21

9, z. 2/2014

Vitamin D – its role in obstructive lung
diseases – old case, new clinical data

Summary
The role of vitamin D in asthma and COPD seems to be at

least a matter of discussion. In recent publications authors have
suggested that less than 10 percent of volunteers tested in
February in Poland had normal 25(OH)D blood levels. During
recent months several interesting papers were published in this
area. Some of them might solve the vitamin D mystery. The
review focuses on these new findings, trying to place them with-
in a family medicine perspective. It seems that vitamin D supple-
mentation might be beneficial at least in some patients suffering
from obstructive lung diseases and certainly is safe.
Keywords: asthma, COPD, vitamin D.
S∏owa kluczowe: astma, POChP, witamina D.

Prof. dr hab. n. med. Rafa∏ Pawliczak
Zak∏ad Immunopatologii
Katedra Alergologii, Immunologii i Dermatologii
Wydzia∏ Nauk Biomedycznych
i Kszta∏cenia Podyplomowego UM w ¸odzi
Kierownik Zak∏adu:
prof. dr hab. n. med. Rafa∏ Pawliczak

D

zia∏anie terapeutyczne witaminy D jest znane od po-
nad 100 lat. Witamina D od kilku lat jest jednym
z tych hormonów, które znajdujà zastosowanie

w bardzo wielu dziedzinach medycyny. Jej znaczenie,
a przede wszystkim rola niedoborów witaminy D by∏y przed-
miotem wielu kontrowersji i dyskusji w ciàgu ostatnich lat.
Hormon ten sta∏ si´ w ostatnim czasie bohaterem wielu publi-
kacji. Ich liczba w ostatnich 23 latach zwi´kszy∏a si´
z 224 rocznie w 1990 r. do ponad 2000 rocznie w 2014.
Przed kilkoma laty odkryto, ˝e znaczna cz´Êç populacji w kra-
jach zurbanizowanych i zindustrializowanych wykazuje zna-
czàce niedobory tej witaminy (1). Za zjawisko to odpowiadajà:
• zmniejszony czas przebywania na otwartej przestrzeni;
• coraz d∏u˝sze godziny pracy;
• oty∏oÊç;
• palenie papierosów;
• stosowanie kremów z filtrem;
• zwi´kszenie czasu przebywania w zamkni´tych po-

mieszczeniach.

Co ciekawe, przez wiele dziesiàtków lat nie obserwo-

wano lub nie mieliÊmy ÊwiadomoÊci niskich st´˝eƒ wita-
miny D u doros∏ych. Nagle, po stwierdzeniu w badaniach

populacyjnych znaczàcych niedoborów tej witaminy, za-
cz´to przypisywaç im zwiàzek z wieloma patologiami.
W 2014 r. opublikowano w presti˝owym BMJ artyku∏
analizujàcy wszystkie badania obserwacyjne oraz rando-
mizowane badania kliniczne nad witaminà D od ro-
ku 1985. W pracy tej udowodniono, ˝e witamina D mo-
˝e w populacji ogólnej zmniejszaç umieralnoÊç z dowol-
nych przyczyn nawet o 9%. Obserwowano zmniejszenie
ryzyka zgonu nawet o 44%, w tym z przyczyny sercowo-
naczyniowych o 43%, a z powodu jakiegokolwiek nowo-
tworu o 1/4. W badaniach wzi´∏o udzia∏ prawie 900 tys.
pacjentów (2). Czy wi´c suplementacja witaminy D sta-
nie si´ panaceum medycyny XXI wieku? Zanim odpowie-
my na to pytanie, warto uÊwiadomiç sobie podstawowe
zwiàzki przyczynowo-skutkowe dotyczàce witamin D i jej
niedoborów, a tak˝e obaliç kilka mitów medycznych.

Dane dotyczàce st´˝enia witaminy D w populacji
polskiej

W ostatnim czasie opublikowano du˝e badania ocenia-

jàce st´˝enie witaminy D u zdrowych ochotników. Bada-
niem obj´to 2687 doros∏ych (2091 kobiet, 596 m´˝czyzn)
w wieku 54 lat ± 16,1 (15,6–89,8) z 10 miast Polski. Pomiar
st´˝enia witaminy D wykonano w lutym 2014 r. Ârednie
st´˝enie 25(OH)D w populacji wynios∏o 17,7 ± 10,1 ng/ml;
67,5% osób mia∏o st´˝enie 25(OH)D < 20 ng/ml, 22,8% –
st´˝enie suboptymalne (20–30 ng/ml), a jedynie 8,4% mia∏o
st´˝enie optymalne (30–50 ng/ml). Tak wi´c u 90,3% bada-
nych wykazano g∏´boki deficyt lub niedostateczne zaopa-
trzenie ustroju w witamin´ D, tj. 25(OH)D poni˝ej 30 ng/ml.
Stwierdzono istotnie ni˝sze st´˝enie 25(OH)D u osób z oty-
∏oÊcià (15,1 ± 8,2 ng/ml), w porównaniu z badanymi o BMI
< 30 kg/m

2

(18,2 ± 10,3 ng/ml; p < 0,0001). Ze zwi´kszo-

nym ryzykiem niedoboru witaminy D wiàza∏y si´: p∏eç m´-
ska, m∏odszy wiek, wi´ksza masa cia∏a i wy˝szy BMI (3).

