikacji,

niewłaściwa koordynacja robót wykonywanych

jednocześnie,

źle lub w ogóle nieudokumentowana przez pra-

codawców ocena ryzyka zawodowego.

Mentalność polskich pracodawców i pracowników,

jak podkreślił przewodniczący Rady Ochrony Pracy, Zbi-
gniew Janowski, będzie się zmieniać – to jeden z pozy-
tywnych efektów polskiego członkostwa w Unii Europej-
skiej. Proces ten jednak musi spotkać się z poparciem.
Uczestniczyć w nim powinny, w sposób skoordynowa-
ny, parlament, rząd i jego agendy, samorządy, organiza-
cje pracodawców i związki zawodowe. W przeciwnym
razie budownictwo nadal pozostanie jednym z działów
gospodarki najbardziej zagrożonym wypadkami.

Bibliografia

1. Eurostat (Urząd Statystyczny Wspólnot Europejskich), Ankieta

o sile roboczej 2002.

2. Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2003, GUS,

Warszawa 2003.

3. Warunki pracy w Polsce w 2002 r. Informacje i opracowania

statystyczne. GUS, Warszawa 2003.

Anna Sójka

Departament Prewencji i Rehabilitacji

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

O czynnikach ryzyka

choroby niedokrwiennej serca

Wprowadzenie

W naszym kraju co drugi mieszkaniec umiera

z powodu chorób układu krążenia. Ta wysoka
umieralność pozostaje w ścisłym związku z rozpo-
wszechnieniem czynników ryzyka tych schorzeń,
a więc cech i nawyków, które zwiększają prawdopo-
dobieństwo wystąpienia chorób u osób, u których
takie cechy i nawyki występują, i jest efektem wielo-
letniej ekspozycji społeczeństwa na ich działanie

Ryzyko zachorowania na chorobę niedokrwien-

ną serca (ChNS) wiąże się więc z prowadzeniem
określonego stylu życia. Modyfikacja stylu życia
może nie tylko zapobiec wystąpieniu choroby wień-
cowej, ale ma podstawowe znaczenie w prewencji
pierwotnej, czy też zmniejszeniu ryzyka kolejnego
zawału serca. Badania epidemiologiczne pozwoliły
na zebranie olbrzymiej ilości informacji na temat
czynników ryzyka usposabiających do rozwoju
choroby niedokrwiennej serca. Pozwoliły również
określić, w jakim stopniu zmiana poszczególnych
czynników ryzyka wpływa na rozwój choroby.

Czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca

jest wiele. Można je podzielić na trzy grupy:

czyn-

niki stanowiące elementy stylu życia

czynniki bio-

chemiczne i fizjologiczne poddające się modyfikacji

cechy indywidualne nie modyfikujące się.

Do pierwszej grupy należą: wysokokaloryczna

dieta, bogata w nienasycone kwasy tłuszczowe

i cholesterol, palenie tytoniu, nadmierne spożywa-
nie alkoholu oraz mała aktywność fizyczna.

Do drugiej grupy zalicza się: wysokie stężenie

cholesterolu LDL o niskiej gęstości (low density li-
poprotein) w surowicy, niskie stężenie cholesterolu
HDL o wysokiej gęstości (high density lipoprotein),
podwyższone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie
tętnicze, otyłość, cukrzycę.

W trzeciej grupie znajdują się takie czynniki ryzyka,

jak wiek: (mężczyźni – 45 lat i więcej, kobiety – 55 lat
i więcej), rodzinne wczesne występowanie chorób na-
czyniowych lub obecność tych chorób u danej osoby

Poniżej omówione zostaną niektóre z czynników

ryzyka choroby niedokrwiennej serca.

Czynniki żywieniowe

Nieprawidłowy sposób żywienia ma istotny

wpływ na częstość występowania ChNS.

Doniesienia na ten temat mają swoje źródło

w zapoczątkowanym jeszcze w 1948 r. badaniu grupy
5209 mężczyzn i kobiet, mieszkańców miasteczka
Framingham k. Bostonu w USA. Wieloletnia obserwa-
cja pokazała wyraźny związek pomiędzy niewłaściwą
dietą, a zwiększoną zapadalnością na chorobę niedo-
krwienną serca. Późniejsze badania Seven Countries
Study, realizowane w latach 1958-1964, wykazały, że
spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych koreluje
ze stężeniem cholesterolu w surowicy i umieralnością
na choroby sercowo-naczyniowe. W badaniu Geo-

W większości krajów wysoko rozwiniętych, pomimo znacznego
postępu medycyny w ostatnim czasie, główną przyczyną zgo-
nów pozostają nadal choroby układu krążenia. Również i w Pol-
sce obserwuje się podobne zjawisko, przy czym stan zdrowia
Polaków różni się na niekorzyść w porównaniu z innymi państwa-
mi europejskimi. Świadczą o tym wyższe wskaźniki umieral-
ności ogólnej, mniejsza średnia długość życia mężczyzn i kobiet
oraz wysokie wskaźniki chorobowości i umieralności z powodu
chorób układu krążenia

Porównanie sytuacji zdrowotnej ludności polski i wybranych

krajów europejskich w 1996 roku. GUS, Warszawa 1998.

S. Rywik, Epidemiologia choroby niedokrwiennej serca

i podstawy jej profilaktyki [w:] L. Giec, Choroba niedokrwienna
serca. Warszawa 1999.

B. Cybulska i wsp., Profilaktyka choroby niedokrwiennej

serca. Rekomendacje Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa
Kardiologicznego. Kardiologia Polska 2000, tom 53, sup. I.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

graphical Pathology of Atherosclerosis stwierdzono
silną niekorzystną korelację zachodzącą pomiędzy
stopniem rozwoju miażdżycy w badaniach autopsyj-
nych, a spożyciem nasyconych kwasów tłuszczo-
wych. Wykazano również korzystne zjawisko spadku
ryzyka choroby niedokrwiennej serca dzięki spożyciu
wielonienasyconych kwasów tłuszczowych

Ostatnio wiele uwagi poświęca się także znacze-

niu warzyw i owoców w zapobieganiu chorobom ser-
cowo-naczyniowym. Wyniki dwóch prospektywnych
badań amerykańskich, które obejmowały 75 596 pie-
lęgniarek w wieku 34-59 lat, obserwowanych przez
14 lat oraz 38 683 mężczyzn w wieku 40-75 lat, ob-
serwowanych przez 8 lat, przemawiają za korzystną
zależnością pomiędzy spożyciem warzyw i owoców,
a mniejszym ryzykiem choroby niedokrwiennej ser-
ca. Badania te uzasadniają zalecenie, aby spożywać
5 porcji warzyw i owoców dziennie

Na początku lat siedemdziesiątych, po zdefinio-

waniu głównych czynników ryzyka chorób nieza-
kaźnych, wdrożono szereg badań mających na celu
zapobieganie tym schorzeniom. Jedno z większych
badań populacyjnych oceniających program pre-
wencji dotyczący diety rozpoczęto w Północnej Ka-
relii (w Finlandii) w 1972 r. Systematyczny monitoring
wykazał, iż dzięki obniżeniu zawartości tłuszczów
nasyconych w diecie uzyskano 75% redukcję umie-
ralności z powodu choroby niedokrwiennej serca
w grupie badanych mężczyzn. Zmiany te pociągnę-
ły za sobą określone skutki zdrowotne. Od początku
lat osiemdziesiątych wystąpiły korzystne zmiany
w całej Finlandii. Roczna umieralność z powodu
ChNS u mężczyzn została zredukowana o 65%.
Ogólny stan zdrowotny społeczeństwa uległ wy-
raźnej poprawie, a obniżenie ogólnej umieralności
o około 45% doprowadziło do wydłużenia przecięt-
nego dalszego życia

