1

Skórne Reakcje Polekowe

Iwona Rogala-Poborska

Typy reakcji

• Alergiczne

• Toksyczne

• Rzekomoalergiczne

• Różne

• Prowokacja choroby skóry istniejącej lub

ukrytej

Reakcje alergiczne

• Typ I

–

wysypki plamiste i pokrzywka

• Typ II

–

plamica małopłytkowa

• Typ III

–

leukocytoklastyczne zapalenie

naczyń, wysypki krwotoczne i pęcherzowe,
choroba posurowicza

• Typ IV

-

wysypki rozsiane, reakcje liszajowate,

rumień trwały polekowy, rumień
wielopostaciowy, TEN, pseudolymphoma,
przewlekłe reakcje plamicze

Reakcje alergiczne typu I

• Antygen odpowiedzialny –duża cząsteczka białka

• Hapteny ( hapten+białko= antygen)

• Mediatory

lipidowe – leukotrien B4, C4, PAF,
prostoglandyna D2
anafilaksji - histamina, serotonina, proteoglikany,
proteaza serynowa
cytokiny – IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, TNF-&

2

Reakcje alergiczne typu II -

cytotoksyczne

• Często wyzwalane przez leki

• Lek lub antygen łączy się z powierzchnią

komórki, gdzie reaguje z p-ciałami IgG i IgM
i wiąże dopełniacz

• Typowe reakcje kliniczne – niedokrwistość

hemolityczna, małopłytkowość alergiczna,
granulocytopenia alergiczna, niektóre postaci
agranulocytozy polekowej

.

Reakcje alergiczne typu III-wywołane

przez kompleksy immunologiczne

• Odczyn typu Arthusa

występuje przy nadmiarze rozpuszczalnych
antygenów - alergiczne zapalenie naczyń, zespół
Sweeta, rumień wielopostaciowy

• Choroba posurowicza

gorączka, pokrzywka, powiększenie węzłów
chłonnych, zapalenie wielostawowe, zapalenie
nerwów, zapalenie błon surowiczych i ostre
zapalenie kłębuszków nerkowych

Reakcje alergiczne typu IV -

opóźnione

• Określane są mianem odporności

komórkowej (

uczulone limfocyty T)

• Odczyn tuberkulinowy ( klasyka )

• Odczyn typu wyprysku

Reakcje toksyczne

• Zatory polekowe

• Wypadanie włosów anagenowe i

telogenowe

• Martwica skóry

3

Reakcje rzekomoalergiczne

• Reakcje nietolerancji

• Idiosynkrazja

Reakcje nietolerancji

• po

kodeinie

u osób z rozległą

mastocytozą
(

brak tolerancji leków powodujących

degranulację komórek tucznych

)

Reakcje nietolerancji cd.

• po

dapsonie

u ludzi czarnoskórych

i z basenu Morza Śródziemnego
(

methemoglobinemia-niski poziom

dehydrogenazy glukozo-6-fosforanu

)

Reakcje nietolerancji cd.

• podawanie

kumaryn

pacjentom z

nierozpoznanym defektem białka C
(

zagrożenie martwicą kumarynową nawet

we wczesnej fazie leczenia

)

4

Idiosynkrazja

• Reakcja anafilaktoidalna

na niesteroidowe leki przeciwzapalne,
siarczyny w winie i serze, alkohol
benzylowy, barwniki i środki cieniujące

• Nie wykrywa się p-ciał klasy IgE

• Komórki tuczne nie ulegają

degranulacji in vitro

Różne reakcje

• Reakcja Jarischa-Herxheimera

w przypadku podania choremu skutecznego
leku p-bakteryjnego, powodującego zabicie
ogromnej ilości drobnoustrojów.Uwolnione
z nich toksyny wywołają nowy zespół
objawów.

Prowokacja choroby skóry

istniejącej lub ukrytej

• Łuszczyca -

sole złota, lit, beta- blokery,

leki p- malaryczne

• Porfiria skórna póżna

-

barbiturany ,

sulfonamidy, leki antykoncepcyjne,
androgeny

Prowokacja choroby skóry

istniejącej lub ukrytej cd.

• Pęcherzyca zwykła -

penicylamina,

PNC, cefalosporyny, klonidyna, sole złota
i inne

• Trądzik -

hormony łącznie z lekami

anykoncepcyjnymi p.os., kortykosteridy,
androgeny i leki anaboliczne

5

Prowokacja choroby skóry

istniejącej lub ukrytej cd.