èród∏a witaminy D u cz∏owieka

Witamina D obecna u cz∏owieka w postaci aktywnego

metabolity 1,25(OH)D

3

pochodzi z 2 zasadniczych êróde∏:

• po˝ywienia;
• powstawania pod wp∏ywem UV z metabolitów chole-

sterolu w skórze pacjentów.

U dzieci êród∏a pokarmowe witaminy D sà doÊç istotne,

wi´kszoÊç mieszanek mlekozast´pczych jest suplemento-
wana tà witaminà, znaczna cz´Êç gotowej ˝ywnoÊci dla nie-
mowlàt tak˝e jest w mniejszym lub wi´kszym stopniu uzu-
pe∏niana witaminà D. Kobiety karmiàce niemowl´ta natural-

Witamina D – znaczenie
w chorobach obturacyjnych –
zjawisko stare, dane kliniczne nowe

Czy mo˝na zmniejszyç ÊmiertelnoÊç?

19-25 nr9.2_14 1/10/14 12:47 PM Page 3

22

9, z. 2/2014

nie zwykle podajà dzieciom zgodnie z zaleceniami pediatrów
witamin´ D. Ryzyko wystàpienia krzywicy u dzieci, szczegól-
nie w wieku przedszkolnym, jest powszechnie obecne
w ÊwiadomoÊci zarówno lekarzy rodzinnych, jak i pediatrów.
W póêniejszym okresie ˝ycia dostarczanie witaminy D staje
si´ stopniowo coraz mniejsze. Spo˝ycie mleka i serów,
a tak˝e mas∏a czy margaryny spada, witamina D jest roz-
puszczalna w t∏uszczach i tylko w ich obecnoÊci jest wch∏a-
niana w przewodzie pokarmowym. Z wielu wzgl´dów kon-
sumpcja t∏uszczów jest w póêniejszym czasie ˝ycia znaczà-
co zmniejszana. Tak wi´c u ludzi doros∏ych, a cz´sto tak˝e
u nastolatków, dostarczanie witaminy D z pokarmami ma
niewielkie lub ˝adne znaczenie dla utrzymania jej prawid∏o-
wego st´˝enia w surowicy krwi. Produkcja witami-
ny D w skórze zmniejsza si´ w zwiàzku z coraz mniejszà ak-
tywnà i pasywnà ekspozycjà na Êwiat∏o s∏oneczne.

Metabolizm witaminy D u cz∏owieka

Zakres niniejszego artyku∏u przekracza mo˝liwoÊci omó-

wienia metabolizmu witaminy D w ca∏oÊci. Zainteresowany
czytelnik znajdzie informacje na ten temat w wielu publika-
cjach. Warto jednak przypomnieç, ˝e witamina D pocho-
dzàca ze êróde∏ pokarmowych (witamina D

2

i D

3

) wch∏ania

si´ wy∏àcznie razem z t∏uszczami. NieobecnoÊç t∏uszczów
hamuje ca∏kowicie wch∏anianie. Stàd, poza dzieçmi kar-
mionymi mieszankami mlekozast´pczymi, pokarm jako
êród∏o witaminy D ma bardzo ograniczone znaczenie.

7-dehydrocholesterol pod wp∏ywem promieniowania

UVB (Êwiat∏o s∏oneczne;

∼

290–315 nm) jest przekszta∏ca-

ny do nieaktywnej prowitaminy D. Prowitamina D nast´p-
nie izomeryzuje spontanicznie do biologicznie aktywnej wi-
taminy D. 25-hydroksylaza powoduje powstanie 25(OH)D.
Witamina D w tej postaci ma d∏ugi okres pó∏trwania
(ok. 15 dni). Stanowi ona magazyn witaminy D w ustroju.
W praktyce klinicznej i badaniach naukowych zwykle ozna-
czamy w∏aÊnie st´˝enie 25(OH) witaminy D. Nast´pnie krà-
˝àca we krwi w postaci nieaktywnej 25(OH)D jest hydroksy-
lowana do postaci aktywnej 1,25(OH)D przez D-1

α

-hydrok-

sylaz´ 25-hydroksywitaminowà. Ta postaç witaminy D jest
transportowana przez bia∏ko wià˝àce witamin´ D (VDBP).
KiedyÊ obecnoÊç hydroksylaz by∏a wykazywana g∏ównie
w nerkach i p∏ucach, obecnie wiemy, ˝e za ten proces od-
powiada cytochrom CYP27B1, który jest aktywny nieomal
we wszystkich komórkach u cz∏owieka, przede wszystkim
w nerkach, p∏ucach, komórkach krwi i uk∏adu immunolo-
gicznego. Proces ten wyraênie nasila si´ w 2 sytuacjach:
• podczas obecnoÊci wysokich, lokalnych st´˝eƒ wita-

miny D;

• pod wp∏ywem niektórych cytokin: TGF-

β

i IFN-

γ

, a tak˝e

w wyniku pobudzenia receptorów Toll-podobnych (TLR).