Również i inne badania wskazują na korzyści

płynące z modyfikacji dietetycznych. W Oslo Study
wykazano, po 5-letnim okresie trwania badania, że
połączenie poradnictwa na temat wdrożenia diety
i zaprzestania palenia tytoniu wiąże się ze znacznym
spadkiem (o 45%) liczby epizodów wieńcowych
w porównaniu z grupą kontrolną. W badaniu DART
(Diet and Reinfarction), po 2 latach stosowania diety
niskotłuszczowej wzbogaconej w ryby, stwierdzono
redukcję zgonów wieńcowych o 33%, a zgonów
ogółem o 29%. W wyniku stosowania diety wegeta-
riańskiej w Indian Study uzyskano mniejszą o ponad
38% liczbę zawałów bez zgonu. Zastosowanie diety
śródziemnomorskiej w Lyon Study zaowocowało
zmniejszeniem zawałów serca bez zgonów o 70%,

a zgonów wieńcowych o 76% w porównaniu z grupą
kontrolną

Duże znaczenie dla wzmocnienia słuszności po-

glądu, iż profilaktyka chorób na tle miażdżycy może
być skuteczna mają dalsze obserwacje dotyczące
obniżania współczynnika zgonów z powodu ChNS
w licznych krajach rozwiniętych. Przyczyny odmiany
tej sytuacji epidemiologicznej należy dopatrywać
się przede wszystkim w zmianach odżywiania się
mieszkańców. Efekty te są widoczne również w spo-
łeczeństwie polskim

Zaburzenia lipidowe

W przeprowadzonym w latach 1984-1993 badaniu

przekrojowym Pol-Monica w populacji Warszawy
pożądane – z punktu widzenia profilaktyki miaż-
dżycy – stężenie cholesterolu całkowitego (poniżej
200 mg/dl) stwierdzono, w 1993 r., tylko u 30% męż-
czyzn i 33% kobiet. Oznacza to, że aż 2/3 populacji
cechuje zwiększone ryzyko zależne od poziomu cho-
lesterolu. Na uwagę zasługuje fakt, że u większoś-
ci osób z hipercholesterolemią stężenie choleste-
rolu całkowitego (TC) mieściło się w przedziale
200-250 mg/dl, co świadczy o tzw. hipercholeste-
rolemi środowiskowej, której przyczyną są błędy
w zwyczajowej diecie. Podwyższone stężenie chole-
sterolu występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet.
Odsetek osób z tym objawem wzrasta wraz z wie-
kiem, u obu płci, ale szybciej w przypadku mężczyzn,
którzy osiągają najwyższe stężenie w grupie wieko-
wej 45-54 lata, podczas gdy kobiety w grupie wieko-
wej 65-74 lata

Zaburzenia gospodarki lipidowej są obecnie nie-

kwestionowanym czynnikiem ryzyka choroby niedo-
krwiennej serca. Potwierdzają to seryjne badania epi-
demiologiczne, zapoczątkowane – we wspomnianym
już – Framingham w USA. Umieralność z powodu cho-
roby niedokrwiennej serca wzrasta wraz ze wzrostem
stężenia cholesterolu. W porównaniu z pożądanym
stężeniem cholesterolu (5,2 mmol/l) w osoczu, przy
stężeniu 6,5 mmol/l ryzyko zakrzepu wieńcowego
jest dwukrotnie większe, a przy stężeniu 7,5 mmol/l
trzykrotnie większe. Dodatkowo ryzyko to rośnie przy
współdziałaniu innych czynników ryzyka.

Już od ponad 10 lat wiadomo, że obniżenie pozio-

mu cholesterolu LDL powoduje zahamowanie progre-
sji miażdżycy, a nawet pewnego stopnia regresję, co
potwierdzają badania angiograficzne, czyli badania
stanu anatomicznego naczyń krwionośnych. Zasta-
nawiające jest spostrzeżenie, że przy tych samych
stężeniach cholesterolu występują znaczne różnice
w umieralności pomiędzy różnymi krajami, np. przy

List Informacyjny Narodowego Programu Profilaktyki Chole-

sterolowej. Numer 33, wiosna 1999.

W.B. Szostak, Żywieniowa profilaktyka chorób układu krąże-

nia. Czynniki Ryzyka 2000, nr 4, s. 22.

P. Pus

ka, 25 lat programu zintegrowanej profilaktyki chorób

niezakaźnych w Finlandii i Północnej Karelii [w:] Postępy prewencji
i leczenia chorób niezakaźnych. Łódź 1998.

L. Kłosikiewicz-Latoszczek, Znaczenie żywienia w profilak-

tyce i leczeniu chorób układu krążenia. Zdrowie Publiczne 2000,
nr 10, s. 333.

W.A. Zatoński, Demokracja jest zdrowsza. Cud zdrowotny

nad Wisłą. Centrum Onkologii – Instytut. Warszawa 1999.

Patrz przypis 2.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

poziomie cholesterolu 200 mg/dl ryzyko zgonu wynosi
4-5% w Japonii i aż 15% w krajach Europy Północnej.
To samo dotyczy wyższych stężeń cholesterolu. Tych
różnic nie można wytłumaczyć wiekiem, ani war-
tościami ciśnienia tętniczego, ponieważ kryteria
wejścia do badanej grupy były we wszystkich przy-
padkach takie same. Tak więc i inne czynniki muszą
wpływać na śmiertelność. Podkreśla się, że może tutaj
decydować dieta, która w Japonii i krajach Morza Śród-
ziemnego zawiera znacznie mniej nasyconych kwasów
tłuszczowych (większe spożycie ryb), a dużo warzyw
i owoców, przeciwnie do diety krajów północnych. We
Francji, gdzie spożycie masła i smalcu jest 3-4-krotnie
wyższe niż w Ameryce Północnej i gdzie stężenie
cholesterolu i wartości ciśnienia tętniczego są również
większe niż w USA, notuje się jednak znacznie niższą
umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca.
Wielu badaczy tłumaczy to obecnością w diecie fran-
cuskiej dużych ilości warzyw i owoców oraz czerwone-
go wina, których składniki mogą hamować miażdżycę.
Duże znaczenie przypisuje się również częstemu
(minimum 2 razy w tygodniu) spożyciu ryb, co może
doprowadzić nawet do 50% redukcji umieralności
z powodu ChNS

Liczne badania epidemiologiczne dowiodły, że

wraz z obniżeniem stężenia cholesterolu LDL w su-
rowicy zmniejsza się istotnie ryzyko epizodu wieńco-
wego. Z badań klinicznych wynika, iż obniżenie cho-
lesterolu LDL o 1%, obniża umieralność z powodu
choroby niedokrwiennej serca o 2%, a także przyczy-
nia się do spadku umieralności ogólnej w obserwacji
długofalowej, zwłaszcza u osób z ChNS

W badaniu WOSCOPS (zapobieganie chorobie

wieńcowej w zachodniej Szkocji, West of Scotland
Coronary Prevention Study), na skutek leczenia pra-
wastatyną, stężenie cholesterolu w surowicy obniżyło
się o 20%, a częstość zgonów wieńcowych i zawału
bez zgonu o 31%. Wyniki badania WOSCOPS zostały
potwierdzone w badaniu AFCAPS/TEXCAPS (bada-
nie zapobiegania miażdżycy tętnic wieńcowych
w amerykańskich siłach lotniczych w Teksasie,
Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Preven-
tion Study). W wyniku leczenia lowastatyną – lekiem
obniżającym poziom cholesterolu – częstość wystę-
powania zawałów serca spadła o 40%, a incydentów
wieńcowych o 37%.