• Pemfigoid pęcherzowy

- furosemid,

sulfasalazyna, fenacetyna, penicylamina,

• M.Duhring

– jodek potasu, progesteron

Prowokacja choroby skóry

istniejącej lub ukrytej cd.

• Toczeń rumieniowaty

– hydralazyna,

prokainamid, izoniazid, metyldopa,
fenytoina, penicylamina, karbamazepina

• Wyprysk potnicowy

– penicylina, nikiel

Prowokacja choroby skóry

istniejącej lub ukrytej cd.

• Wykwity podobne do liszaja

płaskiego

– sole złota, sulfonamidy, kwas

paraaminosalicylowy, chinina, chinidyna,
arsen, metylodopa, beta-blokery,leki p-
malaryczne

• Ostuda

– fenytoina, estrogeny, leki

antykoncepcyjne

Objawy kliniczne

osutki skórne

• Odropodobne, różyczkopodobne,

płonicopodobne

• Plamiste, pęcherzykowe, pęcherzowe

• Rumienie, sączenie, złuszczanie,

• Erytrodermia

6

Osutki skórne cd.

Rozsiana osutka polekowa

• mogą być zajęte błony śluzowe

• świąd - częściej niż w infekcjach

wirusowych

• eozynofilia we krwi obwodowej

• silniej zajęte powierzchnie wyprostne

Leki wywołujące osutki skórne

• Antybiotyki

• penicylina, ampicylina

• cefalosporyny,

• tetracykliny

• streptomycyna,

• erytromycyna

Leki wywołujące osutki skórne

• Sulfonamidy – możliwa reakcja

krzyżowa z diuretykami i lekami p-
cukrzycowymi

Leki wywołujące osutki skórne

cd.

• Niesteroidowe leki p-zapalne

• fenacetyna
• aspiryna,
• indometacyna,
• fenylobutazon
• oksyfenbutazon

7

Leki wywołujące osutki skórne

cd.

• Leki przeciwpadaczkowe

–

karbamazepina

• Leki psychotropowe

–

fenotiazyny

• Inne leki

–

sole złota, allopurinol

,

izoniazyd

Objawy kliniczne

Nasilone reakcje skórne

• To ostre, zagrażające życiu, zwykle

wywołane przez leki zaburzenia
z rozległą utratą naskórka.
W około 20% przypadków rokują
niepomyślnie.

Nasilone reakcje skórne

• Erythema multiforme majus (EMM )

• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)

• Przejście SJS w TEN

(toksyczna nekroliza

naskórka)

• TEN z plamami

• TEN z rozlanym rumieniem

Nasilone reakcje skórne cd.

• Cechy wspólne

:

• Erythema iris

- typowe
- atypowe

• Zajęcie błon śluzowych i spojówek u ok.

90% chorych-zmiany w jamie ustnej, w
cewce moczowej, na żołędzi, rzadko
dotyczą pochwy

8

Erythema iris

• Cechy

typowego erythema iris

:

-

okrągły kształt ognisk

- składa się z trzech koncentrycznych
obrączek: ( środka krwotocznego, czasem z
pęcherzykami, obrączki pośredniej
uniesionej, obrzękłej i bladej oraz
zewnętrznej ostro odgraniczonej
rumieniowej )

• Typowa lokalizacja - kończyny

Erythema iris cd.

• Zmiany

iris atypowe

występują

w SJS

i TEN

• ciemnoczerwone plamy z centralnym

pęcherzykiem, uniesione lub nie

• brak wyraźnie zaznaczonego brzegu
• kształt nieregularny, skłonność do zlewania

się

• lokalizacja - tułów

Erythema multiforme

rumień wielopostaciowy

• Ostra heterogeniczna reakcja alergiczna

z wieloma wyzwalaczmi oraz
charakterystyczną symetrią zmian o
wyglądzie tarczy strzeleckiej lub
tęczówki

Erythema multiforme

etiopatogeneza

• Infekcje wirusowe –wirus opryszczki

zwykłej zlokalizowanej na ustach
(typu genitalnego rzadziej)

• Mikoplazmy

9

Erythema multiforme majus

(EMM)

• Nadżerki lub pęcherzyki na mniej niż 10%

powierzchni ciała

• Typowe wykwity erythema iris na dłoniach

i podeszwach

• Nadżerki krwotoczne przynajmniej na

jednej powierzchni błony śluzowej

Zespół Stevensa – Johnsona

(SJS)