Witamina D jest wydalana w postaci nieaktywnego me-

tabolitu po konwersji przez cytochrom CYP24, dlatego
u nastolatków i osób dojrza∏ych z prawid∏owà czynnoÊcià
nerek ryzyko jej przedawkowania nie istnieje.

Definicja niedoboru witaminy D u cz∏owieka

O niedoborze witaminy D mówimy wtedy, gdy zmierzo-

ne w surowicy st´˝enie 25(OH) witaminy D jest ni˝sze ni˝
10 ng/dl (25 nmol/l). O jej niedostatecznym st´˝eniu mo-
˝emy mówiç, gdy st´˝enie 25-hydroksywitaminy D jest
w przedziale 10–30 ng/dl (25–75 nmol/l).

Jak ju˝ wspomniano, najnowsze badania populacyjne

wykonane w Polsce wykaza∏y, ˝e ponad 90% Polaków
wykazuje nieprawid∏owo niskie st´˝enie witaminy D,
a cz´Êç ma jej g∏´boki niedobór.

Rola witaminy D w regulacji procesów zapalnych

Witaminie D przypisuje si´ doÊç powszechnie wiele ró˝-

nych funkcji w rozmaitych narzàdach i uk∏adach. W rze-
czywistoÊci dobrze udokumentowane znaczenie witami-
ny D istnieje tylko w kilku obszarach fizjologii i patofizjolo-
gii, do których nale˝à:
• metabolizm wapnia i fosforanów;
• homeostaza hormonalna;
• regulacja odpowiedzi immunologicznej.

Jest ona prawie uniwersalnym regulatorem procesów

immunologicznych. Spe∏nia przy tym bardzo wa˝ne funkcje
utrzymania homeostazy procesów zapalnych w ustroju.

Witamina D ma du˝e znaczenie w odpowiedzi immuno-

logicznej przeciwzakaênej:
• zwi´ksza wytwarzanie peptydów przeciwzakaênych

przez komórki nab∏onka dróg oddechowych;

• zwi´ksza powstawanie lipidów w nab∏onku, co powo-

duje zwi´kszenie przylegania komórek nab∏onka przez
uszczelnienie, tzw. tight junctions;

• poprawia funkcjonowanie nab∏onka poprzez aktywacj´

jego ró˝nicowania;

• zwi´ksza wytwarzanie peptydów przeciwbakteryjnych

przez monocyty;

• aktywuje makrofagi do wytwarzania katelicydyn i autofagii.

Udzia∏ witaminy D w wymienionych procesach powo-

duje zmniejszenie liczby zaka˝eƒ wirusowych i bakteryj-
nych u osób z jej prawid∏owym st´˝eniem w surowicy.

Witamina D jest istotnym modulatorem procesów zapa-

lenia. Jej funkcj´ mo˝na porównaç do doskonale znanych
cytokin o w∏aÊciwoÊciach immunosupresyjnych takich jak
IL-10 czy TGF-

β

.

Znaczna cz´Êç aktywnoÊci biologicznej witaminy D od-

bywa si´ za poÊrednictwem aktywacji limfocytów regulato-
rowych Treg. Sà one odpowiedzialne za procesy wygasza-
nia zapalenia, hamujà aktywacj´ odpowiedzi immunolo-
gicznej nabytej i cz´Êciowo wrodzonej. Sà tak˝e odpowie-
dzialne za procesy wywo∏ywania tolerancji. Tak wi´c po-
przez hamowanie istniejàcych procesów zapalnych umo˝-
liwiajà ich wygaszenie, chronià nas przez przewlekajàcymi
si´ stanami zapalnymi i zjawiskami z autoagresji (4,5).

Obok tej zupe∏nie podstawowej funkcji, witami-

na D spe∏nia te˝ inne:
• hamuje wytwarzanie cytokin prozapalnych przez limfocyty T;
• hamuje ekspresj´ receptorów TLR na powierzchni mo-

nocytów, zmniejszajàc procesy zapalne zale˝ne od za-
ka˝eƒ bakteryjnych i wirusowych;

• hamuje zale˝nà od endotoksyny bakteryjnej aktywacj´

komórek dendrytycznych;

• zmniejsza naciek eozynofilowy w narzàdach docelowych;
• zwi´ksza wytwarzanie IL-10;
• zmniejsza wytwarzanie przeciwcia∏ IgE.

Z samej listy aktywnoÊci witaminy D jasno wynika, ˝e jej

niskie st´˝enia mogà sprzyjaç rozwojowi procesów zapa-
lenia w chorobach obturacyjnych (6).