Również u pacjentów z jawną chorobą niedo-

krwienną serca obniżanie stężenia cholesterolu jest
korzystne. Redukcja stężenia cholesterolu u osób
z wymienioną chorobą w badaniu 4S (skandynawskie
badanie przeżywalności przy leczeniu symwastatyną,
Scandinavian Simvastatin Survival Study) spowodo-
wało zmniejszenie się epizodów wieńcowych o 42%
oraz redukcję zachorowań na zawał serca o 37%.
W badaniu CARE (badanie zależności pomiędzy

stężeniem cholesterolu a nawrotami incydentów,
Cholesterol and Recurrent Events) uzyskano redukcję
występowania epizodów sercowych o 31%. Zmniej-
szenie stężenia cholesterolu u pacjentów po zawale
serca spowodowało spadek częstości zgonów lub ko-
lejnych zawałów – o 46% wśród kobiet i o 26% wśród
mężczyzn

. Z kolei Rossouw i współpracownicy,

w metaanalizie 8 badań obejmujących chorych po
zawale serca (7837 osoby), wykazali zmniejszenie
powtórnych zawałów serca o 15% przy obniżeniu
cholesterolu o 10%

Nie tylko hipercholesterolemia jest czynnikiem

choroby niedokrwiennej serca, ale także inne zabu-
rzenia lipidowe.

W 1959 r. Albrink i Man, po zauważeniu wysokie-

go poziomu trójglicerydów w osoczu ludzi po prze-
bytym zawale serca, zasugerowali, że wymieniony
lipid – obok innych, uznanych czynników ryzyka
– jest także odpowiedzialny za powstawanie miaż-
dżycy. W 1972 r. opublikowano dane z 9 badań Stoc-
kholm Study, obejmujących 3000 badanych, które
wskazały na fakt, iż trójglicerydy mogą być ważne
w powstawaniu miażdżycy naczyń wieńcowych,
zwłaszcza u ludzi po 60 roku życia.

Badanie Paris Prospective Study z 1984 r. wykaza-

ło, że trójglicerydy są czynnikiem ryzyka w obecności
niskiego poziomu cholesterolu HDL. Podobne wyniki
uzyskali naukowcy, po ponownej analizie danych,
z Framingham Heart Study. Dane z badania Framin-
gham dowiodły dodatkowo, że do 20% incydentów
wieńcowych doszło przy rzekomo bezpiecznych warto-
ściach cholesterolu całkowitego, poniżej 200 mg/dl. Co
ciekawe, u większości pacjentów, u których doszło do
zawału serca pomimo niskiego poziomu cholesterolu,
stężenie cholesterolu HDL wynosiło niespełna 35 mg/dl
(0,91 mmol/l)

. Stąd też tak duże zainteresowanie ba-

daczy frakcją HDL i zakwalifikowanie stężenia HDL po-
niżej 40 mg/dl do głównych czynników przyczynowych
powstawania choroby niedokrwiennej serca.

Nałóg palenia tytoniu

Według Światowej Organizacji Zdrowia aż 1 milion

osób w Europie umiera rocznie w wyniku chorób
spowodowanych paleniem papierosów. 100 milio-
nów Europejczyków skraca sobie życie o co najmniej
20 lat w wyniku chorób wywołanych paleniem. Pale-
niem tytoniu wywołany jest co czwarty przedwczesny
zgon i co czwarty zawał serca.

W Polsce wypalamy rocznie około 100 miliardów

papierosów rocznie. Ponadto około 6 milionów osób
to tzw. bierni palacze. Z ogólnopolskich badań

C.M. Oomen, Fish consumption and coronary heart disease

mortality in Finland, Italy and the Netherlands. American Journal of
Epidemiology 2000, nr 10, s. 999.

Patrz przypis 2.

Wspólne zalecenia brytyjskie dotyczące zapobiegania cho-

robie wieńcowej w praktyce klinicznej. British Medical Journal
1999, nr 10, s. 47 (wydanie polskie).

M. Janion, D. Bąkowski, Zmiana stylu życia jako istotna tera-

pia po zawale serca. Przegląd Lekarski 2000, nr 57, s. 9.

W.C. Kannel, Range of serum cholesterol values in the po-

pulation developing coronary artery disease. American Journal of
Cardiology 1995, nr 9, s. 69.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

ankietowych stanu zdrowia ludności, przeprowa-
dzonych w 1996 r., wynika, że mężczyzn palących
codziennie było 40,6%, w tym palących powyżej
20 papierosów 29,9%. W przypadku kobiet odsetki
te wynosiły odpowiednio 19,9% i 7,8%

Na związek pomiędzy paleniem papierosów

a chorobą wieńcową jako pierwszy zwrócił uwagę
w 1940 r. English z Mayo Clinic w USA. W 1954 r.
Hammond i Horn wykazali, iż wśród osób zmarłych
z powodu choroby niedokrwiennej serca aktywnych
palaczy było dwa razy więcej niż niepalących

. Uwa-

ża się, iż około połowa zgonów wśród palaczy tytoniu
spowodowana jest chorobami układu krążenia.

W Polsce – jak wskazują szacunki WHO – 40%

zgonów mężczyzn między 35 a 69 rokiem życia wynika
z palenia tytoniu. Palenie papierosów zwiększa ryzyko
wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, w tym za-
wału serca, zaburzając procesy homeostazy (funkcje
płytek krwi), stymulując układ współczulny, uszkadza-
jąc śródbłonek naczyń i wpływając na lipoproteiny oso-
cza (LDL łatwiej ulegają oksydacji, czyli utlenieniu).

Miażdżycę można więc uznać za chorobę pala-

czy. Osoby palące i byli palacze stanowią blisko 90%
osób cierpiących na tę chorobę. Palenie więcej niż
40 papierosów dziennie u kobiet zwiększa 20-krot-
nie ryzyko zachorowania na chorobę niedokrwienną
serca, doprowadzając do obniżenia stężenia estro-
genów w okresie przedmenopauzalnym (zbliża tym
samym ryzyko zachorowania do wartości charakte-
rystycznej dla mężczyzn).

Według badania Pol–Monica Warszawa ryzyko

zgonu osób wypalających przynajmniej 20 papie-
rosów dziennie było – w porównaniu z osobami nie-
palącymi –dwukrotnie większe u mężczyzn i o 30%
większe u kobiet

Zagrożenie życia związane z paleniem jest

wysokie zwłaszcza u osób z przebytym zawałem.
Przeżycie 8 lat po zawale serca u kontynuujących
palenie dotyczy zaledwie 23,7% osób. Odsetek ten
jest znacznie wyższy dla tych, którzy zaprzestali pa-
lenia, wynosi 51,1%

Zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet prawdopo-

dobieństwo wystąpienia choroby niedokrwiennej
serca gwałtownie maleje po zaprzestaniu palenia.
Niektórzy uważają, że nawet o połowę w ciągu
jednego roku, ale zredukowanie ryzyka do wartości
odpowiadającej ryzyku osób, które nigdy nie paliły
może niekiedy nastąpić po 10 latach

Wśród kobiet uczestniczących w badaniu NHS

(badanie stanu zdrowia pielęgniarek, Nurses’ Health
Study) umieralność z przyczyn sercowo-naczynio-
wych zmniejszyła się o 24% w ciągu 2 lat od zaprze-
stania palenia; niezależnie od liczby wypalanych
papierosów, liczby lat palenia oraz wieku, w którym
osoba zaprzestała palenia. Jednak dopiero po 10 la-
tach kobiety, które rzuciły palenie miały identyczne
ryzyko zachorowania na zawał jak kobiety niepalą-
ce

. W badaniu Framingham Heart Study stwierdzo-

no, że ryzyko ponownego zawału serca obniża się
o 20% w ciągu 2 lat od zaniechania palenia u osób,
które paliły do 10 papierosów dziennie i aż o 60%
u osób palących około 40 papierosów dziennie

Niska aktywność fizyczna

Współczesny człowiek prowadzi coraz mniej ak-

tywne fizycznie życie. Aktywność fizyczna ludzi ule-
ga obniżeniu w związku z dynamicznym rozwojem
motoryzacji i mechanizacji pracy. Te i inne czynniki
zmniejszyły potrzebę aktywności mięśniowej bar-
dzo znacznej części społeczeństwa. Szacunkowo
70% lub więcej mężczyzn i kobiet, we wszystkich
grupach wiekowych, nie przestrzega nawet mini-
malnych poziomów aktywności, które dałyby im
znamienne korzyści zdrowotne. Ludzie ci są nie-
wątpliwie narażeni na zwiększone ryzyko choroby
niedokrwiennej serca; niektórzy badacze uważają,
iż nawet dwukrotnie.