• Nadżerki lub pęcherzyki na mniej niż 10%

powierzchni ciała

• Atypowe zmiany erythema iris i plamy

głównie na tułowiu

• Nadżerki krwotoczne przynajmniej na

jednej powierzchni błony śluzowej

Przejście zesp.Stevensa-Johnsona

w toksyczną nekrolizę naskórka

• Nadżerki lub pęcherzyki na 10-30%

powierzchni ciała

• Rozsiane atypowe zmiany erythema iris i

plamy

• Nadżerki krwotoczne na przynajmniej

jednej powierzchni błony śluzowej

Toksyczna epidermoliza

naskórka z plamami

• Nadżerki lub pęcherzyki na ponad 30%

powierzchni ciała

• Rozsiane zmiany erythema iris i plamy

• Zmiany na błonach śluzowych, zwykle z

nadżerkami

10

Toksyczna epidermoliza naskórka

z rozlanym rumieniem

• Nadżerki lub pęcherzyki na ponad 10%

powierzchni ciała

• Brak erythema iris i plam ; skóra bez

nadżerek, rumieniowa lub prawidłowa

• Zazwyczaj nadżerki na błonach śluzowych

Leki wywołujące nasilone

reakcje skórne

Podawane krótkotrwale:

• Sulfonamidy
• Trimetoprym
• Ampicylina,Amoksycylina
• Chinolony
• Cefalosporyny
• Kortykosteroidy

Leki wywołujące nasilone

reakcje skórne cd.

Podawane długotrwale

:

• Karbamazepina
• Fenytoina
• Fenobarbital
• Kwas walpronowy
• Lamotrygina
• NLPZ
• Allopurinol

Cechy nasilonych reakcji

skórnych

Reakcja

• EMM

• SJS

• SJS/TEN

• TEN

Przyczyna:

• Wirus opryszczki

• Leki

• Leki

• Leki

11

Cechy nasilonych reakcji

skórnych cd.

#

25

TEN

#

25

SJS/TEN

Atypowe, tułów

50

SJS

Typowe, dłonie,

podeszwy

75

EMM

Erythema iris

Wiek <40 lat

(%)

Reakcja

Cechy nasilonych reakcji

skórnych cd.

40

>30

TEN

25

10-30

SJS/TEN

6

<10

SJS

1

<10

EMM

Śmiertelność

(%)

Zajęta

powierzchnia

(%)

Reakcja

Reakcje polekowe

Reakcje rzekomochłoniakowe

Leki

• przeciwpadaczkowe

• sulfonamidy

• dapson, allopurinol

• minocyklina

• sole złota

12

Reakcje rzekomochłoniakowe

cd. objawy

• stwierdzane u 80% chorych

• Gorączka

Reakcje rzekomochłoniakowe

cd.

• Wysypka

• na ogół odrowa

• może być zlewna z obrzękami, plamicą

i pęcherzykami

• obrzęk twarzy

Reakcje rzekomochłoniakowe

cd.

• Inne objawy

• powiększenie węzłów chłonnych

• dodatnie próby wątrobowe u 50% chorych

• eozynofilia

• śródmiąższowe zapalenie nerek

Reakcje pokrzywkowe

• Częste czynniki

• antybiotyki (penicyliny i pokrewne)

• radiologiczne środki cieniujące

• enzymy

13

Reakcje pokrzywkowe cd.

• Średnio częste czynniki

NLPZ

• Rzadko

aspiryna , inhibitory ACE

Reakcje typu vasculitis

• Reakcja typu III z odkładaniem

kompleksów immunologicznych
w ścianach naczyń

Reakcje typu vasculitis cd.

• Czynniki etiologiczne

• inhibitory ACE, fenytoina i jej pochodne

• NLPZ

• sulfonamidy i tiouracyle

• amantadyna

• antygeny bakteryjne

Reakcje plamicze i krwotoczne

• Przyczyny

• większość ma charakter toksyczny

(np. leki p-nowotworowe niszczą
megakariocyty)

14

Reakcje plamicze i krwotoczne

przyczyny cd.

• rzadziej występują reakcje

typu II-go z bezpośrednim
cytotoksycznym uszkodzeniem
płytek krwi lub megakariocytów

Reakcje plamicze i krwotoczne

przyczyny cd.

• kruchość naczyń

• nieprawidłowości kaskady układu

krzepnięcia

Reakcje plamicze i krwotoczne

cd.