19-25 nr9.2_14 1/10/14 12:47 PM Page 4

23

9, z. 2/2014

Znaczenie witaminy D w chorobach obturacyjnych

Przewlek∏a obturacyjna choroba p∏uc (POChP)
W modelach zwierz´cych rozedmy zwiàzanej z pale-

niem tytoniu wykazano, ˝e niedobór witaminy D zmniejsza
ekspresj´ genu i wytwarzanie bia∏ka TIMP-1, tkankowego
inhibitora metaloproteinaz, które sà odpowiedzialne za
destrukcj´ tkanki p∏ucnej w wyniku aktywacji neutrofilów
przez sk∏adniki dymu tytoniowego. Brak TIMP-1 jest przy-
czynà wysokiej aktywnoÊci enzymów trawiàcych tkank´
p∏ucnà i w konsekwencji rozedmy.

Rola niedoborów witaminy D w patogenezie powsta-

wania POChP by∏a wielokrotnie postulowana, badana
i dyskutowana. Problem ten jest o tyle ciekawy, ˝e do
20–30% chorujàcych na POChP nie mia∏o nigdy ekspozy-
cji na tytoƒ. Niemniej jednak, aby móc mówiç o znaczeniu
niedoborów witaminy D w wywo∏ywaniu POChP, koniecz-
ne sà dalsze, odpowiednio liczne badania kohortowe.

Pacjenci z POChP, ze wzgl´du na natur´ choroby

w istotny sposób wp∏ywajàcà na ich funkcjonowanie, mo-
gà mieç znaczàco ni˝sze st´˝enia witami D ni˝ ich zdrowi
rówieÊnicy, poniewa˝:
• przebywajà mniej na powietrzu;
• sp´dzajà wi´cej czasu w pomieszczeniach zamkni´-

tych;

• wykonujà zazwyczaj mniejszy wysi∏ek fizyczny;
• palà papierosy;
• majà znaczàcy poziom ogólnoustrojowych procesów

zapalnych zwi´kszajàcych metabolizm witaminy D;

• przyjmujà leki mogàce zwi´kszaç metabolizm witaminy D.

Badania kliniczne dotyczàce st´˝enia witaminy D w tej

grupie pacjentów sà doÊç jednoznaczne. Puhan i wsp.
w tegorocznym Chest wykazali, ˝e wÊród chorujàcych na
ci´˝kie i umiarkowane POChP, a˝ u ok. 30% wyst´puje
znaczàcy niedobór witaminy D, a 63% chorych ma nie-
prawid∏owo niskie st´-
˝enie witaminy D. W ba-
daniu tym, liczàcym
274 pacjentów, nie wy-
kazano jednak jedno-
znacznego zwiàzku ni-
skich st´˝eƒ witami-
ny D i zaostrzeƒ choro-
by lub korelacji z liczbà
zgonów. Warto podkre-
Êliç, ˝e niektóre inne ba-
dania przynios∏y nie tyl-
ko podobne wyniki, jeÊli
chodzi o korelacj´ ci´˝-
koÊci POChP z niskimi
st´˝eniami witaminy D,
ale te˝ wykaza∏y zwi´k-
szone ryzyko wyst´po-
wania POChP u osób
z niskim st´˝eniem wi-
taminy D. U chorych na
POChP z niskimi st´˝e-
niami witaminy D obser-
wowano tak˝e zwi´k-
szone ryzyko zgonu
z

powodu epizodów

s e r c o w o - n a c z y n i o -

wych. W du˝ym, obejmujàcym prawie 8 tys. pacjentów
badaniu wykazano wyraêny wzrost ryzyka ci´˝kiego
POChP u osób z niskim st´˝eniem witaminy D; iloraz
szans 4,5 (95% PU 3,3–6,1). U pacjentów tych wykaza-
no te˝ znaczàce ryzyko zgonu – 3,4 x wi´ksze (95% PU
2,2–5,3) u pacjentów z niskimi st´˝eniami witami-
ny D (< 50,9 nm/l) ni˝ u osób z prawid∏owym jej st´˝e-
niem (7). Nale˝y równie˝ podkreÊliç, ˝e ca∏kowita liczba
zgonów w grupie pacjentów z najni˝szym st´˝eniem wi-
taminy D by∏a w grupie chorych z umiarkowanym/ci´˝kim
POChP wielokrotnie wi´ksza ni˝ u osób z niskim st´˝e-
niem witaminy D, ale niechorujàcych na POChP, i wyno-
si∏a odpowiednio 55 zgonów wobec 20 na ka˝dy tysiàc
osobolat (p < 0,05). Jest to pierwsze badanie, które wy-
raênie wià˝e zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych
u chorujàcych na POChP z niedoborem witaminy D (7).
W chwili obecnej jest to najwi´ksze takie badanie na
Êwiecie. Warto podkreÊliç, ˝e st´˝enie witaminy D dobrze
koreluje z FEV

1

, a tak˝e z DLCO, wskazujàc wyraênie na

fakt, ˝e im ni˝sze st´˝enie witaminy D, tym ni˝sze para-
metry p∏ucne (8,9). Podobne wyniki uzyska∏ Janssens,
wskazujàc na wysokà korelacj´ st´˝enia witami-
ny D w surowicy z FE