Dzięki ćwiczeniom polepsza się profil choleste-

rolowy, tj. podwyższa się stężenie cholesterolu HDL
i obniża się stężenie cholesterolu LDL. Korzystnie
wpływają one również na utrzymanie należnej masy
ciała, większą wytrzymałość na stres i zmęczenie.
U osób trenujących zazwyczaj występuje skłonność
do higienizacji żywienia, głównie w kierunku ogra-
niczenia nadmiernej konsumpcji pokarmów, w tym
tłuszczów, a także do zmniejszenia ilości wypalanych
papierosów lub zaprzestania tego nałogu. Odpowied-
nio dobrane ćwiczenia fizyczne są zalecane wszyst-
kim osobom prowadzącym siedzący tryb życia.

W ramach profilaktyki pierwotnej zaleca się upra-

wianie intensywnych ćwiczeń co najmniej 3 razy
w tygodniu po 30 minut. Rodzaj i intensywność ak-
tywności fizycznej dla pacjentów objętych profilakty-
ką wtórną ustala się indywidualnie. Nieodpowiednio
dobrany rodzaj wysiłku fizycznego może być jednak
niebezpieczny

. Umiarkowana aktywność fizyczna

w czasie wolnym od pracy (30-40 minut spaceru
3 razy w tygodniu), obniża ryzyko zawału mięśnia
sercowego o połowę u kobiet w wieku pomenopau-

H. Krishner, Charakterystyka przemian zdrowotnych w Pol-

sce w ostatnim półwieczu [w:] H. Krishner, J. Kopczyński, Aktualne
problemy zdrowotne. Zagrożenia i szanse. Wydawnictwo IGNIS,
Warszawa 1999.

B. Torbus-Lisiecka, Aktywne palenie tytoniu a ryzyko chorób

układu krążenia. Czynniki Ryzyka 1994, nr 1, s. 48.

G. Broda, Ocena epidemiologiczna w zakresie chorób ukła-

du krążenia w Polsce. Ekspertyza, przygotowana na zlecenie Ko-
misji Epidemiologicznej Chorób Niezakaźnych, Rady Sanitarno-
-Epidemiologicznej przy Głównym Inspektorze Sanitarnym, 1996.

Patrz przypis 2.

Patrz przypis 12.

N.K. Wenger, Choroba wieńcowa: główny problem zdro-

wotny starszych kobiet. British Medical Journal 1999, nr 3, s. 48
(wydanie polskie).

Patrz przypis 13.

W.B. Szostak i wsp., Profilaktyka choroby niedokrwiennej

serca w codziennej praktyce lekarskiej. Medycyna po Dyplomie
2000, nr 3-4, s. 61.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

zalnym. Działanie ochronne ustaje po zaprzestaniu
ćwiczeń

. U osób w średnim wieku aktywność

fizyczna jest odwrotnie proporcjonalna do częstości
występowania choroby niedokrwiennej serca.

W badaniu przeprowadzonym w Hiszpanii, wśród

1219 osób przebywających w domach dziennego
pobytu, ryzyko zgonu w okresie 5 lat z powodu cho-
rób sercowo-naczyniowych było znacząco mniejsze
u osób prowadzących aktywny tryb życia. Również
badanie Framingham Heart Study wykazało ten
związek. Zaobserwowano, że już jedna godzina
ćwiczeń w tygodniu powoduje wzrost HDL, obniże-
nie wskaźnika nadwagi oraz ograniczenie palenia
papierosów

W badaniu populacji osób w podeszłym wieku

w Zutphen (w Holandii) dowiedziono, że regu-
larne spacerowanie lub jeżdżenie na rowerze,
przez przynajmniej 20 minut 3 razy w tygodniu,
było związane ze zmniejszonym ryzykiem umie-
ralności z powodu chorób sercowo-naczyniowych
i wszystkich innych przyczyn. Oceniono, że można
by uniknąć 15% zgonów z powodu chorób serco-
wo-naczyniowych i 12% zgonów ogółem, wśród
ludzi w podeszłym wieku, przez aktywny fizycznie
tryb życia

Stosowanie ruchu i wysiłku fizycznego jest także

integralną częścią leczenia w rehabilitacji osób z zawa-
łem serca. Ćwiczenia ruchowe prowadzone w szpitalu
mają na celu przeciwdziałanie skutkom unieruchomie-
nia. Natomiast w okresie rehabilitacji pozaszpitalnej
pacjent ma uzyskać połowę wydolności wieńcowej
krążenia i ogólnej sprawności fizycznej. W 10-letniej
obserwacji w ramach badania MRFIT (Multiple Risk
Factor Intervention Trial), dotyczącego prewencji pier-
wotnej, wykazano zmniejszenie śmiertelności wień-
cowej o 27% w grupie z umiarkowaną aktywnością
fizyczną. Metaanalizy Oldridge’a i O’Connora potwier-
dziły, że wysiłek fizyczny zmniejsza ryzyko powtórne-
go zawału o około 20%

Nadciśnienie tętnicze

Uważa się, że w Polsce na nadciśnienie tętni-

cze choruje 4 miliony ludzi, a tylko połowa z nich
ma rozpoznane to schorzenie. Zaledwie 5-17%
osób z rozpoznanym nadciśnieniem ma prawi-
dłowo kontrolowane ciśnienie według kryterium
Światowej Organizacji Zdrowia (160/95 mmHg)
i jedynie 1-7% osób przy przyjęciu kryterium Ame-
rykańskiego Programu Edukacji Nadciśnienia
(poniżej 140/90 mmHg)

Nadciśnienie tętnicze uważa się za jedną z głów-

nych przyczyn całego szeregu poważnych schorzeń
przewlekłych, prowadzących do przedwczesnej utraty
zdolności do pracy i śmierci człowieka. Jest jednym
z głównych czynników ryzyka miażdżycy i jej powi-
kłań: choroby wieńcowej, zawałów serca i udarów
mózgu

. Mac Mahon i współpracownicy, w szeroko

omawianej metaanalizie wyników prospektywnych
badań, obejmujących prawie 420 tysięcy osób, u któ-
rych średni czas obserwacji wynosił 10 lat, stwierdzili
liniowy wzrost częstości udaru mózgu i choroby niedo-
krwiennej serca wraz ze wzrostem ciśnienia rozkurczo-
wego. W ostatnich latach zwrócono również uwagę na
znaczenie w rokowaniu skurczowego ciśnienia krwi.
Stwierdzono bowiem, że ryzyko powikłań sercowo-
-naczyniowych wzrasta wraz z wiekiem oraz wraz ze
wzrostem ciśnienia skurczowego. Podkreśla się zna-
czenie izolowanego ciśnienia skurczowego (stanowi
ponad połowę wszystkich przypadków nadciśnienia
tętniczego w podeszłym wieku), które dwukrotnie
zwiększa ogólną umieralność, a prawie trzykrotnie
umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych

W populacji polskiej szacuje się, że 10-letnie

ryzyko zgonu ogółem jest około 1,7 razy wyższe
u mężczyzn z nadciśnieniem i 1,3 razy wyższe u ko-
biet, zaś zgonu spowodowanego chorobami układu
krążenia odpowiednio 2,3 i 2,2 razy