• czynniki wywołujące plamicę lub reakcję

krwotoczną

• chinina

• chinidyna

• sulfonamidy

• pochodne pirazolonu, fenotiazyny

• furosemid, sole złota

• indometacyna, tiouracyle

Reakcje plamicze i krwotoczne

cd.

• Plamica pigmentowa

( zmiany na kończynach dolnych)

leki nasenne

:

karbamid, meprobamat, karbamazepina,
fenacetyna i benzodiazyna

15

Reakcje plamicze i krwotoczne

cd.

• Plamice polekowe ( podział )

1. naczyniowe

2. płytkowe

(

liczne leki wyzwalają oba mechanizmy)

Reakcje liszajowate

• klinicznie lub HP przypominają

liszaj płaski

• występują po długim zażywaniu

leków

• lokalizuja się częściej na tułowiu

Reakcje liszajowate cd.

• Czynniki wywołujące reakcje

liszajowate

• acyklowir
• leki p-zimnicze
• sole złota
• chinina, chinidyna,
• NLPZ

Reakcje liszajowate cd.

• metyldopa,

• beta-blokery,

• lewamizol

• leki tiazydowe

• szczepionka p-WZW typu B

• penicylamina,

16

Rumień trwały polekowy

»Definicja

umiejscowiona, wyraźnie
odgraniczona reakcja skórna na
lek, nawracająca w tym samym
miejscu po powtórnej ekspozycji

Rumień trwały polekowy cd.

• Leki wywołujące rumień trwały

polekowy:

•

Najczęstsze

• barbiturany, paracetamol, fenoloftaleina,

pochodne pirazolonu, sulfonamidy,
tetracykliny

Rumień trwały polekowy cd

• Inne

penicylina, erytromycyna, fenytoina,
halogenki, leki p-zimnicze, chinina,
chinidyna i inne

Rumień guzowaty

• Objawy

• głęboko usadowione guzki rumieniowe,

zwykle na przednich powierzchniach
podudzi

17

Rumień guzowaty cd.

• Czynniki etiologiczne

• doustne środki antykoncepcyjne

• sulfonamidy

• aspiryna

• bromki, jodki

• sole złota

Reakcje trądzikowe

• Główną przyczyną są hormony i

związki chlorowcowe

• zmiany wywołane przez związki

chlorowców są krostkowe i bez
zaskórników

Reakcje trądzikowe

• Inne przyczyny

• kortykosteroidy

• androgeny

• doustne leki antykoncepcyjne

• lit i inne

Ostre uogólnione wysypki

krostkowe

• Występują u części chorych

zażywających antybiotyki

• liczne rozsiane wykwity krostkowe
• gorączka
• podwyższona leukocytoza
• niewielkie zmiany na błonach śluzowych

18

Sprowokowany toczeń

rumieniowaty

• Najczęściej wywoływane przez

hydralazynę, prokainamid

• zmiany skórne pojawiają się u 25% chorych

z toczniem rumieniowatym polekowym

• obecne przeciwciała p-histonowe

u większości pacjentów

Reakcje nadwrażliwości na

światło

• Reakcje fototoksyczne

• Reakcje fotoalergiczne

Patogeneza

• R.fototosyczne

• Pobór energii przez

substancję reaktywną

• Przekazywanie energii

• Toksyczne

uszkodzenie komórek

• Ostra reakcja

fototoksyczna

• R.fotoalergiczne

• Przemiana

subst.znajdującej się w
(na) skórze w nowy
hapten

• Połączenie z białkiem

(nowy antygen)-uczulenie

• Powtórna ekspozycja na

ś

wiatło ir.immunologiczna

• Ostra reakcja

fotoalergiczna

Klinika r.fototosycznych

i fotoalergicznych

tak

nie

szerzenie się

ś

wiąd

pieczenie

objawy

wyprysk i
wielopostaciow
e

oparzenie
słoneczne

zmiany skórne

Niska,
szerokie, UVA

wysoka, wąskie,
UVA

dawka prom.świetln.

i spectrum

zawsze

brak

latencja (pomiędzy I
eksp. Ir.skórna)

rzadko

często

występowanie

r.fotoalergiczna

r.fototoksyczna

charakterystyka

19

Leki o działaniu

fototoksycznym

•

Amiodaron

•

Fluorochinolony

•

Piroksykam

•

Fenotiazyny

•

Psoraleny

•

Doxycyklina

•

Minocyklina

Leki o działaniu
fotoalergicznym

• Chlorotiazydy

• Fenotiazyny

• Pirydoksyna

• Sulfonamidy

Zmiany barwnikowe

• Przebarwienia

• Skóry
• Zębów
• Kości
• Blizn
• Brodawek sutkowych
• Śluzówek narządów płciowych

Zmiany barwnikowe -

przyczyny

• Cytostatyki,

• Minocyklina

• Tetracyklina

• Fenytoina

• Leki hormonalne (ostuda)

20

Reakcje twardzinowe

• Zmiany sklerodermiczne skóry

• Czasami mogą przekształkcać

się w twardzinę

(toxic oil

syndrome)

Reakcje twardzinowe cd.