V1

(10). W opublikowanej niedawno

pracy, Young i Hopkins wyraênie wskazujà na fakt, i˝
u chorujàcych na POChP im ni˝sze st´˝enie witami-
ny D w surowicy, tym wi´ksza roczna utrata parametrów
wentylacyjnych. W kilku badaniach wykazano zale˝noÊç
saturacji krwi tlenem i g´stoÊci mineralnej koÊci w zale˝-
noÊci od st´˝enia witaminy D (Romme, Franco). Uzyska-
ne wyniki sugerujà koniecznoÊç podj´cia badaƒ, które
oceni∏yby skutecznoÊç interwencji terapeutycznej
uwzgl´dniajàcej podawanie witaminy D u chorych na
POChP. Kilka ma∏o licznych badaƒ wykonanych do tej
pory przynios∏o sprzeczne wyniki. Niemniej jednak, w jed-
nym z badaƒ wykazano, ˝e w grupie pacjentów z POChP

Ârednie st´˝enia witaminy D u pacjentów z POChP

4

30% > FEV

1

3

50% > FEV

1

≥ 30%

2

80% > FEV

1

≥ 50%

1

FEV

1

≥ 80%

Klasyfikacja GOLD ograniczenia przep∏ywu powietrza

Liczba zaostrzeƒ w roku

> 1

0

1

25(OH)D: 25 ng/ml

C

25(OH)D: 24,6 ng/ml

A

CAT < 10

mMRC < 2

CAT ≥ 10

mMRC ≥ 2

25(OH)D: 24,2 ng/ml

B

25(OH)D: 21 ng/ml

D

Rycina 1. Ârednie st´˝enia witaminy D w zale˝noÊci od grupy POChP wed∏ug GOLD 2014;
wskazana suplementacja we wszystkich klasach pacjentów chorujàcych na POChP (9, zmodyf.)

19-25 nr9.2_14 1/10/14 12:47 PM Page 5

24

9, z. 2/2014

z ci´˝kim niedoborem witaminy D, jej suplementacja
zmniejsza∏a rocznà liczb´ zaostrzeƒ o 43% (11). Podob-
nie, podawanie witaminy D zwi´ksza∏o si∏´ mi´Êniowà
u chorujàcych na POChP. Obecnie trwa kilka dobrze za-
projektowanych, odpowiednio licznych badaƒ klinicznych
nad suplementacjà witaminy D w POChP (VidiCo,
NCT00977873; Lung VITAL), które byç mo˝e dostarczà
jednoznacznych wyników dotyczàcych znaczenia suple-
mentacji witaminy D u chorych na POChP (12).

Bez wàtpienia pacjenci z prawid∏owym st´˝eniem wita-

miny D majà mniej zaka˝eƒ bakteryjnych i wirusowych.
Stàd te˝ mo˝na wnioskowaç, ˝e witamina ta mo˝e zmniej-
szaç liczb´ zaostrzeƒ infekcyjnych u chorych na POChP.

Witamina D ma te˝ udowodnione dzia∏anie poprawiajàce

czynnoÊç mi´Êni oddechowych u chorych na POChP (13).

W zwiàzku z powy˝szym wydaje si´ celowe suplemen-

towanie witaminy D we wszytkich grupach pacjentów
chorych na POChP (rycina 2).

Astma oskrzelowa
Niskie st´˝enia witaminy D by∏y od lat wiàzane:

• ze zwi´kszonym ryzykiem zachorowania na astm´;
• z gorszà kontrolà astmy;
• ze zwi´kszonà liczbà zaostrzeƒ astmy.

Kilka niezale˝nych badaƒ wykonanych w kohortach uro-

dzeniowych wskazuje na fakt zwi´kszonego ryzyka wyst´-
powania astmy oskrzelowej u dzieci z niskim st´˝eniem wi-
taminy D we krwi p´powinowej (14–22). Z danych uzyska-
nych w badaniach kohortowych wynika tak˝e, ˝e niskie
st´˝enia witaminy D dobrze korelujà z wyst´powaniem epi-
zodów Êwistów u dzieci (18). Pojawi∏o si´ tak˝e kilka badaƒ
wskazujàcych na wi´ksze ryzyko zaostrzenia astmy u pa-

cjentów z niskim st´˝eniem wi-
taminy D w surowicy, przyjmu-
jàcych glikokortykosteroidy
(GKS) wziewne. Suplementacja
witaminà D wyraênie zmniejsza-
∏a liczb´ zaostrzeƒ u tych cho-
rych (23). Zmniejsza∏a równie˝
wyraênie nadreaktywnoÊç
oskrzeli oraz poprawia∏a zna-
czàco parametry wentylacyjne
(24). Warto podkreÊliç doÊç jed-
noznaczne wyniki tych badaƒ
zarówno w astmie dzieci´cej,
jak i w astmie u doros∏ych.
W du˝ym wielooÊrodkowym
badaniu VIDA podawano wita-
min´ D