Wieloletnie badania na dużych populacjach

pacjentów wykazały związek pomiędzy optymal-
nym docelowym ciśnieniem tętniczym, a spadkiem
powikłań sercowo-naczyniowych. Dane uzyskane
w programie SHEP (Systolic Hypertension in Elderly
Patients) udokumentowały obniżenie udarów i za-
wałów o 30%, a częstość niewydolności serca o 50%.
Podobne korzystne wyniki uzyskano w innych bada-
niach Syst-Euro (Systolic Hypertension in Europe),
w których dowiedziono zmniejszenie incydentów
wieńcowo-naczyniowych o ponad 30%. Zgodnie
z zaleceniami Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia
Tętniczego (British Society of Hypertension) ciśnie-
nie rozkurczowe powinno być obniżane do mniej niż
90 mmHg. Na podstawie wyników badania HOT (opty-
malne leczenie ciśnienia tętniczego, Hypertension
Optimal Treatment) zalecono, aby docelowe ciśnienie
skurczowe wynosiło mniej niż 140 mmHg, a rozkur-
czowe mniej niż 85 mmHg. Wyraża się to zmniej-
szeniem ryzyka większości chorób układu krążenia
o 30%

. W badaniu MRC (Medical Research Council

Trial of Treatment of Hypertension in Older Adults),

Patrz przypis 20.

Patrz przypis 13.

F.C. Bijnen i wsp., Physical activity end 10-year mortality

from cardiovascular diseases and all causes. The Zutphen Elderly
Study. Archives of Internal Medicine 1998, nr 14, s. 1499.

Patrz przypis 13.

K. Kozakiewicz i wsp., Prewencja choroby niedokrwiennej

serca. Nowa Medycyna 1997, nr 1, s. 23.

C.W. Peggy i wsp., The realation between blood pressure

and mortality due to coronary heart disease among men in different
parts of the world. New England Journal 2000, nr 1, s. 1.

W. Januszkiewicz, Rola nadciśnienia w patogenezie chorób

układu krążenia. Czynniki Ryzyka 2000, nr 4, sup. 7, s. 11.

S. Rywik, Nadciśnienie tętnicze jako czynnik ryzyka miażdży-

cy w populacji polskiej. Czynniki Ryzyka 1999, nr 4, s. 39.

L.E. Ramsay i wsp., Zalecenia Brytyjskiego Towarzystwa

Nadciśnienia Tętniczego odnośnie leczenia nadciśnienia tętnicze-
go na rok 1999 – podsumowanie. British Medical Journal 2000,
nr 4, s. 25 (wydanie polskie).

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

po średnio 5,8 latach obserwacji wykazano, że
w grupie leczonych liczba udarów spadła o 25%, incy-
dentów wieńcowych o 19%, a wszystkich incydentów
w układzie krążenia o 17%. W kolejnym badaniu, Hy-
pertension Detection and Follow – up Study (HDFP),
w grupie intensywnie leczonych – w stosunku do gru-
py referencyjnej – po 5 latach uzyskano zmniejszenie
umieralności ogólnej o 17%

Wszystkie te badania potwierdzają korzyść z te-

rapii hipotensyjnej (tj. obniżającej ciśnienie), która
wyraża się zmniejszeniem umieralności ogólnej, czy
też zmniejszeniem częstości występowania incy-
dentów sercowych. Zjawisko to występuje również
u osób w wieku podeszłym.

Badania kliniczne, eksperymentalne i epidemio-

logiczne wykazały, iż ryzyko występowania epizo-
dów sercowo-naczyniowych spowodowane wzro-
stem ciśnienia tętniczego krwi wzrasta w obecności
innych czynników ryzyka. Efekt synergistyczny wy-
wołują takie czynniki, jak: palenie tytoniu, stężenie
cholesterolu w surowicy, cukrzyca.

Obecnie w ocenie stopnia zagrożenia zależnego

od nadciśnienia tętniczego szacuje się tzw. ryzy-
ko globalne, które uwzględnia, poza wysokością
ciśnienia tętniczego, również inne czynniki ryzyka
ChNS, zmiany narządowe oraz współistniejące cho-
roby. Dlatego też problem nadciśnienia to nie tylko
problem kontroli wysokości ciśnienia, ale również
innych czynników ryzyka i incydentów wieńcowych
współistniejących z nadciśnieniem. W leczeniu
nadciśnienia niezmiernie ważne jest także uwzględ-
nienie poradnictwa żywieniowego, zalecającego
ograniczenie spożycia sodu i energetyczności diety
zwyczajowej

Otyłość

Nasilające się zjawisko otyłości w społeczeń-

stwach zamożnych stanowi poważny problem zdro-
wotny. Różne badania – Canadian Fitness Survey
czy CINDI (Countrywide Integrated Noncommuni-
cable Disease Intervention) – wykazały, że około
1/4 do 1/3 populacji w wieku od 20 do 65 lat ma
wskaźnik masy ciała BMI (body mass index) wyższy
niż zalecane normy. BMI jest to iloraz masy ciała
człowieka i kwadratu jego wzrostu w metrach.

Nadwagę lub otyłość odnotowuje się u 97 milio-

nów Amerykanów, przy czym aż 75% z nich ogra-
nicza się do minimalnej aktywności fizycznej

Stale zmniejszający się wydatek energetyczny
oraz korzystanie z coraz bardziej wysokoenerge-
tycznej diety doprowadziły do zjawiska zwiększo-
nej masy ciała.

W Polsce odsetek obywateli z nadwagą czy

otyłością utrzymuje się od lat na stałym, wysokim
poziomie, pomimo że korzystanie z wysokoenerge-
tycznej diety wyraźnie zmalało. W Polsce nadwagę
(BMI powyżej 25,0) stwierdza się u 65% mężczyzn
i 64% dorosłych kobiet. Otyłość (BMI = 30,0) obser-
wuje się u 22% mężczyzn i 29% kobiet

Badania epidemiologiczne wykazują, że otyłość

jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka
choroby niedokrwiennej serca. Otyłość wiąże się
najczęściej z nadciśnieniem, nietolerancją glukozy
i zaburzeniami gospodarki lipidowej. Nadwaga łą-
czy się z dwu-, sześciokrotnie częstszym rozwojem
nadciśnienia

Ciśnienie tętnicze zmienia się wraz z masą ciała.

Zwiększenie masy ciała o 10% wiąże się ze wzrostem
ciśnienia tętniczego skurczowego średnio o 6 mmHg.
Natomiast pogrubienie podłopatkowego fałdu skór-
nego o 10 mm wiąże się ze wzrostem i ciśnienia skur-
czowego, i rozkurczowego o około 12-13 mmHg. Przy
nadwadze 20% ryzyko nadciśnienia rośnie trzykrotnie.
Nawet niewielka redukcja masy ciała, o 1 kg, obniża
ciśnienie tętnicze skurczowe o 2-3 mmHg, a rozkur-
czowe o 1-2 mmHg. W badaniach Framingham wy-
kazano, że otyłość stanowi niezależny czynnik ryzyka
choroby niedokrwiennej serca. Potwierdził to program
badań prospektywnych w Szwecji, gdzie zwiększonej
masie ciała, BMI powyżej 30,0, towarzyszyło ryzyko
zgonu (po uwzględnieniu wieku) z powodu choroby
niedokrwiennej serca wynoszące 1,82

Wiele danych dowodzi, że profilaktyka otyłości

może przyczynić się do zmniejszenia umieralności
z powodu incydentów wieńcowych. Badanie Trialsof
Hypertension Prevention wykazało skuteczność
kontroli otyłości. Redukcja ciężaru ciała średnio
o 3,8 kg powodowała obniżenie ciśnienia skurczo-
wego i rozkurczowego, odpowiednio o 2,9 mmHg
i 2,3 mmHg, a także zmniejszenie o 51% zachorowal-
ności na nadciśnienie

. Według Obesity in Scotland

Study redukcja masy ciała o 10% daje wymierne
korzyści, m.in. w postaci zmniejszenia umieralności
ogólnej o ponad 20%, czy redukcji cholesterolu frak-
cji LDL o 15% i zmniejszenia ryzyka przyszłych incy-
dentów wieńcowych

Cukrzyca

W Europie chorzy na cukrzycę insulinoniezależną

(typu 2) stanowią około 85% populacji wszystkich
chorych na to schorzenie. Cukrzyca typu 2 występu-
je częściej u ludzi otyłych, prowadzących siedzący

B. Jodła-Mydłowska, Profilaktyka chorób układu krążenia

w podeszłym wieku. Polski Merkiusz Lekarski 2000, nr 44, s. 105.

