ZMI

M A

I N

A Y

Y S

K

S ÓRN

R E

E

W G

VH

V D

ZMIAN

A Y

Y S

KÓRN

R E

N

W G

VH

V D

Choroba „ przeszczep przeciw

gospodarzowi”

( graft versus host disease - GVHD) po przeszczepieniu szpiku jest reakcją immunologiczną komórek dawcy w stosunku do antygenów biorcy przeszczepu

Iwona Rogala-Poborska

Występuje u 30-40% biorców Katedra i Klinika Dermatologii

Katowice 2007r.

ZMI

M A

I N

A Y

Y S

K

S ÓRN

R E

E

Z

M

I

A

N

Y

SK

S ÓRN

R E

E

W G

VH

V D

W O

STR

T E

R J

E PO

P ST

S A

T C

A I

C G

VH

V D

postaci GVHD

ostra

ostra GVHD rozwija się w pierwszych przewlekła

miesiącach po transplantacji.

1

ZMI

M A

I N

A Y

Y W

O

STR

T E

R J

E PO

P ST

S A

T C

A I

C

ZMI

M A

I N

A Y

Y S

K

S ÓRN

R E

E

GVH

V D

W O

STR

T E

R J

E PO

P ST

S A

T C

A I

C G

VH

V D

nudności

wymioty

rumień

obfite biegunki

wykwity plamisto-grudkowe

bóle brzucha

niedrożność porażenna jelita cienkiego ś

w iąd

żółtaczka cholestatyczna

zmiany skórne

ZMI

M A

I N

A Y

Y S

K

S ÓRN

R E

E

Z

M

I

A

N

Y

SK

S ÓRN

R E

E

W O

STR

T E

R J

E PO

P ST

S A

T C

A I

C G

VH

V D

W O

STR

T E

R J

E PO

P ST

S A

T C

A I

C G

VH

V D

pierwsze zmiany skórne najczęściej równocześnie może wystąpić ;

dotyczą dłoni, stóp oraz okolicy

zaczerwienienie ło

zausznej

żyska paznokci

nast

zaczerwienienie spojówek

ępnie pojawia się rozsiana osutka

plamista lub grudkowa zajmująca

nadżerki na śluzówkach jamy ustnej pachy, boczne powierzchnie tułowia oraz narządów płciowych

i wyprostne powierzchnie ramion

2

Klasyfikacja skórnych objawów GVHD

grupa transplantologiczna uniwersytetu ZMI

M A

I N

A Y

Y W

J

AM

A

I

M E

E U

ST

S N

T EJ

E

waszyngtońskiego

W O

STR

T E

R J

E PO

P ST

S A

T C

A I

C G

VH

V D

Stopień 1

Osutka obejmująca <25%

powierzchni ciała

zapalenie dziąsła

Stopień 2

Osutka obejmująca >25%

zapalenie błony śluzowej jamy ustnej powierzchni ciała

rumień

ból

Stopień 3

Erytrodermia

Stopień 4

Pęcherze

Diagnostyka różnicowa

Klasyfikacja zmian

skórnej manifestacji ostrej

histopatologicznych

GVHD

Normalna skóra lub choroby nie

Stopień 0

związane z przeszczepem

Zmiany wodniczkowe w

Stopień 1

komórkach w-wy podstawnej

Jest bardzo trudna !

Komórki dyskeratotyczne w

Stopie

Osutki wirusowe oraz reakcje polekowe mog ń 2

ą

w-wie podstawnej lub w

wyglądać na skórze identycznie jak zmiany w 1. i 2.

mieszkach

stopniu GVHD

Szczeliny i pęcherzyki w w-wie

Stopień 3

Przygotowanie pacjenta do przeszczepu ( leczenie podstawnej

przygotowawcze) uszkadza skórę, w której tworzą się komórki dyskeratotyczne podobne do tych Oddzielenie naskórka od skóry

Stopień 4

związanych z reakcją.