3

(100 000 j.m. jednora-

zowo, nast´pnie 4000 j.m./do-
b´ lub placebo przez 28 tygo-
dni) dodanà do dawki

320 µg/dob´ cyklezonidu, którà
po uzyskaniu kontroli astmy
zmniejszano a˝ do pierwszego
zaostrzenia. Nie uda∏o si´ wyka-
zaç ró˝nicy w czasie wystàpienia
zaostrzenia mi´dzy przyjmujàcy-
mi witamin´ D a placebo, nie-
mniej jednak dawka niezb´dna
do podtrzymania kontroli astmy

by∏a istotnie statystycznie mniejsza (111,3 µg/dob´ [95% PU
102,2–120,4 µg/dob´]) u pacjentów stosujàcych witamin´ D

3

w porównaniu z przyjmujàcymi placebo (126,2 µg/dob´ [95%
PU 117,2–135,3 µg/dob´]). Ten stosunkowo niewielki wp∏yw
terapii witaminà D mo˝na t∏umaczyç krótkim czasem badania
(28 tygodni) i heterogennà populacjà badanà, jeÊli chodzi
o skal´ niedoboru witaminy D (25).

W jednym z ostatnio opublikowanych badaƒ, wykazano,

˝e dzieci z astmà ci´˝kà, opornà na leczenie majà wyraênie
ni˝sze st´˝enia witaminy D, które korelujà z gruboÊcià mi´-
Êni g∏adkich oskrzeli (26–28). U dzieci w wieku 6–14 lat wy-
sokie st´˝enia witaminy D by∏y wyraênie zwiàzane ze
zmniejszonà liczbà wizyt w oddzia∏ach ratunkowych oraz
zmniejszonà liczbà hospitalizacji (iloraz szans = 0,05 95%
PU 0,004–0,71; p = 0,03) (29). Podobnie st´˝enia witaminy
D poni˝ej 30 ng/ml by∏y zwiàzane ze zwi´kszonà liczbà za-
ostrzeƒ i hospitalizacji u dzieci (iloraz szans dla hospitaliza-
cji z powodu astmy = 1,5 95% PU 1,1–1,9; p = 0,01)
(29–31). Jak widaç, znaczenie witaminy D w prewencji za-
ostrzeƒ astmy oskrzelowej u dzieci i doros∏ych jest dobrze
udokumentowane, podobnie wyraênie widaç synergi´ prze-
ciwzapalnego dzia∏ania witaminy D razem z GKS. Mecha-
nizm zapobiegania zaostrzeniom w astmie przez prawid∏o-
we st´˝enie witaminy D wynika prawdopodobnie z jej im-
munoregulacyjnego wp∏ywu na limfocyty Treg, co powodu-
je zmniejszenie wytwarzania cytokin prozapalnych (g∏ównie
IL-2, TNF, IFN-

γ

). Zmniejsza to nasilenie zapalenia. Nale˝y

te˝ przypomnieç, ˝e cz´Êç zaostrzeƒ astmy wià˝e si´
z IgE-zale˝nà degranulacjà komórek tucznych podczas
ekspozycji na alergen. Wysokie st´˝enia witaminy D zmniej-
szajà znaczàco aktywnoÊç komórek dendrytycznych, obni-
˝ajàc skutecznoÊç zjawiska prezentacji antygenu, a tak˝e
hamujà wytwarzanie przeciwcia∏ klasy IgE przez komórki

Rycina 2. Ze wzgl´du na dane wskazujàce na niedobór witaminy D we wszystkich grupach
pacjentów chorujàcych na POChP, suplementacja tà witaminà jest wa˝nym uzupe∏nieniem
terapii POChP zalecanej przez GOLD 2014
SABA –

short acting

β

2

-agonists (krótko dzia∏ajàce

β

2

-mimetyki); LABA – long acting

β

2

-agonists

(d∏ugo dzia∏ajàce

β

2

-mimetyki); LAMA – long acting muscarinic antagonists (d∏ugo dzia∏ajàce choli-

nolityki); SAMA – short acting muscarinic antagonists (krótko dzia∏ajàce cholinolityki); COMBO – leki
w kombinacji (GKS + LABA); PDE4inh – inhibitor fosfodiesterazy 4