Report of a WHO Expert Committee, Hypertension control.

Genewa 1996.

Raport Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego skie-

rowany do służby zdrowia. Czynniki Ryzyka 1999, nr 2-3, s. 44.

K. Kaczmarczyk-Chałas, M. Pikala, Epidemiologia otyłości

i związane z nią ryzyka zdrowotne [w:] Postępy profilaktyki i lecze-
nia przewlekłych chorób niezakaźnych, Łódź 2000.

Patrz przypis 33.

M. Kobusiak-Prokopowicz, Otyłość a choroby układu krąże-

nia. Polski Merkiusz Lekarski 1999, nr 42, s. 279.

Patrz przypis 27.

Patrz przypis 7.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

tryb życia, obciążonych nadciśnieniem tętniczym
i zaburzeniami gospodarki tłuszczowej.

Również w Polsce jest to częste zjawisko. Ba-

dania przeprowadzone w Warszawie w 1996 r. do-
wiodły istnienia cukrzycy u 6,4% badanych w wieku
powyżej 20 roku życia

Główną przyczyną zgonów 65% chorych na cu-

krzycę są choroby układu krążenia. U chorujących
na cukrzycę typu 2 obserwuje się dwu-, czterokrotnie
zwiększone występowanie choroby wieńcowej na tle
miażdżycy. Niedokrwienna choroba serca i jej po-
wikłania powstają 1,2-2,0 razy częściej u mężczyzn
i 3,0-6,0 razy częściej u kobiet w wymienionej popula-
cji aniżeli w populacji ogólnej. Odmienność przebie-
gu choroby niedokrwiennej serca u chorych na cu-
krzycę polega na tym, że rozwija się ona w młodszym
wieku, występuje z podobną częstością u mężczyzn
i u kobiet, powoduje zwiększoną śmiertelność wsku-
tek zawału serca

. Ryzyko zwiększonej śmiertelności

dotyczy głównie chorych na cukrzycę w średnim
wieku, natomiast zmniejsza się w wieku podeszłym
i staje się prawie nieistotne w najstarszych grupach
wiekowych.

Cukrzyca jest o wiele ważniejszym czynnikiem

ryzyka dla kobiet niż dla mężczyzn. Kobiety w wieku
powyżej 45 lat są dwukrotnie bardziej narażone na
występowanie cukrzycy niż mężczyźni. Mechanizm
tego zjawiska jest nieznany, chociaż wiadomo, że
chore na cukrzycę – w porównaniu ze zdrowymi
kobietami – mają mniejsze stężenie estrogenów
w okresie przedmenopauzalnym. Powoduje to mniej-
szą niż w przypadku zdrowych kobiet różnicę
w zachorowalności na chorobę niedokrwienną serca
w porównaniu z mężczyznami w grupie do 65 roku ży-

cia

. W The Framingham Study wykazano, że wzglę-

dne ryzyko ponownego zawału okazało się prawie
dwukrotnie większe u kobiet z cukrzycą niż u męż-
czyzn z tą chorobą. Również częstość drugiego
zawału jest większa; występuje on wcześniej u osób
z cukrzycą niż u chorych bez cukrzycy. Średni czas
pojawienia się drugiego zawału u kobiet z cukrzycą
wynosi 5,1 roku, a dla kobiet bez cukrzycy 8,1 roku.
U mężczyzn różnice te nie były tak wyraźne (odpo-
wiednio 5,3 roku i 7,1 roku)

Eliminacja czynników ryzyka choroby niedo-

krwiennej serca u wielu chorych napotyka na duże
trudności. Wynika to nierzadko z faktu, iż czynniki
ryzyka, opisane wyżej, nie mogą w pełni wyjaśnić,
dlaczego niektórzy ludzie zapadają na tę chorobę,
a inni nie. Dodatkowo – pomimo dokładnie przepro-
wadzonej identyfikacji klasycznych czynników ryzyka
choroby wieńcowej – w Polsce nadal istnieje zjawisko
niedostatecznego zwalczania tych czynników.

Tylko konsekwentne prowadzenie działań zapo-

biegawczo-leczniczych, dotyczących wszystkich
zasadniczych czynników ryzyka i umiejętnie reali-
zowana promocja zdrowia w skali ogólnonarodowej
mogą przyczynić się do ograniczenia zapadalności
na chorobę niedokrwienną serca oraz do zmniejsze-
nia umieralności z tego powodu.

A. Waśkiewicz, Ocena zmian czynników żywieniowych

sprzyjających występowaniu nadciśnienia tętniczego w populacji
Pol-Monica Warszawa w okresie 10-letniej obserwacji. Czynniki
Ryzyka 1997, nr 1-2, s. 55.

Patrz przypis 2.

Beata Snarska

Zakład Epidemiologii Środowiskowej

Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi

Patrz przypis 34.

A. Czech, J. Tatoń, Cukrzyca a choroby serca, patofizjologia,

diagnostyka, zapobieganie i leczenie. Warszawa 2000.

W Inowrocławiu i Kołobrzegu…

Prowadzony przez Zakład Ubezpieczeń Spo-

łecznych program rehabilitacji – określany jako
program kompleksowej rehabilitacji leczniczej
w ramach prewencji rentowej – jest adresowany
do osób zagrożonych długotrwałą niezdolnością.
Jego celem jest odzyskanie przez wymienione
osoby zdolności do pracy.

ZUS nie posiada własnych ośrodków rehabi-

litacyjnych i program rehabilitacji prowadzony
jest przez sanatoria, zwane ośrodkami rehabi-
litacyjnymi, wybrane w drodze postępowania
konkursowego.

Aktualnie Zakład Ubezpieczeń Społecznych współ-

pracuje z 41 ośrodkami rehabilitacyjnymi. Większość
z nich jest zlokalizowana w miejscowościach o statusie
uzdrowiska. Zakład dokłada wszelkich starań, aby,
zgodnie z przepisami prawa, dokonać wyboru ośrod-
ków spełniających określone wymagania, a zarazem
by były to ośrodki, których standard, doświadczenie
w prowadzeniu rehabilitacji, położenie klimatyczne słu-
żyły jak najlepiej celowi programu rehabilitacji i odpo-
wiadały oczekiwaniom osób do nich kierowanych.

Szereg ośrodków rehabilitacyjnych współpracuje

z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych od wielu lat.

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

Ich profesjonalna znajomość programu rehabilitacji,
administrowania jego organizacją oraz realizowanie
oczekiwań Zakładu owocują dobrym efektem rehabi-
litacji leczniczej.

Po wizycie w Ciechocinku (patrz numer 3 z 2004 r.),

dziś odwiedzimy kolejne miejscowości uzdrowiskowe,
do których ZUS kieruje ubezpieczonych na rehabilita-
cję leczniczą.

Inowrocław

Uzdrowisko Inowrocław leży na Kujawach Zachod-

nich. Początków istnienia tej miejscowości należy szu-
kać w XI-XII wieku. Prawa miejskie – jak podaje ency-
klopedia PWN – Inowrocław uzyskał przed 1267 r.