•

Przyczyny

•

injekcje
pentazocyny
heparyny
wit.K,

Reakcje twardzinowe cd.

• chlorek winylu

• trójchloroetylen

• zanieczyszczony olej

• związki krzemu

• silikon (?)

Zmiany we włosach

• Hypertrichosis

• Cyklosporyna

• Diazoksyd

• Interferony

• Minoksydyl

• D-penicylamina

21

Zmiany we włosach-

hypertrichosis

• Fenytoina

• Psoraleny

• Streptomycyna

• Heksachlorobenzen

Zmiany we włosach cd.

• Hirsutyzm

• ACTH
• Steroidy anaboliczne
• Androgeny
• Danazol
• Progesterony
• Spironolakton

Zmiany we włosach cd.

• Alopecia androgenetica post

medicamentosa

• Leki p-zakrzepowe ( heparyna, kumaryna)
• Beta blokery ( propranolol)
• Hormony
• )

Zmiany we włosach cd.

• Leki obniżające

lipidy

• Leki p-drgawkowe

(karbamazepina

• Leki cytostatyczne

(azatiopryna,
cyklofosfamid,
meotreksat

• Różne

• Kolchicyna

• Allopurinol

• Cymetydyna

• Lewodopa

• Trójcykliczne leki

p-depresyjne

22

Zmiany w paznokciach

• antymetability

(łamliwość, dystrofia)

• retinoidy (łamliwość)

Reakcje polekowe cd.

• Reakcje ziarniniakowe

• nie są częste

• wariant zmian rzekomochłoniakowych

• nacieki rumieniowe, często obrączkowate

• wewnętrzne powierzchnie ramion i ud

Reakcje toksyczne

Martwica po wstrzyknięciach

domięśniowych:

• Antybiotyki:

penicylina, streptomycyna, sulfonamidy

• Leki przeciwhistaminowe
• Leki przeciwreumatyczne

fenylbutazon

• Różne

miejscowe środki znieczulające,

kortykosteroidy-depot, witB12

Reakcje toksyczne cd.

Reakcje na środki

przeciwzakrzepowe:

• Martwica

(sutki, brzuch, pośladki)

23

Reakcje toksyczne cd.

Pęcherze śpiączkowe

po długotrwałym ucisku pojawiają się
pęcherze,nadżerki i ciemne wykwity
krwotoczne (pośladki, łopatki i barki

Reakcje na chemioterapeutyki

• Częste

- łysienie toksyczne
- rowki na paznokciach
- nadżerki na błonach śluzowych

Reakcje na chemioterapeutyki

• Skrajne przypadki

• reakcje podobne do toksycznej

nekrolizy naskórka lub rozlanej
martwicy skóry

Reakcje na chemioterapeutyki

• Najczęstsze reakcje alergiczne

wysypki i pokrzywka

24

Reakcje na chemioterapeutyki

cd.

• Reakcje ekrynowe

(neutrophilic

eccrine hidradenitis )- Bleomycyna,
Cytarabina, Doksorubicyna itp.
dłonie,podeszwy –plamki rumieniowe,
małe pęcherzyki

Reakcje na chemioterapeutyki

cd.

• Rumień obwodowy

• Doksorubicyna, Cytarabina, 5 -

fluorouracyl,
leczenie hematologicznych chorób
rozrostowych, raka jelita grubego

Reakcje na chemioterapeutyki:

• Zmiany barwnikowe

• Hiperpigmentacja o wyglądzie śladów

biczowania – bleomycyna

• Hiperpigmentacja wałów paznokciowych

i miejsc uciśniętych - bleomycyna

Reakcje na chemioterapeutyki:

zmiany barwnikowe cd.

• Przebarwienia skóry nad

naczyniami żylnymi
( 5- fluorouracyl)

• Ciemne pasemka na tle jasnych

włosów włosów ( metotreksat)

25

Reakcje na chemioterapeutyki

cd.

Reakcje na wynaczynienia

Reakcje popromienne