Grupa

Niskie ryzyko

A

Ma∏o objawów

Niskie ryzyko

B

Du˝o objawów

Du˝e ryzyko

C

Ma∏o objawów

Du˝e ryzyko

D

Du˝o objawów

Leki I rzutu

SABA PRN

SAMA PRN

Suplementacja witaminà D

LABA

LAMA

lub LABA + LAMA

LABA + LAMA

LABA + LAMA

LAMA + PDE4inh

LABA + PDE4inh

COMBO + LAMA

COMBO + PDE4inh

LAMA + PDE4inh

LABA + LAMA

LABA

LAMA

Suplementacja witaminà D

COMBO

lub LAMA

Suplementacja witaminà D

COMBO

lub LAMA

Suplementacja witaminà D

Leki II rzutu

Alternatywa

Theo

Theo

SABA lub/+ LABA

Theo

SABA lub/i SAMA

Theo

SABA lub/+ SAMA

Karbocysteina

19-25 nr9.2_14 1/10/14 12:47 PM Page 6

25

plazmatyczne. Ponadto witamina D ma znaczàcy wp∏yw na
drugà zasadniczà przyczyn´ zaostrzeƒ w astmie – infekcje
wirusowe dróg oddechowych. Zwi´ksza wytwarzanie sub-
stancji przeciwdrobnoustrojowych przez monocyty, komór-
ki nab∏onka dróg oddechowych, a tak˝e zwi´ksza w∏aÊci-
woÊci fagocytarne makrofagów. Nie wolno te˝ zapominaç,
˝e witamina D sprzyja odnowie, ró˝nicowaniu si´ nab∏on-
ków i zwi´ksza ich szczelnoÊç przez uzupe∏nianie lipidów
wchodzàcych w sk∏ad po∏àczeƒ mi´dzynab∏onkowych. Tak
wi´c dzia∏anie przeciwzakaêne i immunoregulacyjne sk∏ada
si´ na zmniejszenie liczby zaostrzeƒ w astmie.

Wykazana w badaniach klinicznych synergia z glikokor-

tykosteroidami jest zwiàzana z co najmniej 2 zjawiskami.

U chorych na astm´ oskrzelowà limfocyty Treg nie wytwa-

rzajà IL-10 pod wp∏ywem GKS, takie zjawisko ma miejsce
u osób zdrowych i jest odpowiedzialne za przeciwzapalne
i immunoregulacyjne dzia∏anie tych leków (32). Ekspozycja
limfocytów Treg pochodzàcych od pacjentów z astmà na
prawid∏owe st´˝enie witaminy D powoduje „prze∏amanie”
opornoÊci na te leki i limfocyty zaczynajà pod wp∏ywem GKS
i witaminy D wytwarzaç IL-10, hamujàc odczyny zapalne (33).

Drugim udowodnionym mechanizmem jest wzrost ekspre-

sji dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej i dehydrogenazy
1

β

-hydroksysteroidowej typu 1. Oba enzymy odpowiadajà za

aktywacj´ glikokortykosteroidów w drogach oddechowych.

Zalecenia dotyczàce suplementacji witaminy D

By podtrzymywaç zalecane st´˝enie (

≥

30 ng/ml) poda-

jemy doros∏ym pacjentom 2000 IU/dob´. Z kolei u osób ze
stwierdzonym niedoborem stosuje si´ 7000–10 000 IU/do-
b´, a˝ do osiàgni´cia wartoÊci prawid∏owych, a nast´pnie
podajemy typowà dawk´ podtrzymujàcà.

Podsumowanie

Jak widaç z przytoczonych danych, stosowanie witami-

ny D u chorych na astm´ lub POChP mo˝e byç wa˝nym
uzupe∏nieniem terapii i rehabilitacji. Bez wàtpienia, takie
post´powanie jest bezpieczne, mo˝e zmniejszyç liczb´
zaostrzeƒ astmy i wyd∏u˝yç ˝ycie pacjentów z POChP.
Zmniejsza tak˝e znaczàco ÊmiertelnoÊç ogólnà.

Najnowsze doniesienia dotyczàce wp∏ywu witaminy D na

liczb´ zgonów pacjentów chorych na POChP, wraz z jej
korzystnym wp∏ywem na parametry wentylacyjne i liczb´
zaostrzeƒ, wskazujà na celowoÊç suplementacji witami-
ny D w tej chorobie.

Nades∏ano: 3.07.2014 r.

Przyj´to do druku: 10.07.2014 r.

Adres do korespondencji:
prof. Rafa∏ Pawliczak
Zak∏ad Immunopatologii, Katedra Alergologii, Immunologii
i Dermatologii UM w ¸odzi
ul. ˚eligowskiego 7/9, pok. 122, 90–752 ¸ódê
e-mail: [e-mail]

PiÊmiennictwo:

1. Bozzetto S. i wsp.: Asthma, allergy and respiratory infections: the vitamin D hypothesis.

Allergy 2012, 67 (1): 10–17.

2. Chowdhury R. i wsp.: Vitamin D and risk of cause specific death: systematic review and me-

ta-analysis of observational cohort and randomised intervention studies. BMJ 2014, 348: g1903.

3. P∏udowski P., Konstantynowicz J., Jaworski M. i wsp.: Ocena stanu zaopatrzenia w witami-

n´ D w populacji osób doros∏ych w Polsce. Standardy Medyczne/Pediatria 2014, 11: 609–617.

4. Garcia de Tena J. i wsp.: The role of vitamin D in chronic obstructive pulmonary dise-

ase, asthma and other respiratory diseases. Arch Bronconeumol 2014, 50 (5): 179–184.

5. Gerber A.N., Sutherland E.R.: Vitamin D and asthma: another dimension. Am J Respir

Crit Care Med 2011, 184 (12): 1324–1325.

6. Cook-Mills J.M., Avila P.C.: Vitamin E and D regulation of allergic asthma immunopatho-

genesis. Int Immunopharmacol 2014 Aug 29. pii: S1567-5769(14)00321-X. Doi: 10.1016/j.in-
timp.2014.08.007. [Epub ahead of print]

7. Lee H.M. i wsp.: Does Low Vitamin D Amplify the Association of COPD With Total and

Cardiovascular Disease Mortality? Clin Cardiol 2014, 37 (8): 473–478.