Odkrycie ogromnych pokładów soli przyczyniło

się do rozwoju miasta. W 1873 r. powstała warzelnia
soli, a w dwa lata później uzdrowisko inowrocław-
skie, zwane „Solankami”. Odkryto też inne pokłady
złóż mineralnych. Już w 1876 r. oddano do użytku
pierwszy zakład kąpielowy z wannami do kąpieli
solankowych. Od tego czasu miał miejsce syste-
matyczny rozwój uzdrowiska. Oprócz kąpieli solan-
kowych oferowało ono swoim kuracjuszom również
kąpiele błotne, siarczanowe, żelaziste, a także za-
biegi inhalacyjne i – ówcześnie stosowane – zabiegi
prądowe (leczenie prądem zmiennym). W 1915 r.
powstała pijalnia wód.

Obecnie Inowrocław jest jednym z najwięk-

szych uzdrowisk nizinnych w Polsce. Dysponuje
pięknymi, nowoczesnymi tężniami, które nasycają
powietrze jodem oraz wieloma innymi mikroele-
mentami. W tężniach następuje rozpylanie solan-
ki, czyli słonej wody, a powstający w ten sposób
aerozol odznacza się szczególnymi walorami
zdrowotnymi. Mikroklimat otoczenia tężni wyko-

rzystywany jest w profilaktyce i leczeniu górnych
dróg oddechowych. Walory uzdrowiska zwiększa
dodatkowo baza sanatoryjna, stale doskonalona
i dostosowywana do wymagań kuracjuszy, a także
bogaty Park Solankowy.

Inowrocławskie uzdrowisko wyróżnia się specy-

ficznym klimatem, który charakteryzuje się łagodny-
mi zimami, krótkimi okresami zalegania śniegu oraz
skąpymi opadami atmosferycznymi, typowymi dla
klimatu kontynentalnego. Niewiele jest tu dni upal-
nych, niewiele mroźnych, rzadko występują silne
wiatry.

W latach budowy obiektów uzdrowiskowych na

okolicznych terenach powstawały przepiękne ka-
mienice, budowane przez zamożnych mieszczan,
i obiekty sakralne.

Park Solankowy.

Fot: A. Serafińska

Tężnie w Inowrocławiu.

Fot: A. Serafińska

Sanatorium Uzdrowiskowe „Energetyk”.

Fot: A. Serafińska

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

Posiadający dobrze rozwiniętą bazę belneo-reha-

bilitacyjną Inowrocław jest jednym z tych uzdrowisk,
do których Zakład Ubezpieczeń Społecznych od lat
kieruje ubezpieczonych na rehabilitację leczniczą
w ramach prewencji rentowej. Ubezpieczeni wyra-
żają zadowolenie z odbytej rehabilitacji, a jej efekty
oceniają pozytywnie.

Kołobrzeg

Uzdrowisko Kołobrzeg jest położone nad Morzem

Bałtyckim, w środkowo-zachodniej części pasa pol-
skiego wybrzeża.

Rozwój miejscowości nastąpił po nadaniu jej

w 1255 r. praw miejskich. Rozwój gospodarczy mia-
sta związany był z odkrytymi słonymi źródłami i po-
wstałymi warzelniami soli.

W 1802 r. król pruski Fryderyk Wilhelm powziął

decyzję o budowie w Kołobrzegu królewskiego za-
kładu kąpieli morskich.

Pierwszy zakład kąpieli morskich powstał w 1830 r.,

a w okresie późniejszym nastąpił dalszy rozwój tej
miejscowości jako uzdrowiska. Zbudowano tu szereg
obiektów szpitalno-uzdrowiskowych, sanatoriów i za-
kładów przyrodoleczniczych.

Kościół Najświętszej Marii Panny w Inowrocławiu.

Fot: A. Serafińska

Wybrzeże Bałtyckie w okolicach Kołobrzegu.

Fot: A. Serafińska

Sanatorium Uzdrowiskowe „Kombatant”.

Fot: A. Serafińska

Fontanna w Parku Uzdrowiskowym w Kołobrzegu.

Fot: A. Serafińska

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

Uzdrowisko posiada dogodny klimat, jest bogate

w lecznicze źródła wody mineralnej oraz pokłady
borowinowe.

Panujący tu klimat jest kształtowany wpływem

morza. Wiatr znad Bałtyku przynosi czyste, wolne od
alergenów powietrze. Cechą mikroklimatu jest morski
aerozol, powstający w wietrzne dni poprzez uwolnienie
z wody morskiej cząsteczek jodu, chloru i bromu.

Kołobrzeg jest największym i najbardziej nasło-

necznionym polskim uzdrowiskiem. Dzielnica uzdro-
wiskowa stanowi wyodrębnioną część miasta.

Spacerując po mieście można podziwiać m.in.

przepiękną architekturę obiektów sanatoryjnych, za-

bytkową bazylikę katedralną z XV wieku oraz park ze
starodrzewiem.

Solanki kołobrzeskie eksploatowane są z siedmiu

ujęć. Są to wody chlorkowo-sodowe, bromkowe, jo-
dowe i żelaziste o temperaturze 100°C oraz zasoleniu
od 0,15% do 5,9%. Stosowane są do kąpieli, inhalacji
i kuracji pitnych.

Do uzdrowiska Kołobrzeg kierowani są ubezpie-

czeni ze schorzeniami narządu ruchu.

Anna Serafińska

Departament Prewencji i Rehabilitacji

4-5 października w Elblągu odbyło się spo-

tkanie uczestników Krajowej Sieci Informacyjnej
Europejskiej Agencji Zdrowia i Bezpieczeństwa
w Pracy oraz Forum Liderów Bezpiecznej Pracy. Je-
go współorganizatorem była firma Elbrewery Com-
pany Ltd. z Elbląga, nagrodzona w tym roku Srebrną
Kartą Lidera Bezpiecznej Pracy.

W pierwszym dniu spotkania odbyło się semina-

rium poświęcone nowoczesnym technikom przeka-
zu informacji oraz możliwościom ich wykorzystania
w działaniach służb bezpieczeństwa pracy. Obradom
towarzyszyła dyskusja na temat funkcjonowania Kra-
jowej Sieci Informacyjnej w 2005 roku.

W kolejnym dniu spotkania firma Elbrewery Com-

pany Ltd. zaprezentowała w praktyce (na terenie
swojego zakładu) rozwiązania służące poprawie
bezpieczeństwa i higieny pracy.

6 października w siedzibie Centralnego Insty-

tutu Ochrony Pracy przy ul. Czerniakowskiej 16
w Warszawie nastąpiło rozstrzygnięcie Ogólno-
polskiego Konkursu Poprawy Warunków Pracy.
Posiedzeniu Sądu Konkursowego przewodniczyła
prof. dr hab. n.med. Danuta Koradecka. Organiza-
torami 32. już edycji tego konkursu byli m.in.: Mini-
sterstwo Gospodarki i Pracy, Ministerstwo Polityki
Społecznej, Ministerstwo Zdrowia, Ministerstwo
Edukacji Narodowej i Sportu, Komitet Badań Na-
ukowych, Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Pań-
stwowa Inspekcja Pracy.

Nadesłane prace były rozpatrywane w dwóch

kategoriach:

rozwiązania techniczne i organiza-

cyjne zastosowane w praktyce

prace naukowo-

badawcze z dziedziny bezpieczeństwa i higieny
pracy.

W pierwszej kategorii zwyciężyła praca nadesłana

przez Zakłady Chemiczne ZACHEM S.A. z Bydgosz-
czy nt. „Zamierzenia z zakresu poprawy warunków
pracy i bezpieczeństwa technicznego przy pracy
z fosgenem, zastosowane w Zakładach Chemicz-
nych ZACHEM S.A. podczas realizacji zamierzenia
inwestycyjnego »Rozbudowa kompleksu TDI«”.