3

Diagnostyka różnicowa

ZMIANY SK

S ÓRNE

E

skórnej manifestacji ostrej

W PR

P ZEW

E

LEK

E ŁEJ

J PO

P STA

T CI GVHD

GVHD

Cięższe postaci GVHD są nie do odróżnienia z TEN

może wystąpić

( toksyczna nekroliza naskórka)

po 3 miesiącach od wykonania przeszczepu Często niemożliwe jest ustalenie ostatecznego przechodzić z ostrej choroby w przewlekłą rozpoznania

pojawiać się po pewnym czasie od ustąpienia Pomocne objawy pozaskórne

objawów ostrej GVHD

rozpoczynać de novo

ZMIANY SK

S ÓRNE

E

Z

MIANY SK

S ÓRNE

E

W PR

P ZEW

E

LEK

E ŁEJ

J PO

P STA

T CI GVHD

W PR

P ZEW

E

LEK

E ŁEJ

J PO

P STA

T CI GVHD

Objawy kliniczne są dosyć znamienne Później mogą pojawić się stwardnienia takie jak i zwykle rozpoznaje się je na skórze w twardzinie ograniczonej z cechami suchości (oczy i usta)

Początkowo pojawia się wysiew zmian Stwardniała skóra może być przebarwiona grudkowych, zmniejszenie grubości i rozwarstwienie i wykazywać skłonność do owrzodzeń paznokci oraz nadżerki w jamie ustnej ( lichen-like) 4

ZMIANY SK

S ÓRNE

E

Z

MIANY SK

S ÓRNE

E

W PR

P ZEW

E

LEK

E ŁEJ

J PO

P STA

T CI GVHD

W PR

P ZEW

E

LEK

E ŁEJ

J PO

P STA

T CI GVHD

poikilodermiczne

w dużej części przypadków mają

osutki liszajowate i odropodobne

charakter ograniczony

rumienie

mogą być bardzo nasilone oraz rozległe swędzące grudki przypominające liszaj płaski ZMIANY SK

S ÓRNE

E

Z

MIANY SK

S ÓRNE

E

W PR

P ZEW

E

LEK

E ŁEJ

J PO

P STA

T CI GVHD

W PR

P ZEW

E

LEK

E ŁEJ

J PO

P STA

T CI GVHD

pęcherzowe, przypominające pęcherzową w przypadku zmian nasilonych może

postać liszaja płaskiego

wystąpić spełzanie naskórka jak w

grudki i blaszki z wyraźnymi cechami zaniku chorobie Lyella (TEN)

podobne do liszaja twardzinowego (LS) lub podostrej skórnej odmiany tocznia

nadżerki na błonach śluzowych

rumieniowatego (SCLE)

5

ZMIAN

A Y

N

Y SK

S ÓRN

R E

N

E

Z

W PRZ

R E

Z WLE

L KŁEJ POSTACI GVH

ZMIANY SK

S ÓRNE

E

KŁEJ

E

J PO

P ST

S AC

A I

C GV

G

W PR

P ZEW

E

LEK

E ŁEJ

J PO

P STA

T CI GVHD

WYKWITY

OGRANICZONE

ROZSIANE

plamiste

rumień rąk i stóp

osutka odropodobna

grudkowe

swędzące zmiany typu

liszajopodobne typu LP

LP –dłonie i stopy

/nietypowa lokalizacja/

pęcherzowe

pojedyncze

bardzo liczne

uszkodzenie przydatków skóry

podnaskórkowe podobne

do TEN

- przerzedzenie włosów

zanikowe grudkowo-

lub

typu LS lub SCLE

złuszczające blaszki

- ich utrata całkowita u s z k

o

d

z

e

nie przydatków

przerzedzenie włosów,

wyłysienie, zwłóknienie

- zniekształcenia paznokci

uszkodzenie paznokci

przydatków, spełzanie

paznokci

twardzinopodobne

twardzina ograniczona

morphea generalisata,

przykurcze stawowe,

panniculitis

Histopatologia

Diagnostyka różnicowa skórnej

manifestacji przewlekłej GVHD

Obraz histopatologiczny przypomina zmiany obserwowane w liszaju płaskim, twardzinie ograniczonej w zale

Liszaj płaski

żności od typu zmiany , z której

pobrano wycinek

Zespół Sjogrena

Grudki liszjopodobne mają mniejsze niż w liszaju Choroby stwardnieniowe skóry

płaskim nacieki limfocytowe, ale większe uszkodzenia naskórka

Pomocny wywiad

Wycinki pobrane z okolic stwardnienia są identyczne z twardziną ograniczoną

Badanie histopatologiczne

6