8. Hanson C. i wsp.: Diet and vitamin D as risk factors for lung impairment and COPD.

Transl Res 2013, 162 (4): 219–236.

9. Berg I. i wsp.: Vitamin D, vitamin D binding protein, lung function and structure in COPD.

Respir Med 2013, 107 (10): 1578–1588.

10. Janssens W. i wsp.: Vitamin D deficiency is highly prevalent in COPD and correlates

with variants in the vitamin D-binding gene. Thorax 2010, 65 (3): 215–220.

11. Lehouck A. i wsp.: High doses of vitamin D to reduce exacerbations in chronic obstruc-

tive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2012, 156 (2): 105–114.

12. Ahmadvand A., Darabi B.: Methodologic considerations in trials assessing prevention

of asthma exacerbation by vitamin D supplementation. J Allergy Clin Immunol 2011, 128 (5):
1131, author reply 131–132.

13. Banerjee A., Panettieri R. Jr: Vitamin D modulates airway smooth muscle function in

COPD. Curr Opin Pharmacol 2012, 12 (3): 266–274.

14. Gale C.R. i wsp.: Maternal vitamin D status during pregnancy and child outcomes. Eur J Clin

Nutr 2008, 62 (1): 68–77.

15. Chawes B.L. i wsp.: Cord blood 25(OH)-vitamin D deficiency and childhood asthma,

allergy and eczema: the COPSAC2000 birth cohort study. PLoS One 2014, 9 (6): e99856.

16. Checkley W. i wsp.: Supplementation with vitamin A early in life and subsequent risk

of asthma. Eur Respir J 2011, 38 (6): 1310–1319.

17. Cheng H.M. i wsp.: Low vitamin D levels are associated with atopic dermatitis, but not

allergic rhinitis, asthma, or IgE sensitization, in the adult Korean population. J Allergy Clin Im-
munol 2014, 133 (4): 1048–1055.

18. Comberiati P. i wsp.: Is vitamin D deficiency correlated with childhood wheezing and

asthma? Front Biosci (Elite Ed) 2014, 6: 31–39.

19. Devereux G. i wsp.: A case-control study of vitamin D status and asthma in adults. Al-

lergy 2010, 65 (5): 666–667.

20. Miyake Y. i wsp.: Dairy food, calcium and vitamin D intake in pregnancy, and wheeze

and eczema in infants. Eur Respir J 2010, 35 (6): 1228–1234.

21. Miyake Y. i wsp.: Maternal consumption of dairy products, calcium, and vitamin D du-

ring pregnancy and infantile allergic disorders. Ann Allergy Asthma Immunol 2014, 113 (1):
82–87.

22. Miyake Y. i wsp.: Dairy food, calcium and vitamin D intake and prevalence of allergic

disorders in pregnant Japanese women. Int J Tuberc Lung Dis 2012, 16 (2): 255–261.

23. Majak P. i wsp.: Vitamin D supplementation in children may prevent asthma exacerba-

tion triggered by acute respiratory infection. J Allergy Clin Immunol 2011, 127 (5):
1294–1296.

24. Sutherland E.R. i wsp.: Vitamin D levels, lung function, and steroid response in adult

asthma. Am J Respir Crit Care Med 2010, 181 (7): 699–704.

25. Castro M. i wsp.: Effect of vitamin D3 on asthma treatment failures in adults with symp-

tomatic asthma and lower vitamin D levels: the VIDA randomized clinical trial. JAMA 2014,
311 (20): 2083–2091.

26. Gupta A. i wsp.: Vitamin D and asthma in children. Paediatr Respir Rev 2012, 13 (4):

236–243, quiz 243.

27. Gupta A. i wsp.: Vitamin D binding protein and asthma severity in children. J Allergy

Clin Immunol 2012, 129 (6): 1669–1671.

28. Gupta A. i wsp.: Relationship between serum vitamin D, disease severity, and airway

remodeling in children with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2011, 184 (12): 1342–1349.

29. Brehm J.M. i wsp.: Serum vitamin D levels and markers of severity of childhood asth-

ma in Costa Rica. Am J Respir Crit Care Med 2009, 179 (9): 765–771.

30. Brehm J.M. i wsp.: Vitamin D insufficiency and severe asthma exacerbations in Puer-

to Rican children. Am J Respir Crit Care Med 2012, 186 (2): 140–146.

31. Brehm J.M. i wsp.: Serum vitamin D levels and severe asthma exacerbations in the

Childhood Asthma Management Program study. J Allergy Clin Immunol 2010, 126 (1):
52?58.e5.

32. Keating P., Munim A., Hartmann J.X.: Effect of vitamin D on T-helper type 9 polarized

human memory cells in chronic persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2014, 112
(2): 154–162.

33. Hahn D.L.: Glucocorticosteroids are potential confounders in studies of vitamin D and

asthma. Am J Respir Crit Care Med 2012, 185 (11): 1245, author reply 1245–1246.

9, z. 2/2014

19-25 nr9.2_14 1/10/14 12:47 PM Page 7