W drugiej kategorii pierwszą nagrodę zdobyła

praca pt. „Badanie procesów spawania i lutowania
metali z punktu widzenia emisji substancji chemicz-
nych i pyłów szkodliwych dla zdrowia”, nadesłana
przez Instytut Spawalnictwa z Gliwic.

21-23 października w Łodzi odbyły się Mię-

dzynarodowe Targi Sprzętu Rehabilitacyjnego oraz
Sprzętu dla Osób Niepełnosprawnych – REHABILITA-
CJA, w których rokrocznie biorą udział wszystkie liczą-
ce się na rynku firmy. W tegorocznej, 12. edycji targów
wzięło udział 169 wystawców z kraju i zagranicy, pre-
zentując najnowocześniejszy sprzęt rehabilitacyjny.

Targom towarzyszyło seminarium naukowo-

szkoleniowe, na które złożyły się dwie sesje tema-
tyczne. Jedna była poświęcona współczesnym
możliwościom ograniczenia niepełnosprawności po
uszkodzeniach stawu kolanowego, natomiast druga
dotyczyła nowych metod diagnostyki i terapii w za-
pobieganiu niepełnosprawności.

25 października w Centrum Multimedialnym

Foksal w Warszawie miała miejsce debata o zdrowiu
nt. „Czy prywatne ubezpieczenia zdrowotne mają
szansę rozwinąć się w Polsce?”. Jej celem było przybli-
żenie aspektów prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych
w kontekście rozwiązania uzupełniającego dla plano-
wanych reform sektora ubezpieczeń zdrowotnych.

Wydarzenia, opinie – 2004

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2004

Podczas spotkania poruszono m.in. następujące

tematy:

Komu w Polsce są potrzebne prywatne

ubezpieczenia zdrowotne?

Czy rozwój prywat-

nych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce może
pomóc służbie zdrowia?

Jakie są bariery rozwoju

prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych?

28-29 października w Krakowie odbyło się

seminarium nt. „Jak budować bezpiecznie”, zamy-
kające polską edycję kampanii „Europejski Tydzień
Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy 2004”.

W programie seminarium znalazły się m.in. pre-

zentacje takich zagadnień, jak: zagrożenia wystę-
pujące przy pracach w budownictwie oraz metody
zapobiegania tym zagrożeniom, wymagania bhp
podczas wykonywania prac budowlanych wynika-
jące z przepisów prawa, kwalifikacje i uprawnienia
techniczne pracowników zatrudnionych w sektorze
budowlanym, środki ochrony indywidualnej stoso-
wane przy wykonywaniu prac budowlanych.

Istotną częścią spotkania były warsztaty, pod-

czas których można było zapoznać się z zasada-
mi przekazywania przez firmę informacji do ZUS,
zasadami różnicowania składki na ubezpieczenie
wypadkowe, narzędziami wspomagającymi za-
rządzanie bezpieczeństwem pracy i ocenę ryzyka
zawodowego.

Ważnym elementem seminarium było uroczyste

wręczenie dyplomów i nagród laureatom konkursu
„Nagroda za Dobrą Praktykę”, będącym jednym
z przedsięwzięć tegorocznej kampanii Europejskie-
go Tygodnia Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy.

Organizatorami spotkania byli Centralny Instytut

Ochrony Pracy – Państwowy Instytut Badawczy,
pełniący rolę Krajowego Punktu Centralnego Euro-
pejskiej Agencji Zdrowia i Bezpieczeństwa w Pracy,
Oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Krako-
wie oraz Krakowskie Towarzystwo Przemysłowe.

19 listopada w Brukseli odbyła się między-

narodowa konferencja nt. „Choroby przewlekłe
a utrzymanie zdolności do pracy – strategie powrotu
do pracy”. Jej organizatorem była Europejska Fun-
dacja Poprawy Warunków Życia i Pracy, działająca
przy Komisji Europejskiej.

Roboczy charakter konferencji sprzyjał wymianie

poglądów na temat rozwiązań organizacyjnych obo-
wiązujących w poszczególnych krajach w obszarze
zagadnień związanych z powrotem do pracy osób
niepełnosprawnych i długotrwale niezdolnych do
pracy z powodu choroby. Wyniki zaprezentowanych
badań, a także trudności, jakie towarzyszą realizacji
programu „powrót do pracy” wymienionej grupy
osób, skłoniły uczestników spotkania do wysnucia
wniosku o konieczności opracowania strategii w tym
zakresie, zarówno na poziomie krajowym, jak i glo-
balnym. Prace w tym zakresie będą kontynuowane
przez zespoły międzynarodowe, pod kierownictwem
Komisji Europejskiej.

23 listopada w sali konferencyjnej Centrali

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych miała miejsce
uroczystość wręczenia dyplomów laureatom 32. edy-
cji Ogólnopolskiego Konkursu Poprawy Warunków
Pracy.

Fundatorami nagród byli m.in.: Ministerstwo Gos-

podarki i Pracy, Federacja Stowarzyszeń Nauko-
wo-Technicznych NOT, Zakład Ubezpieczeń Spo-
łecznych, Poczta Polska, Polska Telefonia Cyfrowa
Sp. z o.o.

22 listopada-14 grudnia w Centralnym Ins-

tytucie Ochrony Pracy – Państwowym Instytucie
Badawczym trwał cykl seminariów poświęconych
ocenie zakończonych zadań realizowanych w ra-
mach I etapu wieloletniego programu pt. „Dosto-
sowywanie warunków pracy w Polsce do standar-
dów Unii Europejskiej”. Koordynatorem programu
był CIOP-PIB.

Tematyka seminariów dotyczyła m.in. takich za-

gadnień, jak:

ocena natężenia i metody oznacza-

nia szkodliwych czynników chemicznych

metody

oceny i ograniczania zagrożeń wibroakustycznych

rozwiązania z zakresu profilaktyki technicznej

metody oceny i przeciwdziałania negatywnym skut-

kom stresu zawodowego

doskonalenie systemu

informacji w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy

metody zarządzania bezpieczeństwem i higieną

pracy

programy i materiały edukacyjne w dziedzi-

nie bezpieczeństwa pracy i ergonomii

zapobiega-

nie zagrożeniom środowiska życia i pracy związanym
z poważnymi awariami przemysłowymi.

Efekty podjętych i zrealizowanych badań nauko-

wych, prac rozwojowych i zadań służb państwowych
powinny znaleźć praktyczne zastosowanie w róż-
nych dziedzinach.

(A.)

Wydawca:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, 00-701 Warszawa, ul. Czerniakowska 16

Rada Programowa:
Bogusław Barański – pracownik naukowy w Instytucie Medycyny Pracy
Anna Hintz – Główny Inspektor Pracy
Zbigniew Janowski – poseł, przewodniczący Rady Ochrony Pracy przy Sejmie RP
Wiktor Masłowski – podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia
Krzysztof Pater – minister polityki społecznej
Aleksandra Wiktorow – prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Marek Sacharuk – Naczelny Lekarz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Redagują:
Małgorzata Banaszewska, Robert Perzyński, Anna Sójka, Hanna Więcławek-Wassermann
przy współpracy Redakcji Wydawnictw Nieperiodycznych Gabinetu Prezesa

Adres Redakcji:
03-446 Warszawa, ul. 11 Listopada 15a, tel. 619-60-25 w. 24-81, 24-69, 23-20

Projekt graficzny: Hanna Klimkowska

Redakcja techniczna, skład i druk: Biuro Poligrafii ZUS, 03-829 Warszawa, ul. Podskarbińska 25a

Nakład 1000 egz. Zamówienie nr 3829/04

PREWENCJA
i REHABILITACJA

Sanatorium Uzdrowiskowe „Wital” w Gołdapi.

Fot: R. Perzyński